难治性眩晕的诊治课件

难治性眩晕的诊治东南大学附属江阴医院神经内科高志强1难治性眩晕的诊治东南大学附属江阴医院神经内科1眩晕是神经科最常见的症状之一，由多学科的多种疾病引起，经正确诊断的70%的眩晕是可以明显好转甚至治愈的。在临床工作中常遇到许多久治不愈的眩晕，我们称为难治性眩晕。主要有二部分组成：误诊误治、真正的难治性眩晕。2眩晕是神经科最常见的症状之一，由多学科的多种疾病引起，经正确一、如何避免眩晕的误诊误治正确的诊断是有效治疗的基础，以下程序对正确诊断非常重要。1.牢记眩晕的基本概念，正确识别眩晕症状眩晕是临床十分常见的一种症状，患者感觉周围环境或自身在运动或旋转，系空间定位觉障碍产生的一种运动幻觉或错觉。3一、如何避免眩晕的误诊误治3其特点：突然发作，呈旋转性，即感自身或周围物体旋转，头稍动即觉眩晕加重。多伴有恶心、呕吐、眼震、倾倒、面色苍白、出汗、无力甚至排便等植物神经功能紊乱的症状或体征。4其特点：突然发作，呈旋转性，即感自身或周围物体旋转，头稍动即真性眩晕均由前庭系统病变引起，分前庭周围性眩晕和前庭中枢性眩晕。需与头昏、头晕、晕厥和失神等症状鉴别。5真性眩晕均由前庭系统病变引起，分前庭周围性眩晕和前庭中枢性眩2、确定前庭周围性和中枢性眩晕周围性眩晕：又前庭感受器和前庭神经颅外段病变引起的眩晕，多伴有听力改变和前庭功能异常，无神经系统损害的表现，是最常见的眩晕，占80%。其中以位置性眩晕最多见，其次为美尼氏病、前庭神经炎、特发性耳聋、迷路炎等。62、确定前庭周围性和中枢性眩晕6中枢性眩晕：是前庭神经颅内段、前庭神经核、核上纤维、内侧纵束、皮质及小脑的前庭代表区病变所致，多伴有神经系统损害的症状、体征或辅助检查异常，无听力改变和前庭功能异常，占15-20%。以后循环缺血、癫痫、后颅窝肿瘤较多。7中枢性眩晕：是前庭神经颅内段、前庭神经核、核上纤维、内侧纵束周围性眩晕：突发、持续时间短（数十分、数小时、数天），头体位改变可加重，闭目不减轻，有水平性或旋转性眼球震颤，无垂直性，香健侧注视时眼震加重，站立不稳，左右摇摆，伴恶心、呕吐、出汗等，有耳鸣和听力下降。无脑损害表现，病变部位：前庭感受器、前庭神经颅外段：美尼尔病、迷路炎、中耳炎、前庭神经炎8周围性眩晕：突发、持续时间短（数十分、数小时、数天），头体位中枢性眩晕：持续时间长（数周、数月至数年），较周围性眩晕轻，与头位体位改变无关，闭目减轻，眼震粗大和持续，站立不稳，向一侧倾斜，自主神经症状不明显，无耳鸣及听力下降。有头痛，颅内压增高、脑神经损害、瘫痪和癫痫发作。前庭核及中枢神经系统病变：小脑、脑干、第四脑室肿瘤，听神经瘤。9中枢性眩晕：持续时间长（数周、数月至数年），较周围性眩晕轻，3、严格按照诊断标准明确具体眩晕疾病1）良性发作性位置性眩晕：头位改变时诱发眩晕，常见体位是坐起、躺下、翻身或前倾、后仰时。眼球震颤，持续时间不超过30S，呈疲劳性，头位诱发试验阳性，改变体位后眩晕可缓解或经几周自行缓解，听力无改变。前庭功能可正常，无神经系统损害表现适当的手法复位治愈率高。103、严格按照诊断标准明确具体眩晕疾病102）美尼尔病：反复发作的旋转性眩晕，持续20分钟至数小时，至少发作两次以上，常伴恶心、呕吐、平衡障碍，无意识改变，可伴水平或水平旋转型眼震，至少一次纯音测听为感音性神经性听力损失，伴进行性听力损失，有重振现象，间隙性或持续性耳鸣，可有耳胀感，排除其它疾病引起的眩晕。112）美尼尔病：反复发作的旋转性眩晕，持续20分钟至数小时，至3）前庭神经元炎：眩晕发作前常有上呼吸道感染或慢性病毒感染的证据，呈急性或亚急性眩晕发作，可伴恶心、呕吐及自发性水平性眼震，但无耳聋及耳鸣，病侧前庭功能减退或丧失。可在数周、数月内缓解，无神经系统病变体征。123）前庭神经元炎：124)突发性耳聋突然发生的非波动性感音性听力损失，常为中或重度，病因不明，可伴耳鸣，可伴眩晕、恶心、呕吐，但不反复发作，除第VIII颅神经外，无其他颅神经受损症状。134)突发性耳聋135）后循环缺血后循环TIA：发病突然，后循环缺血症状：至少有以下两种症状，眩晕、构音障碍、吞咽困难、跌倒发作、共济失调、异常的眼球活动、复视、运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失，持续时间短暂，一般10-15分钟，多在一小时内，不超过24小时，恢复完全，不遗留神经功能缺损症状，多反复发作的病史，CT、MRI检查无责任病灶。145）后循环缺血14后循环梗死诊断依据：急性起病，后循环供血区（包括脑干、小脑、丘脑、枕叶、颞叶内侧）的症状和体征持续时间长，头颅CT、MRI检查发现责任病灶。15后循环梗死诊断依据：急性起病，后循环供血区（包括脑干、小脑、6）偏头痛性眩晕肯定的诊断：中度以上的发作性眩晕，眩晕发作时存在或既往有符合国际头痛协会头痛分类委员会的关于偏头痛的诊断标准，至少两次眩晕发作中有下列之一的偏头痛症状：偏头痛性头痛、畏光、畏声、视觉或其他方面的先兆，排除其他病因。166）偏头痛性眩晕167）癫痫性眩晕根据症状的发作性、短暂性、重复性、刻板性和脑电图的改变，排除其它眩晕疾病，确诊癫痫。MRI查找病因，一般以颞叶外侧癫痫眩晕症状多见，高度怀疑癫痫性眩晕，必要时实验性抗癫痫治疗，效果明显也支持诊断。177）癫痫性眩晕17二、真正的难治性眩晕的治疗

1、常见的顽固性眩晕继发性良性发作性位置性眩晕（BPPV）：即BPPV继发于或同发于另一疾病，患者有原发疾病+BPPV眩晕。复合半规管BPPV：不容易定侧，也不容易确定耳石所在半规管。复位成功率低。18二、真正的难治性眩晕的治疗18嵴帽结石症BPPV：眩晕和眼震均严重，持续时间长（大于1分钟），复位成功率低。美尼尔病：发作期很难控制，严重者可庆大霉素注射。某些中枢性眩晕：本质上属于有眩晕表现的神经科疾病，可按诊断相应治疗。19嵴帽结石症BPPV：眩晕和眼震均严重，持续时间长（大于1分钟眩晕的处理原则1）一般处理和生活指导：忌烟酒咖啡茶，控制水和盐，注意预防跌伤。2)查找原因，相应治疗。根据病因、前庭功能·损害程度，预后和疗效分为：明确且易治：前庭功能短暂、可逆受损，预后及疗效，眩晕消失、功能恢复。20眩晕的处理原则20明确能去除：前庭功能为一次不可逆受损，预后及疗效:不能恢复。病因不明或难治：前庭功能波动性或不可逆受损，预后及疗效：反复发作，迁延不愈。21明确能去除：前庭功能为一次不可逆受损，预后及疗效:不能恢复。3）特殊治疗：手法复位，BPPV的唯一方法，有效率96%。4）药物治疗：镇静、镇晕药，止吐药。5）防止并发症（脱水、低血糖和心动过缓）6）前庭康复。223）特殊治疗：手法复位，BPPV的唯一方法，有效率96%。2

谢谢2323难治性眩晕的诊治东南大学附属江阴医院神经内科高志强24难治性眩晕的诊治东南大学附属江阴医院神经内科1眩晕是神经科最常见的症状之一，由多学科的多种疾病引起，经正确诊断的70%的眩晕是可以明显好转甚至治愈的。在临床工作中常遇到许多久治不愈的眩晕，我们称为难治性眩晕。主要有二部分组成：误诊误治、真正的难治性眩晕。25眩晕是神经科最常见的症状之一，由多学科的多种疾病引起，经正确一、如何避免眩晕的误诊误治正确的诊断是有效治疗的基础，以下程序对正确诊断非常重要。1.牢记眩晕的基本概念，正确识别眩晕症状眩晕是临床十分常见的一种症状，患者感觉周围环境或自身在运动或旋转，系空间定位觉障碍产生的一种运动幻觉或错觉。26一、如何避免眩晕的误诊误治3其特点：突然发作，呈旋转性，即感自身或周围物体旋转，头稍动即觉眩晕加重。多伴有恶心、呕吐、眼震、倾倒、面色苍白、出汗、无力甚至排便等植物神经功能紊乱的症状或体征。27其特点：突然发作，呈旋转性，即感自身或周围物体旋转，头稍动即真性眩晕均由前庭系统病变引起，分前庭周围性眩晕和前庭中枢性眩晕。需与头昏、头晕、晕厥和失神等症状鉴别。28真性眩晕均由前庭系统病变引起，分前庭周围性眩晕和前庭中枢性眩2、确定前庭周围性和中枢性眩晕周围性眩晕：又前庭感受器和前庭神经颅外段病变引起的眩晕，多伴有听力改变和前庭功能异常，无神经系统损害的表现，是最常见的眩晕，占80%。其中以位置性眩晕最多见，其次为美尼氏病、前庭神经炎、特发性耳聋、迷路炎等。292、确定前庭周围性和中枢性眩晕6中枢性眩晕：是前庭神经颅内段、前庭神经核、核上纤维、内侧纵束、皮质及小脑的前庭代表区病变所致，多伴有神经系统损害的症状、体征或辅助检查异常，无听力改变和前庭功能异常，占15-20%。以后循环缺血、癫痫、后颅窝肿瘤较多。30中枢性眩晕：是前庭神经颅内段、前庭神经核、核上纤维、内侧纵束周围性眩晕：突发、持续时间短（数十分、数小时、数天），头体位改变可加重，闭目不减轻，有水平性或旋转性眼球震颤，无垂直性，香健侧注视时眼震加重，站立不稳，左右摇摆，伴恶心、呕吐、出汗等，有耳鸣和听力下降。无脑损害表现，病变部位：前庭感受器、前庭神经颅外段：美尼尔病、迷路炎、中耳炎、前庭神经炎31周围性眩晕：突发、持续时间短（数十分、数小时、数天），头体位中枢性眩晕：持续时间长（数周、数月至数年），较周围性眩晕轻，与头位体位改变无关，闭目减轻，眼震粗大和持续，站立不稳，向一侧倾斜，自主神经症状不明显，无耳鸣及听力下降。有头痛，颅内压增高、脑神经损害、瘫痪和癫痫发作。前庭核及中枢神经系统病变：小脑、脑干、第四脑室肿瘤，听神经瘤。32中枢性眩晕：持续时间长（数周、数月至数年），较周围性眩晕轻，3、严格按照诊断标准明确具体眩晕疾病1）良性发作性位置性眩晕：头位改变时诱发眩晕，常见体位是坐起、躺下、翻身或前倾、后仰时。眼球震颤，持续时间不超过30S，呈疲劳性，头位诱发试验阳性，改变体位后眩晕可缓解或经几周自行缓解，听力无改变。前庭功能可正常，无神经系统损害表现适当的手法复位治愈率高。333、严格按照诊断标准明确具体眩晕疾病102）美尼尔病：反复发作的旋转性眩晕，持续20分钟至数小时，至少发作两次以上，常伴恶心、呕吐、平衡障碍，无意识改变，可伴水平或水平旋转型眼震，至少一次纯音测听为感音性神经性听力损失，伴进行性听力损失，有重振现象，间隙性或持续性耳鸣，可有耳胀感，排除其它疾病引起的眩晕。342）美尼尔病：反复发作的旋转性眩晕，持续20分钟至数小时，至3）前庭神经元炎：眩晕发作前常有上呼吸道感染或慢性病毒感染的证据，呈急性或亚急性眩晕发作，可伴恶心、呕吐及自发性水平性眼震，但无耳聋及耳鸣，病侧前庭功能减退或丧失。可在数周、数月内缓解，无神经系统病变体征。353）前庭神经元炎：124)突发性耳聋突然发生的非波动性感音性听力损失，常为中或重度，病因不明，可伴耳鸣，可伴眩晕、恶心、呕吐，但不反复发作，除第VIII颅神经外，无其他颅神经受损症状。364)突发性耳聋135）后循环缺血后循环TIA：发病突然，后循环缺血症状：至少有以下两种症状，眩晕、构音障碍、吞咽困难、跌倒发作、共济失调、异常的眼球活动、复视、运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失，持续时间短暂，一般10-15分钟，多在一小时内，不超过24小时，恢复完全，不遗留神经功能缺损症状，多反复发作的病史，CT、MRI检查无责任病灶。375）后循环缺血14后循环梗死诊断依据：急性起病，后循环供血区（包括脑干、小脑、丘脑、枕叶、颞叶内侧）的症状和体征持续时间长，头颅CT、MRI检查发现责任病灶。38后循环梗死诊断依据：急性起病，后循环供血区（包括脑干、小脑、6）偏头痛性眩晕肯定的诊断：中度以上的发作性眩晕，眩晕发作时存在或既往有符合国际头痛协会头痛分类委员会的关于偏头痛的诊断标准，至少两次眩晕发作中有下列之一的偏头痛症状：偏头痛性头痛、畏光、畏声、视觉或其他方面的先兆，排除其他病因。396）偏头痛性眩晕167）癫痫性眩晕根据症状的发作性、短暂性、重复性、刻板性和脑电图的改变，排除其它眩晕疾病，确诊癫痫。MRI查找病因，一般以颞叶外侧癫痫眩晕症状多见，高度怀疑癫痫性眩晕，必要时实验性抗癫痫治疗，效果明显也支持诊断。407）癫痫性眩晕17二、真正的难治性眩晕的治疗

1、常见的顽固性眩晕继发性良性发作性位置性眩晕（BPPV）：即BPPV继发于或同发于另一疾病，患者有原发疾