喉癌保喉治疗临床进展课件

喉癌保喉治疗临床进展喉癌保喉治疗临床进展下咽&喉癌的概述头颈部肿瘤包括：口腔、口咽、鼻腔、鼻窦、鼻咽、喉、下咽、唾液腺、甲状腺等部位的恶性肿瘤病理类型：中高分化鳞癌为主就诊时50%喉癌，80%下咽癌为T3-4病例转移方式：局部浸润、颈淋巴结转移为主，局部恶化死亡多于远处转移下咽&喉癌的概述头颈部肿瘤包括：口腔、口咽、鼻腔、鼻窦、鼻咽下咽&喉癌的治疗原则Ⅰ、Ⅱ期： CO2激光手术，局切术或放疗Ⅲ、Ⅳ期：可手术切除病例

部分喉（咽），次全喉，全喉切除术+/-术后放化疗不能手术切除病例

同期放化疗、诱导化疗±同期放化疗下咽&喉癌的治疗原则CO2激光手术损伤小，无需颈部切口和气管切开

出血少、术野清晰准确率高功能保全好愈合快，疤痕小，感染少手术时间短，病人痛苦小患者住院时间短，治疗费用低CO2激光手术损伤小，无需颈部切口和气管切开CO²激光手术治疗晚期喉部/下咽部鳞癌141例声门上型鳞癌患者，48例(34%)为T3-4(其中>50%行术后放疗)

5年无病生存率：75%(III期)和45%(IV期)

IroHetal.ArchOtolaryngolHeadNeckSurg1998719声门型鳞癌患者，51例为T3N0M0(占7%)

5年总生存率：64%5年喉保留率：80%

MottaGetal.HeadNeck2005257例喉部鳞癌患者，69例为T3-4(占27%)>1/3出现局部并发症(严重并发症占1/2)

Villaseca-GonzalesIetal.HeadNeck2003129例下咽部鳞癌患者，96例为III-IV期

5年总生存率：47%

SteinerWetal.OtolaryngolHeadNeckSurg200129例下咽部鳞癌患者，20例为III-IV期

5年总生存率：47%

RudertHHetal.EurArchOtorhinolaryngol2003CO²激光手术治疗晚期喉部/下咽部鳞癌部分喉切除术功能要求呼吸道连续性语言功能吞咽功能重建要求一定量喉（咽）粘膜至少一边环杓关节完整环状软骨部分喉切除术功能要求

患者数量

5年局部控制率

5年生存率喉环状软骨上部分切除术+环舌骨吻合术

424 94% 79%喉环状软骨上部分切除术+环舌骨会厌吻合术560 93% 87%环舌骨喉部分切除术 452 89% 47%喉环状软骨上部分切除术+环舌骨吻合术

喉环状软骨上部分切除术+环舌骨会厌吻合术

环舌骨喉部分切除术-法国文献数据回顾分析 患者数量局部晚期喉癌的综合治疗90年代以前，局部晚期喉癌的标准治疗仍然以手术为主，大部分为全喉切除术以及术后的放射治疗90年初期开始，几个重要的随机临床研究证实了在局部晚期喉癌以及下咽癌治疗上器官保留的可能性局部晚期喉癌的综合治疗90年代以前，局部晚期喉癌的标准治疗仍里程碑研究VA研究（TheDepartmentofVeteransAffairsLaryngealCancerStudyGroup(1991)）EORTC研究（TheEuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancer(1996)）RTOG91-11研究（RadiationTherapyOncologyGroupTrial91-11(2003)）里程碑研究VA研究（TheDepartmentofVeVA研究目的：

探索诱导化疗+根治性放疗及挽救性手术在Ⅲ期及Ⅳ期喉癌疗效是否优于全喉切除术+放疗的疗效332例III/IV期喉癌随机分为化放组：ICT（PF3程）＋RT（66-76Gy）

(ICT2程后达不到PR，改手术)手术组：全喉切除＋RT随访33月两组2年生存率一样（68％）化放组2年保喉率：64％VA研究目的：探索诱导化疗+根治性放疗及挽救性手术在Ⅲ期EORTC研究目的：比较顺铂5-FU诱导治疗+放疗VS手术治疗+术后放疗治疗T2-4，N0-N2b下咽鳞癌94例患者随机进入立即手术组，100名患者进入诱导治疗组诱导组患者需要在诱导治疗阶段达到CR之后接受后续的放疗EORTC研究目的：比较顺铂5-FU诱导治疗+放疗VS手术EORTC生存：3年及5年的DFS在两治疗组没有明显的统计学差异：诱导治疗组43%及25%；手术组32%VS27%3年时，生存率优势偏向诱导治疗组，而5年时，两组间没有统计学差异喉保留：对于诱导组的100例患者，患者生存并且得到喉功能保留率在3年和5年时为别为28%及17%而对于可以完成全部诱导疗程的患者，其3年及5年的后功能保留率分别为64%及58%EORTC生存：EORTC小结诱导化疗对下咽癌患者进行保喉治疗，安全有效减少了远处转移的发生率同时延长了发生远转的时间诱导化疗取得CR的患者更多见于T2（82%）VST3(48%)VST4（0%）EORTC小结诱导化疗对下咽癌患者进行保喉治疗，安全有效VA研究及EORTC研究比较这两个研究都显示了在局部晚期喉癌或下咽癌患者中器官保留的可能性但诱导治疗的地位仍不明确，在VA研究中，器官保留率与已经发表的单纯放疗的器官保留率相似诱导治疗显示可以降低远处转移率这两个研究都显示SCCHN对于顺铂及5-FU治疗是敏感的VA研究及EORTC研究比较这两个研究都显示了在局部晚期喉癌RTOG91-11目的：研究3种以放疗为基础的治疗模式对Ⅲ期及Ⅳ期喉癌患者的治疗疗效：诱导化疗（顺铂+-5-FU）+RT(与VA试验组方案一致）同期放化疗（顺铂）标准放疗RTOG91-11目的：研究3种以放疗为基础的治疗模式对Ⅲ期RTOG91-11研究设计可手术切除喉癌及下咽癌（N=547）同步放化疗RT70Gy顺铂100mg/m2

Day1,22,43(n=171)

诱导PF(顺铂100mg/m2Day5-FU1000mg/m2CIDay1-53cyclesevery3wks)(n=173)三程PF方案化疗后放疗喉切除术后放疗单纯放疗（70Gy(2.0Gy/wkx5days/wk)for7weeks）

(n=171)CRorPR<PRForastiereetal.NEJM,349:2091,2003RTOG91-11研究设计可手术切除喉癌及下咽癌（N=547RTOG91-11结果中位随访3.8年时，喉保留率在同步放化疗组（84%）明显高于诱导化疗+放疗（72%）或只接受放疗的患者（67%）化疗抑制了远处转移2年及5年的生存在各组间没有统计学差异接受同期放化疗的患者的局部复发率明显低于诱导组及单纯放疗组2年及5年DFS:组1:52%及38%组2:61%及36%组3:44%及27%ForastiereAA,etal.ASCO2006;24:5517aRTOG91-11结果中位随访3.8年时，喉保留率在同步放化诱导化疗在保喉治疗中的作用诱导化疗PD、SD，差的PR

CR，好的PR:RT退缩良好

密切随访无复发::

密切随访诱导化疗手术手术手术复发:任何残留治疗策略的灵活性好√诱导化疗在保喉治疗中的作用诱导化疗PD、SD，差的PRCRTAX324III期研究

：

比较TPF或PF方案治疗后放化疗的研究随机分组卡铂AUC1.5每周放疗

影像学评价±手术切除喉部鳞癌和下咽鳞癌的亚组分析显示:TPF组的无进展生存率和喉未切除生存率明显提高PosnerMetal.NEnglJMed2007之前未治疗的、不能手术或者未经手术治疗的局部晚期SCCHN患者PF化疗3个周期

TPF化疗3个周期

TAX324III期研究：

比较TPF或PF方案治GORTEC2000-01保喉研究全喉切除术+术后放疗放疗±挽救性喉切除术220例患者(7例不符合入组标准)：喉/下咽部肿瘤，T3、选择性T4及T2，不可行喉部分切除主要终点:

保喉率：TPF组明显更高次要终点:

总生存率，无进展生存率：两组无显著性差异随机分组PointreauYetal.JNatlCancerInst2009PF方案3个周期TPF方案3个周期缓解率<50%缓解率≥50%

GORTEC2000-01保喉研究全喉切除术+术后放疗诱导化疗同步放化疗同步放化疗A方案诱导化疗西妥昔单抗+放疗治疗有保喉意愿的局部晚期SCCHN的方案选择B方案C方案

目前，诱导化疗（TPF/PF/TP）后行同步放化疗是治疗有保喉意愿的局部晚期SCCHN常用的治疗选择，但是该方案的毒性较大，很多患者难以耐受是否有一种方案在达到与同步放化疗相似疗效的同时，又不增加放疗的毒性呢？诱导化疗后西妥昔单抗联合放疗治疗有保喉意愿的局部晚期SCCHN：

随机II期临床研究TREMPLIN研究诱导化疗同步放化疗同步放化疗A方案诱导化疗西妥昔单抗+放疗治TREMPLIN研究-试验设计P=cisplatin,F=5-fluorouracil,T=docetaxel,TL=totallaryngectomy,PR=partialresponseRT=radiotherapy,CT=computedtomography,Tx=treatmentTotallaryngectomy+post-opRTRT70Gycisplatin100mg/m²ondays1,22and43RT70Gycetuximab400mg/m²1wkpriortoRTthen250mg/m²weeklyonwks1to7TPF3cycles,1cycleq3weeksT=75mg/m²onday1P=75mg/m²onday1F=750mg/m²onday1to5ResponseevaluationbyendoscopyandCTscanRandom<PR≥PR入组患者：有全喉切除指征、未接受过治疗的喉/下咽鳞癌患者

主要终点：治疗后3个月的喉保留率次要终点：治疗后18个月的喉功能保留率、生存率、治疗的耐受性、

挽救性手术TREMPLIN研究-试验设计P=cisplatin,治疗后喉保留率(%)诱导治疗后完成放疗的患者比率(%)治疗后3个月和18个月时两组间的保喉率均相似西妥昔单抗+放疗组有更多的患者可以完成治疗疗程TREMPLIN研究疗效及依从性治疗后喉保留率(%)诱导治疗后完成放疗的患者比率(%)治疗3/4级粘膜炎3/4级皮肤毒性反应肾毒性血液学毒性一般状态差输液相关反应由于急性毒性反应调整方案放疗期间急性毒性反应**组间比较，P=0.02

西妥昔单抗联合放疗组比同步放化疗组依从性更好，副反应轻且更易处理TREMPLIN研究-放疗期间毒性反应LefebvreJetal.Presentedatthe2011ASCOAnnualmeeting3/4级粘膜炎3/4级皮肤毒性反应肾毒性血液学毒性一般状态差肾功能不全†3~4级粘膜毒性反应3~4级放射性骨坏死3~4级口干3~4级皮下纤维化3~4级神经病变3~4级喉食管毒性反应晚期毒性反应(3-4级）*组间比较，P<0.001；†所有均为1级

西妥昔单抗联合放疗组比同步放化疗组依从性更好，副反应轻且更易处理晚期毒性反应：(n=58)(n=56)*TREMPLIN研究-晚期毒性反应LefebvreJetal.Presentedatthe2011ASCOAnnualmeeting肾功能不全†3~4级粘膜毒性反应3~4级放射性骨坏死3~4级主要终点为治疗后3个月时：喉保留率无显著差异次要终点为治疗后18个月时：喉功能保留率无明显差异总生存率无明显差异影响治疗的急性毒性反应和晚期毒性反应在顺铂组更常见局部控制率和挽救性手术倾向于顺铂组局部控制失败更少仅西妥昔单抗组可行成功的挽救性手术最终局部控制率两组无显著差异随机II期TREMPLIN研究总结主要终点为治疗后3个月时：随机II期TREMPLIN研究总结迄今已评估3种治疗方案诱导化疗+放疗同步放化疗诱导化疗+同步放疗-顺铂/西妥昔单抗（TREMPLIN研究）“喉保留”定义不同得出的评估结果亦不同当局部控制率、喉功能和生存率结合一起作为治疗终点时，除毒性反应外各方案无差异 ….有必要针对保喉治疗进行深入研究。喉保留：基于TREMPLIN研究的观点喉保留：基于TREMPLIN研究的观点MilestonesinLarynxPreservationVAStudyGroupNEJM1991C/TR/T=Surgery

R/TCisplatin+5-FU(PF)EORTCJNCI1996C/TR/T=Surgery

R/TIntergroup91-11NEJM2003CCRT

>C/TR/TGORTEC2000-01JNCI

2009Tax323,Tax324NEJM2007Taxotere+PF>PF(CCRT/RT)TREMPLIN2011TPFCCRT=BioRT?WayneStateCancer1983保护喉功能的治疗—寻找最佳的治疗模式MilestonesinLarynxPreservatTHANKYOU!THANKYOU!喉癌保喉治疗临床进展喉癌保喉治疗临床进展下咽&喉癌的概述头颈部肿瘤包括：口腔、口咽、鼻腔、鼻窦、鼻咽、喉、下咽、唾液腺、甲状腺等部位的恶性肿瘤病理类型：中高分化鳞癌为主就诊时50%喉癌，80%下咽癌为T3-4病例转移方式：局部浸润、颈淋巴结转移为主，局部恶化死亡多于远处转移下咽&喉癌的概述头颈部肿瘤包括：口腔、口咽、鼻腔、鼻窦、鼻咽下咽&喉癌的治疗原则Ⅰ、Ⅱ期： CO2激光手术，局切术或放疗Ⅲ、Ⅳ期：可手术切除病例

部分喉（咽），次全喉，全喉切除术+/-术后放化疗不能手术切除病例

同期放化疗、诱导化疗±同期放化疗下咽&喉癌的治疗原则CO2激光手术损伤小，无需颈部切口和气管切开

出血少、术野清晰准确率高功能保全好愈合快，疤痕小，感染少手术时间短，病人痛苦小患者住院时间短，治疗费用低CO2激光手术损伤小，无需颈部切口和气管切开CO²激光手术治疗晚期喉部/下咽部鳞癌141例声门上型鳞癌患者，48例(34%)为T3-4(其中>50%行术后放疗)

5年无病生存率：75%(III期)和45%(IV期)

IroHetal.ArchOtolaryngolHeadNeckSurg1998719声门型鳞癌患者，51例为T3N0M0(占7%)

5年总生存率：64%5年喉保留率：80%

MottaGetal.HeadNeck2005257例喉部鳞癌患者，69例为T3-4(占27%)>1/3出现局部并发症(严重并发症占1/2)

Villaseca-GonzalesIetal.HeadNeck2003129例下咽部鳞癌患者，96例为III-IV期

5年总生存率：47%

SteinerWetal.OtolaryngolHeadNeckSurg200129例下咽部鳞癌患者，20例为III-IV期

5年总生存率：47%

RudertHHetal.EurArchOtorhinolaryngol2003CO²激光手术治疗晚期喉部/下咽部鳞癌部分喉切除术功能要求呼吸道连续性语言功能吞咽功能重建要求一定量喉（咽）粘膜至少一边环杓关节完整环状软骨部分喉切除术功能要求

患者数量

5年局部控制率

5年生存率喉环状软骨上部分切除术+环舌骨吻合术

424 94% 79%喉环状软骨上部分切除术+环舌骨会厌吻合术560 93% 87%环舌骨喉部分切除术 452 89% 47%喉环状软骨上部分切除术+环舌骨吻合术

喉环状软骨上部分切除术+环舌骨会厌吻合术

环舌骨喉部分切除术-法国文献数据回顾分析 患者数量局部晚期喉癌的综合治疗90年代以前，局部晚期喉癌的标准治疗仍然以手术为主，大部分为全喉切除术以及术后的放射治疗90年初期开始，几个重要的随机临床研究证实了在局部晚期喉癌以及下咽癌治疗上器官保留的可能性局部晚期喉癌的综合治疗90年代以前，局部晚期喉癌的标准治疗仍里程碑研究VA研究（TheDepartmentofVeteransAffairsLaryngealCancerStudyGroup(1991)）EORTC研究（TheEuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancer(1996)）RTOG91-11研究（RadiationTherapyOncologyGroupTrial91-11(2003)）里程碑研究VA研究（TheDepartmentofVeVA研究目的：

探索诱导化疗+根治性放疗及挽救性手术在Ⅲ期及Ⅳ期喉癌疗效是否优于全喉切除术+放疗的疗效332例III/IV期喉癌随机分为化放组：ICT（PF3程）＋RT（66-76Gy）

(ICT2程后达不到PR，改手术)手术组：全喉切除＋RT随访33月两组2年生存率一样（68％）化放组2年保喉率：64％VA研究目的：探索诱导化疗+根治性放疗及挽救性手术在Ⅲ期EORTC研究目的：比较顺铂5-FU诱导治疗+放疗VS手术治疗+术后放疗治疗T2-4，N0-N2b下咽鳞癌94例患者随机进入立即手术组，100名患者进入诱导治疗组诱导组患者需要在诱导治疗阶段达到CR之后接受后续的放疗EORTC研究目的：比较顺铂5-FU诱导治疗+放疗VS手术EORTC生存：3年及5年的DFS在两治疗组没有明显的统计学差异：诱导治疗组43%及25%；手术组32%VS27%3年时，生存率优势偏向诱导治疗组，而5年时，两组间没有统计学差异喉保留：对于诱导组的100例患者，患者生存并且得到喉功能保留率在3年和5年时为别为28%及17%而对于可以完成全部诱导疗程的患者，其3年及5年的后功能保留率分别为64%及58%EORTC生存：EORTC小结诱导化疗对下咽癌患者进行保喉治疗，安全有效减少了远处转移的发生率同时延长了发生远转的时间诱导化疗取得CR的患者更多见于T2（82%）VST3(48%)VST4（0%）EORTC小结诱导化疗对下咽癌患者进行保喉治疗，安全有效VA研究及EORTC研究比较这两个研究都显示了在局部晚期喉癌或下咽癌患者中器官保留的可能性但诱导治疗的地位仍不明确，在VA研究中，器官保留率与已经发表的单纯放疗的器官保留率相似诱导治疗显示可以降低远处转移率这两个研究都显示SCCHN对于顺铂及5-FU治疗是敏感的VA研究及EORTC研究比较这两个研究都显示了在局部晚期喉癌RTOG91-11目的：研究3种以放疗为基础的治疗模式对Ⅲ期及Ⅳ期喉癌患者的治疗疗效：诱导化疗（顺铂+-5-FU）+RT(与VA试验组方案一致）同期放化疗（顺铂）标准放疗RTOG91-11目的：研究3种以放疗为基础的治疗模式对Ⅲ期RTOG91-11研究设计可手术切除喉癌及下咽癌（N=547）同步放化疗RT70Gy顺铂100mg/m2

Day1,22,43(n=171)

诱导PF(顺铂100mg/m2Day5-FU1000mg/m2CIDay1-53cyclesevery3wks)(n=173)三程PF方案化疗后放疗喉切除术后放疗单纯放疗（70Gy(2.0Gy/wkx5days/wk)for7weeks）

(n=171)CRorPR<PRForastiereetal.NEJM,349:2091,2003RTOG91-11研究设计可手术切除喉癌及下咽癌（N=547RTOG91-11结果中位随访3.8年时，喉保留率在同步放化疗组（84%）明显高于诱导化疗+放疗（72%）或只接受放疗的患者（67%）化疗抑制了远处转移2年及5年的生存在各组间没有统计学差异接受同期放化疗的患者的局部复发率明显低于诱导组及单纯放疗组2年及5年DFS:组1:52%及38%组2:61%及36%组3:44%及27%ForastiereAA,etal.ASCO2006;24:5517aRTOG91-11结果中位随访3.8年时，喉保留率在同步放化诱导化疗在保喉治疗中的作用诱导化疗PD、SD，差的PR

CR，好的PR:RT退缩良好

密切随访无复发::

密切随访诱导化疗手术手术手术复发:任何残留治疗策略的灵活性好√诱导化疗在保喉治疗中的作用诱导化疗PD、SD，差的PRCRTAX324III期研究

：

比较TPF或PF方案治疗后放化疗的研究随机分组卡铂AUC1.5每周放疗

影像学评价±手术切除喉部鳞癌和下咽鳞癌的亚组分析显示:TPF组的无进展生存率和喉未切除生存率明显提高PosnerMetal.NEnglJMed2007之前未治疗的、不能手术或者未经手术治疗的局部晚期SCCHN患者PF化疗3个周期

TPF化疗3个周期

TAX324III期研究：

比较TPF或PF方案治GORTEC2000-01保喉研究全喉切除术+术后放疗放疗±挽救性喉切除术220例患者(7例不符合入组标准)：喉/下咽部肿瘤，T3、选择性T4及T2，不可行喉部分切除主要终点:

保喉率：TPF组明显更高次要终点:

总生存率，无进展生存率：两组无显著性差异随机分组PointreauYetal.JNatlCancerInst2009PF方案3个周期TPF方案3个周期缓解率<50%缓解率≥50%

GORTEC2000-01保喉研究全喉切除术+术后放疗诱导化疗同步放化疗同步放化疗A方案诱导化疗西妥昔单抗+放疗治疗有保喉意愿的局部晚期SCCHN的方案选择B方案C方案

目前，诱导化疗（TPF/PF/TP）后行同步放化疗是治疗有保喉意愿的局部晚期SCCHN常用的治疗选择，但是该方案的毒性较大，很多患者难以耐受是否有一种方案在达到与同步放化疗相似疗效的同时，又不增加放疗的毒性呢？诱导化疗后西妥昔单抗联合放疗治疗有保喉意愿的局部晚期SCCHN：

随机II期临床研究TREMPLIN研究诱导化疗同步放化疗同步放化疗A方案诱导化疗西妥昔单抗+放疗治TREMPLIN研究-试验设计P=cisplatin,F=5-fluorouracil,T=docetaxel,TL=totallaryngectomy,PR=partialresponseRT=radiotherapy,CT=computedtomography,Tx=treatmentTotallaryngectomy+post-opRTRT70Gycisplatin100mg/m²ondays1,22and43RT70Gycetuximab400mg/m²1wkpriortoRTthen250mg/m²weeklyonwks1to7TPF3cycles,1cycleq3weeksT=75mg/m²onday1P=75mg/m²onday1F=750mg/m²onday1to5ResponseevaluationbyendoscopyandCTscanRandom<PR≥PR入组患者：有全喉切除指征、未接受过治疗的喉/下咽鳞癌患者

主要终点：治疗后3个月的喉保留率次要终点：治疗后18个月的喉功能保留率、生存率、治疗的耐受性、

挽救性手术TREMPLIN研究-试验设计P=cisplatin,治疗后喉保留率(%)诱导治疗后完成放疗的患者比率(%)治疗后3个月和18个月时两组间的保喉率均相似西妥昔单抗+放疗组有更多的患者可以完成治疗疗程TREMPLIN研究疗效及依从性治疗后喉保留率(%)诱导治疗后完成放疗的患者比率(%)治疗3/4级粘膜炎3/4级皮肤毒性