生命体征的评价与护理课件

生命体征的评估与护理仝春兰山东大学护理学院第五单元

生命体征的评估与护理第五单元体温的评估与护理脉搏的评估与护理血压的评估与护理呼吸的评估与护理教学内容体温的评估与护理教学内容掌握生命体征的正常值熟悉生命体征的生理变化掌握生命体征的测量方法掌握异常生命体征的观察及护理教学目标掌握生命体征的正常值教学目标体温的定义及其正常值体温的形成及其生理变化体温测量及其注意事项体温过高的观察及护理体温过低的观察及护理第一节体温的评估与护理体温的定义及其正常值第一节体温的评估与护理一、体温定义及其正常值体温是指身体的温度。

体核温度(coretemperature)，是指身体内部（胸腔、腹腔和中枢神经）的温度。--相对稳定，高于皮肤温度

体壳温度(shelltemperature)，是指皮肤、皮下组织和肌肉的温度，也称身体表层的温度。--低于体核温度，容易受环境与衣着的影响一、体温定义及其正常值体温是指身体的温度。正常体温：

部位平均温度正常温度

口腔37.0℃36.3~37.2℃

直肠37.5℃36.5~37.7℃

腋窝

36.5℃36.0~37.0℃正常体温：二、体温的形成及其生理变化体温的形成产热与散热体温调节体温的生理变化二、体温的形成及其生理变化体温的形成体温的形成体温由三大营养物质糖、脂肪、蛋白质氧化分解而产生。氧化释放的化学能：50%以上以热能的形式用于维持体温，并不断散发到体外其余不足50%贮存于三磷酸腺苷分子内，供机体利用，最终仍转化为热能散发到体外体温的形成体温由三大营养物质糖、脂肪、蛋白质氧化分解而产生。产热与散热产热过程：是细胞新陈代谢的过程。主要的产热器官是肝脏和骨骼肌。

(1)自主运动：需能增加，新陈代谢增加，产热增加。

(2)战栗产热：身体对温度差异的不自主反应。骨骼肌发生不随意的节律性收缩，产热比正常增加4-5倍。消耗大量能量。对体弱者容易导致病情恶化。

(3)非战栗产热：也叫代谢产热。以褐色脂肪组织的产热量最大，约占非寒战产热量的70%。对新生儿意义非常重要。产热与散热产热过程：是细胞新陈代谢的过程。主要的产热器官是肝产热与散热散热过程：人体以物理方式散热。人体散热的主要方式：辐射：热量以电磁波形式从一个物体传向另一个不接触的物体的散热方式。血管扩张时，辐射散热增加。人体温度低于环境温度时，人体表面85%热可辐射到周围环境中。（温度差、散热面积）传导：通过直接接触，使热由一个物体转移到另一个温度较低的物体的散热方式。皮肤—固体、液体、气体（温度差、导热性）对流：通过空气流通而转移热量。（空气流速）产热与散热散热过程：人体以物理方式散热。人体散热的主要方式产热与散热蒸发散热：液体变成气体时带走大量热能的散热方式。体温条件下1g水蒸发可带走2.43kJ热量。有不感蒸发和发汗两种形式。每日机体不感蒸发（皮肤、呼吸道）水分1000ml左右，皮肤蒸发（不显汗）约600-800ml。发汗是通过汗腺分泌汗液的过程，通过汗液蒸发带走热量。机体可通过调节出汗，增加蒸发散热。产热与散热蒸发散热：液体变成气体时带走大量热能的散热方式。体温调节自主性（生理性）体温调节：在下丘脑体温调节中枢的控制下,机体受内外环境温度刺激，通过神经和心血管机制，调节产热和散热，使体温保持相对恒定。行为性体温调节：通过机体在不同环境中的姿势和行为改变而达到目的，是对生理性体温调节的补充。两者之间并不是截然分开的。

通过我们所说的体温调节是指自主性体温调节。体温调节自主性（生理性）体温调节：在下丘脑体温调节中枢的控制自主性体温调节由体温自身调节系统来完成的。下丘脑体温调节中枢，包括调定点在内，属于控制系统。产热器官及散热机构为受控系统。温度感受器外周:分布于皮肤、粘膜和内脏的游离神经末梢。中枢：存在于中枢神经系统内对温度变化敏感的神经元。分布于下丘脑、脑干网状结构、脊髓等部位。自主性体温调节由体温自身调节系统来完成的。下丘脑体温调节中枢自主性体温调节体温调节中枢视前区—下丘脑前部是体温调节中枢整合的关键部位，来自各方面的信息在下丘脑得到整合后，分别：通过交感神经系统控制皮肤舒缩反应或汗腺的分泌，影响散热过程通过躯体运动神经改变骨骼肌的活动（如战栗、肌紧张）影响产热过程通过甲状腺和肾上腺髓质的分泌活动影响产热过程自主性体温调节体温调节中枢体温的生理变化昼夜差异：与生理节奏有关。正常清晨2-6时最低，午后1-6时最高。年龄：儿童体温略高于成年人，老人体温略低于成年人，与基础代谢率有关。新生儿、婴幼儿体温调节功能不稳定，需特别关注。性别：成年女性体温平均比男性高0.3℃。肌肉活动：产热增加，体温升高。测量体温时应在安静状态下，小儿防止哭闹。体温的生理变化昼夜差异：与生理节奏有关。正常清晨2-6时最低体温的生理变化应激状态：交感神经兴奋，肾上腺分泌增加，体温升高。药物：麻醉剂抑制体温调节中枢功能并扩张血管，增加散热。---术中、术后应注意保温解热镇痛药—出汗激素水平：女性受月经周期的影响，排卵前较低，排卵日最低，排卵后体温上升。停经后女性激素紊乱，血管舒缩功能障碍，可经历明显的身体发热、出汗，称为潮热。进食、环境温度、情绪激动、冷热的应用等。体温的生理变化应激状态：交感神经兴奋，肾上腺分泌增加，体温升三、体温测量及其注意事项体温测量：视频体温测量注意事项1、剧烈活动后，应休息20-30分钟再测量。2、测量腋窝温度时，应排除影响腋温的因素，如冷疗、热疗、汗液等，并营造人工体腔。3、腋下有创伤、手术、炎症、肩关节受伤、过度消瘦夹不紧体温表者，禁忌测腋窝温度。三、体温测量及其注意事项体温测量：视频四、体温过高的观察及护理定义及临床分级发热过程及临床表现常见热型护理措施四、体温过高的观察及护理定义及临床分级定义及临床分级体温过高也叫发热：是指机体在致热原的作用下使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。一般当腋温超过37℃，一昼夜体温波动在1℃以上时可称为发热。临床分级：以口腔温度为例；低热37.5~37.9℃中等热38.0~38.9℃

高热39.0~40.9℃

超高热41.0℃以上定义及临床分级体温过高也叫发热：是指机体在致热原的作用下使体发热过程及临床表现体温上升期：皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、疲乏不适。分为骤升（数小时）和渐升（数日）两种形式。

骤升时伴往往伴有明显寒战，需加强护理。高热持续期：面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸、脉搏增快、头痛、头晕甚至惊厥、谵妄、昏迷；食欲不振、全身不适、软弱无力。体温下降期：大量出汗、皮肤潮湿、偶然有脱水现象。分为骤降和渐降。骤降时因出汗量大，容易造成虚脱尤其是体弱者和老年人，应加强观察和护理。发热过程及临床表现体温上升期：皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、疲乏发热时某些疾病常见的伴随症状寒战淋巴结肿大出血现象肝、脾肿大结膜充血单纯疱疹关节肿痛意识障碍、头痛和抽搐发热时某些疾病常见的伴随症状寒战热型热型（fevertype）：即各种体温曲线的形态。有些疾病具有独特的热型，加强观察有助于疾病的诊断。常见有4种：

稽留热弛张热间歇热不规则热注意：抗生素的广泛应用（包括滥用）、及应用（包括不适当使用）解热镇痛药、肾上腺皮质激素等药物，使热型变得不典型。热型热型（fevertype）：即各种体温曲线的形稽留热（constantfever）体温持续在39~40℃左右，达数天或数月，24小时波动范围不超过1℃。见于肺炎球菌肺炎、伤寒等。稽留热（constantfever）体温持续在39~40℃弛张热(remittentfever)体温在39℃以上，24小时内温差达1℃以上，体温最低时仍高于正常水平。见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。弛张热(remittentfever)体温在39℃以上，间歇热(intermittentfever)体温骤然升高至39℃以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作。见于疟疾等。间歇热(intermittentfever)体温骤然升高至不规则热(irregularfever)发热无一定规律，且持续时间不定。见于感冒、肠炎、癌性发热、术后热、变态反应性发热、体温调节功能失常导致的发热等。不规则热(irregularfever)发热无一定规律，体温过高的护理措施1.降低体温：39℃以上，物理降温（冷疗）或药物降温。

2.加强病情观察：①生命体征。

②伴随症状。

③发热的原因及诱因有无解除。④治疗效果。⑤饮水量、饮食量、尿量及体重变化。

3.补充营养和水分：高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，每日摄入水分2500~3000ml，必要时按医嘱补液。体温过高的护理措施1.降低体温：39℃以上，物理降温（冷疗）体温过高的护理措施4.促进舒适：①休息；②口腔护理；③皮肤护理。

5.心理护理：①体温上升期，给予精神安慰；②高热持续期，尽量解除身心不适，满足合理要求；③退热期，注意清洁护理，促进舒适，及时补充营养和水分。

6.安全护理：高热谵妄、惊厥、虚脱患者，应注意防护。体温过高的护理措施4.促进舒适：①休息；②口腔护理；③皮五、体温过低的观察和护理定义：体温低于正常范围。体温低于35℃。原因3个：散热过多:长期暴露于低温环境寒冷环境中大量饮酒产热过少：重度营养不良、极度衰弱体温调节中枢受损：中枢神经系统功能障碍，如颅脑损伤；脊髓受损；麻醉剂镇静剂中毒；重症疾病如败血症、大出血等五、体温过低的观察和护理定义：体温低于正常范围。体温低于35五、体温过低的观察和护理

临床分度：轻度：32~35℃

中度：30~32℃

重度：＜30℃瞳孔散大，对光反射消失。致死温度：23~25℃临床过程：轻度颤抖、血压下降、呼吸及心跳减慢、皮肤苍白冰冷、口唇耳垂呈紫色、心律不齐、尿量减少、躁动不安、嗜睡、意识紊乱、晚期可出现昏迷。五、体温过低的观察和护理临床分度：轻度：32~35℃五、体温过低的观察和护理护理措施：收集资料，了解一般情况，评估原因。

1.调节环境温度：维持室温在22~24℃左右。新生儿置暖箱中。2.保温措施：给予毛毯、热水袋等。添加衣服。给热饮。3.加强监测：至少每小时测体温一次，直到体温回复正常且稳定。同时注意呼吸、脉搏、血压的变化。4.病因治疗：去除引起体温过低的原因。5.预防：积极宣教，避免引起体温过低的因素。五、体温过低的观察和护理护理措施：收集资料，了解一般情况，评第二节脉搏的评估与护理脉搏的定义正常脉搏及其生理变化异常脉搏的评估脉搏测量及注意事项异常脉搏的护理第二节脉搏的评估与护理脉搏的定义一、脉搏定义在每个心动周期中，由于心脏的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性的变化，导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉脉搏(arterialpulse)，简称脉搏(pulse)。一、脉搏定义在每个心动周期中，由于心脏的收缩和舒张，动脉内的二、正常脉搏及其生理性变化脉率脉律脉搏强弱动脉壁弹性二、正常脉搏及其生理性变化脉率脉率(pulserate)及其生理变化即每分钟脉搏的次数。正常成年人在安静状态下为60~100次/分。年龄性别：成年女性比男性稍快，通常每分钟相差5次。体型：身材瘦高者比矮壮者稍慢。（体表面积）活动、情绪激动时脉率增快，休息、睡眠时脉搏减慢。进食、使用兴奋药、饮用浓茶、咖啡等，可使脉率增快。使用镇静剂、洋地黄类药物可使脉率减慢。脉率(pulserate)及其生理变化即每分钟脉搏的次数。年龄正常范围（次/分)平均脉率出生-1个月70-1701201-12个月80-1601201-3岁80-1201003-6岁75-1151006-12岁70-11090

男女男女12-14岁65-10570-110859014-16岁60-10065-105808516-18岁55-9560-100758018-65岁60-1007265岁以上70-10075生命体征的评价与护理课件脉律(pulserhythm)是指脉搏的节律性。

正常脉律跳动均匀、规则，间歇时间相等。不规则的脉律称为脉律不齐。但正常小儿、青年和一部分成年人中，可出现吸气时增快、呼气时减慢，称为窦性心律不齐，一般无临床意义。脉律(pulserhythm)是指脉搏的节律性。脉搏的强弱(pulseforce)是触诊时血液流经血管的感觉。正常时每搏强弱相同。（中等力量按压）取决于动脉充盈度和周围血管的阻力，既与心搏量和脉压大小有关，也与动脉壁的弹性有关。脉搏的强弱(pulseforce)是触诊时血液流经血管的感动脉壁的情况

(conditionofarterialwall)触诊时感觉到的动脉壁的性质。正常动脉壁光滑、柔软、富有弹性。动脉壁的情况

(conditionofarterial三、异常脉搏的评估脉率异常脉律异常强弱异常动脉壁异常三、异常脉搏的评估脉率异常脉率异常速脉(tachycardia)：也叫心动过速，指成人在安静状态下脉率大于100次/分。见于发热、甲亢、心衰、血容量不足患者，以增加排血量，满足机体代谢需要。一般体温每升高1℃，成人脉搏约增加10次/分，儿童则增加15次/分。缓脉(bradycardia)

：也叫心动过缓，指成人在安静状态下脉率少于60次/分。常见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸、服用某些药物（心得安、地高辛）等。脉率异常速脉(tachycardia)：也叫心动过速，指成人脉律异常间歇脉(intermittentpulse)：在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏（期前收缩），其后有一较正常延长的间歇（代偿间歇），称间歇脉。每隔一个正常脉搏后出现一个期前收缩，称二联律；如果每隔二个正常脉搏后出现一个期前收缩，称三联律。常见于各种器质性心脏病。脉搏短绌(pulsedeficit)：在单位时间内脉率少于心率。脉律完全不规律，心率快慢不一，心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。一般绌脉越多，心律失常越严重，提示病情越严重。如病情好转，绌脉可以消失。脉律异常间歇脉(intermittentpulse)：在强弱异常（1）1.洪脉(fullpulse)：左心室收缩力强、心输出量增多、血管充盈度好、脉压差大时，脉搏强大称洪脉。见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全等。2.细脉(smallpulse)：当左心室收缩力弱、心输出量少、外周阻力大、脉压差小时，脉搏弱而小，称为细脉，又叫丝脉见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄等。

3.交替脉(alternatepulses)：指节律正常而强弱交替出现的脉搏。发生机制是心室收缩强弱交替出现，是心肌损害的表现，常见于高血压心脏病、冠心病等。强弱异常（1）1.洪脉(fullpulse)：左心室收缩强弱异常（2）4.水冲脉(waterhammerpulse)：脉搏骤起骤降，急促有力，称为水冲脉。发生机制是收缩压偏高、舒张压偏低使脉压差增大所致。常见于主动脉瓣关闭不全、甲亢等患者。5.重搏脉(dicroticpulse)：正常脉波在其下降期中有一重复上升的脉波，较第一波为低，不能触及。在某些病理情况下，此波增高可被触及，称为重搏脉。可能与血管紧张性降低有关。见于伤寒、一些长期热病和肥厚性梗阻性心脏病。

强弱异常（2）4.水冲脉(waterhammerpuls强弱异常（3）6.奇脉(paradoxicalpulse)：吸气时脉搏明显减弱或消失。常见于心包积液和缩窄性心包炎。正常人：吸气时体循环向右心回流增加，肺循环血量增加,肺静脉排向左心血量相对稳定，脉搏强弱无明显变化。心包积液时：右心回流受阻，吸气肺循环血量减少，肺静脉排向左心血量，脉搏明显变弱或消失。强弱异常（3）6.奇脉(paradoxicalpulse)动脉壁异常随年龄增长或疾病因素，动脉壁上逐渐附着许多脂肪块或粥样斑块，弹力纤维减少，胶原纤维增多------动脉硬化早期变硬，失去弹性，呈条索状；严重时动脉出现迂曲甚至有结节。动脉壁异常随年龄增长或疾病因素，动脉壁上逐渐附着许多脂肪块四、脉搏测量及注意事项脉搏测量：视频注意事项：1、剧烈活动后，应休息20-30分钟再测量脉搏。2、情绪激动时，应适当休息后再测量脉搏。3、正常时测量30秒，有异常时测量1分钟。如脉搏微弱测不清时，应测心尖搏动或听诊心音。4、有脉搏短绌时，应2人同时测量，一人测脉搏，一人听心率，并有听心率者发出开始和停止口令。记录采用分数式，心率在前，脉搏在后。四、脉搏测量及注意事项脉搏测量：视频第三节血压的评估与护理血压定义及正常值血压生理血压的生理变化血压测量及其注意事项异常血压的观察及护理第三节血压的评估与护理血压定义及正常值一、定义及正常值血压是血管内流动的血液对血管壁的侧压力。形成血压的基本因素:

（1）心血管系统内有足够的血液充盈。（2）心脏射血一般所说的血压是指体循环的动脉血压，一般以肱动脉为标准。

在心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值称为收缩压。

在心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值称为舒张压。一、定义及正常值血压是血管内流动的血液对血管壁的侧压力。正常成人安静状态下的血压范围为收缩压90-140mmHg,舒张压60—90mmHg。收缩压与舒张压之差称为脉压差。正常值为30-40mmHg。在一个心动周期中，动脉血压的平均值称为平均动脉压。正常值为100mmHg。简易计算公式：平均动脉压≈舒张压+1/3脉压；或≈1/3收缩压+2/3舒张压。正常成人安静状态下的血压范围为收缩压90-140mmHg,舒二、血压生理每搏输出量外周血管阻力血液黏周度心率动脉管壁的弹性血容量二、血压生理每搏输出量每搏输出量心率和外周阻力不变时，如每搏输出量增加时，收缩期主动脉射血增多，收缩压升高明显。由于主动脉和大动脉被扩张的程度大，心舒期时弹性回缩力也大，使血液向外周流速增快，到心舒期末，大动脉内存留的血液并不多，舒张压升高不明显。

------主要影响收缩压，脉压增大。每搏输出量心率和外周阻力不变时，如每搏输出量增加时，收缩期主外周阻力心输出量不变而外周阻力增大时，血液向外周流动的速度减慢，心舒末期存留在主动脉内血量增多，舒张压会明显升高。心缩期，由于动脉血压升高使血流速度加快，收缩压的升高不如舒张压明显，脉压减小。

---阻力血管管径变细、血液粘稠度增高时，舒张压升高明显。外周阻力心输出量不变而外周阻力增大时，血液向外周流动的速度减心率在每搏输出量和外周阻力不变时，心率增快，心舒期会缩短，心舒期内流向外周的血量减少，舒张压明显升高。由于血压升高可使血流速度加快，因此心缩期内仍有较多的血液流向外周，但收缩压升高不如舒张压明显，因而脉压减小。

----心率主要影响舒张压。心率在每搏输出量和外周阻力不变时，心率增快，心舒期会缩主动脉和大动脉壁的弹性：动脉硬化时，管壁对血压的弹性缓冲作用减小，收缩压升高，舒张压下降，脉压差增大。

循环血量和血管容积：正常情况下，两者相适应，保持一定的体循环充盈压，正常值约为7mmHg，是形成血压的重要前提。如果循环血量减少或血管容积增大，血压会下降。主动脉和大动脉壁的弹性：动脉硬化时，管壁对血压的弹性缓冲作用三、血压的生理变化年龄：各年龄组血压平均值年龄血压mmhg年龄血压mmhg1个月84/5414-17岁120/701岁95/65成年人120/806岁105/65老年人140-160/80-9010-13岁110/65（儿童血压的计算公式为：收缩压=80+年龄x2；舒张压=2/3收缩压）三、血压的生理变化年龄：各年龄组血压平均值三、血压的生理变化性别：女性更年期前，血压稍低于男性，更年期后差别较小。昼夜和睡眠：一般清晨血压最低，然后逐渐增高，至傍晚血压最高。睡眠不佳时血压稍升高。环境：寒冷时血管收缩，血液粘滞度升高，血压略升高。高温时略下降。（容量；外周阻力）体形高大、肥胖者血压较高。体位：立位时高于坐位，坐位时高于卧位三、血压的生理变化性别：女性更年期前，血压稍低于男性，更年期三、血压的生理变化身体不同部位：右上肢比左上肢高5-10mmHg(主要是收缩压)。有多发性动脉炎、先天性动脉畸形、血栓闭塞性脉管炎时，两上肢血压可以相差10mmHg以上。下肢收缩压比上肢高20-40mmHg，舒张压无明显区别。如下肢血压等于或低于上肢血压，提示可能有动脉狭窄或闭塞。其他：情绪激动、紧张、恐惧、兴奋、剧烈运动、吸烟、酗酒、高盐饮食等，都可导致血压升高。某些药物对血压也有影响。三、血压的生理变化身体不同部位：右上肢比左上肢高5-10mm四、血压测量及其注意事项情绪激动、吸烟或剧烈活动后，应休息20-30分钟再测量。测量时，肱动脉应与心脏处于同一水平。坐位时平第四肋间，卧位时平腋中线。测量时，血压计袖带下缘应距肘窝2-3cm，松紧以能插入一个手指为宜。听诊器听头应置于肱动脉搏动最明显处，不可塞入血压计袖带内。密切观察血压者，应做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计。视频资料四、血压测量及其注意事项情绪激动、吸烟或剧烈活动后，应休息2五、异常血压的观察和护理高血压低血压脉压差异常五、异常血压的观察和护理高血压高血压定义：指血压持续高于正常水平。不明原因的高血压称原发性高血压；已知原因的高血压称继发性高血压。诊断标准：成人在未服抗高血压药物的情况下，收缩压至少两次或多次≥140mmHg，和/或舒张压至少两次或多次≥90mmHg。

1999年世界卫生组织和国际高血压联盟（WHO/ISH）制定了高血压诊断标准，根据程度分1、2、3级高血压定义：指血压持续高于正常水平。不明原因的高血压称原发性高血压分级（mmHg）

分级收缩压舒张压理想血压<120<80正常血压<130<85正常高值130-13985-891级高血压（轻度）140-15990-99

亚组：临界高血压140-14990-942级高血压（中度）150-179100-1093级高血压（重度）≧180≧110单纯收缩期高血压>140<90

亚组：临界收缩期高血压140-149<90当收缩压和舒张压属于不同级别时，应按两者中较高的级别分类。继往有高血压史，目前服药治疗，血压虽然低于140/90mmhg，也应诊断为高血压。高血压分级（mmHg）分级低血压定义：血压低于90/60mmHg称为低血压。见于大量失血、休克、急性心力衰竭患者。直立性低血压：个体由卧位突然改为坐位或站立时引起的血压降低。出现头晕、心慌、站立不稳甚至晕厥表现。低血压定义：血压低于90/60mmHg称为低血压。见于大量失脉压差异常脉压增大（>40）：主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲亢等。脉压变小（<30）：心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭等。脉压差异常脉压增大（>40）：主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、异常血压的护理1.维持良好环境：温度、适度、空气新鲜、合适照明、控制噪音。2.合理饮食：易消化、低脂、低胆固醇、低盐、高维生素、富含纤维素；控制烟、酒、浓茶、咖啡等3.生活规律：充足睡眠、定时排便、避免过度冷热刺激4.控制情绪：避免紧张、激动、烦躁、忧愁，保持心情舒畅5.坚持适量运动：改善血液循环，增加心血管系统功能6.加强监测：四定、合理用药、观察药物作用及副作用7.健康教育：避免引起血压波动的因素；教会病人测量血压的方法异常血压的护理1.维持良好环境：温度、适度、空气新鲜、合适第四节呼吸的评估与护理呼吸定义呼吸运动的调节正常呼吸及其生理变化呼吸评估及其注意事项异常呼吸的观察促进呼吸功能的护理技术痰及咽拭子标本的采集方法第四节呼吸的评估与护理呼吸定义一、呼吸定义机体在新陈代谢过程中，需要不断地从外界环境中摄取氧气，并把自身产生的二氧化碳排出体外，这种机体与环境之间进行气体交换的过程称为呼吸。一、呼吸定义机体在新陈代谢过程中，需要不断地从外界环境中摄取呼吸过程由三个环节组成：呼吸过程由三个环节组成：二、呼吸运动的调节中枢调节反射性调节化学性调节二、呼吸运动的调节中枢调节呼吸的中枢调节呼吸中枢是指中枢神经系统内产生和调整呼吸运动的神经细胞群，它们分布于脊髓、延髓、脑桥、间脑、大脑皮层等部位。各级中枢发挥各自不同的作用，相互协调和制约。其中延髓和脑桥是产生基本呼吸节律性的部位，而大脑皮层可以随意控制呼吸运动。测量呼吸时应注意。呼吸的中枢调节呼吸中枢是指中枢神经系统内产生和调整呼吸运动的呼吸的反射性调节（1）肺牵张反射：指由肺的扩张和缩小所引起的吸气抑制和兴奋的反射，又称黑-伯反射。当肺过度扩张时，伸展感受器激活一种抑制吸气的反馈调节机制，使吸气不至于过长、过深，促使吸气及时向呼气转化。肺扩张反射是肺充气或扩张时抑制吸气的反射。肺萎陷反射是肺萎陷时引起吸气的反射。肺牵张反射与脑桥呼吸中枢共同调节呼吸的频率和深度。呼吸的反射性调节（1）肺牵张反射：指由肺的扩张和缩小所引起的呼吸的反射性调节（2）呼吸肌本体感受性反射呼吸肌本体感受器传入冲动而引起的反射性呼吸变化。肌梭和腱器官是骨骼肌的本体感受器。呼吸肌本体感受器位于胸壁和膈肌内，可反映胸廓扩张的信息，参与正常呼吸的调节。当呼吸道阻力增加时，可加强呼吸肌的收缩力量，使呼吸运动相应地增强。呼吸的反射性调节（2）呼吸肌本体感受性反射呼吸的反射性调节（3）呼吸的防御性反射咳嗽反射是通过高压、高速气流起到清理呼吸道作用，尤其在粘膜和纤毛清除机制被抑制或无效时。喷嚏反射是类似于咳嗽的反射，以清除鼻腔中的刺激物。鼻毛可以过滤空气，防止微粒吸入肺内。呼吸道粘膜每天大约分泌100ml粘液，由此形成一个粘膜屏障，能够粘附微粒和细胞碎片。粘膜分泌的IgA抗体，具有抗细菌和抗病毒的作用。呼吸的反射性调节（3）呼吸的防御性反射纤毛覆盖于整个呼吸道，大气道的纤毛每分钟大约运动1000次，运动方向由支气管、气管朝向口腔的方向，利于分泌物和异物的排出。当脱水、抽烟、吸入高浓度氧气、感染、饮酒、服用阿托品或麻醉剂类药物时，可破坏纤毛运动。支气管收缩反射在机体吸入大量刺激性物质时可以防止刺激物进入肺内。肺泡内巨噬细胞可迅速吞噬外来细菌，细菌碎片通过纤毛运动或通过肺部淋巴系统进入支气管而排出体外。微粒不能被充分吞噬时，留在肺内则成为刺激物，引起炎症反应或纤维原性反应。纤毛覆盖于整个呼吸道，大气道的纤毛每分钟大约运动1000次，呼吸的化学性调节动脉血中O2、CO2和H+水平的变化可通过化学感受性反射调节呼吸运动，需要有化学感受器的参与。外周化学感受器位于颈动脉体和主动脉体内，可以感受动脉血中PO2

、PCO2和H+浓度的变化。中枢化学感受器位于延髓，它的主要生理刺激是脑脊液和局部细胞外液中的H+浓度变化。它不感受缺O2的刺激，但对CO2的敏感性比外周感受器要高。呼吸的化学性调节动脉血中O2、CO2和H+水平的变化可通过化PaCO2升高时脑脊液中CO2分压升高，碳酸生成增多，PH值下降，[H+]升高，刺激中枢化学感受器，呼吸加深、加快刺激外周化学感受器，冲动经窦神经和迷走神经传入延髓，引起呼吸加深、加快H+：通过刺激外周化学感受器和中枢化学感受器实现。H+浓度增加时呼吸加深加快。PaO2

降低时，通过刺激外周化学感受器，使呼吸加深、加快，肺通气增加。严重肺气肿、肺心病时，导致长期低氧和CO2潴留，中枢化学感受器对CO2的刺激作用发生适应，而外周化学感受器对缺氧刺激适应较慢，成为驱动呼吸的主要刺激。PaCO2升高时三、正常呼吸及其生理性变化正常呼吸：正常成人安静状态下呼吸频率为16-20次/分，节律规则、呼吸运动均匀无声且不费力。胸式呼吸多见于女性，腹式呼吸多见于男性及儿童。呼吸与脉搏比例为1：4。生理变化：性别：相同年龄段，女性比男性稍快。三、正常呼吸及其生理性变化正常呼吸：正常成人安静状态下呼吸频三、正常呼吸及其生理性变化年龄：年龄越小，呼吸频率越快年龄呼吸年龄呼吸

新生儿30-60儿童20-30

婴儿30-50青少年和成人16-182岁幼儿25-32老年人12-18运动：代谢及需氧量增加，呼吸加深加快。情绪：强烈情绪变化可使呼吸加快或屏气三、正常呼吸及其生理性变化年龄：年龄越小，呼吸频率越快三、正常呼吸及其生理性变化血压：大幅度变动时可反射性地影响呼吸。血压升高时，呼吸减弱减慢。血压降低时，呼吸加快加强。其他：体温上升--呼吸频率加快；体温下降--变深变慢。疾病：甲亢、出血、急性感染等--加深加快。颅内压增高--减慢；尿毒症和糖尿病酮症酸中毒患者--深大呼吸。疼痛：长期--频率增加；突发的剧烈疼痛—屏气。气压：高空低氧环境，氧气不足，呼吸代偿性加深加快。三、正常呼吸及其生理性变化血压：大幅度变动时可反射性地影响呼四、呼吸评估及其注意事项呼吸运动评估检查胸廓形态，看有无胸廓畸形。观察胸廓和上腹部的活动情况，同时观察呼吸的频率、节律、幅度及两侧呼吸运动是否对称。正常呼吸测30s，异常呼吸或婴儿测1min

。呼吸微弱时，用少许棉花置于鼻孔前，观察棉花被吹动的次数。呼吸音：用听诊器听呼吸音的强度、音调、时相、性质的变化

，听有无消失、减弱或增强，有无干、湿罗音、胸膜磨擦音等，以鉴别正常和异常呼吸音。四、呼吸评估及其注意事项呼吸运动评估五、异常呼吸型态的观察及护理频率异常深浅度异常节律异常声音异常形态异常呼吸困难五、异常呼吸型态的观察及护理频率异常频率异常呼吸过速（tachypnea）：又称气促，指成人呼吸频率超过24次/分，但仍有规律。（发热、疼痛、甲亢）

呼吸过缓（bradypnea）：指成人呼吸频率低于12次/分，仍规则。（颅内压增高、巴比妥类药物中度）频率异常呼吸过速（tachypnea）：又称气促，指成人呼吸深浅度异常深度呼吸（hyperventilation）：又称库斯莫（Kussmaul’s）呼吸，为深大而规则的大呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等。浅快呼吸：浅表而不规则，见于呼吸肌麻痹、严重腹胀、腹水和肥胖及肺部疾病如肺炎、胸膜炎、胸腔积液、气胸、肋骨骨折等患者。若呼吸浅表不规则，有时呈叹息样，多见于濒死的患者。呼吸深快

：见于剧烈运动、情绪激动或过度紧张时，出现过度换气，有时可引起呼吸性碱中毒。深浅度异常深度呼吸（hyperventilation）：又称节律异常（1）潮式呼吸：又称陈-施（Cheyne-Stokes）呼吸，呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快逐渐变为浅慢，经过5-20秒的呼吸暂停后，又开始重复以上的周期性变化。每个周期约0.5-2分钟。机制：呼吸中枢兴奋性降低，co2积聚到一定程度时才能刺激中枢，使呼吸恢复或加强，当积聚的co2呼出后，呼吸中枢又失去原有的兴奋，呼吸再次减弱继而暂停，形成周期性变化。（脑炎、脑膜炎、颅内压增高、巴比妥类药物中毒等）节律异常（1）潮式呼吸：又称陈-施（Cheyne-Stoke节律异常（2）间断呼吸：又称毕奥（Biot‘s）呼吸。表现为有节律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始呼吸，如此反复交替。机制同陈-施呼吸（临终前）点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时，头随呼吸上下移动，患者已处于昏迷状态，是呼吸中枢衰竭的表现。叹气式呼吸：表现为在一段浅快的呼吸节律中插入一次深大呼吸，并伴有叹气声。见于神经衰弱、精神紧张的患者，也见于缺氧和临终患者。---扩张小气道和肺泡节律异常（2）间断呼吸：又称毕奥（Biot‘s）呼吸。表现声音异常蝉鸣样呼吸(stridentrespiration)：吸气时产生一种高音调的似蝉鸣样音响，机制是声带附近阻塞，使空气吸入困难。见于喉头水肿、喉头异物等。鼾声呼吸(stertorousrespiration)：呼吸时发出一种粗大的鼾声。由于气管或支气管内有较多的分泌物所致，多见于昏迷病人。声音异常蝉鸣样呼吸(stridentrespiration形态异常胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强肺、胸膜或胸壁疾病腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强腹膜炎、腹水、肝脾极度肿大、腹腔巨大肿瘤形态异常胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强呼吸困难定义：病人主观上感到空气不足，客观上表现为呼吸费力，可出现发绀、鼻翼煽动、端坐呼吸，辅助呼吸机参与呼吸活动，造成呼吸频率、深度、节律的异常。常见原因：主要由呼吸系统和循环系统的疾病引起。

慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、支气管哮喘；喉、气管与支气管的炎症、水肿、肿瘤和异物所致的狭窄和梗阻；肺炎、肺脓肿、肺淤血、肺水肿、肺不张、肺栓塞等肺部疾病；胸廓的疾患，如气胸、大量胸腔积液、严重胸廓畸形等；神经肌肉疾病、药物导致呼吸机麻痹、膈肌运动障碍等。临床分为：吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难、混合性呼吸困难。呼吸困难定义：病人主观上感到空气不足，客观上表现为呼吸费力，吸气性呼吸困难

表现：吸气显著困难，吸气时间延长，有明显的三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙或腹上角），常伴有干咳和高调哮鸣音。常见于喉头水肿、痉挛，气管异物、肿瘤或受压等引起的上呼吸道机械性梗阻。

原因：上呼吸道部分阻塞，气流不能顺利入肺，吸气时呼吸肌收缩，肺内负压极度增高所致吸气性呼吸困难表现：吸气显著困难，吸气时间延长，有明显的呼气性呼吸困难呼气费力，呼气时间延长。常伴有哮鸣音，多见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿等。是由于下呼吸道部分阻塞，气流呼出不畅所致。呼气性呼吸困难呼气费力，呼气时间延长。常伴有哮鸣音，多见于混合型呼吸困难

吸气和呼气均感费力，呼吸浅表，频率加快。常伴有呼吸音减弱或消失，并可以出现病理性呼吸音。是由于肺部病变广泛，呼吸面积减少，影响换气功能所致。常见于重症肺炎、重症肺结核、广泛肺纤维化、大片肺不张、大量胸腔积液、气胸等患者。混合型呼吸困难吸气和呼气均感费力，呼吸浅表，频率加快。常伴六、促进呼吸功能的护理技术呼吸训练清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅氧气疗法六、促进呼吸功能的护理技术呼吸训练呼吸训练改善和控制通气，减少呼吸做功，以纠正呼吸功能不足。常用于慢性阻塞性肺病或胸部手术的患者。深呼吸指导患者用鼻缓慢吸气，然后用嘴慢慢呼气。训练时间根据患者的呼吸功能和一般情况而定，一般每日训练4次，每次5-10分钟。用于克服肺通气不足。呼吸训练改善和控制通气，减少呼吸做功，以纠正呼吸功能不足。常呼吸训练腹式呼吸患者取放松体位，将一手或双手轻轻放于腹部，随着腹部的呼吸运动而移动。用鼻缓慢吸气时，腹部尽可能扩张，然后逐渐收紧腹部肌肉，通过缩唇呼出气体。反复训练1分钟，间隔休息2分钟。每日训练数次。用于慢性阻塞性肺病，以减慢呼吸频率，增加潮气量，减少呼吸残余量。呼吸训练腹式呼吸呼吸训练缩唇呼吸患者感到呼吸困难时采用。指导患者用鼻吸气，计数到3，然后收紧腹部肌肉，缓慢、均匀地通过缩窄的唇呼气，计数到7。呼气时将嘴唇缩成吹口哨状或口含吸管状。患者也可在走路时练习，吸气时走2步，接下来的4步呼气，反复进行。每日训练4次，每次5-10分钟。逐渐增加训练次数。训练呼吸肌，延长呼气时间，增加呼气时气道压力，阻止呼气时小气道过早闭陷，减少残余气量。呼吸训练缩唇呼吸呼吸训练激励呼吸法通过向患者提供吸入气量的视觉反馈，鼓励其自主深呼吸。需准备肺量计。促进术后患者进行深呼吸，预防肺泡塌陷，以利于气体交换和分泌物的排出，预防和治疗肺不张。指导患者深呼吸，在深吸气后屏气并观察肺量计上的结果，然后慢慢呼气。为避免伤口疼痛，其吸气量达到平时的1/2或1/3即可。伤口疼痛明显者适当应用镇痛药物。呼吸训练激励呼吸法清除呼吸道分泌物的护理技术有效咳嗽扣击体位引流湿化气道吸痰法清除呼吸道分泌物的护理技术有效咳嗽有效咳嗽慢性肺部疾病或术后患者，鼓励每2h深呼吸和咳嗽一次。爆破性咳嗽：病人取坐位或半卧位，屈膝，上身前倾，双手抱膝或在胸部和膝盖间放一枕头用两肋夹紧，深吸气后屏气3秒，然后腹肌用力，两手抓紧支持物，用力做爆破性咳嗽，将痰咳出。如果有伤口，护士应将双手压在伤口的两侧保护，以预防伤口裂开。分段咳嗽：连续性小声咳嗽。发声性咳嗽：嘱患者深吸气，而后张口，保持声门开放后咳嗽。有效咳嗽慢性肺部疾病或术后患者，鼓励每2h深呼吸和咳嗽一次叩击用手叩打胸背部，借助震动，使分泌物从粘膜上松脱，再通过咳嗽排出体外。实施要点：病人取坐位或侧卧位，护士将手固定呈背隆掌空状态，手指弯曲，拇指紧靠示指，放松腕、肘、肩部，有节奏地自下而上，由外向内轻轻叩击需引流的肺段。叩击时应能听到空洞声，患者应无疼痛感。边扣击边鼓励病人咳嗽。注意：裸露的皮肤处、肋骨以下、脊柱、乳房等部位不可叩打。不可在纽扣、拉链上叩打。每天叩击数次，每次30-60秒。叩击用手叩打胸背部，借助震动，使分泌物从粘膜上松脱，再通湿化气道调整环境湿度，增加吸入气中水分的含量，使呼吸道湿润，分泌物松解容易排出。可用空气湿化器湿化室内空气；也可用雾化吸入气湿化呼吸道粘膜，必要时加入祛痰药物。湿化气道调整环境湿度，增加吸入气中水分的含量，使呼吸道湿润，

体位引流定义：置病人于特殊体位，将肺与支气管内所积存的分泌物，借助重力作用使其流入大气管并咳出体外的方法。适应症及禁忌症：支气管扩张、肺脓肿等有大量脓痰者。高血压、心衰、高龄、极度衰弱等病人禁忌使用。实施要点及注意事项：（1）体位：根据患病部位，使患侧肺处于高位，使被引流的支气管向下。体位引流定义：置病人于特殊体位，将肺与支气管内所积存的分泌（2）嘱病人间歇深呼吸并尽力咳痰，协助轻轻叩击，提高引流效果。（3）痰液粘稠不易引流时，先给予蒸汽吸入、超声雾化吸入和祛痰药物。（4）每日引流2-4次，每次15-30min，并在空腹时进行。（5）监测：①患者反应：出现头晕、面色苍白、出冷汗、血压下降等，应停止引流；②注意观察引流液的颜色、性质、量，做好记录；引流液大量涌出时，应预防窒息；如每日引流量少于30ml，可停止引流。（2）嘱病人间歇深呼吸并尽力咳痰，协助轻轻叩击，提高引流效果吸痰法定义：是指经口、鼻腔或人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的一种方法。临床上主要用于年老体弱、危重、昏迷、麻醉未清醒等原因所致的不能有效咳嗽、排痰者。是利用负压吸引的原理，用吸痰管与吸痰装置相连接，吸出痰液。吸痰装置有两种，一种是电动吸引器，另一种是中心负压装置。吸痰法定义：是指经口、鼻腔或人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以用物及设备:

电动吸引器或中心负压吸引装置消毒瓶（内盛消毒液）

治疗盘，内置：无菌吸痰管；无菌纱布；无菌持物钳；无菌生理盐水；弯盘或垃圾桶1；橡胶管；玻璃接管；必要时备压舌板、开口器、舌钳电插盘（必要时）用物及设备:操作程序（1）经口/鼻吸痰法操作程序（2）经气管插管/气管切开吸痰法

视频资料操作程序（1）经口/鼻吸痰法吸痰注意事项（1）1.使用前须检查吸引器性能是否良好，各管道连接是否正确。2.贮液瓶内吸出液达2/3满时，应及时倾倒，以免液体过多，被吸入马达内损坏机器。吸引完毕刷洗贮液瓶，浸泡消毒。3.吸痰时插管勿过深，动作宜轻柔，每次吸痰时间不超过15s，以免缺氧。缺氧严重者，可先给予氧气吸入，然后再吸痰。小儿吸痰时，吸痰管要细，吸力要小。4.痰液粘稠可叩拍胸背部，或经雾化吸入后再吸痰。吸痰注意事项（1）1.使用前须检查吸引器性能是否良好，各管道吸痰注意事项（2）5.吸痰过程中，应注意观察病人的面色、呼吸频率，注意吸出物的颜色、性质及量，如吸出血性液体应暂停吸引。6.及时吸痰。当发现喉头有痰鸣音、肺部有湿罗音、呼吸音低、呼吸频率加快，或呼吸困难、排痰不畅时，应及时给予吸痰。7.自口腔吸痰有困难，可自鼻腔吸引；气管切开或气管插管者，可由套管或气管插管内吸引，且用细导管无菌操作。8.严格无菌操作，治疗盘内吸痰用物应每班更换消毒，吸痰导管每次更换，勤做口腔护理。吸痰注意事项（2）5.吸痰过程中，应注意观察病人的面色、呼吸氧气疗法氧疗定义缺氧的分类缺氧程度的判断供氧装置氧疗方法氧疗注意事项氧疗监护氧气疗法氧疗定义一、氧疗定义缺氧：指组织得不到足够的氧或不能充分利用氧，使组织的代谢、功能、甚至形态结构发生异常改变的过程。氧气疗法：是指通过给氧，提高动脉血氧分压和动脉血氧饱和度，增加动脉血氧含量，纠正各种原因造成的缺氧状态，促进组织的新陈代谢，维持机体的生命活动的一种治疗方法。一、氧疗定义缺氧：指组织得不到足够的氧或不能充分利用氧，使组二、缺氧的分类（1）1.低张性缺氧：

PaO2降低，CaO2降低，引起组织缺氧。常见原因：吸入气体中氧分压过低，或肺泡通气不足致气体弥散障碍，或静脉血分流入动脉而引起动脉血氧分压降低，导致组织供氧不足。常见于慢性阻塞性肺病、先心病、高山病等。此型缺氧氧疗效果最好。2.血液性缺氧：由于血红蛋白数量减少或性质改变而引起的组织缺氧。常见于贫血、CO中毒、高铁血红蛋白血症。二、缺氧的分类（1）1.低张性缺氧：PaO2降低，CaO2二、缺氧的分类（2）3.循环性缺氧：指含氧血液组织灌注减少而导致的组织缺氧。常见于休克、心功能不全、大动脉栓塞患者。4.组织性缺氧：指组织利用氧的能力下降而导致的缺氧。原因为组织中毒、细胞损伤、呼吸酶合成障碍。常见于氰化物中毒、大量放射线照射等患者。二、缺氧的分类（2）3.循环性缺氧：指含氧血液组织灌注减少而三、缺氧程度的判断轻度低氧血症：

PaO2>50mmHg，SaO2>80%，无发绀，一般不需要氧疗。如有呼吸困难，可给予低流量、低浓度吸氧。但慢性阻塞性肺疾患并发冠心病者，PaO2低于60mmHg时即需氧疗。中度低氧血症：

PaO230~50mmHg，SaO260%~80%，有发绀，呼吸困难，需要氧疗。重度低氧血症：

PaO2

<30mmHg

，SaO2

<60%，显著发绀、呼吸极度困难、出现三凹佂，是氧疗的绝对适应症。三、缺氧程度的判断轻度低氧血症：PaO2>50mmHg，四、供氧装置氧气筒及氧气表装置氧气管道装置（中心供氧装置）四、供氧装置氧气筒及氧气表装置五、氧疗方法鼻导管给氧法单侧鼻导管给氧法：鼻咽部，效果可靠双侧鼻导管给氧法：鼻孔内1cm，容易耐受鼻塞法：单侧鼻前庭，交替使用，容易耐受面罩法：遮盖口鼻，下端孔输入氧气，呼出气体由两侧孔排出。氧流量6~8L/min，用于病重、PaO2明显降低者氧气头罩法：小儿氧疗。罩面上有多个孔，头部与颈部留适当距离，防止CO2潴留及重复吸入。氧气枕法：家庭、危重患者转运时。高压氧舱法：高压氧治疗中心。五、氧疗方法鼻导管给氧法六、氧疗注意事项1.用氧前，检查氧气装置是否漏气，是否通畅。2.严格遵守操作规程，注意用氧安全，做好安全“四防”--防震、防火、防热、防油。（距明火5m，暖气1m）3.使用氧气时，应先调节氧流量再使用；停止用氧时，应先拔出鼻导管，再关流量开关；中途改变氧流量，应先分离鼻导管与橡胶管连接处，调好流量后再接上。六、氧疗注意事项1.用氧前，检查氧气装置是否漏气，是否通畅。七、氧疗监护氧疗效果：烦躁变为安静、心率变慢、呼吸平稳、皮肤红润温暖、发绀消失----有效实验室检查：

PaO2

（95~100mmHg），PaCO2

（35~45mmHg），SaO2

（95%以上）等氧气装置：有无漏气，是否通畅氧疗的副作用：氧浓度高于60%、吸氧持续24小时以上时，有可能出现氧疗副作用。氧中毒、肺不张、呼吸道分泌物干燥、晶状体后纤维组织增生、呼吸抑制七、氧疗监护氧疗效果：烦躁变为安静、心率变慢、呼吸平稳、皮肤氧中毒表现：胸骨下不适、疼痛、灼热感，继而出现呼吸增快、恶心、呕吐、烦躁、断续的干咳。原因为肺实质损害。预防：避免长时间、高浓度给氧，经常做血气分析，动态观察氧疗效果。氧中毒表现：胸骨下不适、疼痛、灼热感，继而出现呼吸增快、恶心肺不张表现：烦躁，呼吸、心率增快，血压上升，继而出现呼吸困难、发绀、昏迷。原因：吸入高浓度氧气后，肺泡内氮气被大量置换，一旦支气管有阻塞时，其所属肺泡内的氧气被循环血液迅速吸收，引起肺不张。预防：鼓励患者经常做深呼吸练习，有效咳嗽，经常变化体位、姿势，防止分泌物阻塞支气管。肺不张表现：烦躁，呼吸、心率增快，血压上升，继而出现呼吸困难呼吸道分泌物干燥表现：呼吸道粘膜干燥不适，分泌物粘稠不易咳出，纤毛运动受损。预防：氧气吸入前充分湿化，必要时行雾化吸入湿化呼吸道。呼吸道分泌物干燥表现：呼吸道粘膜干燥不适，分泌物粘稠不易咳出晶状体后纤维组织增生仅见于新生儿，以早产儿多见。用高浓度氧疗，PaO2达140mmHg以上时可能引起表现：视网膜血管收缩、视网膜纤维化----不可逆失明。预防：控制给氧浓度在40%以下，并注意监测PaO2。晶状体后纤维组织增生仅见于新生儿，以早产儿多见。用高浓度氧疗呼吸抑制常发生于Ⅱ型呼衰患者。表现：呼吸抑制，甚至呼吸停止。原因：Ⅱ型呼衰患者，PaCO2长期处于高水平，呼吸中枢失去了对CO2的敏感性，呼吸的调节主要靠缺氧对外周化学感受器的刺激来维持，吸入高浓度氧，会解除缺氧对外周化学感受器的刺激作用预防：Ⅱ型呼衰患者应给予低浓度、低流量吸氧，维持PaO2在8kPa即可。呼吸抑制常发生于Ⅱ型呼衰患者。七、痰及咽拭子标本的采集方法痰标本的采集痰液是气管、支气管和肺泡所产生的分泌物，正常情况下分泌很少。当呼吸道粘膜受到刺激时，分泌物增多，痰量液增多，但大多呈清晰、水样。当肺部炎症、肿瘤时，痰量增多，不透明并伴有性状改变，痰液的成分为粘液和炎性渗出物。七、痰及咽拭子标本的采集方法痰标本的采集常用痰标本及检查目的常规痰标本：检查痰液中的细菌、虫卵或者癌细胞。痰培养标本：检查痰液中的致病菌，为选择抗生素提供依据。24h痰标本：检查24h痰量，并观察痰液的性状，协助诊断。常用痰标本及检查目的常规痰标本：检查痰液中的细菌、虫卵或者癌常规痰标本的留取方法准备化验单；痰盒，上贴标签（病室、床号、姓名）。如查癌细胞，应用10%甲醛或95%酒精溶液固定痰液后立即送检。向患者解释留痰的目的、方法、注意事项。能自行留痰者：晨起清水漱口，深呼吸数次后用力咳出气管深处的痰液置于痰盒中，送检。无力咳痰或不合作者：使患者取舒适体位，叩击胸背部，使痰液松动，用集痰器留取。集痰器侧边高的开口接负压吸引，低的开口接吸痰管。常规痰标本的留取方法准备化验单；痰盒，上贴标签（病室、床号、痰培养标本留取方法准备化验单；无菌痰盒或痰瓶（贴标签）；漱口溶液；清水。向患者解释留痰的目的、方法、注意事项。能自行留痰者：晨起先用漱口液漱口，再用清水漱口，深呼吸数次后用力咳出气管深处的痰液置于无菌痰盒中。无力咳痰或不合作者：使患者取舒适体位，叩击胸背部，使痰液松动，用无菌集痰器留取。集痰器侧边高的开口接负压吸引，低的开口接无菌吸痰管。注意无菌操作。痰培养标本留取方法准备化验单；无菌痰盒或痰瓶（贴标签）；漱口24h痰标本留取方法准备化验单；大容量痰盒或痰瓶（贴标签）。向患者解释留痰的目的、方法、注意事项。时间：7am-7am24h痰液全部留在痰盒内测量24h痰液总量，观察痰液的外观和性状，并记录不可将唾液、漱口水、鼻涕等混入痰液中24h痰标本留取方法准备化验单；大容量痰盒或痰瓶（贴标签）。咽拭子标本的采集取咽部及扁桃体分泌物做细菌培养或病毒分离准备：向患者解释咽拭子采集的目的、方法、注意事项。准备无菌咽拭子培养管（贴标签）、酒精灯、火柴、压舌板、化验单采集：点燃酒精灯，嘱患者张口，发长“啊”音，用培养管内长棉签擦拭两侧腭弓、咽及扁桃体上的分泌物，必要时用压舌板协助。试管口在酒精灯火焰上消毒，然后将棉签插入试管并塞紧，立即送检。注意：作真菌培养时，须在口腔溃疡面采集分泌物。棉签不可触及他处，防止污染标本，影响检查结果。避免在进食后2h内采集标本，以防患者呕吐。咽拭子标本的采集取咽部及扁桃体分泌物做细菌培养或病毒分离谢谢！生命体征的评价与护理课件生命体征的评估与护理仝春兰山东大学护理学院第五单元

生命体征的评估与护理第五单元体温的评估与护理脉搏的评估与护理血压的评估与护理呼吸的评估与护理教学内容体温的评估与护理教学内容掌握生命体征的正常值熟悉生命体征的生理变化掌握生命体征的测量方法掌握异常生命体征的观察及护理教学目标掌握生命体征的正常值教学目标体温的定义及其正常值体温的形成及其生理变化体温测量及其注意事项体温过高的观察及护理体温过低的观察及护理第一节体温的评估与护理体温的定义及其正常值第一节体温的评估与护理一、体温定义及其正常值体温是指身体的温度。

体核温度(coretemperature)，是指身体内部（胸腔、腹腔和中枢神经）的温度。--相对稳定，高于皮肤温度

体壳温度(shelltemperature)，是指皮肤、皮下组织和肌肉的温度，也称身体表层的温度。--低于体核温度，容易受环境与衣着的影响一、体温定义及其正常值体温是指身体的温度。正常体温：

部位平均温度正常温度

口腔37.0℃36.3~37.2℃

直肠37.5℃36.5~37.7℃

腋窝

36.5℃36.0~37.0℃正常体温：二、体温的形成及其生理变化体温的形成产热与散热体温调节体温的生理变化二、体温的形成及其生理变化体温的形成体温的形成体温由三大营养物质糖、脂肪、蛋白质氧化分解而产生。氧化释放的化学能：50%以上以热能的形式用于维持体温，并不断散发到体外其余不足50%贮存于三磷酸腺苷分子内，供机体利用，最终仍转化为热能散发到体外体温的形成体温由三大营养物质糖、脂肪、蛋白质氧化分解而产生。产热与散热产热过程：是细胞新陈代谢的过程。主要的产热器官是肝脏和骨骼肌。

(1)自主运动：需能增加，新陈代谢增加，产热增加。

(2)战栗产热：身体对温度差异的不自主反应。骨骼肌发生不随意的节律性收缩，产热比正常增加4-5倍。消耗大量能量。对体弱者容易导致病情恶化。

(3)非战栗产热：也叫代谢产热。以褐色脂肪组织的产热量最大，约占非寒战产热量的70%。对新生儿意义非常重要。产热与散热产热过程：是细胞新陈代谢的过程。主要的产热器官是肝产热与散热散热过程：人体以物理方式散热。人体散热的主要方式：辐射：热量以电磁波形式从一个物体传向另一个不接触的物体的散热方式。血管扩张时，辐射散热增加。人体温度低于环境温度时，人体表面85%热可辐射到周围环境中。（温度差、散热面积）传导：通过直接接触，使热由一个物体转移到另一个温度较低的物体的散热方式。皮肤—固体、液体、气体（温度差、导热性）对流：通过空气流通而转移热量。（空气流速）产热与散热散热过程：人体以物理方式散热。人体散热的主要方式产热与散热蒸发散热：液体变成气体时带走大量热能的散热方式。体温条件下1g水蒸发可带走2.43kJ热量。有不感蒸发和发汗两种形式。每日机体不感蒸发（皮肤、呼吸道）水分1000ml左右，皮肤蒸发（不显汗）约600-800ml。发汗是通过汗腺分泌汗液的过程，通过汗液蒸发带走热量。机体可通过调节出汗，增加蒸发散热。产热与散热蒸发散热：液体变成气体时带走大量热能的散热方式。体温调节自主性（生理性）体温调节：在下丘脑体温调节中枢的控制下,机体受内外环境温度刺激，通过神经和心血管机制，调节产热和散热，使体温保持相对恒定。行为性体温调节：通过机体在不同环境中的姿势和行为改变而达到目的，是对生理性体温调节的补充。两者之间并不是截然分开的。

通过我们所说的体温调节是指自主性体温调节。体温调节自主性（生理性）体温调节：在下丘脑体温调节中枢的控制自主性体温调节由体温自身调节系统来完成的。下丘脑体温调节中枢，包括调定点在内，属于控制系统。产热器官及散热机构为受控系统。温度感受器外周:分布于皮肤、粘膜和内脏的游离神经末梢。中枢：存在于中枢神经系统内对温度变化敏感的神经元。分布于下丘脑、脑干网状结构、脊髓等部位。自主性体温调节由体温自身调节系统来完成的。下丘脑体温调节中枢自主性体温调节体温调节中枢视前区—下丘脑前部是体温调节中枢整合的关键部位，来自各方面的信息在下丘脑得到整合后，分别：通过交感神经系统控制皮肤舒缩反应或汗腺的分泌，影响散热过程通过躯体运动神经改变骨骼肌的活动（如战栗、肌紧张）影响产热过程通过甲状腺和肾上腺髓质的分泌活动影响产热过程自主性体温调节体温调节中枢体温的生理变化昼夜差异：与生理节奏有关。正常清晨2-6时最低，午后1-6时最高。年龄：儿童体温略高于成年人，老人体温略低于成年人，与基础代谢率有关。新生儿、婴幼儿体温调节功能不稳定，需特别关注。性别：成年女性体温平均比男性高0.3℃。肌肉活动：产热增加，体温升高。测量体温时应在安静状态下，小儿防止哭闹。体温的生理变化昼夜差异：与生理节奏有关。正常清晨2-6时最低体温的生理变化应激状态：交感神经兴奋，肾上腺分泌增加，体温升高。药物：麻醉剂抑制体温调节中枢功能并扩张血管，增加散热。---术中、术后应注意保温解热镇痛药—出汗激素水平：女性受月经周期的影响，排卵前较低，排卵日最低，排卵后体温上升。停经后女性激素紊乱，血管舒缩功能障碍，可经历明显的身体发热、出汗，称为潮热。进食、环境温度、情绪激动、冷热的应用等。体温的生理变化应激状态：交感神经兴奋，肾上腺分泌增加，体温升三、体温测量及其注意事项体温测量：视频体温测量注意事项1、剧烈活动后，应休息20-30分钟再测量。2、测量腋窝温度时，应排除影响腋温的因素，如冷疗、热疗、汗液等，并营造人工体腔。3、腋下有创伤、手术、炎症、肩关节受伤、过度消瘦夹不紧体温表者，禁忌测腋窝温度。三、体温测量及其注意事项体温测量：视频四、体温过高的观察及护理定义及临床分级发热过程及临床表现常见热型护理措施四、体温过高的观察及护理定义及临床分级定义及临床分级体温过高也叫发热：是指机体在致热原的作用下使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。一般当腋温超过37℃，一昼夜体温波动在1℃以上时可称为发热。临床分级：以口腔温度为例；低热37.5~37.9℃中等热38.0~38.9℃

高热39.0~40.9℃

超高热41.0℃以上定义及临床分级体温过高也叫发热：是指机体在致热原的作用下使体发热过程及临床表现体温上升期：皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、疲乏不适。分为骤升（数小时）和渐升（数日）两种形式。

骤升时伴往往伴有明显寒战，需加强护理。高热持续期：面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸、脉搏增快、头痛、头晕甚至惊厥、谵妄、昏迷；食欲不振、全身不适、软弱无力。体温下降期：大量出汗、皮肤潮湿、偶然有脱水现象。分为骤降和渐降。骤降时因出汗量大，容易造成虚脱尤其是体弱者和老年人，应加强观察和护理。发热过程及临床表现体温上升期：皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、疲乏发热时某些疾病常见的伴随症状寒战淋巴结肿大出血现象肝、脾肿大结膜充血单纯疱疹关节肿痛意识障碍、头痛和抽搐发热时某些疾病常见的伴随症状寒战热型热型（fevertype）：即各种体温曲线的形态。有些疾病具有独特的热型，加强观察有助于疾病的诊断。常见有4种：

稽留热弛张热间歇热不规则热注意：抗生素的广泛应用（包括滥用）、及应用（包括不适当使用）解热镇痛药、肾上腺皮质激素等药物，使热型变得不典型。热型热型（fevertype）：即各种体温曲线的形稽留热（constantfever）体温持续在39~40℃左右，达数天或数月，24小时波动范围不超过1℃。见于肺炎球菌肺炎、伤寒等。稽留热（constantfever）体温持续在39~40℃弛张热(remittentfever)体温在39℃以上，24小时内温差达1℃以上，体温最低时仍高于正常水平。见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。弛张热(remittentfever)体温在39℃以上，间歇热(intermittentfever)体温骤然升高至39℃以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作。见于疟疾等。间歇热(intermittentfever)体温骤然升高至不规则热(irregularfever)发热无一定规律，且持续时间不定。见于感冒、肠炎、癌性发热、术后热、变态反应性发热、体温调节功能失常导致的发热等。不规则热(irregularfever)发热无一定规律，体温过高的护理措施1.降低体温：39℃以上，物理降温（冷疗）或药物降温。

2.加强病情观察：①生命体征。

②伴随症状。

③发热的原因及诱因有无解除。④治疗效果。⑤饮水量、饮食量、尿量及体重变化。

3.补充营养和水分：高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，每日摄入水分2500~3000ml，必要时按医嘱补液。体温过高的护理措施1.降低体温：39℃以上，物理降温（冷疗）体温过高的护理措施4.促进舒适：①休息；②口腔护理；③皮肤护理。

5.心理护理：①体温上升期，给予精神安慰；②高热持续期，尽量解除身心不适，满足合理要求；③退热期，注意清洁护理，促进舒适，及时补充营养和水分。

6.安全护理：高热谵妄、惊厥、虚脱患