防止老年人潜在的不合理用药

防止老年人潜在的不合理用药2009年06月18日来源：中国医学论坛报作者：中国医学科学院北京协和医院刘新月王强梅丹关键词：老年人;不合理用药随着全球人口的老龄化，老年人合理用药问题愈加重要。在美国，65岁以上的老年人占总人口的13%，却在为33%的处方药物买单。截至2007年末，我国65岁以上的老年人约1.06亿，已占到总人口的8.1%。各脏器的生理功能减退和多种共患疾病，使老年人药物治疗方案复杂，容易发生药物不良反应等。积极探索与制订老年病的治疗指南，是保证老年人合理用药的途径之一。除此之外，开发老年人慎用药物列表，让医师在处方时避开这些药物，也是行之有效的方法。对于药师审方，参考上述列表也可为医师和患者提供合理化建议。我们在下文中介绍目前国际上几种老年人合理用药的辅助工具，旨在促进老年患者的合理处方。比尔斯（Beers）标准比尔斯标准（Beers'Criteria）是老年医学中关于合理用药的一个非常著名的标准。该标准在1991年公布后即被国际广泛关注和引用。最初的Beers标准纳入了30种与疾病无关的应避免在老年人中使用的药物；随后在1997年和2002年历经两次修订，现在使用的即为2002年修订版。2002版Beers标准按是否与疾病有关分为两个表，共68个条目。部分药物无论对于何种疾病，老年患者均应尽量避免使用，含49个条目；另外一部分药物在患有某种疾病时应尽量避免使用，含19个条目。列表除了包含药物类别和名称、疾病名称，还包含该类药物不宜在老年人中使用的原因和危险程度。作为老年人不宜使用的药物列表，Beers标准为临床医师提供了很好的参考。虽然已是2002年的更新版，Beers标准仍有缺点。主要的缺点包括：①表中的很多药物现在已经很少使用，或者不再使用；②根据最新版的英国处方集（BNF）,Beers标准中的一些药物事实上不是老年人绝对禁忌使用的药物，如奥昔布宁、阿米替林、地西泮、胺碘酮、硝基咲喃妥因、多沙唑嗪和萘普生；③顺序混乱,既不是按照生理学，也不是按照药物名称编排，不便于查找；④很多重要的药物或不良相互作用没有包括进去。老年人不恰当处方工具（IPET）老年人不恰当处方工具（IPET）所收录的药物比Beers标准少很多，类别集中在心血管、精神疾病和非类固醇类抗炎药（NSAID）,主要在加拿大应用，其明显的缺点是药物类别覆盖不全，以及未按循证医学数据库更新等等。老年人潜在不恰当处方筛选工具（STOPP）老年人潜在不恰当处方筛选工具（STOPP）是爱尔兰科克（Cork）大学附属医院的一个专家组设计制定的老年人慎用药物列表。该表基本上按系统分为10大类，包含65个条目，每个条目都注明在何种情况下使用什么药物是不恰当的，例如在肾功能不全的情况下每日地高辛的剂量超过0.125mg；有痛风史的患者使用噻嗪类利尿剂；慢性前列腺肥大的患者使用抗胆碱药等。与Beers标准收录的药物相比，前者与目前临床医学实践更为贴近，所选药物更为常用。与Beers标准面临的问题类似,STOPP中某些情况也不是老年人绝对禁用或绝对不恰当用药，如对慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者使用B阻滞剂不能一概而论认为不合理，因为COPD患者可慎用高选择性B1阻滞剂等。保罗（Paul）等人对715例老年患者的研究显示，STOPP较Beers标准能筛选出更多潜在的不恰当用药。丹尼斯补充列表丹尼斯（Denis）等人的补充列表和STOPP有较多的重叠，共包括了19个条目。梅特补充列表梅特（Mette）等人的补充列表是挪威奥斯陆大学医疗卫生研究所的专家设计的，该表有13个条目，特点是包含较多的药物-药物组合，如0阻滞剂+非选择性钙通道阻滞剂（CCB）、NSAID+华法林等。中枢神经系统疾病在老年人中较为普遍，但治疗方案不甚规范。下文将老年患者常用的中枢神经系统药物分类，说明可能存在的不合理用药问题。病例：患者，男性，85岁，患高血压、糖尿病，长期服用氨氯地平和福辛普利控制血压，皮下注射胰岛素控制血糖，长期不规律服用钙剂和维生素D制剂。因失眠，患者长期自行服用地西泮。近日出行时不慎跌倒，发生髋部骨折。分析：老年患者长期服用氯氮、地西泮等长效苯二氮类药物可发生药物蓄积、镇静时间延长、跌倒和骨折。该患者正是属于此种情况。对老年患者，推荐使用短效和中效、代谢物无活性的镇静催眠药。抗抑郁药抗抑郁药用于膀胱梗阻者，可进一步降低尿流量，导致尿潴留［来源于比尔斯标准（Beers'Criteria），以下简称来源B］。代谢物有活性的三环类（TCA）抗抑郁药（阿米替林、氯米帕明和多塞平）具有抗胆碱作用［老年人不恰当处方工具（IPET）,以下简称来源I］，用于痴呆患者可引起谵妄［老年人潜在不恰当处方筛选工具（STOPP），以下简称来源S］，用于心律失常患者可促使心律失常、延长QT间期（来源B）。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）类抗抑郁药用于抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）或低钠血症患者，可加重或引起SIADH，氟西汀用于食欲不振和营养不良患者，还可导致食欲抑制（来源B）。单胺氧化酶抑制剂（MAOI）类抗抑郁药用于失眠患者，可有中枢神经系统兴奋作用，例如安非他酮用于癫痫患者，可降低癫痫阈值（来源B）。因此，对抑郁的老年患者应尽量不选用TCA抗抑郁药，选用安全性更高、不良反应更少的SSRI类药。须特别注意的是氟西汀，因为其半衰期较长，有蓄积、潜在的中枢神经系统激动、睡眠障碍和易激惹的风险，虽然比尔斯标准将每日服用氟西汀列为老年人不恰当用药。但一项应用氟西汀（20~60mg/d）或帕罗西汀（20〜40mg/d）1年的临床研究提示，这两种药物对老年人的认知功能无有害影响，且患者的状况与基线相比有所改善，故老年人可慎重考虑选用氟西汀或帕罗西汀。镇静催眠药苯二氮类药物可增加老年人跌倒的可能（来源S），用于抑郁症患者可加重抑郁（来源B）。长效苯二氮类药物（氯氮、地西泮等），可导致药物蓄积、镇静时间延长、跌倒和骨折等［来源B、S、I和梅特（Mette）补充列表（以下简称M）］，用于慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者可发生呼吸抑制（来源B）。所有的巴比妥类药物（除苯巴比妥，除了用于控制癫痫），均有高度成瘾性，用于认知损害患者可改变神经系统功能（来源B）老年人睡眠障碍较常见，镇静催眠药的使用也较普遍，推荐使用短效和中效、代谢物无活性的镇静催眠药，且剂量不宜过大，而不推荐使用长效苯二氮类药物如地西泮等。阿片类镇痛药长期使用强阿片类镇痛药（如吗啡或芬太尼）作为老年患者轻到中度疼痛的一线治疗方案，药物的安全和耐受性差（来源B、M）。老年人的疼痛症状较普遍，如关节肌肉疼痛等，应规范镇痛药物的使用，若必须使用阿片类镇痛药，应注意积极预防其不良反应。抗精神病药第一代抗精神病药具有抗胆碱作用，可导致椎体外系不良反应、跌倒、认知功能损害等（来源M）,氯丙嗪用于帕金森病患者可加重病情[来源于丹尼斯（Denis）补充列表，以下简称来源D],硫利达嗪和美索达嗪可导致中枢神经系统和椎体外系不良反应，氯氮平、氯丙嗪、硫利达嗪或替沃噻吨用于癫痫患者可降低癫痫阈值（来源B）。老年患者长期使用抗精神病药（如超过一个月）作为长期催眠药，可发生意识障碍、低血压、椎体外系反应、跌倒等不良事件。中枢神经系统激动剂中枢神经系统激动剂用于认知功能损害的老年患者，可改变中枢神经系统功能，特别应注意苯丙胺类药物、哌甲酯、伪麻黄碱、匹莫林、他克林等药物的不良反应（来源B）。下面将谈谈老年患者的胃肠道系统、呼吸系统、骨骼肌肉系统用药，警惕潜在的不合理用药问题。病例：患者，女性，72岁，因高血压一直服用降压药物。最近因骨关节炎加重开始口服双氯芬酸，服药后出现下肢水肿伴血压升高，停用双氯芬酸后水肿消失，血压恢复正常。分析：据研究显示，1%〜3%的患者服用双氯芬酸等非类固醇类抗炎药（NSAID）后可出现液体潴留和水肿，如果患者在服用抗高血压药物的同时，接受双氯芬酸等NSAID治疗，则应采取最短的时间和最小的剂量，并监测患者的血压水平。老年患者使用胃肠道、呼吸和骨骼肌系统的药物十分普遍，应尽量避免右表中所列的情况，下面对一些重点用药注意事项进行解释。西咪替丁该药是第一代H2受体阻滞剂，主要用于消化性溃疡的治疗。在老年患者中可能导致中枢神经系统不良反应发生，包括可逆性神智改变、意识模糊、抑郁和幻觉，主要发生在极度虚弱和病情严重的患者中。此外，服药老年患者发生肝或肾功能不全的可能性更大。抗胆碱药用胃肠道解痉的抗胆碱药物治疗老年患者时，主要考虑的不良反应包括神经系统功能改变、尿潴留以及对青光眼的影响。茶碱目前根据2008版慢性阻塞性肺疾病（COPD）的治疗指南，茶碱单药不作为缓解期COPD的首选。非类固醇类抗炎药在对老年患者使用非类固醇类抗炎药（NSAID）时应十分谨慎，须注意多种药物不良反应和药物相互作用。值得一提的是NSAID中的吲哚美辛。根据比尔斯标准（Beers标准），应用吲哚美辛可引发中枢神经系统不良反应，其中头痛的发生率高达11.7%，如果在减小剂量之后头痛仍然持续，应停用吲哚美辛。吲哚美辛所致的其他不良反应还包括头昏（3%~9%）、眩晕、嗜睡、抑郁和疲惫等。表老年人胃肠道系统、呼吸系统和骨骼肌肉系统不合理用药

跖彌泾恵吾的％蕊状况ffifi桶*便里紫乙呢1宦、洛乐丁咗或可再已治疗未in頁因的復芝或屆邊起胃眄炭芒相魅用技乙喘喘昌冒展泻S丙沬皆丁中卓舞卑至逹不曳阳克慎拆.St识崗碍B命汕址r円启想消化性描扇址过h図IWS解隹弹「理环胺滾若床诲昼衣林.酝左奄生枸匾，丸利澳賤）殖胆奪桂用.B遵晖碎円戍执胆碱弐冃于昨眈植匣世吉嘩抵尿海量.孑救尿寓谄B1匸晅谀站咼醉導夕：冃于戈切功條惋誉吕啟变中林却邛H棘.B拉吧试站同亍EE力性尿块束岂苦忙匝诫灼同亍蘭刃黑疾戸胆者喪巌胆爭;淳商LH拉匝诫円冈亍慢性回履盛老1.isEkB巫河氯昔胺同于忙金喪宦也舌抗第：!希创螂B症赞说曲25ih^lL增加段秘的庇险aF物池WB呼茶碱用于先呢世话中枢B览瞇单粥治疗口用1）IMS眾碱萇期门服心律快:惓M巾匝贯⑶叱■也咅全身用勘应忌歡比听非嵯k抽农用瀆倉忤划军持治吓骨质磁S州活山同于育帆化性咼癌髀史皿.电夸-但束超比匸強託卿子泵抑制沏成牧索曲列虫屎妒消化性费癌IS/I/S兀杯山冃于轻封亞箜医亡玉.岂舌Iiik-in压IVI/S^SAID冃于匸'九找SS勲旨崔阳」:匚弔h汴山治疗蜓中度丹关诂炭电吉的关十嘀1曲心FR堪ll/S応PteAHJ阳于慢牲肾功曉査JS.牡蛊功陀厠王IKS姑小“华浊林口踊道曲血M肌冉茁也》血皆竊张累转换綁制剂或h車席贰皆功能担宙MMSAJHM5-軽邑菽再■摄車抑制剤均肠図也血M利星剂请城用園和舶班甲M在别专吟凹注-ti苹曽氏帖呪下"民茵便用*血川或总"订止鉛哈疔怖丸S呼电笑辛中郴蚌不盘反眉B卡利哼爹〔机肉找张捌|机胆戡悴用M机肉松匚也捌用工E功菲旅芒的束吉挾壬^抿伺径瞬H观［南战堂削用二肚収便日宦寺少尿思盘留B下文将谈谈老年患者的心血管系统用药，提醒临床医师避免不合理用药。病例：患者，女性，77岁，因房颤口服胺碘酮200mg/d共8年，并用氨氯地平控制血压。患者此次因肺炎入院，治疗期间频发恶性心律失常，且检查提示双肺出现间质性改变。分析：氨氯地平和胺碘酮联合应用可增高发生心动过缓、房室结阻滞和（或）窦性停搏的危险。此外，双肺间质性改变可能与长期使用胺碘酮有关。［摘自《临床误诊误治》2008，21（7）：72］。根据我国卫生事业发展统计数据，在2008年，心脏病已成为我国城市和农村居民第二位和第四位的死因，心血管疾病的治疗和预防是老年人药物治疗中的重要组成部分。因此，临床医师应了解并尽量避免右表中所列不合理用药情况，下面对一些重点注意事项进行解释。

胺碘酮根据比尔斯标准（Beers标准），老年患者应慎用胺碘酮，在使用B受体阻滞剂或钙通道阻滞剂（CCB）,或在地高辛不足以控制心室率的情况下，可加用胺碘酮。胺碘酮是治疗左室功能不全［射