安全事故分析-印度博帕尔化学品泄漏事故课件

印度博帕尔甲基异氰酸酯泄漏事故案例分析印度博帕尔甲基异氰酸酯泄漏事故案例分析1984年12月3日发生在印度博帕尔的甲基异氰酸酯（methylisocyanate，简称MIC）泄漏事故，是迄今为止最严重的工业安全事故。1984年12月3日发生在印度博帕尔的甲基异氰酸酯（meth在事故过程中，从一个储罐泄漏了约25tMIC，造成大量人员和牲畜死亡，具体的死亡人数难以统计。有报道指出，当地80万人口中有约20万人暴露于有毒气体中，并且在事故发生后的两天内，约有5000人死亡，最终总的死亡人数可能有2万人，另外有6万余人需要接受长期治疗（印度政府在1991年公布的一份报告称，本次事故导致了3800多人死亡和11000余人残疾）。在事故过程中，从一个储罐泄漏了约25tMIC，造成大量人员甲基异氰酸酯性质简介：名称：甲基异氰酸酯，又称为异氰酸甲酯，简称MIC（methylisocyanate）。分子式：CH3NCO，分子量。物理性质：沸点39.1℃，蒸气密度，蒸气压（348mmHg

20℃）。化学性质：容易与包含有活泼氢原子的化合物，如胺、水、醇、酸发生反应。与水反应生成甲胺、二氧化碳;在过量水存在时,甲胺再与MIC反应生成1,3-二甲基脲,在过量MIC时则形成1,3,5-三甲基缩二脲。这二个反应均为放热反应。遇碱分解。燃爆特性：闪点＜-15℃(闭杯)，爆炸极限5.3%～26%，自燃点534℃。毒理学性质：本品属剧毒化学品。美国职业安全健康局（OSHA）规定的8h允许暴露极限浓度是3。甲基异氰酸酯性质简介：名称：甲基异氰酸酯，又称为异氰酸甲酯，1．事故背景事故工厂隶属于联合碳化公司（UnionCarbideCorporation）在印度的一家合资公司，即联合碳化印度有限公司，联合碳化占该公司50.9%的股份。事故工厂始建于1969年，从1980年起生产杀虫剂西维因（SEVIN）。投产初期由联合碳化总部委派了一名有良好安全意识和操作经验的雇员担任厂长，并且实现了50万人工时无误工事故的优良安全纪录。由于政治等各种原因，1980年公司决定由一名印度本地员工接替厂长职务。新厂长有很好的财务背景，但是对于安全和生产知之甚少。从1982年起，由于干旱等原因，印度国内市场对于该工厂的产品需求减少，1983年工厂的销售额下降了23％。在本次事故发生之前，由于市场需求疲软，工厂停产了6个月。期间，工厂管理层采取了一系列措施来节约成本，诸如：1．事故背景（1）缩短员工的培训时间。最初的人事政策，要求聘请受过高等教育并获得学位者担任操作员，并为他们提供长达6个月的脱产培训。为了节约成本，工厂放弃了这一政策，将操作人员的培训时间由6个月减少至15天。（2）减少员工数量。原本每个班组有1名班组主管、3名领班、12名操作工和2名维修工，后来减至1名领班和6名操作工，不再设班组主管。（3）尽量聘请廉价的承包商（尽管他们缺乏经验）和采用便宜的建造材料。（4）减少对工艺设备的维护与维修（包括对关键安全设施的维护）。（5）停用冷冻系统。发生事故的MIC储罐本来有一套冷冻系统，其设计意图是使MIC的储存温度保持在0℃左右；为了节约成本，工厂停用了该冷冻系统。（1）缩短员工的培训时间。最初的人事政策，要求聘请受过高等教2．事故经过如图1所示，在事故发生的当天下午，维修人员尝试清洗工艺管道上的过滤器。在用水反向冲洗过滤器之前，正常的作业程序要求关闭工艺管道上的阀门，并在“隔离法兰”处安装盲板。在开始这些工作之前，维修人员需要申请并获得作业许可证。2．事故经过如图1所示，在事故发生的当天下午，维修人员尝试清安全事故分析-印度博帕尔化学品泄漏事故课件图1博帕尔（Bhopal）MIC储存系统的工艺流程简图图1博帕尔（Bhopal）MIC储存系统的工艺流程简图作业前，维修人员没有申请作业许可证；没有安装盲板以实现隔离；由于腐蚀，储罐进料管上的阀门发生内部泄漏；过程中，冲洗水经过该阀门进入了MIC储罐；放热反应，储罐内的温度和压力升高；相关的温度和压力仪表未正常工作，控制室内的操作人员没有及时觉察到储罐工况的异常变化。事故前，储罐内MIC的实际温度约为15～20℃（环境温度）；蒸气量超过洗涤器洗涤能力200倍。火炬系统正处于维修当中，没有燃烧。作业前，维修人员没有申请作业许可证；12月3日凌晨00时15分，储罐内压力迅速升高，有人在工艺区内发现了泄漏出的MIC。于是，一名操作人员前往现场查看，他听到储罐内发出隆隆声，并感受到来自储罐的辐射热，他立即尝试启动洗涤器，但没有成功。凌晨00时45分，储罐超压、安全阀起跳，随即大量MIC泄漏到周围环境中。在2h内，约25tMIC进入大气中，工厂下风向8km内的区域都暴露在泄漏的化学品中，短时间内造成周围居民大量伤亡。事故发生后，应急反应系统没有有效运转，当地医院不知道泄漏的是什么气体，对泄漏气体可能造成的后果及急救措施也毫不了解。12月3日凌晨00时15分，储罐内压力迅速升高，有人在工艺区2008年10月08日，因安徽司机赵师傅疲劳驾驶，装有29吨浓硝酸的槽罐车转弯时撞到护栏侧翻，顿时，黄雾弥漫，硝酸泄漏了。事发杭甬高速公路宁波段塘出口处。重气扩散2008年10月08日，因安徽司机赵师傅疲劳驾驶，装有29吨安全事故分析-印度博帕尔化学品泄漏事故课件安全事故分析-印度博帕尔化学品泄漏事故课件3．造成事故严重后果的因素（1）工厂位置不合适。工厂建造在城市近郊，离火车站只有1km，距工厂3km范围内有两家医院。（2）未按本质安全的原则进行工厂设计。根据“本质安全”的原则，宜尽量采用无毒或毒性小的化学品替代毒性大的化学品，MIC是该工厂生产工艺过程中的中间产物，在工厂设计阶段，可以考虑其他工艺路线以避免产生如此毒性的中间产物；当时，已有两家类似的工厂采用了其他替代的工艺路线，从而成功地避免了在工艺生产过程中产生MIC。3．造成事故严重后果的因素（1）工厂位置不合适。工厂建造在城（3）未按本质安全的原则进行工厂操作。按照“本质安全”的原则，在满足工艺基本要求的前提下，应该尽量减少工艺系统内危险化学品的存储量。事故工厂有三个MIC储罐，每个储罐的储存量约为57m3，有专家质疑储存如此大量危险物料的必要性。按照操作要求，事故储罐中MIC液位不得超过60%（在美国西弗吉尼亚类似的工厂要求不超过50%），在事故发生时，实际液位是87%。此外，工艺要求对储罐内的MIC进行冷冻储存，联合碳化的操作手册也规定，当温度超过11℃时，就应该报警；而在博帕尔工厂，停掉了冷冻系统之后，报警温度被设定在20℃，实际的操作温度基本上在15℃左右。（3）未按本质安全的原则进行工厂操作。（4）安全设施失效。按照原来的设计意图，当发生较小泄漏时，泄漏的气体先经过洗涤器吸收，少量未被洗涤吸收的气体进入火炬，在进入大气之前被焚烧掉。洗涤器能够处理温度为35℃、流量为90kg/h的MIC蒸气，在事故发生时，MIC的排放量大约是设计处理流量的200倍；而且火炬正处于维修状况，与工艺系统分开了。另一项安全设施是喷淋水系统，在3日凌晨1时，操作人员启动了喷淋水，但是最高只能喷到离地面15m处，而泄漏的MIC蒸气达到了离地面50m的高度。（4）安全设施失效。按照原来的设计意图，当发生较小泄漏时，泄（5）应急反应低效率。在该工厂，少量的泄漏早已司空见惯，而且储罐上的压力计早先已经出现故障，操作人员不再相信它们的结果。事故发生之初，工厂操作人员忽视了所发生的泄漏，在发现泄漏2h后才拉响警报。MIC的泄漏持续了约45～60min，在这期间，居住在工厂周围的许多人，因为眼睛和喉咙受到刺激从睡梦中惊醒，并很快丧失了生命。（6）管理层缺乏安全意识。工厂的管理层为了节约成本，不惜以牺牲安全为代价，这是导致一系列不安全条件和不安全行为的重要原因。（5）应急反应低效率。在该工厂，少量的泄漏早已司空见惯，而且4．事故启示（1）管理层对于安全的认可是实现工厂安全的根本前提。管理层的认可不仅利于落实日常的安全管理，也是建设企业安全文化的重要推动力。就实现安全无事故的目标而言，如果没有管理层的承诺，再好的管理系统和技术能力都没有现实的意义。（2）管理层对于安全的认可解决了“应该去做”的问题，紧接着的问题是“如何去做”。为了防止灾难性的事故，工厂需要做好管理与技术两个方面的工作：一是需要建立科学的安全管理系统；二是管理人员、工程师及操作和维修人员需要具备必要的技术能力。4．事故启示（1）管理层对于安全的认可是实现工厂安全的根本前（3）仅就工艺安全而言，可从本次事故吸取以下教训：①需要对危害较大的工艺系统进行系统的工艺危害分析。辨别工艺系统可能出现的偏离正常工况的情形，找出相关的原因与后果，并提出消除或控制危害的改进措施，从而提高系统的安全性能。②建立和切实执行工艺系统的变更管理制度，严肃对待工艺系统和操作／维修程序的变更。工艺系统的重要安全设施（如本案例中的冷冻系统和火炬）之所以存在，都是为了实现一定的工艺意图，不能随意取消或绕过它们；如果确实需要这样做，应事先按照变更管理程序的要求，对新的做法进行必要的危害分析，并依据分析结果落实必要的安全措施。（3）仅就工艺安全而言，可从本次事故吸取以下教训：①需要对危③加强对操作人员和维修人员（包括承包商）的培训和管理。帮助员工和承包商一了解工艺系统中存在的危害、相关的控制措施以及工厂的各项安全管理制度（如作业许可证制度）。④加强对事故和未遂事故的根源分析。在本次灾难性事故发生之前，博帕尔工厂就发生过多次小规模的MIC泄漏事故，工人们都有过眼睛不适的经历（MIC损伤眼睛、肺部和神经系统等）。但是，这些前兆并没有引起工厂管理层的足够重视。经验表明，后果轻微的事故和未遂事故是重大事故的前兆，需要重视工厂所发生的哪怕是不起眼的小事故，仔细分析和消除它们的根源。③加强对操作人员和维修人员（包括承包商）的培训和管理。帮助员⑤重视职业安全的同时，更需要高度重视工艺安全。职业安全和工艺安全都是工厂总体安全的重要组成部分，但两者又有区别：职业安全事故往往是伤害一个人或几个人；而工艺安全事故的后果通常会严重得多，它不仅仅是伤害几个人而已，有可能严重损坏工艺系统本身、造成大量人员伤亡、使整个公司倒闭、甚至给周围公众或环境带来灾难性的后果，博帕尔事故就是一个典型的例子。⑤重视职业安全的同时，更需要高度重视工艺安全。职业安全和工艺《泾溪》（罗隐）

泾溪石险人兢慎，终岁不闻倾覆人。却是平流无石处，天天闻说有沉沦。介绍完毕《泾溪》（罗隐）介绍完毕安全事故救援措施的制定安全事故救援措施的制定前言为了在重大事故发生时能及时予以控制，有效地组织抢险和救灾，防止事故的扩大，生产企业应对本单位的危险场所和部位进行危险源安全评价。对所有被确定为重大危险源的部位和场所，应事先对可能发生的重大事故的状态和定量进行预测，评估事故发生后的危害大小、人员伤亡情况、设备破坏和财产损失程度，以及由于物料的泄漏可能引起的火灾、爆炸，有毒有害物质的扩散对周围地区可能造成危害程度的预测。依据预测，提前制订重大事故应急措施方案，组织、培训抢险队伍和配备救援所需的装备、器材，以便在重大事故发生后，能及时按预订方案进行实施，在较短时间内使事故得到控制，或按照正确的方法和程序进行救助和疏散人员，防止事故扩大，造成不必要的损失。前言为了在重大事故发生时能及时予以控制，有效地组织抢险和救灾一、建立安全事故救援的指挥部门1993年第80届国际劳工大会通过了《预防重大工业事故公约和建议书》。该公约要求各成员国制订并实施重大危险源(重大危害设施)辨识、评价和控制的国家政策，预防重大工业事故发生。由于工业活动比较复杂，不同的生产企业存在不同的危险源和重大危险源，国际上一般认为的重大事故即指严重的火灾、爆炸和毒物泄漏事故。因此，企业应建立事故应急救援的指挥机构。其结构如下一、建立安全事故救援的指挥部门1993年第80届国际劳工大会如下：1．指挥系统及其职责(1)制订应急指挥组织系统图。(2)熟知有关应急救援方面的立法文件和规范规定。2．指挥领导机构及其职责(1)指挥领导小组及其职责：a、负责“应急救援预案”的制订、修订和完善工作。b、负责组建应急救援专业队伍。c、负责组织排险队、救援队、医护队的实际训练等工作。d、负责建立通信与警报系统，储备抢险、救援、救护方面的装备、物资。e、负责督促做好事故的预防工作和安全措施的定期检查工作。(2)应急救援指挥部及其职责a、发生事故时，发布和解除应急救援命令、信号。b、向上级部门、当地政府和友邻单位通报事故的情况。c、必要时向当地政府和有关单位发出紧急救援请求。d、负责事故调查的组织工作。e、负责总结事故的教训和应急救援经验如下：1．指挥系统及其职责如下：3．指挥部人员分工总指挥负责组织企业的应急救援指挥工作。副总指挥协助总指挥负责应急救援的具体指挥工作。安全部门负责人协助总指挥做好事故报警、情况通报及事故处置工作。保卫部门负责人负责灭火、警戒、治安保卫、疏散、道路管制工作。生产部门(或调度长)负责人：负责事故处置时生产系统的调度工作事故现场通讯联系和对外联系。机电(设备)部门负责人：协助总指挥负责工程抢险、抢修工作的现场指挥。卫生部门(包括防疫站站长、医院院长)负责人：负责现场医疗救护指挥及伤亡、中毒人员分类抢救和护送转院工作。后勤(总务)部门负责人：负责抢修和抢救伤亡、中毒人员的有关必需品的供应工作。供销部门负责人负责抢险救援物资的供应和运输工作。环保部门负责人负责事故现场及有害有毒物质扩散区域内的监测和处理工作。如下：3．指挥部人员分工二、建立安全事故救援的各种保障1．通信保障：包括有线、无线、警报、协同通讯的组成、任务和有关信号规定，保证完好畅通、联络无误。2．运输保障：包括救援车辆编号、数量，明确任务要求。3．抢险物资保障包括抢险抢救装备物资的种类、数量、编号等要求。4．治安保障包括治安人员的任务分工，重点警戒目标区的划分，保证道路交通的安全畅通。二、建立安全事故救援的各种保障1．通信保障：包括有线、无线、三、预测事故扩散影响范围及潜在危险性的评估1．根据危险品性质评估危险性根据危险源所涉及的危险品的性质、生产工艺过程、气象条件、地理位置等，估计可能发生的事故类型和影响范围。如事故涉及化学品，则要估计其毒性、挥发性、扩展性、氧化速度、可释放量及预测其浓度等。2．根据生产工艺流程进行潜在危险性的评估对每一个已确定的危险目标要做出潜在危险性的评价。即一旦发生事故，可能引起的后果，可能对周围设备、生产工艺、环境带来的危害及其范围。预测可导致事故扩大的发生途径，按可能扩大范围的危险性大小排序，确定应急救援抢险目标，控制事故的发展。三、预测事故扩散影响范围及潜在危险性的评估1．根据危险品性质四、救援预案制度的完善和专业队伍的训练1．建立相应的规章制度为了能在事故发生后，迅速、准确、有效地进行抢险救护的工作，必须制订应急救援预案的规章制度，做好各项准备工作。对全企业职工进行经常性的应急救援常识教育，落实岗位责任制。同时还应建立以下相应制度：(1)值班制度：建立24小时值班制度，夜班由行政值班和生产调度负责，如有问题及时处理。(2)检查制度：每月由企业应急救援指挥小组结合生产安全工作，检查应急救援工作情况，发现问题及时整改。(3)例会制度：每季度由事故应急救援指挥小组组织召开一次指挥小组成员和各救援队伍负责人会议，检查上季度工作，并针对存在问题，积极采取有效措施，加以改进。2．加强对救援队伍的培训指挥小组要从本企业的实际出发，针对危险源可能发生事故，每年至少组织一次模拟救援训练演习。一旦发生事故，指挥机构能正确指挥，各救援队伍能根据各自任务及时有效地排除险情，控制并消灭事故，抢救伤员，做好应急救援工作。四、救援预案制度的完善和专业队伍的训练1．建立相应的规章制度印度博帕尔甲基异氰酸酯泄漏事故案例分析印度博帕尔甲基异氰酸酯泄漏事故案例分析1984年12月3日发生在印度博帕尔的甲基异氰酸酯（methylisocyanate，简称MIC）泄漏事故，是迄今为止最严重的工业安全事故。1984年12月3日发生在印度博帕尔的甲基异氰酸酯（meth在事故过程中，从一个储罐泄漏了约25tMIC，造成大量人员和牲畜死亡，具体的死亡人数难以统计。有报道指出，当地80万人口中有约20万人暴露于有毒气体中，并且在事故发生后的两天内，约有5000人死亡，最终总的死亡人数可能有2万人，另外有6万余人需要接受长期治疗（印度政府在1991年公布的一份报告称，本次事故导致了3800多人死亡和11000余人残疾）。在事故过程中，从一个储罐泄漏了约25tMIC，造成大量人员甲基异氰酸酯性质简介：名称：甲基异氰酸酯，又称为异氰酸甲酯，简称MIC（methylisocyanate）。分子式：CH3NCO，分子量。物理性质：沸点39.1℃，蒸气密度，蒸气压（348mmHg

20℃）。化学性质：容易与包含有活泼氢原子的化合物，如胺、水、醇、酸发生反应。与水反应生成甲胺、二氧化碳;在过量水存在时,甲胺再与MIC反应生成1,3-二甲基脲,在过量MIC时则形成1,3,5-三甲基缩二脲。这二个反应均为放热反应。遇碱分解。燃爆特性：闪点＜-15℃(闭杯)，爆炸极限5.3%～26%，自燃点534℃。毒理学性质：本品属剧毒化学品。美国职业安全健康局（OSHA）规定的8h允许暴露极限浓度是3。甲基异氰酸酯性质简介：名称：甲基异氰酸酯，又称为异氰酸甲酯，1．事故背景事故工厂隶属于联合碳化公司（UnionCarbideCorporation）在印度的一家合资公司，即联合碳化印度有限公司，联合碳化占该公司50.9%的股份。事故工厂始建于1969年，从1980年起生产杀虫剂西维因（SEVIN）。投产初期由联合碳化总部委派了一名有良好安全意识和操作经验的雇员担任厂长，并且实现了50万人工时无误工事故的优良安全纪录。由于政治等各种原因，1980年公司决定由一名印度本地员工接替厂长职务。新厂长有很好的财务背景，但是对于安全和生产知之甚少。从1982年起，由于干旱等原因，印度国内市场对于该工厂的产品需求减少，1983年工厂的销售额下降了23％。在本次事故发生之前，由于市场需求疲软，工厂停产了6个月。期间，工厂管理层采取了一系列措施来节约成本，诸如：1．事故背景（1）缩短员工的培训时间。最初的人事政策，要求聘请受过高等教育并获得学位者担任操作员，并为他们提供长达6个月的脱产培训。为了节约成本，工厂放弃了这一政策，将操作人员的培训时间由6个月减少至15天。（2）减少员工数量。原本每个班组有1名班组主管、3名领班、12名操作工和2名维修工，后来减至1名领班和6名操作工，不再设班组主管。（3）尽量聘请廉价的承包商（尽管他们缺乏经验）和采用便宜的建造材料。（4）减少对工艺设备的维护与维修（包括对关键安全设施的维护）。（5）停用冷冻系统。发生事故的MIC储罐本来有一套冷冻系统，其设计意图是使MIC的储存温度保持在0℃左右；为了节约成本，工厂停用了该冷冻系统。（1）缩短员工的培训时间。最初的人事政策，要求聘请受过高等教2．事故经过如图1所示，在事故发生的当天下午，维修人员尝试清洗工艺管道上的过滤器。在用水反向冲洗过滤器之前，正常的作业程序要求关闭工艺管道上的阀门，并在“隔离法兰”处安装盲板。在开始这些工作之前，维修人员需要申请并获得作业许可证。2．事故经过如图1所示，在事故发生的当天下午，维修人员尝试清安全事故分析-印度博帕尔化学品泄漏事故课件图1博帕尔（Bhopal）MIC储存系统的工艺流程简图图1博帕尔（Bhopal）MIC储存系统的工艺流程简图作业前，维修人员没有申请作业许可证；没有安装盲板以实现隔离；由于腐蚀，储罐进料管上的阀门发生内部泄漏；过程中，冲洗水经过该阀门进入了MIC储罐；放热反应，储罐内的温度和压力升高；相关的温度和压力仪表未正常工作，控制室内的操作人员没有及时觉察到储罐工况的异常变化。事故前，储罐内MIC的实际温度约为15～20℃（环境温度）；蒸气量超过洗涤器洗涤能力200倍。火炬系统正处于维修当中，没有燃烧。作业前，维修人员没有申请作业许可证；12月3日凌晨00时15分，储罐内压力迅速升高，有人在工艺区内发现了泄漏出的MIC。于是，一名操作人员前往现场查看，他听到储罐内发出隆隆声，并感受到来自储罐的辐射热，他立即尝试启动洗涤器，但没有成功。凌晨00时45分，储罐超压、安全阀起跳，随即大量MIC泄漏到周围环境中。在2h内，约25tMIC进入大气中，工厂下风向8km内的区域都暴露在泄漏的化学品中，短时间内造成周围居民大量伤亡。事故发生后，应急反应系统没有有效运转，当地医院不知道泄漏的是什么气体，对泄漏气体可能造成的后果及急救措施也毫不了解。12月3日凌晨00时15分，储罐内压力迅速升高，有人在工艺区2008年10月08日，因安徽司机赵师傅疲劳驾驶，装有29吨浓硝酸的槽罐车转弯时撞到护栏侧翻，顿时，黄雾弥漫，硝酸泄漏了。事发杭甬高速公路宁波段塘出口处。重气扩散2008年10月08日，因安徽司机赵师傅疲劳驾驶，装有29吨安全事故分析-印度博帕尔化学品泄漏事故课件安全事故分析-印度博帕尔化学品泄漏事故课件3．造成事故严重后果的因素（1）工厂位置不合适。工厂建造在城市近郊，离火车站只有1km，距工厂3km范围内有两家医院。（2）未按本质安全的原则进行工厂设计。根据“本质安全”的原则，宜尽量采用无毒或毒性小的化学品替代毒性大的化学品，MIC是该工厂生产工艺过程中的中间产物，在工厂设计阶段，可以考虑其他工艺路线以避免产生如此毒性的中间产物；当时，已有两家类似的工厂采用了其他替代的工艺路线，从而成功地避免了在工艺生产过程中产生MIC。3．造成事故严重后果的因素（1）工厂位置不合适。工厂建造在城（3）未按本质安全的原则进行工厂操作。按照“本质安全”的原则，在满足工艺基本要求的前提下，应该尽量减少工艺系统内危险化学品的存储量。事故工厂有三个MIC储罐，每个储罐的储存量约为57m3，有专家质疑储存如此大量危险物料的必要性。按照操作要求，事故储罐中MIC液位不得超过60%（在美国西弗吉尼亚类似的工厂要求不超过50%），在事故发生时，实际液位是87%。此外，工艺要求对储罐内的MIC进行冷冻储存，联合碳化的操作手册也规定，当温度超过11℃时，就应该报警；而在博帕尔工厂，停掉了冷冻系统之后，报警温度被设定在20℃，实际的操作温度基本上在15℃左右。（3）未按本质安全的原则进行工厂操作。（4）安全设施失效。按照原来的设计意图，当发生较小泄漏时，泄漏的气体先经过洗涤器吸收，少量未被洗涤吸收的气体进入火炬，在进入大气之前被焚烧掉。洗涤器能够处理温度为35℃、流量为90kg/h的MIC蒸气，在事故发生时，MIC的排放量大约是设计处理流量的200倍；而且火炬正处于维修状况，与工艺系统分开了。另一项安全设施是喷淋水系统，在3日凌晨1时，操作人员启动了喷淋水，但是最高只能喷到离地面15m处，而泄漏的MIC蒸气达到了离地面50m的高度。（4）安全设施失效。按照原来的设计意图，当发生较小泄漏时，泄（5）应急反应低效率。在该工厂，少量的泄漏早已司空见惯，而且储罐上的压力计早先已经出现故障，操作人员不再相信它们的结果。事故发生之初，工厂操作人员忽视了所发生的泄漏，在发现泄漏2h后才拉响警报。MIC的泄漏持续了约45～60min，在这期间，居住在工厂周围的许多人，因为眼睛和喉咙受到刺激从睡梦中惊醒，并很快丧失了生命。（6）管理层缺乏安全意识。工厂的管理层为了节约成本，不惜以牺牲安全为代价，这是导致一系列不安全条件和不安全行为的重要原因。（5）应急反应低效率。在该工厂，少量的泄漏早已司空见惯，而且4．事故启示（1）管理层对于安全的认可是实现工厂安全的根本前提。管理层的认可不仅利于落实日常的安全管理，也是建设企业安全文化的重要推动力。就实现安全无事故的目标而言，如果没有管理层的承诺，再好的管理系统和技术能力都没有现实的意义。（2）管理层对于安全的认可解决了“应该去做”的问题，紧接着的问题是“如何去做”。为了防止灾难性的事故，工厂需要做好管理与技术两个方面的工作：一是需要建立科学的安全管理系统；二是管理人员、工程师及操作和维修人员需要具备必要的技术能力。4．事故启示（1）管理层对于安全的认可是实现工厂安全的根本前（3）仅就工艺安全而言，可从本次事故吸取以下教训：①需要对危害较大的工艺系统进行系统的工艺危害分析。辨别工艺系统可能出现的偏离正常工况的情形，找出相关的原因与后果，并提出消除或控制危害的改进措施，从而提高系统的安全性能。②建立和切实执行工艺系统的变更管理制度，严肃对待工艺系统和操作／维修程序的变更。工艺系统的重要安全设施（如本案例中的冷冻系统和火炬）之所以存在，都是为了实现一定的工艺意图，不能随意取消或绕过它们；如果确实需要这样做，应事先按照变更管理程序的要求，对新的做法进行必要的危害分析，并依据分析结果落实必要的安全措施。（3）仅就工艺安全而言，可从本次事故吸取以下教训：①需要对危③加强对操作人员和维修人员（包括承包商）的培训和管理。帮助员工和承包商一了解工艺系统中存在的危害、相关的控制措施以及工厂的各项安全管理制度（如作业许可证制度）。④加强对事故和未遂事故的根源分析。在本次灾难性事故发生之前，博帕尔工厂就发生过多次小规模的MIC泄漏事故，工人们都有过眼睛不适的经历（MIC损伤眼睛、肺部和神经系统等）。但是，这些前兆并没有引起工厂管理层的足够重视。经验表明，后果轻微的事故和未遂事故是重大事故的前兆，需要重视工厂所发生的哪怕是不起眼的小事故，仔细分析和消除它们的根源。③加强对操作人员和维修人员（包括承包商）的培训和管理。帮助员⑤重视职业安全的同时，更需要高度重视工艺安全。职业安全和工艺安全都是工厂总体安全的重要组成部分，但两者又有区别：职业安全事故往往是伤害一个人或几个人；而工艺安全事故的后果通常会严重得多，它不仅仅是伤害几个人而已，有可能严重损坏工艺系统本身、造成大量人员伤亡、使整个公司倒闭、甚至给周围公众或环境带来灾难性的后果，博帕尔事故就是一个典型的例子。⑤重视职业安全的同时，更需要高度重视工艺安全。职业安全和工艺《泾溪》（罗隐）

泾溪石险人兢慎，终岁不闻倾覆人。却是平流无石处，天天闻说有沉沦。介绍完毕《泾溪》（罗隐）介绍完毕安全事故救援措施的制定安全事故救援措施的制定前言为了在重大事故发生时能及时予以控制，有效地组织抢险和救灾，防止事故的扩大，生产企业应对本单位的危险场所和部位进行危险源安全评价。对所有被确定为重大危险源的部位和场所，应事先对可能发生的重大事故的状态和定量进行预测，评估事故发生后的危害大小、人员伤亡情况、设备破坏和财产损失程度，以及由于物料的泄漏可能引起的火灾、爆炸，有毒有害物质的扩散对周围地区可能造成危害程度的预测。依据预测，提前制订重大事故应急措施方案，组织、培训抢险队伍和配备救援所需的装备、器材，以便在重大事故发生后，能及时按预订方案进行实施，在较短时间内使事故得到控制，或按照正确的方法和程序进行救助和疏散人员，防止事故扩大，造成不必要的损失。前言为了在重大事故发生时能及时予以控制，有效地组织抢险和救灾一、建立安全事故救援的指挥部门1993年第80届国际劳工大会通过了《预防重大工业事故公约和建议书》。该公约要求各成员国制订并实施重大危险源(重大危害设施)辨识、评价和控制的国家政策，预防重大工业事故发生。由于工业活动比较复杂，不同的生产企业存在不同的危险源和重大危险源，国际上一般认为的重大事故即指严重的火灾、爆炸和毒物泄漏事故。因此，企业应建立事故应急救援的指挥机构。其结构如下一、建立安全事故救援的指挥部门1993年第80届国际劳工大会如下：1．指挥系统及其职责(1)制订应急指挥组织系统图。(2)熟知有关应急救援方面的立法文件和规范规定。2．指挥领导机构及其职责(1)指挥领导小组及其职责：a、负责“应急救援预案”的制订、修订和完善工作。b、负责组建应急救援专业队伍。c、负责组织排险队、救援队、医护队的实际训练等工作。d、负责建立通信与警报系统，储备抢险、救援、救护方面的装备、物资。e、负责督促做好事故的预防工作和安全措施的定期检查工作。(2)应急救援指挥部及其职责a、发生事故时，发布和解除应急救援命令、信号。b、向上级