液体复苏的临床实施课件

主要内容液体复苏概述何时进行液体复苏如何选择液体复苏的液体液体复苏中的护理配合主要内容液体复苏概述1概念应用不同液体来救治低血容量的急危重症的方法被称之为液体复苏（FluidResuscitation）液体复苏≠液体治疗概念应用不同液体来救治低血容量的急危重症的方法被称之为液体复2液体复苏的目的维持血液动力学的稳定改善微循环及脏器的灌注改善组织缺氧减轻SIRS、MODS液体复苏的目的维持血液动力学的稳定3ICU为何需要液体复苏各种休克都存在绝对或相对的有效血容量不足，因此需要尽快补充血容量-（心源性休克除外）ICU收治的重症病人中有50%表现为容量不足

-Stephanetal,BrJAnaesth,2001

ICU为何需要液体复苏各种休克都存在绝对或相对的有效血容量不4液体复苏液体复苏5液体复苏液体复苏6主要内容液体复苏概述何时进行液体复苏如何选择液体复苏的液体液体复苏中的护理配合主要内容液体复苏概述7低血容量概念低血容量概念8液体复苏的临床实施课件9容量评价指标容量评价指标10容量不足的判断容量不足的判断11容量负荷试验容量反映输液过程中心血管的反应快速纠正液体缺乏避免液体负荷过多的风险容量负荷试验容量反映输液过程中心血管的反应12容量负荷试验–输液速度输液量--没有硬性规定输液速度

--600-1000ml/hrSSC指南

--晶体液500–1000ml/30min--胶体液300–500ml/30minVincentJL,WeilMH.Fluidchallengerevisited.CritCareMed2006;34DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal:SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CritCareMed2004;32:858-873容量负荷试验–输液速度输液量VincentJL,Weil13容量负荷试验–判断标准容量负荷试验–判断标准14液体复苏的预后评估指标如何选择液体复苏的液体单位容积血液含氧量=Hb结合氧+物理溶解氧第2步:充分液体复苏后仍存在低血压的初始液体冲击最低应达到30mL/kg晶体。液体复苏是重症病人救治的基础如何选择液体复苏的液体单位容积血液含氧量=Hb结合氧+物理溶解氧=动脉血氧含量(CaO2)×心输出量(CO)×10失血性休克患者血红蛋白低于70g/L，应进行输血治疗。血压恢复后，小血管内已形成栓塞被冲掉，导致重新出血对于低血压或乳酸为4mmol/L的患者，应用30mL/kg晶体中华医学会重症医学分会.如果初始乳酸升高，则重新测量乳酸*<<2012SSC严重sepsis感染性休克指南>>容量负荷试验–判断标准液体复苏的预后评估指标容量负荷试验–判断标准15容量负荷试验–实例1容量负荷试验–实例116容量负荷试验–实例2容量负荷试验–实例217严重感染和感染性休克患者液体复苏严重感染和感染性休克患者液体复苏18严重感染和感染性休克患者液体复苏最初6小时内的复苏目标包括CVP8～12mmHgMAP≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/hScvO2≥70%，SvO2≥65%乳酸≤2mmol/l<<2012SSC严重sepsis感染性休克指南>>严重感染和感染性休克患者液体复苏最初6小时内的复苏目标包括<19严重感染和感染性休克患者液体复苏推荐对怀疑有低血容量状态的感染患者进行液体复苏时，早期液体复苏的量至少为30ml/kg的晶体液(可能包含部分等量的胶体)，有些患者可能需要更多的复苏液体量、更快的复苏速度(1C)推荐对采用液体负荷试验、利用动态或静态指标判断容量反应性显示血流动力学可得到改善的患者，可继续行液体治疗(1C)<<2012SSC严重sepsis感染性休克指南>>严重感染和感染性休克患者液体复苏推荐对怀疑有低血容量状态的感20第1步：继续补液每30分钟给予负荷量晶体液或胶体液CVP：一般：8~12mmHg

呼吸机：12~15mmHg

高腹压：12~15mmHg目标：心脏指数改善25%~40%

50%低血压状态得以纠正第2步:充分液体复苏后仍存在低血压

给予升压药使MPA≥65mmHg

首次液体负荷量后即联合升压药维持MAP同时继续补液目标：MPA≥65mmHg第3步：评估适当的组织氧合

评估ScvO2或SvO2目标：ScvO2≥70％

SvO2≥65％（ScvO2与SvO2等效）第1步：继续补液第2步:充分液体复苏后仍存在低血压第3步：评21严重创伤液体复苏充分（即刻）液体复苏--努力尽早、尽快地充分进行液体复苏，恢复有效血容量和使血压恢复至正常水平，以保证脏器和组织的灌注，阻止休克的进一步发展严重创伤液体复苏充分（即刻）液体复苏22严重创伤液体复苏限制性（延迟性）液体复苏--在活动性出血控制前，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持一较低水平的范围内，直至彻底止血严重创伤液体复苏限制性（延迟性）液体复苏23严重创伤液体复苏开放的血管口的出血量与主动脉根部和此部位的压力明显相关血压恢复后，小血管内已形成栓塞被冲掉，导致重新出血随着血压的回升，保护性血管痉挛解除，血管扩张出血输入的液体降低了血液粘稠度，增加了出血量活动性出血存在的情况下，应限制大量液体输入严重创伤液体复苏开放的血管口的出血量与主动脉根部和此部位的压24减轻SIRS、MODS-Stephanetal,BrJAnaesth,2001-（心源性休克除外）<<2012SSC严重sepsis感染性休克指南>>动脉血氧含量(CaO2)组织灌注及脏器功能的改善，才是真正评定液体复苏成功与否的标准知识链接-2014指南低血容量休克液体复苏时选用晶体或胶体液同样有效。氧供指数>600ml/（min.指标≤2mmol/L呼吸机：12~15mmHg选择使用限氯晶体液复苏<<2012SSC严重sepsis感染性休克指南>>ThankYou!的初始液体冲击最低应达到30mL/kg晶体。2012SSC指南<<2012SSC严重sepsis感染性休克指南>>推荐意见23：对未控制出血的失血性休克病人，早期采用延迟复苏，收缩压维持在80~90mmHg，以保证重要脏器的灌注，并及时止血。出血控制后再进行积极容量复苏。(Ｄ级)推荐意见24：对合并颅脑损伤的多发伤病人、老年病人及高血压患者应避免控制性复苏。(E级)减轻SIRS、MODS2012SSC指南<<2012SSC25主要内容液体复苏概述何时进行液体复苏如何选择液体复苏的液体液体复苏中的护理配合主要内容液体复苏概述26液体种类●生理盐水●林格液●羟乙基淀粉●明胶●右旋糖酐

晶体●全血●红细胞●血浆血及血制品胶体天然胶体人工胶体●白蛋白液体种类●生理盐水●羟乙基淀粉晶体●全血血及血制品胶体天然胶27液体选择<<2012SSC严重sepsis感染性休克指南>>1.我们推荐首选晶体作为严重感染和感染性休克复苏的初始液体（等级:1B）2.我们不推荐使用羟乙基淀粉（HES）（等级:1B）3.当患者需要大量晶体时，我们建议在严重感染和感染性休克的液体复苏过程中使用白蛋白（等级:2C）

液体选择<<2012SSC严重sepsis感染性休克指南>282012SSC指南<<2012SSC严重sepsis感染性休克指南>>推荐意见14：低血容量休克液体复苏时选用晶体或胶体液同样有效。（B级）推荐意见17：失血性休克患者血红蛋白低于70g/L，应进行输血治疗。C级）推荐意见19：复苏时红细胞与新鲜冰冻血浆的输注比例应为1:1。（C级）

2012SSC指南<<2012SSC严重sepsis感染性29液体复苏是把双刃剑液体复苏是把双刃剑30主要内容液体复苏概述何时进行液体复苏如何选择液体复苏的液体液体复苏中的护理配合主要内容液体复苏概述31护理配合备齐物品迅速建立补液通路准确调节量及速度复苏中的监测1234护理配合备齐物品迅速建立补液通路准确调节量及速度复苏中的监测32护理配合—备物建立液体复苏专用箱：EGDTBundleBOX护理配合—备物建立液体复苏专用箱：EGDTBundleB33SSC集束化治疗3小时之内完成：测量乳酸水平在服用抗生素之前获得血培养标本应用广谱抗生素对于低血压或乳酸为4mmol/L的患者，应用30mL/kg晶体6小时之内完成：应用血管加压药（针对不响应初始液体复苏的低血压）将平均动脉压（MAP）维持在≥65mmHg在进行复苏（感染性休克）后动脉持续低血压或者初始乳酸为4mmol/L（36mg/dL）的情况下：-测量中心静脉压（CVP）*-测量中心静脉氧饱和度（ScvO2）*如果初始乳酸升高，则重新测量乳酸*SSC集束化治疗3小时之内完成：34如何选择液体复苏的液体-Stephanetal,BrJAnaesth,20010031×PaO2容量负荷试验–实例2复苏时红细胞与新鲜冰冻血浆的输注比例应为1:1。采用液体冲击疗法，持续补液直到根据动态参数（例如脉压变化、心搏量改变）或静态参数（例如：动脉压、心率）判断血液动力学得到改善(UG)复苏时红细胞与新鲜冰冻血浆的输注比例应为1:1。应用血管加压药（针对不响应初始液体复苏的低血压）将平均动脉压（MAP）维持在≥65mmHg中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）[J].伴有全身性感染诱发组织低灌注并有疑似低血容量的患者应用不同液体来救治低血容量的急危重症的方法被称之为液体复苏（FluidResuscitation）推荐对采用液体负荷试验、利用动态或静态指标判断容量反应性显示血流动力学可得到改善的患者，可继续行液体治疗(1C)大致能反映低灌注和休克的严重程度的初始液体冲击最低应达到30mL/kg晶体。中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）[J].12护理配合—建立输液通路迅速建立至少两条大内径的快速外周静脉通路管的放置和使用应在不影响容量复苏的前提下进行在紧急容量复苏时中心静脉导管以及肺动脉导如何选择液体复苏的液体12护理配合—建立输液通路迅速建立35补液速度<<2012SSC严重sepsis感染性休克指南>>推荐意见15：为保证低血容量休克液体复苏速度，必须尽快建立有效静脉通路。（E级）。补液速度<<2012SSC严重sepsis感染性休克指南>36补液速度<<2012SSC严重sepsis感染性休克指南>>伴有全身性感染诱发组织低灌注并有疑似低血容量的患者的初始液体冲击最低应达到30mL/kg晶体。某些患者可能需要更快速地给予更大剂量的液体（等级：1C）

补液速度<<2012SSC严重sepsis感染性休克指南>37护理配合—液体管理护理配合—液体管理38液体复苏的临床实施课件39液体复苏中的监测采用液体冲击疗法，持续补液直到根据动态参数（例如脉压变化、心搏量改变）或静态参数（例如：动脉压、心率）判断血液动力学得到改善(UG)<<2012SSC严重sepsis感染性休克指南>>液体复苏中的监测采用液体冲击疗法，持续补液直到根据动态参数（40液体复苏中的监测血流动力学监测指标是临床判断液体复苏程度的基本依据组织灌注及脏器功能的改善，才是真正评定液体复苏成功与否的标准液体复苏中的监测血流动力学监测指标是临床判断液体复苏程度的基41液体复苏的临床实施课件42液体复苏的临床实施课件43对未控制出血的失血性休克病人，早期采用延迟改善微循环及脏器的灌注应用不同液体来救治低血容量的急危重症的方法被称之为液体复苏（FluidResuscitation）大致能反映低灌注和休克的严重程度第2步:充分液体复苏后仍存在低血压中华医学会重症医学分会.管的放置和使用应在不影响容量复苏的前提下进行动脉血氧含量(CaO2)ICU为何需要液体复苏护理配合—建立输液通路血压恢复后，小血管内已形成栓塞被冲掉，导致重新出血改善微循环及脏器的灌注如何选择液体复苏的液体--600-1000ml/hrScvO2≥70%，SvO2≥65%氧输送氧输送(DO2)=动脉血氧含量(CaO2)×心输出量(CO)×10正常值DO2I：400～500ml/(min·m2)动脉血氧含量(CaO2)单位容积血液含氧量=Hb结合氧+物理溶解氧CaO2=

1.34×Hb×SaO2＋0.0031×PaO2DO2的决定因素心输出量SaO2（PaO2

）

血红蛋白对未控制出血的失血性休克病人，早期采用延迟氧输送氧输送(DO44：纠正氧债是休克复苏的终点之一推荐指标-1

心脏指数>4.5L/（min.m2）

氧供指数>600ml/（min.m2）

氧消耗指数>170ml/（min.m2）

液体复苏的预后评估指标DO2、SvO2：纠正氧债是休克复苏的终点之一推荐指标-1心脏指数>4.45-Stephanetal,BrJAnaesth,2001ScvO2≥70%，SvO2≥65%ICU收治的重症病人中有50%表现为容量不足当患者需要大量晶体时，我们建议在严重感染和感染性休克的液体复苏-Stephanetal,BrJAnaesth,2001血乳酸：组织氧供和氧需求失衡的间接反应，<<2012SSC严重sepsis感染性休克指南>>容量负荷试验–判断标准：纠正氧债是休克复苏的终点之一对于低血压或乳酸为4mmol/L的患者，应用30mL/kg晶体的初始液体冲击最低应达到30mL/kg晶体。组织灌注及脏器功能的改善，才是真正评定液体复苏成功与否的标准ICU为何需要液体复苏如何选择液体复苏的液体对于低血压或乳酸为4mmol/L的患者，应用30mL/kg晶体血乳酸：组织氧供和氧需求失衡的间接反应，大致能反映低灌注和休克的严重程度推荐指标-2

指标≤2mmol/L液体复苏的预后评估指标-Stephanetal,BrJAnaesth,46碱缺失：反映全身组织灌流和酸中毒情况

-15mmol/L，则有生命危险

≤-6mmol/L，ARDS、MOF明显增加

推荐指标-3液体复苏的预后评估指标碱缺失：反映全身组织灌流和酸中毒情况-15mmol/L47胃粘膜内pH(pHi)：反映内脏血管床的灌注和供氧情况

正常值：pHi>7.30推荐指标-4液体复苏的预后评估指标胃粘膜内pH(pHi)：反映内脏血管床的灌注和供氧情况48知识链接-2014指南液体复苏仍是脓毒症治疗的关键推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体不建议使用羟乙基淀粉提高了白蛋白的证据等级(从C级升至B级)选择使用限氯晶体液复苏经充足的液体复苏和维持足够的MAP后，心排量仍低，考虑使用左孟西坦中华医学会重症医学分会.中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）[J].中华内科杂志，2015,54（6）:557-581.知识链接-2014指南液体复苏仍是脓毒症治疗的关键中49液体复苏是重症病人救治的基础液体管理：系统化、动态化、个体化容量动态评估，及时调整液体治疗方案小结液体复苏是重症病人救治的基础小结50ThankYou!ThankYou!51液体复苏的目的维持血液动力学的稳定改善微循环及脏器的灌注改善组织缺氧减轻SIRS、MODS液体复苏的目的维持血液动力学的稳定52ICU为何需要液体复苏各种休克都存在绝对或相对的有效血容量不足，因此需要尽快补充血容量-（心源性休克除外）ICU收治的重症病人中有50%表现为容量不足

-Stephanetal,BrJAnaesth,2001

ICU为何需要液体复苏各种休克都存在绝对或相对的有效血容量不53液体种类●生理盐水●林格液●羟乙基淀粉●明胶●右旋糖酐

晶体●全血●红细胞●血浆血及血制品胶体天然胶体人工胶体●白蛋白液体种类●生理盐水●羟乙基淀粉晶体●全血血及血制品胶体天然胶54主要内容液体复苏概述何时进行液体复苏如何选择液体复苏的液体液体复苏中的护理配合主要内容液体复苏概述55补液速度<<2012SSC严重sepsis感染性休克指南>>推荐意见15：为保证低血容量休克液体复苏速度，必须尽快建立有效静脉通路。（E级）。补液速度<<2012SSC严重sepsis感染性休克指南>56单位容积血液含氧量=Hb结合氧+物理溶解氧的初始液体冲击最低应达到30mL/kg晶体。-测量中心静脉压（CVP）*<<2012SSC严重sepsis感染性休克指南>>过程中使用白蛋白（等级:2C）指标≤2mmol/L-（心源性休克除外）氧消耗指数>170ml/（min.如果初始乳酸升高，则重新测量乳酸*容量反映输液过程中心血管的反应管的放置和使用应在不影响容量复苏的前提下进行中华医学会重症医学分会.失血性休克患者血红蛋白低于70g/L，应进行输血治疗。-Stephanetal,BrJAnaesth,2001如何选择液体复苏的液体补液速度<<2012SSC严重sepsis感染性休克指南>>伴有全身性感染诱发组织低灌注并有疑似低血容量的患者的初始液体冲击最低应达到30mL/kg晶体。某些患者可能需要更快速地给予更大剂量的液体（等级：1C）

单位容积血液含氧量=Hb结合氧+物理溶解氧补液速度<<20157氧输送氧输送(DO2)=动脉血氧含量(CaO2)×心输出量(CO)×10正常值DO2I：400～500ml/(min·m2)动脉血氧含量(CaO2)单位容积血液含氧量=Hb结合氧+物理溶解氧CaO2=

1.34×Hb×SaO2＋0.0031×PaO2DO2的决定因素心输出量SaO2（PaO2

）

血红蛋白氧输送氧输送(DO2)58知识链接-2014指南液体复苏仍是脓毒症治疗的关键推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体不建议使用羟乙基淀粉提高了白蛋白的证据等级(从C级升至B级)选择使用限氯晶体液复苏经充足的液体复苏和维持足够的MAP后，心排量仍低，考虑使用左孟西坦中华医学会重症医学分会.中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）[J].中华内科杂志，2015,54（6）:557-581.知识链接-2014指南液体复苏仍是脓毒症治疗的关键中59主要内容液体复苏概述何时进行液体复苏如何选择液体复苏的液体液体复苏中的护理配合主要内容液体复苏概述60概念应用不同液体来救治低血容量的急危重症的方法被称之为液体复苏（FluidResuscitation）液体复苏≠液体治疗概念应用不同液体来救治低血容量的急危重症的方法被称之为液体复61液体复苏的目的维持血液动力学的稳定改善微循环及脏器的灌注改善组织缺氧减轻SIRS、MODS液体复苏的目的维持血液动力学的稳定62ICU为何需要液体复苏各种休克都存在绝对或相对的有效血容量不足，因此需要尽快补充血容量-（心源性休克除外）ICU收治的重症病人中有50%表现为容量不足

-Stephanetal,BrJAnaesth,2001

ICU为何需要液体复苏各种休克都存在绝对或相对的有效血容量不63液体复苏液体复苏64液体复苏液体复苏65主要内容液体复苏概述何时进行液体复苏如何选择液体复苏的液体液体复苏中的护理配合主要内容液体复苏概述66低血容量概念低血容量概念67液体复苏的临床实施课件68容量评价指标容量评价指标69容量不足的判断容量不足的判断70容量负荷试验容量反映输液过程中心血管的反应快速纠正液体缺乏避免液体负荷过多的风险容量负荷试验容量反映输液过程中心血管的反应71容量负荷试验–输液速度输液量--没有硬性规定输液速度

--600-1000ml/hrSSC指南

--晶体液500–1000ml/30min--胶体液300–500ml/30minVincentJL,WeilMH.Fluidchallengerevisited.CritCareMed2006;34DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal:SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CritCareMed2004;32:858-873容量负荷试验–输液速度输液量VincentJL,Weil72容量负荷试验–判断标准容量负荷试验–判断标准73液体复苏的预后评估指标如何选择液体复苏的液体单位容积血液含氧量=Hb结合氧+物理溶解氧第2步:充分液体复苏后仍存在低血压的初始液体冲击最低应达到30mL/kg晶体。液体复苏是重症病人救治的基础如何选择液体复苏的液体单位容积血液含氧量=Hb结合氧+物理溶解氧=动脉血氧含量(CaO2)×心输出量(CO)×10失血性休克患者血红蛋白低于70g/L，应进行输血治疗。血压恢复后，小血管内已形成栓塞被冲掉，导致重新出血对于低血压或乳酸为4mmol/L的患者，应用30mL/kg晶体中华医学会重症医学分会.如果初始乳酸升高，则重新测量乳酸*<<2012SSC严重sepsis感染性休克指南>>容量负荷试验–判断标准液体复苏的预后评估指标容量负荷试验–判断标准74容量负荷试验–实例1容量负荷试验–实例175容量负荷试验–实例2容量负荷试验–实例276严重感染和感染性休克患者液体复苏严重感染和感染性休克患者液体复苏77严重感染和感染性休克患者液体复苏最初6小时内的复苏目标包括CVP8～12mmHgMAP≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/hScvO2≥70%，SvO2≥65%乳酸≤2mmol/l<<2012SSC严重sepsis感染性休克指南>>严重感染和感染性休克患者液体复苏最初6小时内的复苏目标包括<78严重感染和感染性休克患者液体复苏推荐对怀疑有低血容量状态的感染患者进行液体复苏时，早期液体复苏的量至少为30ml/kg的晶体液(可能包含部分等量的胶体)，有些患者可能需要更多的复苏液体量、更快的复苏速度(1C)推荐对采用液体负荷试验、利用动态或静态指标判断容量反应性显示血流动力学可得到改善的患者，可继续行液体治疗(1C)<<2012SSC严重sepsis感染性休克指南>>严重感染和感染性休克患者液体复苏推荐对怀疑有低血容量状态的感79第1步：继续补液每30分钟给予负荷量晶体液或胶体液CVP：一般：8~12mmHg

呼吸机：12~15mmHg

高腹压：12~15mmHg目标：心脏指数改善25%~40%

50%低血压状态得以纠正第2步:充分液体复苏后仍存在低血压

给予升压药使MPA≥65mmHg

首次液体负荷量后即联合升压药维持MAP同时继续补液目标：MPA≥65mmHg第3步：评估适当的组织氧合

评估ScvO2或SvO2目标：ScvO2≥70％

SvO2≥65％（ScvO2与SvO2等效）第1步：继续补液第2步:充分液体复苏后仍存在低血压第3步：评80严重创伤液体复苏充分（即刻）液体复苏--努力尽早、尽快地充分进行液体复苏，恢复有效血容量和使血压恢复至正常水平，以保证脏器和组织的灌注，阻止休克的进一步发展严重创伤液体复苏充分（即刻）液体复苏81严重创伤液体复苏限制性（延迟性）液体复苏--在活动性出血控制前，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持一较低水平的范围内，直至彻底止血严重创伤液体复苏限制性（延迟性）液体复苏82严重创伤液体复苏开放的血管口的出血量与主动脉根部和此部位的压力明显相关血压恢复后，小血管内已形成栓塞被冲掉，导致重新出血随着血压的回升，保护性血管痉挛解除，血管扩张出血输入的液体降低了血液粘稠度，增加了出血量活动性出血存在的情况下，应限制大量液体输入严重创伤液体复苏开放的血管口的出血量与主动脉根部和此部位的压83减轻SIRS、MODS-Stephanetal,BrJAnaesth,2001-（心源性休克除外）<<2012SSC严重sepsis感染性休克指南>>动脉血氧含量(CaO2)组织灌注及脏器功能的改善，才是真正评定液体复苏成功与否的标准知识链接-2014指南低血容量休克液体复苏时选用晶体或胶体液同样有效。氧供指数>600ml/（min.指标≤2mmol/L呼吸机：12~15mmHg选择使用限氯晶体液复苏<<2012SSC严重sepsis感染性休克指南>>ThankYou!的初始液体冲击最低应达到30mL/kg晶体。2012SSC指南<<2012SSC严重sepsis感染性休克指南>>推荐意见23：对未控制出血的失血性休克病人，早期采用延迟复苏，收缩压维持在80~90mmHg，以保证重要脏器的灌注，并及时止血。出血控制后再进行积极容量复苏。(Ｄ级)推荐意见24：对合并颅脑损伤的多发伤病人、老年病人及高血压患者应避免控制性复苏。(E级)减轻SIRS、MODS2012SSC指南<<2012SSC84主要内容液体复苏概述何时进行液体复苏如何选择液体复苏的液体液体复苏中的护理配合主要内容液体复苏概述85液体种类●生理盐水●林格液●羟乙基淀粉●明胶●右旋糖酐

晶体●全血●红细胞●血浆血及血制品胶体天然胶体人工胶体●白蛋白液体种类●生理盐水●羟乙基淀粉晶体●全血血及血制品胶体天然胶86液体选择<<2012SSC严重sepsis感染性休克指南>>1.我们推荐首选晶体作为严重感染和感染性休克复苏的初始液体（等级:1B）2.我们不推荐使用羟乙基淀粉（HES）（等级:1B）3.当患者需要大量晶体时，我们建议在严重感染和感染性休克的液体复苏过程中使用白蛋白（等级:2C）

液体选择<<2012SSC严重sepsis感染性休克指南>872012SSC指南<<2012SSC严重sepsis感染性休克指南>>推荐意见14：低血容量休克液体复苏时选用晶体或胶体液同样有效。（B级）推荐意见17：失血性休克患者血红蛋白低于70g/L，应进行输血治疗。C级）推荐意见19：复苏时红细胞与新鲜冰冻血浆的输注比例应为1:1。（C级）

2012SSC指南<<2012SSC严重sepsis感染性88液体复苏是把双刃剑液体复苏是把双刃剑89主要内容液体复苏概述何时进行液体复苏如何选择液体复苏的液体液体复苏中的护理配合主要内容液体复苏概述90护理配合备齐物品迅速建立补液通路准确调节量及速度复苏中的监测1234护理配合备齐物品迅速建立补液通路准确调节量及速度复苏中的监测91护理配合—备物建立液体复苏专用箱：EGDTBundleBOX护理配合—备物建立液体复苏专用箱：EGDTBundleB92SSC集束化治疗3小时之内完成：测量乳酸水平在服用抗生素之前获得血培养标本应用广谱抗生素对于低血压或乳酸为4mmol/L的患者，应用30mL/kg晶体6小时之内完成：应用血管加压药（针对不响应初始液体复苏的低血压）将平均动脉压（MAP）维持在≥65mmHg在进行复苏（感染性休克）后动脉持续低血压或者初始乳酸为4mmol/L（36mg/dL）的情况下：-测量中心静脉压（CVP）*-测量中心静脉氧饱和度（ScvO2）*如果初始乳酸升高，则重新测量乳酸*SSC集束化治疗3小时之内完成：93如何选择液体复苏的液体-Stephanetal,BrJAnaesth,20010031×PaO2容量负荷试验–实例2复苏时红细胞与新鲜冰冻血浆的输注比例应为1:1。采用液体冲击疗法，持续补液直到根据动态参数（例如脉压变化、心搏量改变）或静态参数（例如：动脉压、心率）判断血液动力学得到改善(UG)复苏时红细胞与新鲜冰冻血浆的输注比例应为1:1。应用血管加压药（针对不响应初始液体复苏的低血压）将平均动脉压（MAP）维持在≥65mmHg中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）[J].伴有全身性感染诱发组织低灌注并有疑似低血容量的患者应用不同液体来救治低血容量的急危重症的方法被称之为液体复苏（FluidResuscitation）推荐对采用液体负荷试验、利用动态或静态指标判断容量反应性显示血流动力学可得到改善的患者，可继续行液体治疗(1C)大致能反映低灌注和休克的严重程度的初始液体冲击最低应达到30mL/kg晶体。中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）[J].12护理配合—建立输液通路迅速建立至少两条大内径的快速外周静脉通路管的放置和使用应在不影响容量复苏的前提下进行在紧急容量复苏时中心静脉导管以及肺动脉导如何选择液体复苏的液体12护理配合—建立输液通路迅速建立94补液速度<<2012SSC严重sepsis感染性休克指南>>推荐意见15：为保证低血容量休克液体复苏速度，必须尽快建立有效静脉通路。（E级）。补液速度<<2012SSC严重sepsis感染性休克指南>95补液速度<<2012SSC严重sepsis感染性休克指南>>伴有全身性感染诱发组织低灌注并有疑似低血容量的患者的初始液体冲击最低应达到30mL/kg晶体。某些患者可能需要更快速地给予更大剂量的液体（等级：1C）

补液速度<<2012SSC严重sepsis感染性休克指南>96护理配合—液体管理护理配合—液体管理97液体复苏的临床实施课件98液体复苏中的监测采用液体冲击疗法，持续补液直到根据动态参数（例如脉压变化、心搏量改变）或静态参数（例如：动脉压、心率）判断血液动力学得到改善(UG)<<2012SSC严重sepsis感染性休克指南>>液体复苏中的监测采用液体冲击疗法，持续补液直到根据动态参数（99液体复苏中的监测血流动力学监测指标是临床判断液体复苏程度的基本依据组织灌注及脏器功能的改善，才是真正评定液体复苏成功与否的标准液体复苏中的监测血流动力学监测指标是临床判断液体复苏程度的基100液体复苏的临床实施课件101液体复苏的临床实施课件102对未控制出血的失血性休克病人，早期采用延迟改善微循环及脏器的灌注应用不同液体来救治低血容量的急危重症的方法被称之为液体复苏（FluidResuscitation）大致能反映低灌注和休克的严重程度第2步:充分液体复苏后仍存在低血压中华医学会重症医学分会.管的放置和使用应在不影响容量复苏的前提下进行动脉血氧含量(CaO2)ICU为何需要液体复苏护理配合—建立输液通路血压恢复后，小血管内已形成栓塞被冲掉，导致重新出血改善微循环及脏器的灌注如何选择液体复苏的液体--600-1000ml/hrScvO2≥70%，SvO2≥65%氧输送氧输送(DO2)=动脉血氧含量(CaO2)×心输出量(CO)×10正常值DO2I：400～500ml/(min·m2)动脉血氧含量(CaO2)单位容积血液含氧量=Hb结合氧+物理溶解氧CaO2=

1.34×Hb×SaO2＋0.0031×PaO2DO2的决定因素心输出量SaO2（PaO2

）

血红蛋白对未控制出血的失血性休克病人，早期采用延迟氧输送氧输送(DO103：纠正氧债是休克复苏的终点之一推荐指标-1

心脏指数>4.5L/（min.m2）

氧供指数>600ml/（min.m2）

氧消耗指数>170ml/（min.m2）

液体复苏的预后评估指标DO2、SvO2：纠正氧债是休克复苏的终点之一推荐指标-1心脏指数>4.104-Stephanetal,BrJAnaesth,2001ScvO2≥70%，SvO2≥65%ICU收治的重症病人中有50%表现为容量不足当患者需要大量晶体时，我们建议在严重感染和感染性休克的液体复苏-Stephanetal,BrJAnaesth,2001血乳酸：组织氧供和氧需求失衡的间接反应，<<2012SSC严重sepsis感染性休克指南>>容量负荷试验–判断标准：纠正氧债是休克复苏的终点之一对于低血压或乳酸为4mmol/L的患者，应用30mL/kg晶体的初始液体冲击最低应达到30mL/kg晶体。组织灌注及脏器功能的改善，才是真正评定液体复苏成功与否的标准ICU为何需要液体复苏如何选择液体复苏的液体对于低血压或乳酸为4mmol/L的患者，应用30mL/kg晶体血乳酸：组织氧供和氧需求失衡的间接反应，大致能反映低灌注和休克的严重程度推荐指标-2

指标≤2mmol/L液体复苏的预后评估指标-Stephanetal,BrJAnaesth,105碱缺失：反映全身组织灌流和酸中毒情况

-15mmol/L，则有生命危险

≤-6mmol/L，ARDS、MOF明显增加

推荐指标-3液体复苏的预后评估指标碱缺失：反映全身组织灌流和酸中毒情况-15mmol/L106胃粘膜内pH(pHi)：反映内脏血管床的灌注和供氧情况

正常值：pHi>7.30推荐指标-4液体复苏的预后评估指标胃粘膜内pH(pHi)：反映内脏血管床的灌注和供氧情况107知识链接-2014指南液体复苏仍是脓毒症治疗的关键推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体不建议使用羟乙基淀粉提高了白蛋白的证据等级(从C级升至B级)选择使用限氯晶体液复苏经充足的液体复苏和维持足够的MAP后，心排量仍低，考虑使用左孟西坦中华医学会重症医学分