新生儿败血症课件

新生儿败血症新生儿败血症定义

新生儿败血症（neonatalsepticemia）是指病原菌侵入婴儿血循环，在其中生长、繁殖、产生毒素而造成的全身性炎症反应。常见的病原菌为细菌，也可为霉菌、病毒或少见的原虫引起。定义新生儿败血症（neonatalsepticem发病率

发病率0.1-0.5%，病死率5%-10%极低体重儿14.4%,长期住院者30%宿主敏感性、地区、年代、围生期因素等有关。早产儿、男孩、胎膜早破＞24小时、母产时发热、羊水有腐败恶臭味的婴儿发病率高。发病率病因和发病机制病原菌感染途径

产前途径

产时途径

产后途径免疫功能低下

非特异性免疫

特异性免疫病因和发病机制病原菌病原菌不同地区和年代而异我国

最多见

葡萄球菌

其次

大肠杆菌等G—杆菌葡萄球菌大肠杆菌病原菌不同地区和年代而异葡萄球菌大肠杆菌

发达国家

B族溶血性链球菌李斯特菌B族溶血性链球菌李斯特菌发达国家B族溶血性链球菌李斯特菌近年

机会致病菌（表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌等）、产气荚膜梭菌、厌氧菌、耐药菌株有增加趋势绿脓杆菌表皮葡萄球菌克雷伯杆菌近年绿脓杆菌表皮葡萄球菌克雷伯杆菌产气荚膜梭菌厌氧菌产气荚膜梭菌厌氧菌新的致病菌

空肠弯曲菌及幽门螺杆菌等幽门螺杆菌空肠弯曲菌新的致病菌空肠弯曲菌及幽门螺杆菌等幽门螺杆菌空肠弯曲菌产前感染产后感染产时感染感染途径感染途径产前感染产后感染产时感染感染途径感染途径产前感染母菌血症或其它感染病原菌经胎盘感染胎儿产前感染母菌血症或其它感染产时感染产道细菌上行局部绒毛膜羊膜炎细菌扩散至羊膜腔胎儿吸入污染的羊水产时感染产道细菌上行局部绒毛细菌扩散胎儿吸入污羊水穿刺消毒不严感染胎儿羊水穿刺消毒不严感染胎儿产时感染抽羊水气管插管产钳损伤皮肤粘摸急产或助产时消毒不严胎儿头皮取血

胎膜早破污染羊水，宫内窘迫、产程延长胎儿在宫内或产道吸入污染的羊水产时感染抽羊水气管插管产钳损伤皮肤粘摸急产或助产时消毒不严胎产后感染是新生儿败血症的主要病因皮肤脐部消化道呼吸道产后感染是新生儿败血症的主要病因皮肤脐部消化道呼吸道静脉留置针吸痰暖箱内水箱中的水近年极低出生体重儿存活率明显提高，医源性感染有增加趋势

静脉留置针吸痰暖箱内水箱中的水近年极低出生体重医源性感染有增产前、产时感染

以大肠埃希菌等肠杆菌为主产后感染

以葡萄球菌和机会致病菌多见产前、产时感染发病机制：特异、非特异性免疫功能低下细菌入侵后是否发展为败血症取决于

细菌的毒力数量入侵方式入侵时间新生儿当时的免疫状态

发病机制：特异、非特异性免疫功能低下细菌入侵后是否发展为败血非特异性免疫功能屏障功能:皮肤、黏膜（呼吸道、消化道）、脐、淋巴结补体中性粒细胞单核细胞非特异性免疫功能屏障功能:皮肤、黏膜（呼吸道、消化道）、脐、1.屏障功能差皮肤：角质层薄，黏膜柔嫩，易破损脐残端：未完全闭合，离血管近、细菌入侵；1.屏障功能差呼吸道和消化道感染胃液酸度低、胆酸少，杀菌力弱肠粘膜通透性高，分泌型IgA缺乏呼吸道纤毛运动差＞呼吸道和消化道感染胃液酸度低、胆酸少，呼吸道纤毛运动差＞血脑屏障功能不全细菌性脑膜炎血脑屏障功能不全细菌性脑膜炎吞噬细菌的过滤作用缺乏感染不能局限在局部淋巴结2.淋巴结吞噬细菌的过滤作用缺乏2.淋巴结3.补体经典和替代途径的部分补体成分低（C3C5）及调理素B因子：含量低，对某些病原体的调理作用减低；3.补体经典和替代途径的部分补体成分低4.中性粒细胞产生、储备少，趋化性及粘附性低下，备解素、溶菌酶含量低吞噬和杀菌能力不足，早产儿尤甚4.中性粒细胞产生、储备少，趋化性及粘附性低下，备解素、溶菌5.单核细胞产生粒细胞-集落刺激因子（G-CSF）、白细胞介素8等细胞因子能力低下单核细胞5.单核细胞产生粒细胞-集落刺激因子（G-CSF）、单核细胞特异性免役体液免疫细胞免疫特异性免役体液免疫体液免疫

IgG

来自母体，胎龄愈小，含量愈低→早产儿更易感染

IgM和IgA

不能通过胎盘，新生儿含量低→对G-杆菌易感，出生时IgM

＜0.2g/L，升高为宫内感染体液免疫IgG来自母体，胎龄愈小，含量愈低细胞免疫未接触特异性抗原→T细胞处于naïve状态→细胞因子↓→不能有效辅助B细胞、巨噬细胞、自然杀伤细胞和其他细胞参与免疫反应。细胞免疫未接触特异性抗原→T细胞处于naïve状态临床表现根据发病时间分早发型和晚发型早期症状、体征常不典型临床表现根据发病时间分早发型和晚发型早发型生后7天内起病感染发生在出生前或出生时，常由母亲垂直传播引起，与围生因素有关，如胎膜早破、母分娩期发热等，致病菌来自母产道菌群，大肠杆菌感染为主常呈多器官爆发性受累，死亡率高，约5%-20%早发型生后7天内起病晚发型出生5-7天后起病，感染发生在出生时或产生后，水平传播引起，如环境因素或医院性感染等葡萄球、机会致病（菌绿脓杆菌）多见常有局灶性感染：脐炎、肺炎、脑膜炎等，但不如早发型者明显，死亡率较早发型低。晚发型出生5-7天后起病，早期症状、体征不典型

“五不”

发热或体温不升反应差、嗜睡（不动）不哭不吃体重不增早期症状、体征不典型

“五不”以下体征高度怀疑败血症黄疸有时是唯一表现肝脾肿大轻至中度肿大（出现较晚）出血倾向休克其他

中毒性肠麻痹、呼吸窘迫或暂停，

合并肺炎、脑膜炎等脏器感染以下体征高度怀疑败血症黄疸有时是唯一表现辅助检查病原学检查：非特异性检查辅助检查病原学检查：病原学检查细菌培养

血培养

尿及脑脊液涂片培养

其他培养病原菌抗原检测病原学检查细菌培养细菌培养血培养

是金标准应在用抗生素前做严格消毒取血量要足（至少0.5ｍＬ）已用抗生素者作L型细菌培养疑为肠源性感染者行厌氧菌培养细菌培养血培养是金标准脑脊液培养

同时涂片找细菌

尿培养

耻骨上膀胱穿刺取尿液

其他培养

胃液及外耳道分泌物培养（生后1h内）咽拭子、皮肤拭子、脐残端、肺泡灌洗液

培养阳性仅证实有细菌定植不能确立诊断脑脊液培养同时涂片找细菌病原菌抗原检测

标本

血、脑脊液和尿

方法

对流免疫电泳（CIE）、酶联免疫吸附试验（ELISA）、乳胶颗粒凝集（LA）等用已知抗原测抗体

基因诊断方法

鉴别病原菌的生物型和血清型

方法

质粒分析、限制性内切酶分析、核酸杂交、聚合酶链式反应（PCR）病原菌抗原检测标本血、脑脊液和尿非特异性检查周围血象细胞分类血小板C反应蛋白降钙素原白细胞介素6

非特异性检查周围血象周围血象

白细胞总数：

<5×109/L或增多≤3天者WBC＞25×109/L＞3天者WBC＞20×109/L周围血象细胞分类杆状核细胞/中性粒细胞（I/T）≥0.16出现中毒颗粒或空泡血小板计数

血小板计数<100×109/L细胞分类杆状核细胞/中性粒细胞（I/T）≥0.16C-反应蛋白

反应最灵敏，末梢血≥μg8/ml为异常急性感染6～8后↑，8～60h达高峰

—作为细菌感染的早期指标

感染控制后迅速↓

—评估抗生素疗效和指导抗生素疗程C-反应蛋白血清降钙素原（PCT）

具有更高的特异性和敏感性细菌感染后PCT出现较CRP早有效抗生素治疗后迅速降低一般PCT＞2.0μg/L为临界值

血清降钙素原（PCT）具有更高的特异性和敏感性白细胞介素6（LI-6）敏感性为90%，阴性预测值＞95%炎性发生后反应较CRP早炎症控制后24小时内恢复至正常白细胞介素6（LI-6）敏感性为90%，阴性预测值＞95%诊断周围血象、CRP↑临床症状体征败血症？高危因素病史病原菌或病原体抗原检出确诊诊断周围血象、CRP↑临床症状体征败血症？高危因素病史病原菌诊断确诊诊断临床诊断诊断确诊诊断确诊败血症

具有临床表现并符合下列任意一条：血培养或无菌体腔内培养出致病菌如果血培养培养出机会致病菌，则必须于另次（份）血，或无菌体腔内，或导管头培养出同种细菌确诊败血症具有临床表现并符合下列任意一条：临床诊断败血症

具有临床表现且具备以下任意一条：非特异性检查≥2条血标本病原菌抗原或DNA检测阳性临床诊断败血症具有临床表现且具备以下任意一条：治疗抗生素治疗处理严重并发症免疫、支持疗法清除局部感染灶治疗抗生素治疗抗生素治疗用药原则早用药静脉联合给药疗程足注意药物毒副作用抗生素治疗用药原则早用药

对临床怀疑败血症者，不需等待血培养结果，即应使用抗生素。早用药对临床怀疑败血症者，不需等待血培养结果，即应使用抗病原菌未明前：可结合当地菌种流行病学特点和耐药菌株情况选用两种联合应用病原菌明确后：可根据药敏试验选择用药，如临床疗效好，虽不敏感亦可暂不换药静脉联合给药病原菌未明前：可结合当地菌种流行病学特点和耐药菌株情况选用两疗程足血培养阴性，抗生素治疗病情好转时应继续治疗5-7天疗程7-10天。血培养阳性，疗程至少10-14天有并发症者疗程应3周以上疗程足血培养阴性，抗生素治疗病情好转时应继续治疗5-7天疗程注意药物副作用生后＜一周：给药次数宜减少，每12-24小时一次，生后＞一周：每8-12小时给药一次，氨基糖甙类抗生素：禁止在新生儿期使用注意药物副作用生后＜一周：给药次数宜减少，每12-24小时一新生儿抗菌药物选择和使用方法

抗菌药物每次剂量每日次数（mg/kg）<7天>7天 主要病原菌

青霉素G5～10万U

2

3肺炎球菌，链球菌，对青霉素敏感的葡萄球菌，G-球菌

氨苄青霉素50

2

3 嗜血流感杆菌，G-杆菌，G+球菌苯唑青霉素25～502

3～4耐青霉素葡萄球菌羧苄青霉素100

23～4绿脓杆菌，变形杆菌，多数大肠杆菌，沙门菌氧哌嗪青霉素50

2

3 绿脓杆菌，变形杆菌，大肠杆菌，肺炎球菌头孢拉定50～1002

3 金葡菌，链球菌，大肠杆菌头孢呋新50

2

3

G-杆菌，G+球菌新生儿抗菌药物选择和使用方法抗菌药物每次头孢噻肟50 23

G-菌，G+菌，需氧菌，厌氧菌头孢三嗪50～1001

1

G-菌，耐青霉素葡萄球菌头孢他啶50

2

3 绿脓杆菌，脑膜炎球菌，G-杆菌，G+厌氧球菌红霉素 10～15

2

3

G+菌，衣原体，支原体，螺旋体，立克次体万古霉素10～152

3 金葡菌，链球菌美罗培南202

2对绝大多数G-、G+需氧和厌氧菌有强大杀菌作用甲硝唑 7.5 2

2 厌氧菌

头孢噻肟50 23 处理严重并发症休克：新鲜血浆，10ml/kg.次，或白蛋白1g/kg;多巴胺（每分钟5-15μg/kg输注）或多巴酚丁胺清除感染灶纠正酸中毒和低氧血症减轻脑水肿处理严重并发症休克：新鲜血浆，10ml/kg.次，或白蛋白1免疫、支持疗法保暖：置中性环境温度，供给足够热卡和液体，维持血糖和电解质正常静注免疫球蛋白，200-600mg/kg.d，共3-5日交换输血：重症，换血量100-150ml/kg粒细胞明显减少：输粒细胞1×109粒细胞/kg，血小板减低者：输血小板0.1-0.2u/kg免疫、支持疗法保暖：置中性环境温度，问答题新生儿败血症的诊断**新生儿败血症的治疗**问答题新生儿败血症的诊断**新生儿败血症新生儿败血症定义

新生儿败血症（neonatalsepticemia）是指病原菌侵入婴儿血循环，在其中生长、繁殖、产生毒素而造成的全身性炎症反应。常见的病原菌为细菌，也可为霉菌、病毒或少见的原虫引起。定义新生儿败血症（neonatalsepticem发病率

发病率0.1-0.5%，病死率5%-10%极低体重儿14.4%,长期住院者30%宿主敏感性、地区、年代、围生期因素等有关。早产儿、男孩、胎膜早破＞24小时、母产时发热、羊水有腐败恶臭味的婴儿发病率高。发病率病因和发病机制病原菌感染途径

产前途径

产时途径

产后途径免疫功能低下

非特异性免疫

特异性免疫病因和发病机制病原菌病原菌不同地区和年代而异我国

最多见

葡萄球菌

其次

大肠杆菌等G—杆菌葡萄球菌大肠杆菌病原菌不同地区和年代而异葡萄球菌大肠杆菌

发达国家

B族溶血性链球菌李斯特菌B族溶血性链球菌李斯特菌发达国家B族溶血性链球菌李斯特菌近年

机会致病菌（表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌等）、产气荚膜梭菌、厌氧菌、耐药菌株有增加趋势绿脓杆菌表皮葡萄球菌克雷伯杆菌近年绿脓杆菌表皮葡萄球菌克雷伯杆菌产气荚膜梭菌厌氧菌产气荚膜梭菌厌氧菌新的致病菌

空肠弯曲菌及幽门螺杆菌等幽门螺杆菌空肠弯曲菌新的致病菌空肠弯曲菌及幽门螺杆菌等幽门螺杆菌空肠弯曲菌产前感染产后感染产时感染感染途径感染途径产前感染产后感染产时感染感染途径感染途径产前感染母菌血症或其它感染病原菌经胎盘感染胎儿产前感染母菌血症或其它感染产时感染产道细菌上行局部绒毛膜羊膜炎细菌扩散至羊膜腔胎儿吸入污染的羊水产时感染产道细菌上行局部绒毛细菌扩散胎儿吸入污羊水穿刺消毒不严感染胎儿羊水穿刺消毒不严感染胎儿产时感染抽羊水气管插管产钳损伤皮肤粘摸急产或助产时消毒不严胎儿头皮取血

胎膜早破污染羊水，宫内窘迫、产程延长胎儿在宫内或产道吸入污染的羊水产时感染抽羊水气管插管产钳损伤皮肤粘摸急产或助产时消毒不严胎产后感染是新生儿败血症的主要病因皮肤脐部消化道呼吸道产后感染是新生儿败血症的主要病因皮肤脐部消化道呼吸道静脉留置针吸痰暖箱内水箱中的水近年极低出生体重儿存活率明显提高，医源性感染有增加趋势

静脉留置针吸痰暖箱内水箱中的水近年极低出生体重医源性感染有增产前、产时感染

以大肠埃希菌等肠杆菌为主产后感染

以葡萄球菌和机会致病菌多见产前、产时感染发病机制：特异、非特异性免疫功能低下细菌入侵后是否发展为败血症取决于

细菌的毒力数量入侵方式入侵时间新生儿当时的免疫状态

发病机制：特异、非特异性免疫功能低下细菌入侵后是否发展为败血非特异性免疫功能屏障功能:皮肤、黏膜（呼吸道、消化道）、脐、淋巴结补体中性粒细胞单核细胞非特异性免疫功能屏障功能:皮肤、黏膜（呼吸道、消化道）、脐、1.屏障功能差皮肤：角质层薄，黏膜柔嫩，易破损脐残端：未完全闭合，离血管近、细菌入侵；1.屏障功能差呼吸道和消化道感染胃液酸度低、胆酸少，杀菌力弱肠粘膜通透性高，分泌型IgA缺乏呼吸道纤毛运动差＞呼吸道和消化道感染胃液酸度低、胆酸少，呼吸道纤毛运动差＞血脑屏障功能不全细菌性脑膜炎血脑屏障功能不全细菌性脑膜炎吞噬细菌的过滤作用缺乏感染不能局限在局部淋巴结2.淋巴结吞噬细菌的过滤作用缺乏2.淋巴结3.补体经典和替代途径的部分补体成分低（C3C5）及调理素B因子：含量低，对某些病原体的调理作用减低；3.补体经典和替代途径的部分补体成分低4.中性粒细胞产生、储备少，趋化性及粘附性低下，备解素、溶菌酶含量低吞噬和杀菌能力不足，早产儿尤甚4.中性粒细胞产生、储备少，趋化性及粘附性低下，备解素、溶菌5.单核细胞产生粒细胞-集落刺激因子（G-CSF）、白细胞介素8等细胞因子能力低下单核细胞5.单核细胞产生粒细胞-集落刺激因子（G-CSF）、单核细胞特异性免役体液免疫细胞免疫特异性免役体液免疫体液免疫

IgG

来自母体，胎龄愈小，含量愈低→早产儿更易感染

IgM和IgA

不能通过胎盘，新生儿含量低→对G-杆菌易感，出生时IgM

＜0.2g/L，升高为宫内感染体液免疫IgG来自母体，胎龄愈小，含量愈低细胞免疫未接触特异性抗原→T细胞处于naïve状态→细胞因子↓→不能有效辅助B细胞、巨噬细胞、自然杀伤细胞和其他细胞参与免疫反应。细胞免疫未接触特异性抗原→T细胞处于naïve状态临床表现根据发病时间分早发型和晚发型早期症状、体征常不典型临床表现根据发病时间分早发型和晚发型早发型生后7天内起病感染发生在出生前或出生时，常由母亲垂直传播引起，与围生因素有关，如胎膜早破、母分娩期发热等，致病菌来自母产道菌群，大肠杆菌感染为主常呈多器官爆发性受累，死亡率高，约5%-20%早发型生后7天内起病晚发型出生5-7天后起病，感染发生在出生时或产生后，水平传播引起，如环境因素或医院性感染等葡萄球、机会致病（菌绿脓杆菌）多见常有局灶性感染：脐炎、肺炎、脑膜炎等，但不如早发型者明显，死亡率较早发型低。晚发型出生5-7天后起病，早期症状、体征不典型

“五不”

发热或体温不升反应差、嗜睡（不动）不哭不吃体重不增早期症状、体征不典型

“五不”以下体征高度怀疑败血症黄疸有时是唯一表现肝脾肿大轻至中度肿大（出现较晚）出血倾向休克其他

中毒性肠麻痹、呼吸窘迫或暂停，

合并肺炎、脑膜炎等脏器感染以下体征高度怀疑败血症黄疸有时是唯一表现辅助检查病原学检查：非特异性检查辅助检查病原学检查：病原学检查细菌培养

血培养

尿及脑脊液涂片培养

其他培养病原菌抗原检测病原学检查细菌培养细菌培养血培养

是金标准应在用抗生素前做严格消毒取血量要足（至少0.5ｍＬ）已用抗生素者作L型细菌培养疑为肠源性感染者行厌氧菌培养细菌培养血培养是金标准脑脊液培养

同时涂片找细菌

尿培养

耻骨上膀胱穿刺取尿液

其他培养

胃液及外耳道分泌物培养（生后1h内）咽拭子、皮肤拭子、脐残端、肺泡灌洗液

培养阳性仅证实有细菌定植不能确立诊断脑脊液培养同时涂片找细菌病原菌抗原检测

标本

血、脑脊液和尿

方法

对流免疫电泳（CIE）、酶联免疫吸附试验（ELISA）、乳胶颗粒凝集（LA）等用已知抗原测抗体

基因诊断方法

鉴别病原菌的生物型和血清型

方法

质粒分析、限制性内切酶分析、核酸杂交、聚合酶链式反应（PCR）病原菌抗原检测标本血、脑脊液和尿非特异性检查周围血象细胞分类血小板C反应蛋白降钙素原白细胞介素6

非特异性检查周围血象周围血象

白细胞总数：

<5×109/L或增多≤3天者WBC＞25×109/L＞3天者WBC＞20×109/L周围血象细胞分类杆状核细胞/中性粒细胞（I/T）≥0.16出现中毒颗粒或空泡血小板计数

血小板计数<100×109/L细胞分类杆状核细胞/中性粒细胞（I/T）≥0.16C-反应蛋白

反应最灵敏，末梢血≥μg8/ml为异常急性感染6～8后↑，8～60h达高峰

—作为细菌感染的早期指标

感染控制后迅速↓

—评估抗生素疗效和指导抗生素疗程C-反应蛋白血清降钙素原（PCT）

具有更高的特异性和敏感性细菌感染后PCT出现较CRP早有效抗生素治疗后迅速降低一般PCT＞2.0μg/L为临界值

血清降钙素原（PCT）具有更高的特异性和敏感性白细胞介素6（LI-6）敏感性为90%，阴性预测值＞95%炎性发生后反应较CRP早炎症控制后24小时内恢复至正常白细胞介素6（LI-6）敏感性为90%，阴性预测值＞95%诊断周围血象、CRP↑临床症状体征败血症？高危因素病史病原菌或病原体抗原检出确诊诊断周围血象、CRP↑临床症状体征败血症？高危因素病史病原菌诊断确诊诊断临床诊断诊断确诊诊断确诊败血症

具有临床表现并符合下列任意一条：血培养或无菌体腔内培养出致病菌如果血培养培养出机会致病菌，则必须于另次（份）血，或无菌体腔内，或导管头培养出同种细菌确诊败血症具有临床表现并符合下列任意一条：临床诊断败血症

具有临床表现且具备以下任意一条：非特异性检查≥2条血标本病原菌抗原或DNA检测阳性临床诊断败血症具有临床表现且具备以下任意一条：治疗抗生素治疗处理严重并发症免疫、支持疗法清除局部感染灶治疗抗生素治疗抗生素治疗用药原则早用药静脉联合给药疗程足注意药物毒副作用抗生素治疗用药原则早用药

对临床怀疑败血症者，不需等待血培养结果，即应使用抗生素。早用药对临床怀疑败血症者，不需等待血培养结果，即应使用抗病原菌未明前：可结合当地菌种流行病学特点和耐药菌株情况选用两种联合应用病原菌明确后：可根据药敏试验选择用药，如临床疗效好，虽不敏感亦可暂不换药静脉联合给药病原菌未明前：可结合当地菌种流行病学特点和耐药菌株情况选用两疗程足血培养阴性，抗生素治疗病情好转时应继续治疗5-7天疗程7-10天。血培养阳性，疗程至少10-14天有并发症者疗程应3周以上疗程足血培养阴性，抗生素治疗病情好转时应继续治疗5-7天疗程注意药物副作用生后＜一周：给药次数宜减少，每12-24小时一次，生后＞一周：每8-12小时给药一次，氨基糖甙类抗生素：禁止在新生儿期使用注意药物副作用生后＜一周：给药次数宜减少，每12-24小时一新生儿抗菌药物选择和使用方法

抗菌药物每次剂量每日次数（mg/kg）<7天>7天 主要病原菌

青霉素G5～10万U

2

3肺炎球菌，链球菌，对青霉素敏感的葡萄球菌，G-球菌

氨苄青霉素50