复旦内科新理论新技术急性肾衰竭课件

急性肾功能衰竭诊治进展

定义由多种原因导致两肾排泄功能在短期内(数小时至数日)迅速减退，Ccr下降到正常的50%以下，Bun及Scr迅速升高(其血肌酐平均每日增加≥44.2umol/L)并引起水电解质及酸碱平衡失调的一组临床综合征。还可能与其它器官的功能障碍并存而构成多器官功能不全综合征（MODS）临床表现分型少尿型尿量<400ml/24h非少尿型尿量>1000ml/24h高分解型

Bun>14.3mmol/L/dScr>176.8umol/L/d急性肾功能衰竭（狭义）

——急性肾小管坏死

缺血肾毒素急性肾损伤AKI（2002）RIFLE标准：①有肾损伤危险：肌酐基线×1.5，GFR降＞25%，尿量＜0.5单位多于6小时②肾损伤：肌酐基线×2，GFR降＞50%，尿量＜0.5单位多于12小时③肾衰竭：肌酐基线×3，GFR降＞75%，尿量＜0.3单位多于24小时④肾功能丧失：持续肾衰＞1个月⑤终末期肾衰：持续肾衰＞3个月AKIN（2005）是指由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然（48小时以内）下降，表现为血肌酐绝对值增加≥0.3mg/dl（≥26.4umol/l），或者增加≥50%（达到基线值的1.5倍），或者尿量＜0.5ml/kg/h，持续超过6小时。并将AKI分为1、2、3期，分别对应于RIFLE标准的Risk、Injury和Failure，具体分级诊断标准见表2。AKIN新的诊断标记物血肌酐和尿量是目前唯一可靠的检测指标，这两个指标也是目前AKI分期的依据。血肌酐并非一个敏感的指标，血肌酐不仅反映GFR，还受到其分布及排泌等综合作用的影响。尿量更易受到容量状态、药物等非肾性因素影响。缺血

心搏出量急剧减少循环血量不足大手术后严重创伤、烧伤内源性毒素色毒素血型不和的输血各种原因的急性溶血致大量血红蛋白堵塞小管外伤、挤压伤、烧伤、肌病、电击伤等致大量肌红蛋白堵塞小管尿酸和磷

肿瘤放疗或化疗后产生,

梗阻并损伤肾小管病因发病机理病理变化临床表现诊断与鉴别诊断治疗与预防预后肾小管损伤学说肾缺血或肾中毒肾血管收缩肾小管损伤肾小球超滤系数肾血流小管上皮阻塞肾小管液反漏入间质

使肾小球滤液减少GFR少尿小管上皮细胞代谢障碍学说细胞缺血缺氧细胞内ATP减少无氧糖酵解H+、Na+蓄积细胞内水肿内质网肿胀，细胞变性，蛋白质合成障碍线粒体肿胀、内质网扩张、蛋白质合成停止染色质肿胀变性、胞浆蛋白凝聚，细胞内Ca++增加，氧自由基使膜脂质过氧化线粒体高度肿胀、基质中出现脂质，膜通透性增高细胞坏死，Ca++内流增加细胞内Ca++大量蓄积>10-7mol/L，细胞骨架破坏、细胞死亡不可逆可逆非少尿型急性肾小管坏死损伤的肾单位的不同一性肾单位的液体动力变化不同一性同一肾单位小球小管受损程度不同一性病因发病机理病理变化临床表现诊断与鉴别诊断治疗与预防预后病因发病机理病理变化临床表现诊断与鉴别诊断治疗与预防预后少尿期

7-14天水钠潴留：全身浮肿，血压升高，肺水肿、脑水肿、心力衰竭电解质紊乱：高钾血症，稀释性低钠血症，高磷血症，低钙血症代谢性酸中毒：恶心、呕吐、疲乏、嗜睡，深大呼吸，休克、低血压，重症死亡内分泌代谢异常：PTH和CT，1,25(OH)2D3

，糖耐量，血胰岛素、胰高糖素，LH、EPO

，ADH、FSH、RAS、GH尿毒症症状消化系统：纳差、恶心、呕吐、腹胀、腹泻呼吸系统：循环系统：中枢神经系统：血液系统：出血和轻度贫血肺水肿合并感染，呼吸困难、咳嗽、胸痛高钾、水钠潴留等致心律紊乱、心力衰竭意识障碍，躁动、谵语、抽搐、昏迷多尿期

1-3周恢复期

特点小管上皮细胞再生、修复肾功能逐渐恢复至正常时间较长约需半年至1年时间少数肾功能不能完全恢复非少尿型急性肾小管坏死每日平均尿量>1000ml多为中毒型，以氨基糖甙类及造影剂所致为主生化指标较少尿型变化轻，合并症较少，病死率较低，需透析者少易于漏诊、误诊和延误治疗高分解型急性肾小管坏死多见于大面积烧伤或挤压伤、严重感染高热、败血症等每日BUN升高>8.9~35.7mmol/L每日Scr升高>176.8umol/L每日血钾升高>1.0mmol/L每日HCO3-下降>2.0mmol/L中毒症状严重,神经系统症状突出常伴多脏器衰竭病因发病机理病理变化临床表现诊断与鉴别诊断治疗与预防预后诊断既往无肾脏病史，此次发病前有ATN的病因肯定排除肾前肾后性因素BUN、Scr迅速升高，Ccr较正常下降50%以上超声检查双肾不缩小多无严重贫血与慢性肾衰鉴别既往有慢性肾病史，平素有多尿或夜尿增多慢性病容，贫血严重，有尿毒症心血管、骨病或神经病变等并发症超声示双肾缩小，结构紊乱与肾前性氮质血症鉴别肾前性氮质血症ATN尿比重>1.020<1.016尿渗(mOsm/L)>500<350尿/血渗>1.3<1.1尿钠(mmol/L)<20>40排钠分数(%)<1>2肾衰指数(mmol/L)<1>1尿/血肌酐>40<20尿常规正常尿蛋白+~++,颗粒管型与肾后性氮质血症鉴别有尿路梗阻的原发病解除梗阻后尿量突然增多，血尿素氮降至正常超声、静脉肾盂造影、逆行尿路造影、CT、同位素肾图等能发现梗阻病因发病机理病理变化临床表现诊断与鉴别诊断治疗与预防预后预防积极纠正水、电解质和酸碱失衡，恢复有效循环血容量抗休克治疗，多巴胺1~3ug/kg/min扩张肾血管，增加肾血流有效的抗感染治疗预防DIC酌情以甘露醇、速尿等利尿冲刷治疗治疗保守疗法透析疗法营养疗法少尿期“量出为入”，每日液体入量=前一日尿量+大便、呕吐、引流液量、伤口渗出量+500ml。发热者体温每升高1。C，增加入水量0.1ml/kg/h严密检测体重、血钠和中心静脉压血钾、心律和心电图严格控制钾入量积极控制感染避免输注库存血积极纠正

酸中毒、低钙、高磷及高镁高钾血症：①监测心率心电图②10%葡萄糖酸钙10~20ml，2~5min内缓慢静注③11.2%乳酸钠40~200ml静注，伴代酸时可给5%碳酸氢钠100~200ml静滴④高糖+胰岛素⑤透析代谢性酸中毒：

①补充能量减少分解代谢②5%碳酸氢钠100~250静滴③严重者透析多尿期防止脱水和电解质紊乱逐渐增加蛋白质摄入量以利细胞修复和再生逐渐减少透析次数至停透恢复期无需特殊治疗避免使用肾毒性药物受损的肾细胞完全恢复结构和功能约需半年到一年治疗保守疗法透析疗法营养疗法透析目的尽早清除体内过多的水分，避免水中毒尽早清除体内毒素，利于损伤细胞的修复，减少脏器并发症预防和尽早纠正高钾血症和代谢性酸中毒，稳定内环境保证营养摄入，利于细胞的修复和再生减少并发症和死亡率，提高存活率透析指征少尿或无尿2天尿毒症症状明显Ccr较正常下降超过50%，或在原肾功不全基础上有下降超过15%，或Scr>442umol/L、BUN>21mmol/L血钾>6.5mmol/LCO2CP13mmol/L有肺水肿、脑水肿等先兆透析方式血液透析腹膜透析单纯超滤和/或序贯超滤CRRT血液灌流血浆置换吸附式血液透析治疗保守疗法透析疗法营养疗法热卡需要量=基础代谢率*1.25*应变因素（据病情0.8~2.0)碳水化合物每日至少100克脂肪占总热卡的30%~4