脑卒中的诊断与治疗医学课件(同名934)

脑卒中的诊断和治疗脑卒中的诊断和治疗1脑卒中（Stroke）是脑中风的学名，是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病。又叫脑血管意外。是指在脑血管疾病的病人，因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄，闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍，临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征．脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中。

脑卒中（Stroke）是脑中风的学名，是一种突然起病的脑血液2卒中的类型卒中超过24小时24小时内恢复出血性缺血性脑梗塞TIA脑表面破入脑实质脑出血蛛网膜下腔出血动脉系统静脉系统颅内静脉窦血栓卒中的类型卒中超过24小时24小时内恢复出血性缺血性脑梗塞T3院前处理关键迅速识别卒中患者尽快送到医院救治院前处理关键迅速识别卒中患者4警惕可能是脑卒中的预兆①症状突然发生；②一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木；③一侧面部麻木或口角歪斜；④说话不清或理解语言困难；⑤双眼向一侧凝视；⑥一侧或双眼视力丧失或模糊；⑦视物旋转或平衡障碍；⑧出现既往少见的严重头疼、呕吐；⑨上述症状伴意识障碍或抽搐。警惕可能是脑卒中的预兆①症状突然发生；5现场处理及运送现场处理及运送6常见脑血管病（CVD）诊断依据（1）病史临床症状和体征辅检一般辅检影像检查特殊检查其他常见脑血管病（CVD）诊断依据（1）病史7常见CVD诊断依据（2）常见CVD首选其他脑梗死尽早头颅CT超早期DWIPWI、TCD、DSA等脑出血尽早头颅CTSAH尽早头颅CT临床典型，CT阴性者，可谨慎腰穿TIA尽早头颅CTTCD、MRA、CTA、DSA等脑静脉系统血栓尽早头颅CTMRV+MRIDSA等常见CVD诊断依据（2）常见CVD首8短暂性脑缺血发作（TIA）短暂性脑缺血发作（TIA）9短暂性脑缺血发作是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍临床症状一般持续10～15分钟，多在1小时内，不超过24小时不遗留神经功能缺损症状和体征结构性（CT、MRI）检查无责任病灶短暂性脑缺血发作是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性10需重视TIA的诊治

TIA发生卒中的机率明显高于一般人群一次TIA后1个月内发生卒中约4%～8%1年内约12%～13%，较一般人群高13～16倍5年内则达24%～29%，高达7倍之多需重视TIA的诊治TIA发生卒中的机率明显高于一11TIA的发病机制1.血流动力学改变：在颅内动脉有严重狭窄的情况下，血压的波动可使原来靠侧支循环维持供血的脑区发生一过性缺血；2.微栓子学说；3.血液黏度增高等血液成分改变；4.椎动脉-锁骨下动脉盗血也可引发TIA。

TIA的发病机制12TIA的临床症状

颈内动脉系统的TIA多表现为单眼（同侧）或大脑半球症状视觉症状表现为一过性黑矇、雾视、视野中有黑点、或有时眼前有阴影摇晃光线减少大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木，可以出现言语困难（失语）和认知及行为功能的改变

椎-基底动脉系统的TIA常表现为眩晕、头晕、构音障碍、跌到发作、共济失调、异常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失可有短暂的眩晕发作，但需同时伴有其他神经系统症状或体征，注意临床孤立的眩晕、头晕、或恶心很少是由TIA引起较少出现晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、记忆缺失或癫痫等症状TIA的临床症状颈内动脉系统的TIA13TIA辅助检查临床上常依可能的病因、发病机制来选定头颅CT和MRICT有助于排除与TIA类似表现的颅内病变MRI的阳性率更高，但是临床并不主张常规应用MRI进行筛查超声检查：颈部动脉硬化斑块、心源性栓子、颅内动脉狭窄、侧支循环情况、栓子监测脑血管影像：MRA、CTA及DSA，以后者最准确其他：血红蛋白、红细胞压积、血小板、凝血功能、局部脑血流测定等TIA辅助检查临床上常依可能的病因、发病机制来选定14TIA的鉴别诊断鉴别诊断局限性癫痫复杂性偏头痛其他：常见疾患的眩晕、晕厥，低血糖及低血压等TIA的鉴别诊断鉴别诊断15治疗需对其积极进行治疗，整个治疗应尽可能个体化TIA的主要治疗措施控制危险因素药物治疗：抗血小板聚集、抗凝、降纤外科治疗治疗16抗血小板聚集药物已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板治疗能有效预防中风。对TIA尤其是反复发生TIA的患者应首先考虑选用抗血小板药物治疗建议大多数TIA患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为50～150mg/d有条件时，也可选用ASA25mg和DPA缓释剂200mg的复合制剂，2次/d，或氯吡格雷75mg/d如使用噻氯匹定，在治疗过程中应注意检测血常规频繁发作TIA时，可选用静脉滴注的抗血小板聚集药物抗血小板聚集药物已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板治疗能17抗凝药物现状目前尚无有力的临床试验证据来支持抗凝治疗作为TIA的常规治疗但临床上对房颤、频繁发作TIA或椎-基底动脉TIA患者可考虑选用抗凝治疗治疗建议抗凝治疗不作为常规治疗对于伴发房颤和冠心病的TIA患者，推荐使用抗凝治疗（感染性心内膜炎除外）TIA患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考虑选用抗凝治疗抗凝药物现状18降纤药物的治疗TIA患者有时存在血液成分的改变，如纤维蛋白原含量明显增高，或频繁发作患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗降纤药物的治疗TIA患者有时存在血液成分的改变，如19CEA和CAS治疗

规范内科治疗无效反复发作（在4个月内）TIA颈动脉狭窄程度＞70%者双侧颈动脉狭窄者有症状的一侧先手术症状严重的一侧伴发明显血流动力学改变先手术CEA和CAS治疗

规范内科治疗无效20脑梗死的诊治脑梗死的诊治21临床特点多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有TIA发作。病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。临床表现决定于梗死灶的大小和部位主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等。部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。临床特点多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死22辅助检查（1）CT头颅CT平扫是最常用的检查，但是对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出但要注意早期征象：MCA高密度征、豆状核模糊征、岛带征、灰白质界限不清、逗点征（Dotsign）、脑沟变浅、侧裂变窄等MRI、MRA常规扫描对发病几个小时内的脑梗死不敏感。DWI可早期显示缺血组织的大小、部位，甚至可显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊断敏感性达到88%～100%，特异性达到95%～100%PWI改变的区域较弥散加权改变范围大，目前认为弥散-灌注不匹配区域为半暗带

辅助检查（1）CT23辅助检查（2）TCD有助判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧枝循环建立程度应用于溶栓治疗的监测，对预后判断有参考意义血管影像在开展血管内介入治疗、动脉内溶栓、判断治疗效果等方面DSA很有帮助，但仍有一定的风险磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）等是无创的检查，对判断受累血管、治疗效果有一定的帮助其他正电子发射断层扫描（PET）、氙加强CT、单光子发射计算机断层扫描（SPECT）等，多在有条件的单位用于研究辅助检查（2）TCD24脑卒中的诊断与治疗医学课件(同名934)25脑梗死的治疗建议应根据病因、发病机制、临床类型、发病时间等确定针对性强的治疗方案实施以分型、分期为核心的个体化治疗主要治疗措施改善脑血循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等；综合支持的并发症处理、护理、病因及对症治疗等；康复治疗；手术及血管内治疗脑梗死的治疗建议应根据病因、发病机制、临床类型、发病时间等26结构影像分型及治疗原则

大（灶）梗塞：超过一个脑叶，横断面最大径5cm以上主要是抗脑水肿降颅内压、重症监护，时间窗内有适应症的紧急溶栓中（灶）梗塞：梗塞小于一个脑叶，横断面最大径3.1～5cm主要是时间窗内的溶栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压；很少需要手术处理小（灶）梗塞：横断面最大径1.6～3cm之间主要是缓和的改善脑血循环；合并大血管病变者降压时要慎重、缓和必要时扩容升压腔隙梗塞：横断面最大径1.5cm以下主要是改善脑血循环；合并大血管病变者要注意治疗时降压要慎重、缓和结构影像分型及治疗原则大（灶）梗塞：超过一个脑叶，横断面最27抗血小板聚集抗凝治疗改善脑血循环溶栓早期扩容升压：中药制剂治疗脑保护治疗开颅去骨片减压术颅内动脉支架成形术抗血小板聚集28溶栓梗死组织周边存在半暗带是脑梗死现代治疗的基础时间窗内溶栓复流最符合病理生理溶栓现状发病3h内应用rt-PA静脉溶栓，不仅显著减少了患者死亡及严重残疾的危险性，而且还大大改善了生存者的生活质量。美国FDA及欧洲国家均已批准临床应用对脑CT无明显低密度改变、意识清楚的脑梗死者，在发病6h之内，采用尿激酶静脉溶栓治疗是比较安全、有效的临床多用静脉溶栓动脉溶栓有优点，但临床应用受限溶栓梗死组织周边存在半暗带是脑梗死现代治疗的基础29溶栓适应证①年龄18～75岁②发病在6h以内③脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS7～22分）④脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变⑤患者或家属签署知情同意书溶栓适应证①年龄18～75岁30溶栓禁忌证①既往史有颅内出血，包括可疑SAH；近3个月有脑梗死或心肌梗死史，但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺②严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者③体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据④已口服抗凝药，且INR>1.5；48小时内接受过肝素治疗（aPTT超出正常范围）⑤血小板计数<100，000/mm3，血糖<2.7mmol/L（50mg）⑥血压：收缩压>180mmHg，或舒张压>100mmHg⑦妊娠⑧不合作溶栓禁忌证①既往史31溶栓药物治疗方法尿激酶100万IU~150万IU，溶于生理盐水100~200ml中，持续静滴30minrtPA剂量0.9mg/kg(最大剂量90mg)，先静脉推注10%(1min)，其余剂量连续静滴，60min滴完溶栓药物治疗方法32溶栓治疗建议对经过严格选择的发病3h内的脑梗死者应积极采用静脉溶栓治疗首选rtPA无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代发病3~6h可用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择应更严格。对发病6h以内的脑梗死者，在有经验和有条件的单位可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。基底动脉血栓形溶栓治疗时间窗和适应证可适当放宽。超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。溶栓治疗建议对经过严格选择的发病3h内的脑梗死者应积极采用静33开颅去骨片减压术

开颅去骨片减压术

34脑出血的诊断与治疗脑出血的诊断与治疗35发病率为60～80/10万人口/年占急性脑血管病的30%左右急性期病死率约为30%～40%大脑半球出血约占80%脑干和小脑出血约占20%脑卒中的诊断与治疗医学课件(同名934)361、临床特点（1）多在动态下急性起病；（2）突发出现局灶性神经功能缺损症状，常伴有头痛、呕吐，可伴有血压增高、意识障碍和脑膜刺激征。1、临床特点372、辅助检查（1）血液检查：可有白细胞增高，血糖升高等；（2）影像学检查：头颅CT扫描：血肿灶为高密度影，边界清楚，CT值为75～80Hu；在血肿被吸收后显示为低密度影。

头颅MRI检查：对急性期脑出血的诊断CT优于MRI，但MRI检查能更准确地显示血肿演变过程，对某些脑出血患者的病因探讨会有所帮助，如能较好地鉴别瘤卒中，发现AVM及动脉瘤等。

脑血管造影（DSA）：可清楚地显示异常血管和造影剂外漏的破裂血管及其部位。脑卒中的诊断与治疗医学课件(同名934)38（3）腰穿检查：脑出血破入脑室或蛛网膜下腔时，腰穿可见血性脑脊液。在没有条件或不能进行CT扫描者，可行腰穿检查协助诊断脑出血，但阳性率仅60%左右。对大量的脑出血或脑疝早期，腰穿应慎重，以免诱发脑疝。（4）血量的估算：出血量=0.5×最大面积长轴（cm）×最大面积短轴（cm）×层面数脑卒中的诊断与治疗医学课件(同名934)39脑出血的病因脑出血的病因401、高血压性脑出血

（1）50岁以上者多见。（2）有高血压病史。（3）常见的出血部位是壳核、丘脑、小脑和桥。（4）无外伤、淀粉样血管病等脑出血证据。

脑卒中的诊断与治疗医学课件(同名934)412、脑血管畸形出血（1）年轻人多见。（2）常见的出血部位是脑叶。（3）影像学可发现血管异常影像。（4）确诊需依据脑血管造影。脑卒中的诊断与治疗医学课件(同名934)423、脑淀粉样血管病（1）多见于老年患者或家族性脑出血患者。（2）多无高血压病史。（3）常见的出血部位是脑叶，多发者更有助于诊断。（4）常有反复发作的脑出血病史。（5）确定诊断需做病理组织学检查。

脑卒中的诊断与治疗医学课件(同名934)43脑卒中的诊断与治疗医学课件(同名934)44脑卒中的诊断与治疗医学课件(同名934)454、溶栓治疗所致脑出血（1）近期曾应用溶栓药物。（2）出血多位于脑叶或原有的脑梗死病灶附近。5、抗凝治疗所致脑出血（1）近期曾应用抗凝剂治疗。（2）常见脑叶出血。（3）多有继续出血的倾向。脑卒中的诊断与治疗医学课件(同名934)466、瘤卒中（1）脑出血前即有神经系统局灶症状。（2）出血常位于高血压脑出血的非典型部位。（3）影像学上早期出现血肿周围明显水肿。

脑卒中的诊断与治疗医学课件(同名934)47治疗治疗481、一般治疗（1）卧床休息：一般应卧床休息2～4周，避免情绪激动及血压升高。

（2）保持呼吸道通畅：昏迷患者应将头歪向一侧，以利于口腔分泌物及呕吐物流出，并可防止舌根后坠阻塞呼吸道，随时吸出口腔内的分泌物和呕吐物，必要时行气管切开。1、一般治疗49（3）吸氧：有意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象的患者应给予吸氧。（4）鼻饲：昏迷或有吞咽困难者在发病第2～3天即应鼻饲。（5）对症治疗：过度烦躁不安的患者可适量用镇静药；便秘者可选用缓泻剂。（3）吸氧：有意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象的患者应给502、调控血压脑出血患者血压的控制并无一定的标准，应视患者的年龄、既往有无高血压、有无颅内压增高、出血原因、发病时间等情况而定。一般可遵循下列原则：（1）脑出血患者不要急于降血压，因为脑出血后的血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节，应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。（2）血压≥200/110mmHg时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右；收缩压在170～200mmHg或舒张压100～110mmHg，暂时尚可不必使用降压药，先脱水降颅压，并严密观察血压情况，必要时再用降压药。血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注。收缩压<165mmHg或舒张压<95mmHg，不需降血压治疗。（3）血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。2、调控血压513、降低颅内压必须根据颅内压增高的程度和心肾功能状况选用脱水剂的种类和剂量。（1）甘露醇：其渗透压约为血浆的4倍，用药后血浆渗透压明显增高，使脑组织的水分迅速进入血液中，经肾脏排出，大约8g甘露醇带出100ml水分。一般用药后10分钟开始利尿，2～3小时作用达高峰，维持4～6小时，有反跳现象。可用20％甘露醇125～250ml快速静脉滴注，6～8小时1次，一般情况应用5～7天为宜。颅内压增高明显或有脑疝形成时，可加大剂量，快速静推，使用时间也可延长（2）呋喃苯胺酸（速尿）：一般用20~40mg静注，6~8小时1次，与甘露醇交替使用可减轻二者的不良反应。（3）甘油果糖：其渗透压约相当于血浆的7倍，起作用的时间较慢，约30分钟，但持续时间较长（6~12小时）。可用250~500ml静脉滴注，每日1~2次，脱水作用温和，一般无反跳现象，并可提供一定的热量，肾功能不全者也可考虑使用。甘油盐水溶血作用较多，不推荐使用。

。

3、降低颅内压524、止血药物：病情稳定时一般不用，少数患者在出血早期（多在24小时内）有可能继续出血，可用止血药；若有凝血功能障碍，可应用，时间不超过1周。5、亚低温治疗

亚低温治疗是辅助治疗脑出血的一种方法，初步的基础与临床研究认为局部亚低温是一项有前途的治疗措施，而且越早用越好。有条件的单位可以试用，并总结经验。6、康复治疗

早期将患肢置于功能位，如病情允许，危险期过后，应及早进行肢体功能、言语障碍及心理的康复治疗。4、止血药物：病情稳定时一般不用，少数患者在出血早期（多在253（二）手术治疗

自发性脑出血患者哪些需手术治疗、手术方法及手术治疗的时机，目前尚无定论。手术目的主要是尽快清除血肿、降低颅内压、挽救生命，其次是尽可能早期减少血肿对周围脑组织的压迫，降低致残率。（二）手术治疗54去骨瓣减压术对颅压非常高的减压较充分，但创伤较大，已经较少单独采用；内窥镜血肿清除术只有少数医院在试行阶段；

钻孔穿刺碎吸术对脑组织损伤较大已基本不用；

小骨窗手术止血效果较好，比较适合血肿靠外的脑出血，对深部的血肿止血往往不够彻底，对颅压较高者，减压不够充分；去骨瓣减压术对颅压非常高的减压较充分，但创伤较大，已经较少55

建议

（1）

既往有高血压的中老年患者，如突然出现局灶性神经功能缺损症状，并伴有头痛、呕吐、血压增高，应考虑脑出血。首选头部CT扫描，明确诊断及脑出血的部位、出血量、是否破入脑室及占位效应、脑组织移位情况。（2）根据出血部位及出血量决定治疗方案：基底节区出血：小量出血可内科保守治疗；中等量出血（壳核出血≥30ml，丘脑出血≥15ml）可根据病情、出血部位和医疗条件，在合适时机选择微创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术，及时清除血肿；大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨片减压血肿清除术，以挽救生命。

小脑出血：易形成脑疝，出血量≥10ml，或直径≥3cm，或合并明显脑积水，在有条件的医院应尽快手术治疗。

建议

（1）既往有高血压的中老年患者，如突然56脑叶出血：高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，宜行内科保守治疗。脑室出血：轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗；重症全脑室出血（脑室铸形），需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。

（3）内科治疗为脑出血的基础治疗，脱水降颅压、调控血压、防治并发症是治疗的中心环节，要精心组织实施。脑叶出血：高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危及生命57蛛网膜下腔出血的诊治蛛网膜下腔出血的诊治58临床特点：起病形式：多在情绪激动或用力等情况下急骤发病主要症状：突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重；多伴有恶心、呕吐；可有短暂的意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数出现癫痫发作主要体征：脑膜刺激征明显，眼底可见玻璃膜下出血，少数可有局灶性神经功能缺损的征象，如轻偏瘫、失语、动眼神经麻痹等发病后的主要并发症：包括再出血、脑血管痉挛、急性非交通性脑积水和正常颅压脑积水等临床特点：59辅助检查头颅CT是诊断SAH的首选方法，CT显示蛛网膜下腔内高密度影可以确诊SAH。根据CT结果可以初步判断或提示颅内动脉瘤的位置脑脊液检查通常CT检查已确诊者，腰穿不作为临床常规检查如果出血量少或者距起病时间较长，CT检查可无阳性发现，而临床可疑下腔出血需要行腰穿检查CSF均匀血性脑脊液是蛛网膜下腔出血的特征性表现，且示新鲜出血，如CSF黄变或者发现吞噬了红细胞、含铁血黄素或胆红质结晶的吞噬细胞等，则提示已存在不同时间的SAHDSACTA和MRATCD辅助检查60脑卒中的诊断与治疗医学课件(同名934)61脑卒中的诊断与治疗医学课件(同名934)62一般处理及对症治疗

监护治疗降低颅内压纠正水、电解质平衡紊乱对症治疗加强护理

对症治疗烦躁者予镇静药物头痛予镇痛药注意慎用阿司匹林等可能影响凝血功能慎用吗啡、杜冷丁等可影响呼吸功能的药物痫性发作可以短期采用抗癫痫药物如安定、卡马西平或者丙戊酸钠一般处理及对症治疗

63防治再出血

安静休息绝对卧床4～6周，镇静、镇痛，避免用力和情绪刺激

调控血压去除疼痛等诱因后，如平均动脉压>105mmHg或收缩>180mmHg，可血压监测下使用短效降压药物使降压，稳定在正常或者起病前水平常选用钙离子通道阻滞剂、β受体阻滞剂或ACEI类等。抗纤溶药物抗纤治疗可降低再出血发生率，但也增加CVS和脑梗塞发生率建议与钙离子通道阻滞剂同时使用外科手术动脉瘤性SAH早期手术夹闭动脉瘤或者介入栓塞防治再出血

安静休息64防治脑动脉痉挛及脑缺血

维持正常血压和血容量早期使用尼莫地平常用剂量10～20mg/d，静脉滴注1mg/h，共10～14天，注意其低血压的副作用CSF置换术在早期（起病后1—3天）行脑脊液置换可能利于预防脑动脉痉挛，减轻后遗症状剧烈头痛、烦躁等严重脑膜刺激征的患者，可考虑酌情选用，适当放CSF或CSF置换治疗注意有诱发颅内感染、再出血及脑疝的危险防治脑动脉痉挛及脑缺血

维持正常血压和血容量65防治脑积水药物治疗轻度的急、慢性脑积水都应先行药物治疗给予醋氮酰胺等药物减少CSF分泌酌情选用甘露醇、速尿和地塞米松等脑室穿刺CSF外引流术适用于SAH后脑室积血扩张或形成铸型出现急性脑积水经内科治疗后症状仍进行性加剧，有意识障碍者患者年老、内脏有严重功能障碍，不能耐受开颅手术者急诊处理可以降低颅内压、改善脑脊液循环，减少梗阻性脑积水和脑血管痉挛的发生，引流术后尽快夹闭动脉瘤。CSF外引流术可与CSF置换术联合应用CSF分流术防治脑积水66病变血管的处理

血管内治疗近年来已经广泛应用于颅内动脉瘤治疗术前须控制血压，使用尼莫地平预防血管痉挛行DSA检查确定动脉瘤部位及大小形态，选择栓塞材料行瘤体栓塞或者载瘤动脉的闭塞术颅内动静脉畸形（AVM）有适应证者也可以采用介入治疗闭塞病变动脉外科手术动脉瘤性SAH倾向于早期手术（3天内）夹闭动脉瘤；病变血管的处理

血管内治疗67建议

（1）应尽早查明病因，进行治疗。有条件的医疗单位，SAH患者应由神经外科诊治，如为神经内科诊治者，亦应请神经外科会诊。（2）诊断检查首选颅脑CT，动态观察有助了解出血吸收、再出血、继发脑损害等。（3）临床表现典型，而CT无出血征象，可谨慎腰穿CSF检查，以获得确诊。（4）条件具备的医院应争取做脑血管影像学检查，怀疑动脉瘤时须尽早行DSA检查，如患者不愿做DSA时也可先行MRA或CTA。（5）积极的内科治疗有助于稳定病情和功能恢复。为防再出血、继发缺血等，可考虑抗纤溶药与钙通道阻滞剂合用。（6）依据脑血管异常病变、病情及医疗条件等，来考虑选用血管内介入治疗、开颅手术或放射外科等治疗。建议

（1）应尽早查明病因，进行治疗。有条件的医疗单位，SA68脑静脉系统血栓形成诊治脑静脉系统血栓形成诊治69脑卒中的诊断与治疗医学课件(同名934)70脑卒中的诊断与治疗医学课件(同名934)71脑卒中的诊断与治疗医学课件(同名934)72脑静脉系统血栓形成：是由多种病因所导致的以脑静脉回流受阻、脑脊液吸收障碍为特征的一组特殊类型脑血管病分类依病变的性质可分为感染性和非感染性，根据血栓部位可区分为皮质静脉血栓形成、深静脉血栓形成和硬膜窦血栓形成以往对本病存在较多的误诊、漏诊随着神经影像学的发展，尤其是CT、MRI和MRV的临床应用，为及时正确诊断提供了无创且可靠的检查手段脑静脉系统血栓形成：是由多种病因所导致的以脑静脉回流受阻、脑73临床表现：

头痛、呕吐、视乳头水肿，高颅压、癫痫发作、意识障碍、偏瘫、双下肢瘫、视物模糊、复视等。临床表现：

头痛、呕吐、视乳头水肿，高颅压、癫74CT：静脉窦密度增高并可显示脑静脉窦血栓伴发

的出血性脑梗死，脑梗死。增强可显示栓子

呈“δ”（空三角征）。MRI：脑静脉窦血栓MRI表现与时间关系密切，其

信号随血栓形成的时间而变化，与MRI设备

的场强也有一定关系。MRV：是脑静脉窦血栓的直接征象，

表现受累静脉窦闭塞、狭窄、

充盈缺损。因静脉窦回流障碍，

常见脑表面及深部静脉扩张、

静脉血瘀滞及侧支循环形成。脑血管造影DSA：可显示静脉窦血栓形成的部位、范围，以及静脉异常回流和代偿循环的情况，具有目前CT和MRI甚至MRA所不能替代的作用CT：静脉窦密度增高并可显示脑静脉窦血栓伴发

75脑卒中的诊断与治疗医学课件(同名934)76脑卒中的诊断与治疗医学课件(同名934)77脑卒中的诊断与治疗医学课件(同名934)78脑静脉系统血栓形成的治疗

治疗方法上规范统一也尚待完善临床少见，大宗病例临床治疗研究报道不多临床表现、病因、病程及预后等差异较大坚持个体化的综合治疗原则病因治疗对症治疗抗凝治疗抗栓治疗脑静脉系统血栓形成的治疗

治疗方法上规范统一也尚待完善79病因治疗感染性血栓形成应积极控制感染及处理原发病灶抗生素：尽早、合理、足量、长疗程原则。抗生素应用的基础上，应彻底清除原发病灶，如疖肿切开排脓、乳突根治术等非感染性血栓形成也应在针对原发疾患治疗的基础上，尽力纠正脱水、增加血容量、降低血粘度、改善脑循环病因治疗感染性血栓形成80对症处理脑水肿颅内高压者：应积极行脱水降颅压治疗乙酰唑胺抑制脑脊液分泌可行腰椎穿刺适当放出脑脊液癫痫发作者：抗痫治疗高热者：物理降温意识障碍者：加强基础护理、支持治疗、预防并发症及时抗栓（抗凝、溶栓）治疗:可解除静脉闭塞、恢复血流再通，为获取最佳疗效、改善预后的最有效措施。

对症处理81建议

对疑似病例，特别是原因不明的高颅压者可首选CT扫描，必要时再进行MRI检查对临床已拟诊静脉窦血栓形成者，应首选MR扫描，应用MRI和MRV技术进行综合判断,DSA似更有优势欲行介入治疗溶栓时，可行DSA检查临床确诊后应对症处理、积极寻求病因并在相应治疗的基础上，给予抗凝治疗建议

对疑似病例，特别是原因不明的高颅压者82谢谢大家谢谢大家83PPT制作思路及技巧84PPT制作思路及技巧8484调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑结构问题制作技巧问题辅助呈现问题85调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑85学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便呈现86学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明86PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理PPT内容逻辑化基本格式87PPT的逻辑性PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理87PPT的逻87PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案88PPT的逻辑性PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案88PPT的逻88讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？小要求：1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。89PPT的逻辑性讨论：小要求：89PPT的逻辑性89PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？90PPT的逻辑性PPT：90PPT的逻辑性90目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解最后，从各角度去思考91PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解91PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题‘5、初学者，什么都需要；……根据大多数学员的问题，３小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序122392PPT的逻辑性PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员92工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况客户维护情况内部管理情况3如何达到的方法汇总相关业务数据汇总14年的相关客户信息并分类汇总14年的内部人员配置及管理情况93PPT的逻辑性工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况393金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3子论点4子论点5子论点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴94PPT的逻辑性金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C94金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三角工具95PPT的逻辑性金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三95时间工具举例14年业务节节高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后主题+时间工具关键词试试看！96PPT的逻辑性时间工具举例14年业务节节高升主题+时间工具关键词试试看96地点工具14年业务节节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅主题+地点工具关键词试试看！97举例PPT的逻辑性地点工具14年业务节节高升主题+地点工具关键词试试看！97举97三角工具14年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间、人员、流程主题+三角工具关键词试试看！98举例PPT的逻辑性三角工具14年业务节节高升主题+三角工具关键词试试看！98举98PPT内容完整的基本格式总分总99PPT的逻辑性PPT内容完整的基本格式总分总99PPT的逻辑性99小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲100PPT的逻辑性小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲1100PPT内容版面如何更美观？关键页的设计如何排版101PPT的美观性PPT内容版面如何更美观？关键页的设计101PPT的美观性101关键页设计封面目录页过渡页正文页封底102PPT的美观性关键页设计封面目录页过渡页正文页封底102PPT的美观性102关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作者姓名/ID人力资源部王丫丫103PPT的美观性关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作103封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求简约、大方，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，避免毫无关联的引用；封面图片的颜色也尽量和PPT整体风格的颜色保持一致；封面是一个独立的页面，可在母版中设计（如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框）。104关键页设计封面PPT的美观性封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；104关104①简单图文型②多图型设计③设计感风范④PNG图片型1234105关键页设计封面PPT的美观性①简单图文型1234105关键页设计封面PPT的美观性105106关键页设计封面PPT的美观性106关键页设计封面PPT的美观性106人力资源部1致谢2作者信息107关键页设计封底PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息107关107封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；封底的设计在颜色、字体、布局等方面要和封面保持一致；封底的图片（非指作者照片）同样需要和PPT主题保持一致，或选择表达致谢的图片；如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个通用的封底。108关键页设计封底PPT的美观性封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；108关键页1084①左右图文型②简单设计型③win8风格型④艺术设计型123109关键页设计封底PPT的美观性4①左右图文型123109关键页设计封底PPT的美观性1093页码2页面标识1目录110关键页设计目录页PPT的美观性3页码2页面标识1目录110关键页设计目录页PPT的美110传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录111关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录111关键页设计111传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。112关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。112关键页设计112图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。113关键页设计目录页PPT的美观性图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。113关键页设计113图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。114关键页设计目录页PPT的美观性图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。114关键页设计114创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。115关键页设计目录页PPT的美观性创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。115关键页设计115目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。方法一：页面标识放在大色块中。116关键页设计目录页PPT的美观性目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标116方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。117关键页设计目录页PPT的美观性方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。117关键页设计117方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。118关键页设计目录页PPT的美观性方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。118关键页设计118PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码，设计的方法是：将找一个有页码的PPT，将其母版中页码所对应的“<#>”符号拷贝到自己PPT需要放页码的母版中对应位置就可以了。119关键页设计目录页PPT的美观性PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码1191202章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计

过渡页PPT的美观性1202章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计过120121一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡页,，则内容之间缺少衔接，容易显得突兀，不利于观众接受。而恰当的过渡页则可以起到承上启下的作用。不仅仅是PPT，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。过渡页的页面标识和页码一般和目录页保持完全的统一；过渡页的设计在颜色、字体、布局等方面要和目录页保持一致（布局可以稍有变化）；与PPT布局相同的过渡页，可以通过颜色对比的方式，展示当前课题进度；独立设计的过渡页，最好能够展示该章节的内容提纲。关键页设计

过渡页PPT的美观性121一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过121122123①独特设计的过渡页，展示课程纲要；②图文型目录对应的、颜色对比方式的过渡页；③普通目录通过加背景色框的方式形成过渡效果。关键页设计

过渡页PPT的美观性122123①独特设计的过渡页，展示课程纲要；关键页设计1221231一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计

标题栏PPT的美观性1231一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计标123124标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都有明确的一级标题、二级标题甚至三级标题，仿佛就似网站的导航条一般，这样，可以让PPT的受众能够随时了解当前内容在整个PPT中的位置，仿佛给PPT的每一页都安装了一个GPS，这样，PPT的受众就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。标题栏是一个PPT主要风格的体现，设计要点如下：各章节共同部分在母版中“Office主题”上设置，具体章节标题根据需要选择是否在母版中设置；如果PPT课件逻辑层次较多，标题栏至少要设计两级标题；标题栏一定要简约、大气，最好能够具有设计感或商务风格；标题栏上相同级别标题的字体和位置要保持一致，不要把逻辑搞混。关键页设计

标题栏PPT的美观性124标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都1241251传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页导航式的标题栏。2一级标题独立背景式设计的标题栏；关键页设计

标题栏PPT的美观性1251传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页125126关键页设计

标题栏PPT的美观性126关键页设计标题栏PPT的美观性126127请各组在大白纸上设计出关键页封面＼封底＼目录页＼过渡页＼标题栏127请各组在大白纸上设计出关键页封面＼封底＼目录页＼过渡页127128如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排版的要素PPT的美观性128如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排版的要素128129如何排版PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；则会出现母版设计的页面。母版设计什么？字体、间距、LOGO和每页相同的图案。PPT的美观性129如何排版PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；129130边距1行距2段距3如何排版

排版要素距离PPT的美观性130边距1行距2段距3如何排版PPT的美观性130131模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版排版要素对齐PPT的美观性131模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版排版要素131132左右对称上下对称如何排版排版要素对称PPT的美观性132左右对称上下对称如何排版排版要素对称PP132133PPT动画如何设置方便听众观看？简单动画的个性设计单个对象的组合设计多个对象的组合设计133PPT动画如何设置方便听众观看？简单动画的个性设计1331.1基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底部缩小基本缩放轻微缩小基本缩放轻微放大基本缩放从屏幕中心放大以上动画一般运用在封面的主标题请点击观看效果PPT的动画设计1.1基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底1341.2飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结束自顶部飞入平滑结束自右上部飞入平滑结束自左侧飞入平滑结束自右侧飞入以上动画一般运用在封面的副标题请点击观看效果PPT的动画设计1.2飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结1351.3飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结束自顶部飞入弹性结束自右上部飞入弹性结束自左侧飞入弹性结束自右侧飞入以上动画一般运用在内容页的标题请点击观看效果PPT的动画设计1.3飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结1361.4动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用在教学演示上PPT的动画设计1.4动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用137另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”中的相应设置。打字机（非颜色打字机）“出现”动画设置按字母顺序播放，就有了类似于打字机的效果。优雅的漂移“动作路径”动画设置按字母顺序播放，再设置平滑开始和弹性结束。潇洒的螺旋飞入“螺旋飞入”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为0.3秒。雀跃式升起“升起”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为1秒。曲线向上的逐字展现“曲线向上”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为1秒。请思考以上各种动画可以在哪种场合中使用呢？PPT的动画设计另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”1382.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图片或大段文字PPT的动画设计2.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图1392.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩小”要点消失点在“对象中心”、期间“0.5S”尺寸“80%”，“自动翻转”，期间1.1s，重复直至幻灯片结尾。PPT的动画设计2.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩140弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为核心的图片动画效果，点击栏目条观看：PPT的动画设计弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为141不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。同一个对象不同动作的时间关系（执行前后、延迟时间、动作长短、循环次数）是我们学习的重点和关键。经过上述多个案例，我们可以发现：简单的公式是：复杂动作=单纯动作+时间处理PPT的动画设计不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。经过142143请各组设计一页动画组合，要求有图形和文字的组合。143请各组设计一页动画组合，要求有图形和文字的组合。143要点总结内容不在多，贵在精准；色彩不在多，贵在和谐；动画不在多，贵在需要。文字要少公式要少字体要大144要点总结内容不在多，贵在精准；文字要少公式要少144脑卒中的诊断和治疗脑卒中的诊断和治疗145脑卒中（Stroke）是脑中风的学名，是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病。又叫脑血管意外。是指在脑血管疾病的病人，因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄，闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍，临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征．脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中。

脑卒中（Stroke）是脑中风的学名，是一种突然起病的脑血液146卒中的类型卒中超过24小时24小时内恢复出血性缺血性脑梗塞TIA脑表面破入脑实质脑出血蛛网膜下腔出血动脉系统静脉系统颅内静脉窦血栓卒中的类型卒中超过24小时24小时内恢复出血性缺血性脑梗塞T147院前处理关键迅速识别卒中患者尽快送到医院救治院前处理关键迅速识别卒中患者148警惕可能是脑卒中的预兆①症状突然发生；②一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木；③一侧面部麻木或口角歪斜；④说话不清或理解语言困难；⑤双眼向一侧凝视；⑥一侧或双眼视力丧失或模糊；⑦视物旋转或平衡障碍；⑧出现既往少见的严重头疼、呕吐；⑨上述症状伴意识障碍或抽搐。警惕可能是脑卒中的预兆①症状突然发生；149现场处理及运送现场处理及运送150常见脑血管病（CVD）诊断依据（1）病史临床症状和体征辅检一般辅检影像检查特殊检查其他常见脑血管病（CVD）诊断依据（1）病史151常见CVD诊断依据（2）常见CVD首选其他脑梗死尽早头颅CT超早期DWIPWI、TCD、DSA等脑出血尽早头颅CTSAH尽早头颅CT临床典型，CT阴性者，可谨慎腰穿TIA尽早头颅CTTCD、MRA、CTA、DSA等脑静脉系统血栓尽早头颅CTMRV+MRIDSA等常见CVD诊断依据（2）常见CVD首152短暂性脑缺血发作（TIA）短暂性脑缺血发作（TIA）153短暂性脑缺血发作是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍临床症状一般持续10～15分钟，多在1小时内，不超过24小时不遗留神经功能缺损症状和体征结构性（CT、MRI）检查无责任病灶短暂性脑缺血发作是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性154需重视TIA的诊治

TIA发生卒中的机率明显高于一般人群一次TIA后1个月内发生卒中约4%～8%1年内约12%～13%，较一般人群高13～16倍5年内则达24%～29%，高达7倍之多需重视TIA的诊治TIA发生卒中的机率明显高于一155TIA的发病机制1.血流动力学改变：在颅内动脉有严重狭窄的情况下，血压的波动可使原来靠侧支循环维持供血的脑区发生一过性缺血；2.微栓子学说；3.血液黏度增高等血液成分改变；4.椎动脉-锁骨下动脉盗血也可引发TIA。

TIA的发病机制156TIA的临床症状

颈内动脉系统的TIA多表现为单眼（同侧）或大脑半球症状视觉症状表现为一过性黑矇、雾视、视野中有黑点、或有时眼前有阴影摇晃光线减少大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木，可以出现言语困难（失语）和认知及行为功能的改变

椎-基底动脉系统的TIA常表现为眩晕、头晕、构音障碍、跌到发作、共济失调、异常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失可有短暂的眩晕发作，但需同时伴有其他神经系统症状或体征，注意临床孤立的眩晕、头晕、或恶心很少是由TIA引起较少出现晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、记忆缺失或癫痫等症状TIA的临床症状颈内动脉系统的TIA157TIA辅助检查临床上常依可能的病因、发病机制来选定头颅CT和MRICT有助于排除与TIA类似表现的颅内病变MRI的阳性率更高，但是临床并不主张常规应用MRI进行筛查超声检查：颈部动脉硬化斑块、心源性栓子、颅内动脉狭窄、侧支循环情况、栓子监测脑血管影像：MRA、CTA及DSA，以后者最准确其他：血红蛋白、红细胞压积、血小板、凝血功能、局部脑血流测定等TIA辅助检查临床上常依可能的病因、发病机制来选定158TIA的鉴别诊断鉴别诊断局限性癫痫复杂性偏头痛其他：常见疾患的眩晕、晕厥，低血糖及低血压等TIA的鉴别诊断鉴别诊断159治疗需对其积极进行治疗，整个治疗应尽可能个体化TIA的主要治疗措施控制危险因素药物治疗：抗血小板聚集、抗凝、降纤外科治疗治疗160抗血小板聚集药物已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板治疗能有效预防中风。对TIA尤其是反复发生TIA的患者应首先考虑选用抗血小板药物治疗建议大多数TIA患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为50～150mg/d有条件时，也可选用ASA25mg和DPA缓释剂200mg的复合制剂，2次/d，或氯吡格雷75mg/d如使用噻氯匹定，在治疗过程中应注意检测血常规频繁发作TIA时，可选用静脉滴注的抗血小板聚集药物抗血小板聚集药物已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板治疗能161抗凝药物现状目前尚无有力的临床试验证据来支持抗凝治疗作为TIA的常规治疗但临床上对房颤、频繁发作TIA或椎-基底动脉TIA患者可考虑选用抗凝治疗治疗建议抗凝治疗不作为常规治疗对于伴发房颤和冠心病的TIA患者，推荐使用抗凝治疗（感染性心内膜炎除外）TIA患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考虑选用抗凝治疗抗凝药物现状162降纤药物的治疗TIA患者有时存在血液成分的改变，如纤维蛋白原含量明显增高，或频繁发作患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗降纤药物的治疗TIA患者有时存在血液成分的改变，如163CEA和CAS治疗

规范内科治疗无效反复发作（在4个月内）TIA颈动脉狭窄程度＞70%者双侧颈动脉狭窄者有症状的一侧先手术症状严重的一侧伴发明显血流动力学改变先手术CEA和CAS治疗

规范内科治疗无效164脑梗死的诊治脑梗死的诊治165临床特点多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有TIA发作。病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。临床表现决定于梗死灶的大小和部位主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等。部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。临床特点多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死166辅助检查（1）CT头颅CT平扫是最常用的检查，但是对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出但要注意早期征象：MCA高密度征、豆状核模糊征、岛带征、灰白质界限不清、逗点征（Dotsign）、脑沟变浅、侧裂变窄等MRI、MRA常规扫描对发病几个小时内的脑梗死不敏感。DWI可早期显示缺血组织的大小、部位，甚至可显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊断敏感性达到88%～100%，特异性达到95%～100%PWI改变的区域较弥散加权改变范围大，目前认为弥散-灌注不匹配区域为半暗带

辅助检查（1）CT167辅助检查（2）TCD有助判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧枝循环建立程度应用于溶栓治疗的监测，对预后判断有参考意义血管影像在开展血管内介入治疗、动脉内溶栓、判断治疗效果等方面DSA很有帮助，但仍有一定的风险磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）等是无创的检查，对判断受累血管、治疗效果有一定的帮助其他正电子发射断层扫描（PET）、氙加强CT、单光子发射计算机断层扫描（SPECT）等，多在有条件的单位用于研究辅助检查（2）TCD168脑卒中的诊断与治疗医学课件(同名934)169脑梗死的治疗建议应根据病因、发病机制、临床类型、发病时间等确定针对性强的治疗方案实施以分型、分期为核心的个体化治疗主要治疗措施改善脑血循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等；综合支持的并发症处理、护理、病因及对症治疗等；康复治疗；手术及血管内治疗脑梗死的治疗建议应根据病因、发病机制、临床类型、发病时间等170结构影像分型及治疗原则

大（灶）梗塞：超过一个脑叶，横断面最大径5cm以上主要是抗脑水肿降颅内压、重症监护，时间窗内有适应症的紧急溶栓中（灶）梗塞：梗塞小于一个脑叶，横断面最大径3.1～5cm主要是时间窗内的溶栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压；很少需要手术处理小（灶）梗塞：横断面最大径1.6～3cm之间主要是缓和的改善脑血循环；合并大血管病变者降压时要慎重、缓和必要时扩容升压腔隙梗塞：横断面最大径1.5cm以下主要是改善脑血循环；合并大血管病变者要注意治疗时降压要慎重、缓和结构影像分型及治疗原则大（灶）梗塞：超过一个脑叶，横断面最171抗血小板聚集抗凝治疗改善脑血循环溶栓早期扩容升压：中药制剂治疗脑保护治疗开颅去骨片减压术颅内动脉支架成形术抗血小板聚集172溶栓梗死组织周边存在半暗带是脑梗死现代治疗的基础时间窗内溶栓复流最符合病理生理溶栓现状发病3h内应用rt-PA静脉溶栓，不仅显著减少了患者死亡及严重残疾的危险性，而且还大大改善了生存者的生活质量。美国FDA及欧洲国家均已批准临床应用对脑CT无明显低密度改变、意识清楚的脑梗死者，在发病6h之内，采用尿激酶静脉溶栓治疗是比较安全、有效的临床多用静脉溶栓动脉溶栓有优点，但临床应用受限溶栓梗死组织周边存在半暗带是脑梗死现代治疗的基础173溶栓适应证①年龄18～75岁②发病在6h以内③脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS7～22分）④脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变⑤患者或家属签署知情同意书溶栓适应证①年龄18～75岁174溶栓禁忌证①既往史有颅内出血，包括可疑SAH；近3个月有脑梗死或心肌梗死史，但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺②严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者③体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据④已口服抗凝药，且INR>1.5；48小时内接受过肝素治疗（aPTT超出正常范围）⑤血小板计数<100，000/mm3，血糖<2.7mmol/L（50mg）⑥血压：收缩压>180mmHg，或舒张压>100mmHg⑦妊娠⑧不合作溶栓禁忌证①既往史175溶栓药物治疗方法尿激酶100万IU~150万IU，溶于生理盐水100~200ml中，持续静滴30minrtPA剂量0.9mg/kg(最大剂量90mg)，先静脉推注10%(1min)，其余剂量连续静滴，60min滴完溶栓药物治疗方法176溶栓治疗建议对经过严格选择的发病3h内的脑梗死者应积极采用静脉溶栓治疗首选rtPA无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代发病3~6h可用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择应更严格。对发病6h以内的脑梗死者，在有经验和有条件的单位可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。基底动脉血栓形溶栓治疗时间窗和适应证可适当放宽。超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。溶栓治疗建议对经过严格选择的发病3h内的脑梗死者应积极采用静177开颅去骨片减压术

开颅去骨片减压术

178脑出血的诊断与治疗脑出血的诊断与治疗179发病率为60～80/10万人口/年占急性脑血管病的30%左右急性期病死率约为30%～40%大脑半球出血约占80%脑干和小脑出血约占20%脑卒中的诊断与治疗医学课件(同名934)1801、临床特点（1）多在动态下急性起病；（2）突发出现局灶性神经功能缺损症状，常伴有头痛、呕吐，可伴有血压增高、意识障碍和脑膜刺激征。1、临床特点1812、辅助检查（1）血液检查：可有白细胞增高，血糖升高等；（2）影像学检查：头颅CT扫描：血肿灶为高密度影，边界清楚，CT值为75～80Hu；在血肿被吸收后显示为低密度影。

头颅MRI检查：对急性期脑出血的诊断CT优于MRI，但MRI检查能更准确地显示血肿演变过程，对某些脑出血患者的病因探讨会有所帮助，如能较好地鉴别瘤卒中，发现AVM及动脉瘤等。

脑血管造影（DSA）：可清楚地显示异常血管和造影剂外漏的破裂血管及其部位。脑卒中的诊断与治疗医学课件(同名934)182（3）腰穿检查：脑出血破入脑室或蛛网膜下腔时，腰穿可见血性脑脊液。在没有条件或不能进行CT扫描者，可行腰穿检查协助诊断脑出血，但阳性率仅60%左右。对大量的脑出血或脑疝早期，腰穿应慎重，以免诱发脑疝。（4）血量的估算：出血量=0.5×最大面积长轴（cm）×最大面积短轴（cm）×层面数脑卒中的诊断与治疗医学课件(同名934)183脑出血的病因脑出血的病因1841、高血压性脑出血

（1）50岁以上者多见。（2）有高血压病史。（3）常见的出血部位是壳核、丘脑、小脑和桥。（4）无外伤、淀粉样血管病等脑出血证据。

脑卒中的诊断与治疗医学课件(同名934)1852、脑血管畸形出血（1）年轻人多见。（2）常见的出血部位是脑叶。（3）影像学可发现血管异常影像。（4）确诊需依据脑血管造影。脑卒中的诊断与治疗医学课件(同名934)1863、脑淀粉样血管病（1）多见于老年患者或家族性脑出血患者。（2）多无高血压病史。（3）常见的出血部位是脑叶，多发者更有助于诊断。（4）常有反复发作的脑出血病史。（5）确定诊断需做病理组织学检查。

脑卒中的诊断与治疗医学课件(同名934)187脑卒中的诊断与治疗医学课件(同名934)188脑卒中的诊断与治疗医学课件(同名934)1894、溶栓治疗所致脑出血（1）近期曾应用溶栓药物。（2）出血多位于脑叶或原有的脑梗死病灶附近。5、抗凝治疗所致脑出血（1）近期曾应用抗凝剂治疗。（2）常见脑叶出血。（3）多有继续出血的倾向。脑卒中的诊断与治疗医学课件(同名934)1906、瘤卒中（1）脑出血前即有神经系统局灶症状。（2）出血常位于高血压脑出血的非典型部位。（3）影像学上早期出现血肿周围明显水肿。

脑卒中的诊断与治疗医学课件(同名934)191治疗治疗1921、一般治疗（1）卧床休息：一般应卧床休息2～4周，避免情绪激动及血压升高。

（2）保持呼吸道通畅：昏迷患者应将头歪向一侧，以利于口腔分泌物及呕吐物流出，并可防止舌根后坠阻塞呼吸道，随时吸出口腔内的分泌物和呕吐物，必要时行气管切开。1、一般治疗193（3）吸氧：有意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象的患者应给予吸氧。（4）鼻饲：昏迷或有吞咽困难者在发病第2～3天即应鼻饲。（5）对症治疗：过度烦躁不安的患者可适量用镇静药；便秘者可选用缓泻剂。（3）吸氧：有意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象的患者应给1942、调控血压脑出血患者血压的控制并无一定的标准，应视患者的年龄、既往有无高血压、有无颅内压增高、出血原因、发病时间等情况而定。一般可遵循下列原则：（1）脑出血患者不要急于降血压，因为脑出血后的血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节，应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。（2）血压≥200/110mmHg时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右；收缩压在170～200mmHg或舒张压100～110mmHg，暂时尚可不必使用降压药，先脱水降颅压，并严密观察血压情况，必要时再用降压药。血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注。收缩压<165mmHg或舒张压<95mmHg，不需降血压治疗。（3）血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。2、调控血压1953、降低颅内压必须根据颅内压增高的程度和心肾功能状况选用脱水剂的种类和剂量。（1）甘露醇：其渗透压约为血浆的4倍，用药后血浆渗透压明显增高，使脑组织的水分迅速进入血液中，经肾脏排出，大约8g甘露醇带出100ml水分。一般用药后10分钟开始利尿，2～3小时作用达高峰，维持4～6小时，有反跳现象。可用20％甘露醇125～250ml快速静脉滴注，6～8小时1次，一般情况应用5～7天为宜。颅内压增高明显或有脑疝形成时，可加大剂量，快速静推，使用时间也可延长（2）呋喃苯胺酸（速尿）：一般用20~40mg静注，6~8小时1次，与甘露醇交