心力衰药物治疗2015.1.7课件

心力衰竭的药物治疗参考文献李静,谢诚.慢性心力衰竭患者神经内分泌抑制剂应用调查与分析[J].中国全科医学,2014,07:839-841+845吴玥,戎佩佩,彭燕,谢诚.老年慢性心力衰竭患者的药学监护[J].中国药师,2013,12:1876-1878.中华医学会心血管病分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊治和诊疗指南2014.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122McMurrayJJ,AdamopoulosS,AnkerSD.thetaskforceforthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure2012oftheEuropeanSocietyofCardiology.DevelopedincollaborationwiththeHeartFailureAssociation(HFA)oftheESC[J].EuropeanJournalofHeartFailure,2012.803-869.YancyCW,JessupM,BozkurtB.2013ACCF/AHAguidelineforthemanagementofheartfailure:areportoftheAmericanCollegeofCardiologyFoundation/AmericanHeartAssociationtaskforceonpracticeguidelines[J].{H}JournaloftheAmericaCollegeofCardiology,2013.e147-e239.心力衰竭的定义心力衰竭（简称心衰），是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损所致的一组复杂临床综合征。中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊治和诊疗指南2014.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-1222013ACCF/AHAguidelineforthemanagementofheartfailure依据左心室射血分数:心衰可分为LVEF降低的心衰和LVEF保留的心衰中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.心衰主要干预两个关键过程心肌死亡事件的发生神经内分泌系统过度激活所致的系统反应中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊治和诊疗指南2014.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122慢性HF-REF（NYHAII-IV级）药物中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊治和诊疗指南2014.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.所有NYHAII-IV级慢性HF-REF患者明确适用的药物中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊治和诊疗指南2014.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122利尿剂有体液潴留证据所有心衰患者均应给与利尿剂（I类C级）首选襻利尿剂噻嗪类利尿剂仅适用于轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊治和诊疗指南2014.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122ARB适应症基本与ACEI相同，推荐不能耐受ACEI的患者（I类，A级），也可用于经利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者（IIb类，A级）中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊治和诊疗指南2014.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.李静,谢诚.慢性心力衰竭患者神经内分泌抑制剂应用调查与分析[J].中国全科医学,2014,07:839-841+845神经内分泌抑制剂的联合应用襻利尿剂种类和用法：常用呋塞米，宜先静脉注射20-40

mg，继以静脉滴注5-40

mg/h，其总剂量在起初6h不超过80

mg，起初24

h不超过160

mg。亦可应用托拉塞米10-20

mg静脉注射。襻利尿剂的使用中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊治和诊疗指南2014.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.血管扩张剂降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，也降低收缩压，从而减轻心脏负荷，但没有证据表明可改善预后。ACEI：用于AHF仍有争议，不能耐受可用ARB。急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用（IIb类，C级），AMI后的AHF可试用（IIa类，C级），起始剂量宜小，急性期病情稳定48h后逐渐加量（I类，A级），不能耐受ACEI可用ARB不推荐CCB类药物中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊治和诊疗指南2014.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122多巴胺、多巴酚丁胺及米力农正性肌力药物及血管收缩药物中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊治和诊疗指南2014.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.心衰合并心律失常心衰合并房颤最多见，10%-30%的慢性心衰患者可并发房颤，房颤使心功能进一步恶化，并与心衰互为因果，脑栓塞年发生率达16%。心室率控制单药治疗，首选β受体阻滞剂（Ⅰ类，B级），不能耐受，推荐地高辛（

Ⅰ类，B级），以上均不耐受可考虑胺碘酮（Ⅱb类，C级）。节律控制控制室率后仍持续有心衰症状和体征者,可以电复律或胺碘酮药物复律(Ⅱb类，C级).预防血栓栓塞推荐口服华法林，调整剂量INR在2.0~3.0.亦可考虑使用新型口服抗凝剂。应遵循个体化治疗。中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.心衰合并冠心病，高血压，糖尿病冠心病是心衰最常见的病因。伴心绞痛首选β受体阻滞剂（I类，A级），如不能耐受可用依伐布雷定、硝酸酯、氨氯地平（Ⅱa类，A级）或尼可地尔代替（

Ⅱb类，C级）。如使用了β受体阻滞剂，仍有症状，加用以上一种药物；如仍有症状，选择第三种药物。有MI史但无心绞痛的心衰患者，ACEI和β受体阻滞剂同样可减少再梗死和死亡的危险。约2/3的心衰患者有高血压病史，有效降压可减少心衰发生率达50%。慢性心衰合并高血压：首先推荐ACEI/ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂中的至少1种或多种联合（I类，A级）；如血压仍高，可加用噻嗪类利尿剂（I类，C级）；如仍不佳，可再加氨氯地平（I类，A级）或非洛地平（

Ⅱa类，B级）。约1/3的心衰患者中有糖尿病病史。糖尿病可使心衰治疗效果和预后较差，ACEI/ARB和β受体阻滞剂可防止心衰发展，积极控制血糖水平。冠心病高血压糖尿病中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122利尿剂监护要点：低钾可引起心律失常及洋地黄中毒。低钠可降低利尿剂疗效，产生利尿剂抵抗。在长期、大剂量利尿剂治疗的同时，需适时、适度放宽盐分的摄取。较低的血清蛋白水平会降低胶体渗透压、造成肾脏有效滤过率及肾小球滤过率的降低，使利尿剂的效果相对减弱，不利于患者胸闷、水肿的快速缓解。醛固酮受体拮抗剂监护要点：血钾>5.0mmol/L、肾功能受损者不宜应用。使用后定期监测血钾和肾功能，如血钾>5.5mmol/L，应减量或停用。洋地黄监护要点：检测地高辛浓度，纠正低钾、低镁防止电解质相关的增敏引发洋地黄中毒ACEI：应检测血压、血钾、肾功能，肌酐增高>30%，应减量，如仍继续升高，应停用。咳嗽及血管性水肿。中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122吴玥,戎佩佩,彭燕,谢诚.老年慢性心力衰竭患者的药学监护[J].中国药师,2013,12:1876-1878.心衰治疗药物的药学监护β受体阻滞剂监护要点：低血压：一般出现于首剂或加量的24-48

h内，通常无症状，可自动消失。首先考虑停用可影响血压其它的药物如血管扩张剂，可减少利尿剂剂量，也可考虑暂时将ACEI减量。如低血压伴有低灌注的症状，则应将β受体阻滞剂减量或停用。液体潴留和心衰恶化：用药期间如心衰有轻或中度加重，应加大利尿剂用量。如病情恶化，且与β受体阻滞剂应用或加量相关，宜暂时减量或退回至前一个剂量。如病情恶化与β受体阻滞剂应用无关，则无需停用，应积极控制使心衰加重的诱因，并加强各种治疗措施。心动过缓和房室传导阻滞：如心率低于55次/min，或伴有眩晕等症状，或出现二度或三度房室传导阻滞，应减量甚至停药。心衰治疗药物的药学监护中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122吴玥,戎佩佩,彭燕,谢诚.老年慢性心力衰竭患者的药学监护[J].中国药师,2013,12:1876-1878.小结针对慢性心衰血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂以及醛固酮受体拮抗剂。可以抑制心肌重构，改善长期预后是心衰的基础治疗。目前的研究证据表明在血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂治疗的基础上，加用醛固酮受体拮抗剂，能够进一步改善伴有症状的慢性心力衰竭患者的预后，提高患者的生活质量。同时，也说明醛固酮受体拮抗剂是继β受体阻滞剂之后又一种证实可以显著降低心力衰竭患者心脏性猝死发生率且能长期使用的药物。由此也奠定了