上消化道大量出血课件整理

12上消化道大量出血12上消化道大量出血12上消化道大量出血上消化道大量出血

病人的护理案例患者男，35岁，间歇性上腹不适，约3年，进餐3小时后更明显，伴饱胀，嗳气，泛酸，服解痉剂能缓解，曾解过黑便。当地X线钡餐检查无明显异常发现，平时无服药史。近两月来上腹疼痛次数增加，有时大便不成形，次数稍增多2~3次/天，半月来反复出现黑便伴头晕乏力。今晨突呕咖啡渣样物500ml，解柏油样便约150g，伴头晕，心慌，乏力而急诊。PE：T37度，R20次/分，P110次/分，BP85/50mmHg神清，面色苍白，浅表淋巴结末触及，Hr110次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，剑突偏右轻压痛，肝、脾未触及，下肢无浮肿。辅检：Hb75g/L，RBC3.0×1012/L，WBC8×109/L，大便隐血试验（+++）。在新接触一门学科时，学生需要一位好的引导者，起到“师傅领进门，修行在个人”的重要作用，而兴趣教学法无疑是最睿智、最科学的教学方法，能够在潜移默化之中调动学生的积极性。那么，在小学英语教学中，如何应用兴趣教学法呢？一、游戏激趣小学生年龄小，自制力差，注意力集中时间短，而爱玩又是孩子的天性，教师不妨充分满足学生的心理和情感需求，从学生的身心发展规律出发，小学阶段不必给予学生太大的压力，既然学生爱玩，就要把教学和游戏结合在一起，实现寓教于乐，引导学生在玩中学，在学中玩，在轻松中学英语。这就要求教师充分发挥自己的聪明才智，琢磨学生的心理，选择学生感兴趣的游戏，最大限度地去调动每一名学生的积极性，并且能够常换常新，时常带给学生一种新鲜感。例如，每节课前我都会带领学生做一个“温故而知新”的抢答游戏，针对上节课所讲的知识点进行提问。听清楚老师所提出的问题后，学生无需举手，可直接从座位上站起来进行回答。只要上节课认真听讲，知识点掌握牢固，并且课后能够按时复习，就能够答出来。这样一来，每名学生都摩拳擦掌，跃跃欲试，恨不能在同学和老师面前大显身手，让回答正确的队伍中有自己的身影。毕竟孩子就是孩子，好胜心强，十分在意每一次表现自己的机会。这样一来，不必督促学生也会把每节课的知识进行消化吸收，渐渐地，每节英语课前都会看到学生在认真复习提问范围，学习风气良好，学习氛围浓郁，这个游戏一直在坚持，学生也受益匪浅。二、创设情境很多学生觉得英语难学，提不起兴趣，多半是因为对于英语感到十分陌生。学生生长在汉语环境中学起英语来自然存在一定的难度。在小学阶段，教师要为学生创设情境，使他们置身于尽可能真实的语言环境之下，以此来让学生认识到英语只是世界上另一类人使用的语言，就像我们说汉语一样，他们每天使用它来进行交流。首先，在教授教学内容之余，教师要有目的、有计划地渗透一些外国的风土人情、风俗习惯，增进学生的了解；其次，教师要全英文授课，并努力使自己的口语更加纯正、流利；最后，建议学校通过聘请外籍教师的方式为学生提供与外国友人面对面交流的平台。例如，即使是学生刚刚升入小学时，每节英语课我都坚持全英文授课，但是会适当地放慢速度，选择一些较为简单的词汇。这样一来，通过耳濡目染，学生天天听，即使基础再差都会习惯成自然。比如一些Standup，Sitdown，Verygood指令用语和评价用语，学生都会形成条件反射。很多时候教师也不必低估学生，而是要敢于尝试，给学生一个机会，学生就会还你一个奇迹。三、小组合作学习法小组合作学习法是在新课程改革的大背景下应用广泛且备受好评的一种教学方法，它顺应了“以生为本”的教学理念，能够最大限度地充分凸显学生的主体性，激发学生的学习兴趣，应用在小学英语教学中也是如此。教师要在成绩的基础之上，综合考虑到兴趣、性格、性别等多重因素，将学生划分为人数相等、实力相当的小组，保证在开展竞赛一类活动时的公平公正，要能够使小组内部百花齐放，促进小组内部成员之间的互相学习与交流。当教师培养出得力的小助手?r，要能够分权至人，有效地减轻教师的工作量，提高教学效率，必要时进行“一对一”的结对模式，实现学生的整体进步。例如，为了让学生充分重视小组合作学习，将这种学习方法运用于自己的学习过程之中，我将小组间的评比细则进行量化考核，主要包括平时成绩与考试成绩两部分，考试成绩占70%，平时成绩占30%，参照大学考核细则，不会只根据考试成绩评价学生，更加科学合理。而平时成绩又包括课堂表现、平时的小测验成绩、要求背诵的内容背诵情况等项。每次大型考试结束后，会要求各课代表进行数据统计汇总，对总分突出的小组和进步大的个人进行表彰和奖励，让学生感受到自己的付出有所收获，激励学生争取更大的进步。总而言之，兴趣教学法能够起到春风化雨，润物细无声的作用。因此，在新课程改革的大背景下，我们要紧跟课改的步伐，深入探究如何才能让学生由内而外地想要学习英语，而非把它当作是一项任务去完成，起到帮助学生打开英语世界的大门的作用，真正实现“得法于课内，受益于课外”，为学生今后的学习与生活奠定扎实而又良好的基础，促进学生的个人发展！语文学科是一门基础的人文科学，作为基础中的基础学科，初中语文教学对培养学生的创新意识和创新能力具有特别重要的作用。同时语文学习也应是学生的心灵活动，应是学生的主动参与、主动求知求真的过程。因此，我们在初中语文教学中急需更新教育观念，深化教学改革，自觉摒弃以分数、应试为目标的教育模式，积极开创初中语文创新教育的新格局。1．语文创新教学的理念新课标中提倡学生自主、合作、探究的教学方式，这是一项课堂改革的突破口，也是教学过程中的新举措。在新课标理念下，初中语文教学要探索新的教学方法，转变教师教学观念，引发学生学习方式的变革。它使学生能自由、积极、灵活多渠道的锻炼能力，从而掌握知识。传统的“串讲加解释”教学结构模式，还在影响着大部分的初中语文教师。对教学方法不作过多的科学选择，认为只要自己讲得多，知识就自然会被学生接受和掌握。长期如此，老师的“一言堂”既剥夺了学生学习语文的自由，又束缚了他们的创造性，使学生处于被动接受的地位。这势必形成学生难学、教师难教的两难的局面，最终导致学生完全放弃对语文的学习。其负面影响是可想而知的。所以要培养学生积极的学习态度和良好的学习策略，培养创新精神和实践能力，同时为学生在语文学习中对自己感兴趣的问题开展探究性学习提供时间和空间，努力让学生在语文学习过程中逐渐形成亲近自然、触入社会、认识自我的意识，以及关注自己的生活和关注自己周围社会的态度，从而最大限度地激发他们对于语文学习的好奇心和求知欲。换而言之，教师是教给学生学习的方法与能力，而不是一味的传授知识，也就是授之于“渔”，而不是给予“鱼”。因此，必须把单一的课本知识传授变成探究式的互动合作的学习模式！2．初中语文创新教学的策略2．1语文教学观念的转变。语文教学观念的转变：由内容分析本位而重视语感积累。语文老师在设计教学目标时必须落实语言素养训练方面的目标，这是保证语文课上出语文味的关键。在教学中要摆正篇章分析与学生感悟的关系，还是要讲精彩讲到位的，不是完全排斥分析，而是要把分析当成帮助学生领悟的手段，而非目的。但坚决反对对课文作琐碎的、微言大义的分析。整体感悟绝不等于主题先行，主题先行的方式存在一定问题，因为我们在课堂教学的逻辑关系中应处理好演绎和归纳的关系。根据思维发展的规律来看，归纳教学优于演绎式教学，我们可以试想：中心意图都明确了，再分析不是浪费时间嘛。2．2教师的指导与学生的自主探究。学生的自主探究需要教师的导航，否则很容易偏离学习重点和难点的航线，教师可以从以下几个方面进行导航：（1）意见分歧处点拨，引导学生在探究的过程中难免对有些问题产生分歧，我们不要简单的充当裁判的角色直接判定谁是谁非，而要从课文的内容、情感等方面对学生进行巧妙的点拨，使学生自己悟出结论。（2）我们提倡阅读过程中的多元化理解，但我们不能一味的强调学生的独特体验，而置教学内容本身的价值取向于不顾，这样不利于使学生树立正确的理想、信念，必然会削弱教学内容在提高学生精神境界、文化品位、审美情趣等方面的熏陶感染作用，教师在教学中既要注意教学内容的价值取向，又要尊重学生的独特体验，在学生多元化理解的基础上引导学生从正确的价值取向上进行理解。（3）朗读课文是学生自主探究学习的主要活动之一，在学生的朗读不能很好的表情达意时，教师可进行适时的范读以帮助学生正确体会把握文章的情感，以推进学生的自主探究。2．3重视人文特点，增强创新内力。培养学生的创造能力，必须注意塑造学生的健全人格。教学就要通过语言载体，充分挖掘依附其中的人文精神，新课标下的初中语文教材，注重对学生人文素质的培养，对他们进行认知教育、情感教育和人格教育，加强对学生学习过程和学习结果的合理评价，激起学生的学习成就感，引发学生创新的激情，激励学生进一步去发现问题、分析问题和解决问题。对学生的学习状况和对知识的掌握程度进行合理公正的评价，既保护了学生的积极性又激发了学生的思维创新，也使学生从能够独立思考、解决问题向能够独立探讨、提出问题的方向发展。经过一段时间的教育培养，学生的思想、能力、意志、情感等将得到更全面的发展。而这种内在动力一旦充分发挥出来，就会表现为一种创造渴望，从而形成语文教学与创造力培养的良性循环。3．初中语文创新教学中的巧妙点拨新课标的出台，新课程的实施，促使了语文试题的主观性、独创性、发展性。这就要求教师把教学活动的重点聚焦到学生的“学”上，完善人格，培养研究创新精神和格物致知的精神。初中语文课堂上的思维激发教学是指，学生在教师的适当点拨和提示下，对课文(作品)进行研究性的阅读，通过独立发现问题，收集与处理有效信息，掌握语文知识与技能；发挥学生学习的自主性和独立性，唤醒学生沉睡的潜能，激发学生封存的天资，放飞学生囚禁的情愫，培养学生创新精神和实践能力，为学生热爱语文，会学语文，坚持终身学习打下坚实的基础。总而言之，初中语文教育要努力培养学生的创新意识和创造能力，这是新课程改革的需要，也是时代赋予的责任。教育事业是任重而道远的，新课标刚刚启动，作为青年教师首先应适应课改，敢于自己创造新的教学方法，真正做到教学相长，只要每位语文教师都能告别传统的授课模式，勇于创新，开拓进取，把创新教育如何巧妙地有机地融入语文教学，并从某种程度上知道语文教学，才能推进语文的教学的整体的改革，从而培养出综合素质较高的综合性人才。12上消化道大量出血12上消化道大量出血12上消化道大量出血1上消化道大量出血课件整理2上消化道大量出血课件整理3上消化道大量出血课件整理4上消化道大量出血课件整理5部位与范围部位与范围6上消化道出血的病因上消化道疾病门脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出血上胃肠道邻近器官或组织的疾病全身性疾病1.食管疾病或损伤：食管癌；器械、强酸损伤等2.胃与十二指肠疾病：消化性溃疡等3.空肠疾病：胃肠吻合术后空肠溃疡1.肝硬化2.门静脉阻塞：门静脉炎、血栓形成等3.肝静脉阻塞4.肝癌1.胆道疾病2.胰腺疾病3.动脉瘤破入上消化道4.纵隔肿瘤或脓肿破入食管1.血液病：再障、DIC等2.血管性疾病：动脉粥样硬化等3.尿毒症4.结缔组织病5.急性传染病上消化道出血的病因上消化道疾病1.食管疾病或损伤：食管癌；器7临床表现呕血与黑便失血性周围循环衰竭发热氮质血症贫血临床表现呕血与黑便8出血方式与血量出血方式24h失血量胃内积血粪便隐学试验阳性>5ml柏油样粪便60ml粪便呈咖啡色100ml左右呕出咖啡样胃内容物250-300ml出血方式与血量出血方式24h失9呕血与黑便呕血前通常先觉上腹部不适、恶心。呕吐物颜色：咖啡色—暗红--鲜红

1.血液在胃内停留时间长，经胃酸作用变成酸性血红蛋白，呕出呈咖啡色

2.血液在肠道停留时间长，Hb中铁与硫化物结合生成硫化铁—柏油样便

3.出血量多而快--便血多--暗红—鲜红色呕血与黑便呕血前通常先觉上腹部不适、恶心。10呕血和黑便

黑便和呕血一定同时存在吗??呕血和黑便?11项目

呕血

咯血

病因消化性溃疡、肝硬化、食道胃底静脉曲张、胃癌等。肺结核、支气管扩张、肺癌、肺炎、肺脓肿、风心二狭等。出血方式呕出，可呈喷射状随咳嗽而咯出出血前症状上腹部不适、恶心、呕吐等喉部痒感、胸闷、咳嗽等出血的颜色暗红、棕色，量大为鲜红色鲜红血中混有物食物残渣、胃液。痰、泡沫反应酸性碱性黑便有，呕血停止后仍持续数日无，若咽下可有出血后痰性状无痰。痰中带血，常持续数日。潜在危险可致休克可致窒息

咯血与呕血的鉴别项目呕血咯血病因消化性溃疡、肝硬化、食道12失血性周围循环衰竭与出血量、出血速度相关循环血容量减少—静脉回心血量相应不足—心排血量降低—引起系列表现：头晕、心悸、汗出、恶心、口渴、乏力、晕厥（排便或便后起立时）出血后机体通过代偿机制：使外周血管收缩，血管阻力增加，血管内容积减少来维持有效血容量，以保证重要器官灌注。出血量过大，出血不止或未能及时补充血容量，出现休克，组织灌注不足，细胞缺氧及代谢性酸中毒----死亡失血性周围循环衰竭与出血量、出血速度相关13出血程度、出血速度、临床表现程度失血量出血速度临床表现后果轻度500ml左右

15min以内头晕、乏力无危险中度1000ml左右

15min以内烦躁不安、口渴、少尿血容量不足重度1500ml左右

15min以内

面色苍白、四肢厥冷、灌注不足神志恍惚、少尿或无尿

2000ml左右

15min以内休克

可死亡出血程度、出血速度、临床表现程度失血量14上消化道出血合并发热一般不超过38.50C，可持续3~5天。发热机制：1.由于血容量减少

2.贫血

3.周围循环衰竭

4.血分解蛋白的吸收以上原因导致体温调节中枢的功能障碍。上消化道出血合并发热一般不超过38.50C，可持续3~5天。15氮质血症出血后血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，致血中尿素氮升高周围循环衰竭使肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能低下—氮潴留经补充血容量纠正休克，3~4天后可正常持久休克者血尿素氮升高较明显如再次出血，尿素氮可再次增高。肌酐一般不升高。

氮质血症出血后血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，致血中尿素氮升16贫血和血象改变急性失血性贫血：大出血血象改变贫血和血象改变急性失血性贫血：大出血17实验室检查血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积白细胞计数：升高粪便隐血试验：阳性肝、肾功能检查实验室检查血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积18其他检查纤维内镜检查：首选检查方法X线检查B超检查其他检查纤维内镜检查：首选检查方法19诊断要点

根据呕血、黑便和失血性周围循环衰竭的临床表现，血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降、粪便隐血试验呈强阳性等实验室证据，可作出上消化道出血的诊断。诊断要点根据呕血、黑便和失血性周围循环衰竭20

［治疗要点］（一）补充血容量：输液、输血（二）止血（三）手术治疗［治疗要点］21抑制胃酸分泌：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂内镜直视下止血：手术介入治疗

止血

--非静脉曲张所致1.对出血灶喷洒去甲肾上腺素、凝血酶等止血剂；2.糜烂性胃炎、消化性溃疡出血不止者，可作高频电凝止血、激光光凝或微波止血；抑制胃酸分泌：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂止血

22药物止血：血管加压素、生长抑素三腔或四腔气囊管压迫止血内镜直视下止血手术止血

--静脉曲张所致1.血管加压素静滴，每日用量不能超过３次，冠状动脉粥样硬化性心脏病病人忌用；2.生长抑素：人工合成制剂奥曲肽药物止血：血管加压素、生长抑素止血

23护理评估病史症状与体征心理社会护理评估病史症状与体征心理社会24［常用护理诊断］１、体液不足２、活动无耐力３、恐惧4、有受伤的危险［常用护理诊断］１、体液不足25［护理措施］一、一般护理（1）休息与体位（2）饮食护理二、输血输液的护理

三查八对、控制速度、依病情选择1.急性大出血伴呕吐者应暂禁食8～12h，少量出血无呕吐者不需禁食，可予温凉、清谈流质2.出血停止后予营养丰富、易消化、无刺激性半流质，少量多餐［护理措施］一、一般护理1.急性大出血伴呕吐者应暂禁食8～126［护理措施］三、病情观察1.监测指标：生命体征、精神和意识状态、皮肤和甲床颜色、记录24h出入量、观察粪便和呕吐物性质、颜色及量、监测血常规、电解质等2.休克病人的观察：动态监测血压、心率3.出血量的估计［护理措施］三、病情观察27［护理措施］三、病情观察4.继续再出血的判断如有下例情况提示有活动性出血：①反复呕血，基至由咖啡色转为鲜红色；②黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进；③周围循环衰竭的表现经补液、输血而末改善，或好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定；④红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白测定不断下降、网织红细胞计数持续增高。⑤在补液足够、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高；⑥门静脉高压病人原有脾大，在出血后暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血末止；［护理措施］三、病情观察28［护理措施］四、三（四）腔气囊管的护理1.插管前准备：检查、标记、局部麻醉2.插管并验证3.注气：依出血合理选择4.牵引5.定期观察出血情况6.拔管：五、心理护理六、皮肤、口腔、肛周的护理［护理措施］四、三（四）腔气囊管的护理29［护理措施及依据］七、健康指导饮食指导生活指导疾病知识指导指导出血征象及应急［护理措施及依据］七、健康指导饮食指导生活指导疾病知识指导指30案例患者男，35岁，间歇性上腹不适，约3年，进餐3小时后更明显，伴饱胀，嗳气，泛酸，服解痉剂能缓解，曾解过黑便。当地X线钡餐检查无明显异常发现，平时无服药史。近两月来上腹疼痛次数增加，有时大便不成形，次数稍增多2~3次/天，半月来反复出现黑便伴头晕乏力。今晨突呕咖啡渣样物500ml，解柏油样便约150g，伴头晕，心慌，乏力而急诊。

PE：T37度，R20次/分，P110次/分，

BP85/50mmHg神清，面色苍白，浅表淋巴结末触及，Hr110次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，剑突偏右轻压痛，肝、脾未触及，下肢无浮肿。辅检：Hb75g/L，RBC3.0×1012/L，WBC8×109/L，大便隐血试验（+++）。案例患者男，35岁，间歇性上腹不适，约3年，进餐3小时后更明31回顾案例

问题（1）该病的医疗诊断及依据。（2）需与哪些疾病相鉴别，还需作哪些检查以明确诊断。（3）该病的主要治疗要点。（4）该病的主要护理诊断及措施。（5）需对患者做哪些保健指导。回顾案例

问题（1）该病的医疗诊断及依据。32作业柏油样大便见于（）

A．十二指肠溃疡出血

B．痢疾

C．溃疡生结肠炎

D．结肠癌

E．胃穿孔A作业柏油样大便见于（）A33严重呕血病人饮食护理正确的是（）

A．暂禁食

B．温热的流食

C．温凉的流食

D．软食

E．普食A严重呕血病人饮食护理正确的是（）A34严重呕血病人应暂禁食（）

A．2——4小时

B．4——6小时

C．6——8小时

D．1——2小时

E．8——24小时E严重呕血病人应暂禁食（）E35有关呕血与黑便的讨论，不正确的一项是（）

A．有黑便不一定有呕血

B．有呕血常伴黑便

C．呕血呈咖啡色是血液在胃内经胃酸作用形成正铁血红素所致

D．黑便呈柏油样是由于血红蛋白中铁与肠内硫化物作用形成硫化铁所所致

E．幽门以上出血的表现为呕血，幽门以下出血的表现为黑便E有关呕血与黑便的讨论，不正确的一项是（）E36上消化道出血最常见的病因是A.喷门黏膜撕裂综合症B.消化性溃疡C.食管静脉曲张破裂D.胃癌E.急性糜烂性胃炎B上消化道出血最常见的病因是B37上消化道出血特征性的临床表现是A.急性周围循环衰竭B.呕血、黑便C.肠源性氮质血症D.发热E.贫血B上消化道出血特征性的临床表现是B38上消化道大出血最重要的临床表现是A.急性周围循环衰竭B.呕血、黑便C.肠源性氮质血症D.发热E.贫血A上消化道大出血最重要的临床表现是A39成人上消化出血出现周围循环衰竭的表现时，提示出血量超过A.200mlB.400mlC.600mlD.800mlE.1000mlE成人上消化出血出现周围循环衰竭的表现时，提示出血量超过E40上消化道出血最能反映出血量的是A.呕血与黑便的频度与量B.血红蛋白浓度测定C.网织红细胞测定D.周围循环衰竭的表现E.血尿素氮的测定D上消化道出血最能反映出血量的是D41A.每日消化道出血量10mlB.每日消化道出血量100mlC.胃内积血量300mlD.每日消化道出血量500mlE.每日消化道出血量大于1000ml粪便隐血试验阳性表示呕血表明ACA.每日消化道出血量10mlAC42谢谢!谢谢!43谢谢46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基

47、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游

48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。——史美尔斯

49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。——孙洙

50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。——莫扎特谢谢46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基4412上消化道大量出血12上消化道大量出血12上消化道大量出血上消化道大量出血

病人的护理案例患者男，35岁，间歇性上腹不适，约3年，进餐3小时后更明显，伴饱胀，嗳气，泛酸，服解痉剂能缓解，曾解过黑便。当地X线钡餐检查无明显异常发现，平时无服药史。近两月来上腹疼痛次数增加，有时大便不成形，次数稍增多2~3次/天，半月来反复出现黑便伴头晕乏力。今晨突呕咖啡渣样物500ml，解柏油样便约150g，伴头晕，心慌，乏力而急诊。PE：T37度，R20次/分，P110次/分，BP85/50mmHg神清，面色苍白，浅表淋巴结末触及，Hr110次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，剑突偏右轻压痛，肝、脾未触及，下肢无浮肿。辅检：Hb75g/L，RBC3.0×1012/L，WBC8×109/L，大便隐血试验（+++）。在新接触一门学科时，学生需要一位好的引导者，起到“师傅领进门，修行在个人”的重要作用，而兴趣教学法无疑是最睿智、最科学的教学方法，能够在潜移默化之中调动学生的积极性。那么，在小学英语教学中，如何应用兴趣教学法呢？一、游戏激趣小学生年龄小，自制力差，注意力集中时间短，而爱玩又是孩子的天性，教师不妨充分满足学生的心理和情感需求，从学生的身心发展规律出发，小学阶段不必给予学生太大的压力，既然学生爱玩，就要把教学和游戏结合在一起，实现寓教于乐，引导学生在玩中学，在学中玩，在轻松中学英语。这就要求教师充分发挥自己的聪明才智，琢磨学生的心理，选择学生感兴趣的游戏，最大限度地去调动每一名学生的积极性，并且能够常换常新，时常带给学生一种新鲜感。例如，每节课前我都会带领学生做一个“温故而知新”的抢答游戏，针对上节课所讲的知识点进行提问。听清楚老师所提出的问题后，学生无需举手，可直接从座位上站起来进行回答。只要上节课认真听讲，知识点掌握牢固，并且课后能够按时复习，就能够答出来。这样一来，每名学生都摩拳擦掌，跃跃欲试，恨不能在同学和老师面前大显身手，让回答正确的队伍中有自己的身影。毕竟孩子就是孩子，好胜心强，十分在意每一次表现自己的机会。这样一来，不必督促学生也会把每节课的知识进行消化吸收，渐渐地，每节英语课前都会看到学生在认真复习提问范围，学习风气良好，学习氛围浓郁，这个游戏一直在坚持，学生也受益匪浅。二、创设情境很多学生觉得英语难学，提不起兴趣，多半是因为对于英语感到十分陌生。学生生长在汉语环境中学起英语来自然存在一定的难度。在小学阶段，教师要为学生创设情境，使他们置身于尽可能真实的语言环境之下，以此来让学生认识到英语只是世界上另一类人使用的语言，就像我们说汉语一样，他们每天使用它来进行交流。首先，在教授教学内容之余，教师要有目的、有计划地渗透一些外国的风土人情、风俗习惯，增进学生的了解；其次，教师要全英文授课，并努力使自己的口语更加纯正、流利；最后，建议学校通过聘请外籍教师的方式为学生提供与外国友人面对面交流的平台。例如，即使是学生刚刚升入小学时，每节英语课我都坚持全英文授课，但是会适当地放慢速度，选择一些较为简单的词汇。这样一来，通过耳濡目染，学生天天听，即使基础再差都会习惯成自然。比如一些Standup，Sitdown，Verygood指令用语和评价用语，学生都会形成条件反射。很多时候教师也不必低估学生，而是要敢于尝试，给学生一个机会，学生就会还你一个奇迹。三、小组合作学习法小组合作学习法是在新课程改革的大背景下应用广泛且备受好评的一种教学方法，它顺应了“以生为本”的教学理念，能够最大限度地充分凸显学生的主体性，激发学生的学习兴趣，应用在小学英语教学中也是如此。教师要在成绩的基础之上，综合考虑到兴趣、性格、性别等多重因素，将学生划分为人数相等、实力相当的小组，保证在开展竞赛一类活动时的公平公正，要能够使小组内部百花齐放，促进小组内部成员之间的互相学习与交流。当教师培养出得力的小助手?r，要能够分权至人，有效地减轻教师的工作量，提高教学效率，必要时进行“一对一”的结对模式，实现学生的整体进步。例如，为了让学生充分重视小组合作学习，将这种学习方法运用于自己的学习过程之中，我将小组间的评比细则进行量化考核，主要包括平时成绩与考试成绩两部分，考试成绩占70%，平时成绩占30%，参照大学考核细则，不会只根据考试成绩评价学生，更加科学合理。而平时成绩又包括课堂表现、平时的小测验成绩、要求背诵的内容背诵情况等项。每次大型考试结束后，会要求各课代表进行数据统计汇总，对总分突出的小组和进步大的个人进行表彰和奖励，让学生感受到自己的付出有所收获，激励学生争取更大的进步。总而言之，兴趣教学法能够起到春风化雨，润物细无声的作用。因此，在新课程改革的大背景下，我们要紧跟课改的步伐，深入探究如何才能让学生由内而外地想要学习英语，而非把它当作是一项任务去完成，起到帮助学生打开英语世界的大门的作用，真正实现“得法于课内，受益于课外”，为学生今后的学习与生活奠定扎实而又良好的基础，促进学生的个人发展！语文学科是一门基础的人文科学，作为基础中的基础学科，初中语文教学对培养学生的创新意识和创新能力具有特别重要的作用。同时语文学习也应是学生的心灵活动，应是学生的主动参与、主动求知求真的过程。因此，我们在初中语文教学中急需更新教育观念，深化教学改革，自觉摒弃以分数、应试为目标的教育模式，积极开创初中语文创新教育的新格局。1．语文创新教学的理念新课标中提倡学生自主、合作、探究的教学方式，这是一项课堂改革的突破口，也是教学过程中的新举措。在新课标理念下，初中语文教学要探索新的教学方法，转变教师教学观念，引发学生学习方式的变革。它使学生能自由、积极、灵活多渠道的锻炼能力，从而掌握知识。传统的“串讲加解释”教学结构模式，还在影响着大部分的初中语文教师。对教学方法不作过多的科学选择，认为只要自己讲得多，知识就自然会被学生接受和掌握。长期如此，老师的“一言堂”既剥夺了学生学习语文的自由，又束缚了他们的创造性，使学生处于被动接受的地位。这势必形成学生难学、教师难教的两难的局面，最终导致学生完全放弃对语文的学习。其负面影响是可想而知的。所以要培养学生积极的学习态度和良好的学习策略，培养创新精神和实践能力，同时为学生在语文学习中对自己感兴趣的问题开展探究性学习提供时间和空间，努力让学生在语文学习过程中逐渐形成亲近自然、触入社会、认识自我的意识，以及关注自己的生活和关注自己周围社会的态度，从而最大限度地激发他们对于语文学习的好奇心和求知欲。换而言之，教师是教给学生学习的方法与能力，而不是一味的传授知识，也就是授之于“渔”，而不是给予“鱼”。因此，必须把单一的课本知识传授变成探究式的互动合作的学习模式！2．初中语文创新教学的策略2．1语文教学观念的转变。语文教学观念的转变：由内容分析本位而重视语感积累。语文老师在设计教学目标时必须落实语言素养训练方面的目标，这是保证语文课上出语文味的关键。在教学中要摆正篇章分析与学生感悟的关系，还是要讲精彩讲到位的，不是完全排斥分析，而是要把分析当成帮助学生领悟的手段，而非目的。但坚决反对对课文作琐碎的、微言大义的分析。整体感悟绝不等于主题先行，主题先行的方式存在一定问题，因为我们在课堂教学的逻辑关系中应处理好演绎和归纳的关系。根据思维发展的规律来看，归纳教学优于演绎式教学，我们可以试想：中心意图都明确了，再分析不是浪费时间嘛。2．2教师的指导与学生的自主探究。学生的自主探究需要教师的导航，否则很容易偏离学习重点和难点的航线，教师可以从以下几个方面进行导航：（1）意见分歧处点拨，引导学生在探究的过程中难免对有些问题产生分歧，我们不要简单的充当裁判的角色直接判定谁是谁非，而要从课文的内容、情感等方面对学生进行巧妙的点拨，使学生自己悟出结论。（2）我们提倡阅读过程中的多元化理解，但我们不能一味的强调学生的独特体验，而置教学内容本身的价值取向于不顾，这样不利于使学生树立正确的理想、信念，必然会削弱教学内容在提高学生精神境界、文化品位、审美情趣等方面的熏陶感染作用，教师在教学中既要注意教学内容的价值取向，又要尊重学生的独特体验，在学生多元化理解的基础上引导学生从正确的价值取向上进行理解。（3）朗读课文是学生自主探究学习的主要活动之一，在学生的朗读不能很好的表情达意时，教师可进行适时的范读以帮助学生正确体会把握文章的情感，以推进学生的自主探究。2．3重视人文特点，增强创新内力。培养学生的创造能力，必须注意塑造学生的健全人格。教学就要通过语言载体，充分挖掘依附其中的人文精神，新课标下的初中语文教材，注重对学生人文素质的培养，对他们进行认知教育、情感教育和人格教育，加强对学生学习过程和学习结果的合理评价，激起学生的学习成就感，引发学生创新的激情，激励学生进一步去发现问题、分析问题和解决问题。对学生的学习状况和对知识的掌握程度进行合理公正的评价，既保护了学生的积极性又激发了学生的思维创新，也使学生从能够独立思考、解决问题向能够独立探讨、提出问题的方向发展。经过一段时间的教育培养，学生的思想、能力、意志、情感等将得到更全面的发展。而这种内在动力一旦充分发挥出来，就会表现为一种创造渴望，从而形成语文教学与创造力培养的良性循环。3．初中语文创新教学中的巧妙点拨新课标的出台，新课程的实施，促使了语文试题的主观性、独创性、发展性。这就要求教师把教学活动的重点聚焦到学生的“学”上，完善人格，培养研究创新精神和格物致知的精神。初中语文课堂上的思维激发教学是指，学生在教师的适当点拨和提示下，对课文(作品)进行研究性的阅读，通过独立发现问题，收集与处理有效信息，掌握语文知识与技能；发挥学生学习的自主性和独立性，唤醒学生沉睡的潜能，激发学生封存的天资，放飞学生囚禁的情愫，培养学生创新精神和实践能力，为学生热爱语文，会学语文，坚持终身学习打下坚实的基础。总而言之，初中语文教育要努力培养学生的创新意识和创造能力，这是新课程改革的需要，也是时代赋予的责任。教育事业是任重而道远的，新课标刚刚启动，作为青年教师首先应适应课改，敢于自己创造新的教学方法，真正做到教学相长，只要每位语文教师都能告别传统的授课模式，勇于创新，开拓进取，把创新教育如何巧妙地有机地融入语文教学，并从某种程度上知道语文教学，才能推进语文的教学的整体的改革，从而培养出综合素质较高的综合性人才。12上消化道大量出血12上消化道大量出血12上消化道大量出血45上消化道大量出血课件整理46上消化道大量出血课件整理47上消化道大量出血课件整理48上消化道大量出血课件整理49部位与范围部位与范围50上消化道出血的病因上消化道疾病门脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出血上胃肠道邻近器官或组织的疾病全身性疾病1.食管疾病或损伤：食管癌；器械、强酸损伤等2.胃与十二指肠疾病：消化性溃疡等3.空肠疾病：胃肠吻合术后空肠溃疡1.肝硬化2.门静脉阻塞：门静脉炎、血栓形成等3.肝静脉阻塞4.肝癌1.胆道疾病2.胰腺疾病3.动脉瘤破入上消化道4.纵隔肿瘤或脓肿破入食管1.血液病：再障、DIC等2.血管性疾病：动脉粥样硬化等3.尿毒症4.结缔组织病5.急性传染病上消化道出血的病因上消化道疾病1.食管疾病或损伤：食管癌；器51临床表现呕血与黑便失血性周围循环衰竭发热氮质血症贫血临床表现呕血与黑便52出血方式与血量出血方式24h失血量胃内积血粪便隐学试验阳性>5ml柏油样粪便60ml粪便呈咖啡色100ml左右呕出咖啡样胃内容物250-300ml出血方式与血量出血方式24h失53呕血与黑便呕血前通常先觉上腹部不适、恶心。呕吐物颜色：咖啡色—暗红--鲜红

1.血液在胃内停留时间长，经胃酸作用变成酸性血红蛋白，呕出呈咖啡色

2.血液在肠道停留时间长，Hb中铁与硫化物结合生成硫化铁—柏油样便

3.出血量多而快--便血多--暗红—鲜红色呕血与黑便呕血前通常先觉上腹部不适、恶心。54呕血和黑便

黑便和呕血一定同时存在吗??呕血和黑便?55项目

呕血

咯血

病因消化性溃疡、肝硬化、食道胃底静脉曲张、胃癌等。肺结核、支气管扩张、肺癌、肺炎、肺脓肿、风心二狭等。出血方式呕出，可呈喷射状随咳嗽而咯出出血前症状上腹部不适、恶心、呕吐等喉部痒感、胸闷、咳嗽等出血的颜色暗红、棕色，量大为鲜红色鲜红血中混有物食物残渣、胃液。痰、泡沫反应酸性碱性黑便有，呕血停止后仍持续数日无，若咽下可有出血后痰性状无痰。痰中带血，常持续数日。潜在危险可致休克可致窒息

咯血与呕血的鉴别项目呕血咯血病因消化性溃疡、肝硬化、食道56失血性周围循环衰竭与出血量、出血速度相关循环血容量减少—静脉回心血量相应不足—心排血量降低—引起系列表现：头晕、心悸、汗出、恶心、口渴、乏力、晕厥（排便或便后起立时）出血后机体通过代偿机制：使外周血管收缩，血管阻力增加，血管内容积减少来维持有效血容量，以保证重要器官灌注。出血量过大，出血不止或未能及时补充血容量，出现休克，组织灌注不足，细胞缺氧及代谢性酸中毒----死亡失血性周围循环衰竭与出血量、出血速度相关57出血程度、出血速度、临床表现程度失血量出血速度临床表现后果轻度500ml左右

15min以内头晕、乏力无危险中度1000ml左右

15min以内烦躁不安、口渴、少尿血容量不足重度1500ml左右

15min以内

面色苍白、四肢厥冷、灌注不足神志恍惚、少尿或无尿

2000ml左右

15min以内休克

可死亡出血程度、出血速度、临床表现程度失血量58上消化道出血合并发热一般不超过38.50C，可持续3~5天。发热机制：1.由于血容量减少

2.贫血

3.周围循环衰竭

4.血分解蛋白的吸收以上原因导致体温调节中枢的功能障碍。上消化道出血合并发热一般不超过38.50C，可持续3~5天。59氮质血症出血后血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，致血中尿素氮升高周围循环衰竭使肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能低下—氮潴留经补充血容量纠正休克，3~4天后可正常持久休克者血尿素氮升高较明显如再次出血，尿素氮可再次增高。肌酐一般不升高。

氮质血症出血后血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，致血中尿素氮升60贫血和血象改变急性失血性贫血：大出血血象改变贫血和血象改变急性失血性贫血：大出血61实验室检查血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积白细胞计数：升高粪便隐血试验：阳性肝、肾功能检查实验室检查血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积62其他检查纤维内镜检查：首选检查方法X线检查B超检查其他检查纤维内镜检查：首选检查方法63诊断要点

根据呕血、黑便和失血性周围循环衰竭的临床表现，血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降、粪便隐血试验呈强阳性等实验室证据，可作出上消化道出血的诊断。诊断要点根据呕血、黑便和失血性周围循环衰竭64

［治疗要点］（一）补充血容量：输液、输血（二）止血（三）手术治疗［治疗要点］65抑制胃酸分泌：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂内镜直视下止血：手术介入治疗

止血

--非静脉曲张所致1.对出血灶喷洒去甲肾上腺素、凝血酶等止血剂；2.糜烂性胃炎、消化性溃疡出血不止者，可作高频电凝止血、激光光凝或微波止血；抑制胃酸分泌：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂止血

66药物止血：血管加压素、生长抑素三腔或四腔气囊管压迫止血内镜直视下止血手术止血

--静脉曲张所致1.血管加压素静滴，每日用量不能超过３次，冠状动脉粥样硬化性心脏病病人忌用；2.生长抑素：人工合成制剂奥曲肽药物止血：血管加压素、生长抑素止血

67护理评估病史症状与体征心理社会护理评估病史症状与体征心理社会68［常用护理诊断］１、体液不足２、活动无耐力３、恐惧4、有受伤的危险［常用护理诊断］１、体液不足69［护理措施］一、一般护理（1）休息与体位（2）饮食护理二、输血输液的护理

三查八对、控制速度、依病情选择1.急性大出血伴呕吐者应暂禁食8～12h，少量出血无呕吐者不需禁食，可予温凉、清谈流质2.出血停止后予营养丰富、易消化、无刺激性半流质，少量多餐［护理措施］一、一般护理1.急性大出血伴呕吐者应暂禁食8～170［护理措施］三、病情观察1.监测指标：生命体征、精神和意识状态、皮肤和甲床颜色、记录24h出入量、观察粪便和呕吐物性质、颜色及量、监测血常规、电解质等2.休克病人的观察：动态监测血压、心率3.出血量的估计［护理措施］三、病情观察71［护理措施］三、病情观察4.继续再出血的判断如有下例情况提示有活动性出血：①反复呕血，基至由咖啡色转为鲜红色；②黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进；③周围循环衰竭的表现经补液、输血而末改善，或好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定；④红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白测定不断下降、网织红细胞计数持续增高。⑤在补液足够、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高；⑥门静脉高压病人原有脾大，在出血后暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血末止；［护理措施］三、病情观察72［护理措施］四、三（四）腔气囊管的护理1.插管前准备：检查、标记、局部麻醉2.插管并验证3.注气：依出血合