转读刘渡舟医案心得

1、刘渡舟教授运用甘露消毒丹治疗湿咳病案

3

则:咳嗽是常见疾患，古今医家治验颇丰。而对于湿邪伤肺所致之咳嗽，临床报道应用甘露消毒丹加减治疗，往往取得很好的疗效。现举以下3

案以供参考。例

1：郑某，男，17

岁。1993

年

12

月

1

日初诊。自诉咳嗽月余，西医诊断为支气管炎，服中西药物治疗罔效。刻下咳声连绵，咯吐白色粘痰甚多，胸闷头重，身倦肢懒，伴有颐肿，耳中流出黄色渗出物，舌红、苔白腻，脉浮濡。询其致病之原，因升学考试，功课繁重，心中急躁，睡眠不佳，又患感冒而发病。刘老观其舌苔白厚，脉又

10g

10g

15g、滑石

15g、通草10g、菖蒲10g、黄芩8g、连翘10g、浙贝14g、射干10g、薄荷2g(后下)、桔梗10g、杏仁10g、前胡10g。嘱其忌食油腻厚味助湿之品。服至7

剂咳嗽明显减轻，胸闷体疲亦大有好转。现痰未全净，大便偏干，提示有湿浊化热之象，上方减前胡、桔梗，加竹叶10g、水红花子

10g，利湿清热从三焦驱邪外出。三诊时，咳嗽基本痊愈，颐消耳不流水，见其苔尚有白腻，乃用化湿和中之方，巩固疗效而愈。例

2：赵某，男，5

岁半。1993

年

7

月

20

日初诊。患儿为过敏体质，每闻异味

2

烦躁不安、小溲短赤、大便不调等症。舌红苔白腻，脉细滑小数。辨为湿热羁肺，肺气不宣。拟芳香化浊，清热和湿之法。方用：浙贝12g、菖蒲8g、射干10g、白蔻仁8g、茵陈

10g、滑石

12g、藿香

8g、杏仁

10g、苡仁

12g、黄芩

6g、栀子

8g、通草

10g、桔梗

10g、厚朴12g、前胡10g、紫菀10g，7

剂。药后症减咳轻，仍守上方加减化裁，咳嗽霍然而瘳。例

3：刘某，男，66

岁。1993

年

10

月

27

日初诊。自诉咳喘

1

年，屡服西药伴有恶寒、胸憋、鼻塞流涕等症。视其舌苔白滑而腻，切脉弦细而滑。辨为湿浊痹阻三焦，肺气不利，治节不行之证。治拟宣化肺气，调畅三焦，清热化湿。用甘露消毒丹加味：杏仁

10g、白蔻仁

10g、苡仁

15g、藿香

10g、厚朴

15g、茵陈

12g、通草

10g、菖蒲

10g、黄芩

4g、桔梗10g、连翘10g、浙贝15g、射干10g、薄荷

2g(后下)、紫菀10g、大豆卷10g、枳壳10g，7

剂。1

周后复诊，喘急胸闷有所减轻，夜能平卧。效不更方，继以上方调治。患者服药30

余剂，咳止喘平，其他症状随之而瘳。体会：湿咳缘于湿热弥漫三焦，肺气失于宣降。临床表现为持续性咳嗽与喘，咯痰较多，苔白而厚，脉来濡细，伴有胸满体倦，头重，少食等。病程缠绵反复。《素问》有“秋伤于湿，冬生咳嗽”，“秋伤于湿，上逆而咳”的记载。叶香岩《三时伏气王孟英云：“非天气有偶偏，即人气有未和也。”刘老认为，湿咳虽属外邪所伤，然和人体内生之湿热紧密相关。素有痰湿之人，复感外邪，新旧合邪，痹阻于肺，最易发为湿咳之病。甘露消毒丹是治疗湿温时疫的一张名方，具有化浊利湿、清热解毒之功。刘渡舟教授在用药构思上提倡治上焦宜芳化，用藿香、佩兰、菖蒲、白蔻仁等药；治中焦在苦温，遣厚朴、苍术、陈皮等药；治下焦宜淡渗利湿，以薏苡仁、茯苓、通草、滑石、泽泻之属。若湿热胶结，不能外达，在利湿前提下佐以清热之药。选用甘露消毒丹治疗湿咳，盖因湿热为患，壅滞三焦，痹塞气机发为咳喘，以本方“清热于湿中，渗湿于热下，俾湿化热清，气机畅利，则诸症自除”。此证如果热重于湿者黄芩加量，并可加栀子增强清热之力；湿重于热者，黄芩减量，并加薏苡仁、泽泻、苍术运脾化湿；痰多喘重者，加杏仁、厚朴宣肺降气；挟食紫菀，亦可加桔梗、枳壳调畅三焦气机。2、刘渡舟应用五苓散方经验

原载于《北京中医》1996

年第

2

期恩师著名经方专家北京中医药大学刘渡舟教授，以五苓散方治上下百疾得心应的基础，在随诊的几年中，刘老反复要求我们背诵和理解原文，观老师用五苓散，大致分为以小便不利为主症及兼症两种。一、小便不利为主要症状的病症很多患者以小便不利为主要症状来就诊，小便不利是五苓散证的首要症状，最微热消渴，刘老用五苓散关键是抓住膀胱气化不利这一点最根本的病机，凡小便不利同师也同样应用，实际上后一情况在临床上更为多见，比如人至中年，正常人阳气会稍有不足而影响膀胱的气化功能，这时仅是功能失调，不会有畏寒、肢冷等阳虚症状，“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，五苓散于淡渗药中用一味辛温的桂枝助膀胱气化，仅轻轻温通而已，药后气化功能正常，小便即可通利。这时，一般医家往往用肾气丸治疗，而老师却用五苓散，以病机分析来看，用五苓散要更为适宜，肾气丸显然过于滋腻厚重了。二、小便不利为兼症的病症气的运行直接影响水的运行，老师对仲景水气病的学说有很深入的研究，在他的许多著作中都有论述，老师认为三焦为人之气水通道，有出有入方为正常，若水之通道只入不出，水无出路，则必致水邪逆而向上，四处为患，水湿之邪上冒清阳而为眩晕目蒙面肿；水饮凌心可致胸憋心悸；水饮凌肺可致咳喘；水停中焦可致心下痞；水停下此，老师曾在他的一部著作中记述过这样一个病例：一个男青年，患癫痫，虽屡用苯妥英那等抗癫痫药物不能控制发作，自述发病前感觉有一股气从下往上冲逆，至胃则呕，至心胸则烦乱不堪，至头则晕厥，人事不知，少顷苏醒，观其舌淡胖苔白，又详问知其小便频数，排尿不畅尿量甚少，老师诊为太阳膀胱蓄水，水气上逆，蒙蔽清阳，老师以五苓散利小水，九剂药后病情大减，癫痫竟得以控制，《伤寒论》中有“渴欲饮水，水入则吐者，名为水逆”，《金匮要略》中也有“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩者，除三焦之病变的功能。在门诊中，老师很注意询问病人的小便，问起来十分仔细，如次数多不多，每次尿量多不多等。这一点十分重要。有的病人以眩晕来就诊，虽然小便不利很长时间，但他或觉得习以为常，或觉得小便不利与眩晕关系不大，医生不详问，他不会自己讲出来，老师曾针对一膝关节肿痛的患者对我们讲述问诊要详尽透彻的道理，这位患者自述双膝关节疼痛，详问知既痛且肿，再详问知有小便不利、口渴等气化不利之证，老师选用五苓散，如果不详问，是很难用到五苓散的，对于水气病患者，舌象也很重要，应见舌胖苔白水湿之象。另外值得一提的，老师还用五苓散治疗没有小便不利症状的病症，一个患者体胖咳嗽痰多，化痰利肺止咳，见效却不能根治，痰总是绵绵不绝，老师以五苓散健脾通阳，渗利水湿，药后尿量增而咳嗽痰多明显减少，老师说胖人多湿，痰湿一家，用五苓散渗利水湿，湿去则痰不生，此乃正本清源之法。五苓散运用一得

原载于《江西中医学院学报》2000

年第

1

期五苓散是《伤寒论》的一张名方，其主要功能为健脾通阳，化气利水。《医方集解》谓“五苓散通治诸湿腹满、水饮水肿、呕逆泄泻、水寒射肺、或喘或咳、中暑烦渴、身热头痛、膀胱积热、便秘而渴、霍乱吐泻、痰饮湿疟、身痛身重”等。现代临床医生运用五苓散治疗范围更广，常用于治疗急、慢性肾炎，传染性肝炎，肝硬化腹水，急慢性肠炎，泌尿系感染，心脏病浮肿等，但较少用于精神神经系统病证。笔者在临床运用此方治疗植物神经功能紊乱症(郁证)取得满意疗效，现介绍如下。35

1995

年

7

随即又在空调房中酣睡。当时甚觉凉快，醒后即感周身不适，说不出的难受，烦躁，口渴，心悸，自汗，且伴少腹拘急，小便涩滞灼热、淋沥不畅，在某医院住院治疗，诊断为植物神经功能紊乱，因工作需要，症状无明显缓解即出院。后又回当地经用中、西药并在饮酒及劳累后加剧，且口干口苦，喜饮热饮，纳可，大便干结，睡眠尚正常，舌暗1997

年

5

月

29

治予清热利湿剂，拟八正散加减：生地20g，木通

10g，淡竹叶

10g，生甘草

10g，丹皮

10g，生栀子

10g，柴胡

10g，枳实

15g，白芍

10g，乌药

10g，川楝子

15g，生山楂

20g。服上药

5

剂后，患者少腹胀痛依旧，尿频灼热，小便涩滞感反而加剧，大便通畅，但肛门出现灼热感，且心烦，渴喜热饮，舌暗红、苔薄稍黄，脉沉缓。考虑药不对症，当属辨证不确切。故又细究病因：病人缘于酷暑大汗之际淋冷水浴，睡空调房而致病，病因当为寒湿郁闭皮毛，风寒外束，内射于肺，肺失宣肃，津液输布失常，气机郁阻故致郁证，改用五苓散，取其通阳化气利水之功。处方：桂枝6g，白术

15g，泽泻15g

15g

20g

6g

30g

15g

10g

6g，石菖蒲

6g。服上药3

剂，患者两便灼热感明显减轻，稍觉少腹隐痛。药已见效，守上7剂后痊愈出院。此症历时

2

年，服用过许多中西药物，竟然以五苓散加味而收效。究其原因，(乃五苓散通阳化气，健脾利水作用。病者缘于寒湿郁闭，肺失宣肃，津液失布，水道不(调。虽有心烦、大汗出而口渴，不为下焦湿热，乃津液不布。张隐庵云：“大汗出而口渴者，乃津液之不能上输，用五苓散主之以助脾。”《伤寒论集注•辨太阳病脉证篇》)患者口渴而喜热饮即可证明。经云“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”，腠理毫毛与三焦膀胱显然有着表里对应关系，在病理状态下，是会互相影响。如膀胱气化正常，则将水精若雾露之溉；清中之浊者，得排出体外。反之，腠理、毫毛为寒湿郁闭，影响三焦、膀胱的气机通畅，气机郁阻，则津液不能上承下达，故表现出一系列的“郁证”症状。此郁证之心烦、口渴、小便不利，非肝气郁结，乃气机郁阻，水津不布。《素问•灵兰秘典论》说：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出焉。”说明膀胱气化功能正常是治愈此证的关键。背寒五苓散证背寒，汗出如浴，小便短少，身寒凛凛然，口渴，饮不多，舌面滑，脉沉。夜寐少安，下肢如肿，按之紧。水也，气也，阳之不行也。观其人形属水火，气属阳明，五苓散加味。桂枝

白术

茯苓

猪苓

泽泻

牡蛎

菖蒲

远志

大腹皮问曰：其人背寒如掌大，小青龙汤证，今用五苓散，何也？答曰：心下支饮，其人当背寒也。汗出如浴，故知其人有水饮。表气疏故也。小青龙汤证当不渴，渴者与五苓散。经方辩治肾结石肾结石是一种多发病，不易治愈。往往效于彼而不效于此。今从经方角度示以辨证梗概。虽不能尽愈诸病，但可见病知源，使此病有绳墨可据。此病大多起于不知不觉中，突发剧烈之疼痛。往往以腰疼就诊，伴腹直肌痉挛板硬。此时多以芍药甘草汤为主。因此方养营除瘀，柔肝舒筋。为缓急止疼之要方。如疼痛伴小便不利，淋漓刺疼，甚者有血尿。则可合用猪苓汤，利水育阴，排石止血，对上证有显效。有时肾结石的病人，屡治不效，多现阳明腑实证，有合用调胃承气汤或小承气汤的时候。此时当辨别虚实，据证用方。兼淤血、停水、腹疼、大便结。可用桃仁承气汤合芍药甘草汤、猪苓汤治之。若病久人虚，自汗口渴，小便不利，可用五苓散化气利水，从太阳腑证治之。方中桂枝一味，人多不敢用，尤其是南方的同道或瘟病学派的学友。但桂枝辛甘微温，用于此三效尽显，而以下气更为重也。有时虚中更现阳气不足，当以瓜蒌瞿麦丸为主。方中茯苓、瞿麦为利水要药，淡渗而不伤阴。山药、附子大补肾气，一阴一阳，相辅相成。瓜蒌根通行经络，与附子相反相成。故疗效较优。原文载：“以腹中微温为知”。阳虚而腰疼腹肌绵软者，不要用芍药甘草汤，而应用八味肾气丸，壮腰健肾，温阳利水。笔者曾遇到一例，腹疼，小便不利“少腹满如敦”之肾结石病人。用大黄甘遂汤，一剂即疼止，三剂后排尿中结石一泻而出，并无痛苦。然只可施治于实证病人，不可以一带万。刘渡舟教授应用柴胡桂枝干姜汤经验

原载于《北京中医药大学学报》1996

年

3

月第

19

卷第

2

期刘渡舟教授是我国著名的经方专家，我有机会随刘老诊病数年，看到刘老用经将其用经方的经验做一简介。柴胡桂枝干姜汤中共有七味药：柴胡，黄芩，桂枝，干姜，天花粉，牡蛎和炙甘草。刘老认为：方中柴胡、黄芩疏利肝胆取小柴胡汤之意，干姜、炙甘草温中健脾取理中汤之意，另有桂枝配干姜加强温中祛寒之功，桂枝配甘草强心取桂枝甘草汤之意，少阳胆热、太阴脾寒。刘老将此方广泛应用于治疗肝病。如各种原因引起的肝功受损、GPT

增高以及乙肝

HBsAg

阳性，几乎每次门诊都会用到。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪”。刘老认为肝病的治疗要恶化出现腹水。在这一过程中，脾虚寒是最重要的一个环节。治疗及时可回归好转，治恣食生冷，则很容易造成脾胃虚寒，而见腹胀，恶食生冷，大便溏，疲惫不堪，肝区疼痛范围增大，由胁及背。此时病已经向寒湿转化，隐隐可见水象，故见病家面色萎黄、晦暗而发黑，舌胖苔白；临床少阳之郁热未去，故又有口苦、口渴、心烦、胁痛等症，柴胡一般用

14g，阴伤减量；因有脾虚寒，要温中健脾，故黄芩少用，4g

即可；桂枝干姜用量要大，一般为10～12g；天花粉具有益阴软坚作用，一般用10g，病人口渴，舌红阴伤明显时可加量至

12g。患者的腹胀、胁痛会在几剂药后得到明显改善，但是脾虚寒之证却非一日温补即可痊愈，需要守方一段时间。其后在调治肝病的过程中，若再有脾寒症状出现，则再及时用此方调补。另外刘老有时于方中加党参、黄芪，加强健脾功能；背痛另加重桂枝剂量使其通畅也；小便少而短加茯苓、猪苓；肝胆湿热明显，加少量茵陈。由于方中有桂枝、干姜通阳化阴、温阳健脾，脾寒消除则运化水湿功能增强，湿浊亦随之而化，因而有些GPT

指标用清利湿热法不能下降，用此方下降却很明显。柴胡桂枝干姜汤历代医家多有诠释，但多深奥难懂，很难用于实践，而刘老却研究经方提供了又一条途径.刘渡舟教授应用经方治验 1994

年第

17

卷第

5

期随家严刘渡舟侍诊，每见用经方取效，简捷明快而深有启迪。今录验案四例如下：

贺某，女，30

岁。初诊日期：1989

年

12

月

20

日。婚后四年未孕，妇科检查为“原发性不孕症”，多方治疗未见喜征。问其月经40

余日一潮，小腹与腰疼痛，经量少内挟血块，大便经常秘结。脉滑数有力，舌苔薄黄、舌质青紫。诊为热与血结，冲任受阻而难以受孕。治法：泻热行瘀，推陈致新，拔其锢结之势

15g

4g

4g

10g

6g。此方连服

5

剂，大便作泻，月经下黑色衃血较多，而小腹与腰之疼痛顿释，其月经从此按时来潮。半年后终于怀孕，生一女孩。按：桃核承气汤即调胃承气汤加桃仁、桂枝组合而成。用凋胃承气汤取其泻热破结以开癥结；桃仁滑润而利，善逐瘀血，与硝、黄配伍可使瘀血无所滞留；用桂枝使之通行卫气，气行则血行以增强逐瘀活血之力，同时桂枝气温又可节制硝、黄之寒性，方义为深。浊热扰心，往往见到精神及情志方面的异常，轻者烦躁、善忘，重者如狂、发狂。所以解，也往往是发生本病的一个重要诱因；三是本方有较强的攻下逐瘀力量，使用时一定空腹服药有利于攻逐瘀热。要求“先食温服”也就是这个道理。

杨某，女，20

岁。初诊日期：1991

年

11

月

5

日。呕吐久治不愈。其症每逢月经来潮之前呕吐不止，不能饮食，待月经行后则呕吐随之而愈。平素静默寡言。脉弦，舌苔白滑。

20g，黄芩

10g，半夏

15g，生姜

15g，党参

8g，炙草

8g，大枣

7

枚。连服

7

剂呕吐未作，续服

7

剂井间服逍遥散治疗月余，病获痊愈。按：《伤寒论》96

条有“心烦喜呕……小柴胡汤主之”；97

条有“……邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之”的记载。由此可见，“喜呕”乃是小柴胡汤的主证。从理论上讲，正如唐容川说：“木之气主疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而胃气下行，水谷乃化。”如果木郁气逆，胃气不得调顺，致使气逆而痰饮上冲发为呕吐。“病在肝而逆在胃”，此所以“喜呕”之由也。此女平素肝气多郁，“女子善怀”，月经前则气血蕴蓄不伸，更能加重郁结之势。肝胆气郁必然疏泄不利，胃气必受其胁而有作呕之机；待月经来潮，肝胆气郁随之得以疏泄，逆胃之势则减，自然呕吐则止。因证属少阳，必用小柴胡汤治疗。若单纯和胃降逆止呕，不疏利肝胆气机则徒劳无功。

孙某，男，37

岁。初诊日期：1993

年

9

月

26

日。一年前患胃病，曾诊为“浅表性胃炎”。现心下痞满，时时恶心，噫气频频，大便溏薄。舌苔白而腻，脉弦而带滑。自诉有嗜酒之癖，辨证为酒湿伤及中州，脾胃升降失调，阴阳之气痞胃气不降则热从内起，因此治法若单纯治寒、治热、治虚、治实皆搔不到痒处。只宜调和脾胃，协调中州阴阳。《金匮要略方论》指示“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”疏方：半夏

15g，黄连

10g，黄芩

6g，干姜

10g，党参

10g，炙草

10g，大枣

7枚。患者服药

4

小时许，大便排泄出痰絮物，似涎如胶甚多，而恶心与噫气随之大减。服药

3

剂，病告痊愈。按：半夏泻心汤是治疗寒热错杂痞的代表方。方中用芩、连苦寒以降胃气；用干姜之辛以温脾；用参、草、枣以补虚；用半夏化痰和胃降逆以消痞。可见该方集寒热补消之药于一体，清上温下，辛开苦降甘补，以达到恢复脾胃升降之目的。尤以半夏重用为君，独具涤痰开结，和胃降逆之功，正是针对痰气痞而设。故患者服药后大便排出痰絮物是不足为奇的。

27

岁。初诊日期：1991

年

5

月

29

日。其母代诉：因发高烧送医院急诊。在医院狂躁不安，打骂医生，不接受治疗。西医诊为“精神分裂证”。刻下，患者精神不安，视、听、言、动，时慧时眯，烦躁而又善悲，五天彻夜不证属肝胃气火交郁，火热上扰心神而致。其大便不通，舌苔黄褐则主阳明里实已成。治

18g

10g

2g

12g，白芍

10g，半夏

15g，生姜

15g，大枣

7

枚。药服

2

剂大便得下，烦躁得减，但舌苔尤未退净。又继服

3

剂，大便又泻，舌苔方得退净，且有食欲，情绪稳定。唯夜间少寐，转用丹栀逍遥散(改为汤剂)以善其后。以平肝胆之逆。综观全方，既疏利肝胆之气滞，又荡涤肠胃之实热；既治气分，又调血分，因此对于气火交郁之精神失常及多种急腹症功效卓著。可概括有以下特点：1

、方证结合紧密：辨证论治是中医必须遵循的准则，理法方药的统一，又是取得疗效的关键。《伤寒论》以辨证论治而著称，所用之方确能解决病证，这是方证相对的严密性。临床有是证则用是方，随手拈来立竿见影。因此家严再三嘱我使用经方一定2

、组方结构严谨：《伤寒论》共113

首方，用药仅

91

味，说明经方用药精练，配伍有度，所选药物有的放矢、针对性很强，互相配伍相辅相成，相得益彰。正如家严所云“其言精而奥，其法简而详”，值得学习与研究。3

但因药量互不相同而功效、主治各异。因此药量比例适度也是提高疗效的关键。正由于经方具有上述特点，才获有“医方圭臬”之称，因而被后世医家所推崇。刘渡舟教授应用小半夏加茯苓汤经验

原载于《北京中医药大学学报》1997

年

5

月第

20

卷第

3

期小半夏加茯苓汤源于《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》。笔者有机会随我国著了更深刻的认识。1

、小半夏加茯苓汤治疗胃脘部疾患病例：刘某，女，42

岁。1995

年

1

月

23

日初诊：1

年来不明原因而见恶心、嗳气、心下痞闷、纳食不馨，曾服用舒肝和胃丸等中成药，药后稍缓。其后病情如故，伴口苦咽干，胸闷心悸头晕，月经2～3

月一行，月水量少色暗，呈酱油色，观舌淡苔

30g

18g，生姜

16

片，7

剂。二诊：述服药后第2

天，恶心、嗳气、心下痞闷均明显好转，胸隔治疗有效继宗上法：茯苓30g，半夏

18g，生姜

16

片，泽泻

15g，白术

6g，7

剂。三诊：脘痞、嗳气、恶心、心悸头晕均好转若失，要求巩固疗效。茯苓

30g，半夏

14g，天麻

10g，猪苓

20g，泽泻

16g，白术

10g，桂枝

10g，7

剂。按：针对这一病例，刘老分析到，根据病人的症状，最先想到的是肝气不舒，肝气犯胃之证，因为有口苦、咽干、目眩的少阳主证，又有心下痞闷，纳食不馨、嗳气等肝气犯胃的症状，但仔细分析，舒肝理气和胃的中成药不在少数，病人一定服过，详问果然多次服过舒肝和胃丸等中成药，服后稍有好转，但其后病情如故，若是木郁克土之证，症状定会明显减轻，可患者至今未愈，考虑其中该有其他缘由，脾胃主运化受盛，运化不及时，痰浊水饮最易生成，基于此再问诊，病人述胃脘部总有水汪汪、凉凉的感觉，自觉胸腹之间气不通畅，胸隔部似有物阻隔其间，平日口干不欲饮水，与小半夏加经云沉潜水蓄是也，沉脉主水饮，弦亦为阴脉，这样辨证便从肝胃不和之证转为水饮停膈间，势必影响肝气的运行，服用和胃理气中药后，肝气稍有顺畅，但水饮未去，肝气月经量少色暗，这样便有水饮停于心下胃脘为本，肝气不畅为标，治病先治本，饮去则胃脘部诸证好转，气畅则嗳气痞闷口苦咽干若失，血行则月水量多色红。2、

小半夏加茯苓汤治疗心悸眩晕等非胃脘疾病

5

个主证中，悸和眩均不是胃脘症状，如果患者以心悸眩晕为主证来就诊，能否想到用小半夏加茯苓汤呢？病例：袁某，男，37

岁。患高血压病，头目眩晕，呕吐时发，心悸，脘部作痞，脉弦滑，舌苔白滑。辨证：呕吐悸眩痞俱见，此乃膈间水饮也。处方：半夏15g，茯苓30g，生姜

15g。服

6

剂痊愈。按：见头晕、高血压便多以肝阳上亢辨证，取用平肝潜阳为常法，对胃脘之呕吐频频泛恶，或忽略不见，或将头晕和胃脘不适分割开来分而治之，如果不对水气停滞对了，以小半夏加茯苓汤独治水饮，不用天麻、钩藤等所谓降压之品，血压也能下降，显示了中医辨证论治的魅力。水饮停滞，对全身之影响不居一处，仅从上焦而言，水饮上逆于肺，轻者可见短气，重则暴发喘满，水停心下，上凌于心则发心悸，蔽冒清阳则有目眩，比如仲景在《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》中苓桂术甘汤有胸胁支满目眩之而收奇效，在于刘老深刻体会到了水饮对全身上下的影响。仲景在《伤寒论》、《金匮要略》二书中有短气喘满悸眩等症的描述，但刘老临证从不拘泥于此，如目为清窍，水饮蔽冒可见目眩，但耳鼻亦为在上之清窍，浊阴在上，清窍不利可致目眩，有时亦可见到耳鸣耳塞嗅觉不灵，诸多临床见症也证实了这一点。3、

刘老使用小半夏加茯苓汤的用药特点半夏、生姜温化寒凝，行水散饮，降逆止呕；茯苓健脾益气，渗利水湿，导水下行，降浊升清。刘老用小半夏加茯苓汤一般半夏、生姜剂量均应在15g

以上，茯苓用30g，量少则难以取效。刘老在治疗过程中非常强调生姜的作用，总是反复叮嘱病人一定要加足量，每片以5

分钱币大小厚薄为宜。其后在自己的临床实践中，我对此才深有

3

剂因家人代其煮药未放生姜而自觉药力不水饮，足见生姜作用之重要。另外值得一提的是，刘老用小半夏加茯苓汤时还常配合仲景其他治疗痰饮水气的方剂，从第一个病例中我们可以看到，二诊加泽泻汤以除在上之水，三诊又以五苓散利小水，给水邪以出路。这样由上及下，水邪清除彻底，不留后患，病愈而可收全功。水肿三案（刘渡舟）浮肿案(麻黄加术汤、大青龙汤、越婢加术汤)麻黄加术汤证——水肿案高

X

X，女，37

岁。患浮肿八年，每每因遇寒冷而加剧，曾经西医诊断为粘液胸脘痞满，小便不利，大便常秘。舌苔白滑，脉浮紧。麻黄

9

克

桂枝

6

克

杏仁

10

克

炙甘草

3

克

苍术

10

克

三剂每次服药后，均有微汗出。三剂服尽，肿消，其它各症亦随之而愈。为巩固疗效，以苓桂术甘汤善后。【解说】麻黄加术汤是张仲景用来治疗“湿家，身烦疼”的一张方剂，具有发散寒湿的治疗作用。本案所治的水肿，属于《金匮要略》中“水气病”的范畴。在《水气病篇》中，张仲景并没有提出麻黄加术汤这一治法，为什么在此却用本方治疗？患者全身浮肿，但以颜面部为甚，张仲景在论治水气病时提出：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”。麻黄汤为发汗之剂，所以用来发汗以消肿。此其一；符合麻黄加术汤所治寒湿郁遏卫阳这一病机，此其二；服用麻黄加术汤后，不但能够发驱湿邪从小便而出，此其三。所以，临床审证施治，贵在证机相符，方证合拍，切不可拘泥而失其变通之义。大青龙汤证——溢饮案某女，32

岁。患两手臂肿胀，沉重疼痛，难于抬举，经过询问得知，冬天用冷水洗衣物后，自觉寒气刺骨，从此便发现手臂肿痛，沉重酸楚无力。诊脉时颇觉费力。但其人形体盛壮，脉来浮弦，舌质红绛，苔