哮喘急性发作培训课件

哮喘急性发作呼吸内科吕学东哮喘急性发作呼吸内科吕学东1

哮喘作为一种常见的慢性疾病影响全球1亿5千万人的健康22%哮喘成人误工49%哮喘儿童误学33%哮喘病人急诊15%哮喘病人住院哮喘作为一种常见的慢性疾病22%哮喘成人误工492美国哮喘病人1千5百万急诊

180万住院46万死亡5000美国哮喘病人1千5百万急诊

180万住院死亡3提要哮喘定义与机制诊断鉴别诊断哮喘分期常用药物急性发作的治疗提要哮喘定义与机制4提要哮喘定义与机制诊断鉴别诊断哮喘分期常用药物急性发作的治疗提要哮喘定义与机制5哮喘定义由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分(cellularelements)参与的气道慢性炎症性疾患慢性炎症导致气道高反应性，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。哮喘定义由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜6哮喘病人正常人哮喘病人正常人7IgE

ICAM-1/3IL-1CD4antigenpresentationIL-12CD8MCP-3IL-5IL-6NCFMIP-1LTB-4SCFIL-3IL-14tryptaseGM-CSFLTC-4RANTESTNF-IL-8eotaxinIL-13LTE-4IFN-PGD2histamineIL-1PAFchemokinesLTD-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFGM-CSFIL-13TNF-IL-1IgEIL-10IL-4IL-3IL-5IL-6Th-1TNF-IL-2IFN-Th-0GM-CSFIL-2IFN-IL-4histaminecytokinesLTC-4LTD-4LTE-4IL-13IL-4PGSIgEGM-CSFPAFproteaseIL-6IL-8TNF-TGF-1PAFLTD-4TXA2IL-1IL-6MPOOspeciesBIPIL-8LTB-4LTC-4adhesionmoleculesGM-CSFICAM-1IL-4L-selectinPGSTNF-ET-2ET-1IL-1G-CSFIL-6TGF-PDGFGM-CSFIL-1IL-6MIP-1RANTESCOLLAGENI,II,VIL-8MCP-1PGE2collagenaseICAM-1IL-11SCFVCAM-1LTC-4MCP-3IL-4IL-6IL-10LTD-4O2PDGF-BECPIL-5IL-8HB-EGFTGFGM-CSFTXB-2RANTESTNF-IL-3IL-1EDPMBP15-HETEIL-2PAF0speciesIFN-IL-13MIP-1CR-3EDNICAM-1MCP-2MCP-1IL-IL-5MCP-3MIP-1iNOSPAFIL-10LTB-4EAFIL-1TNF-IL-6IL-1eotaxinPGE2IL-12IFN-RANTESIL-3GM-CSF0speciesIL-8proteaseMCP-1IL-5IL-315-LDSLPINEPCOX2iNOS15-LT5PGF2PGE2IGF-ICGRPFGFIL-16IL-8CPLA2adhesionmoleculesGRO-NOGM-CSFMCP-2RANTESIL-1TNF-IL-6IL-11ET-1VIP9/13HODE15-HETEeotaxinIL-17PDGFIL-10MIP-1ICAM-1RANTEScytokineseotaxinGM-CSFIL-8MCP-1PGE2MCP-2MCP-3MCP-3MIP-1NOIL-1TNF-eotaxinPGE2IFN-RANTESIL-30speciesIL-2TXA2IL-8cytokinesIL-6IL-10IL-12LTB-4LTC-4ICAM-1G-CSFIFN-B细胞树突状细胞肥大细胞嗜酸性细胞神经细胞神经激肽肌成纤维细胞嗜碱性细胞嗜中性细胞内皮细胞成纤维细胞平滑肌细胞巨噬细胞上皮细胞ICS+LABA

介质释放调节单核细胞IgEICAM-1/3IL-1CD4antigen8肥大细胞变应原Th2细胞

血管舒张新生血管形成血浆渗出水肿嗜中性粒细胞粘液腺分泌过多增生痰栓巨噬细胞平滑肌痉挛肥大/增生胆碱能反射上皮脱落上皮下纤维化激活感觉神经激活神经嗜酸性粒细胞肥大细胞变应原Th2细胞血管舒张血浆渗出嗜中性粒细胞9哮喘定义的内在机制危险因素(造成哮喘发生)炎症气道高反应性气流受限危险因素(造成哮喘急性发作)症状哮喘定义的内在机制危险因素炎症气道气流危险因素症状10

症状肺功能受损气道高反应性气道阻塞气道炎症（粘液分泌水肿血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险因素症状肺功能受损气道高反应性气道炎症引起慢性气道炎症的危11

气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础气道炎症存在于哮喘的所有时段炎症是症状和气道高反应性的基础哮喘将通过抑制炎症而得到控制

哮喘是一种炎症性疾病气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础哮喘是一种炎症性疾病12提要哮喘定义与机制诊断鉴别诊断哮喘分期常用药物重症哮喘的抢救流程提要哮喘定义与机制13诊断标准反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性[一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加12%以上，且FEV1增加绝对值＞200ml]；最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20%。符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘诊断标准反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原14提要哮喘定义与机制诊断鉴别诊断哮喘分期常用药物重症哮喘的抢救流程提要哮喘定义与机制15鉴别诊断左心衰竭引起的喘息样呼吸困难慢性阻塞性肺疾病上气道阻塞气胸其他鉴别诊断左心衰竭引起的喘息样呼吸困难16左心衰竭引起的喘息样呼吸困难

患者多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征。阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。病情许可作胸部X线检查时，可见心脏增大，肺淤血征，有助于鉴别。若一时难以鉴别，可雾化吸入β2肾上腺素受体激动剂或静脉注射氨茶碱缓解症状后，进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。

左心衰竭引起的喘息样呼吸困难患者多有高血压、冠状动脉17

支气管哮喘急性左心衰竭

病史喘息反复发作史、家族史、冠心病、高血压、糖尿病、

过敏其他及过敏性疾病史风心病及多次心衰史

起病年龄多起病于婴幼儿期中老年

发病季节多有一定季节性季节性不明显

发病诱因接触过敏原、上呼吸道感感染、劳累、过量或过快

染或剧烈运动输液

症状喘息、呼吸困难心悸、胸闷、咯粉红色泡沫痰

体征双肺弥漫性哮鸣音，呼气双肺底湿罗音、左心扩大、心

相延长脏杂音、奔马律

心电图可有一过性肺型P波房室扩大、心律失常

超声心动图正常房室扩大等解剖学异常

缓解方法脱离过敏原、使用平喘药利尿剂、洋地黄、扩血管药等

18慢性阻塞性肺疾病

多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息长年存在，有加重期。患者多有长期吸烟或接触有害气体的病史。有肺气肿体征，两肺或可闻及湿啰音。但临床上严格将COPD和哮喘区分有时十分困难，COPD也可与哮喘合并同时存在.用支气管舒张剂和口服或吸入激素作治疗性试验可能有所帮助。

慢性阻塞性肺疾病多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息长年存在19COPD症状吸烟史肺功能AHR(乙酰甲胆碱)运动后喘息呼吸困难(休息或运动时)胸闷咳嗽经常出现夜间症状部分病人吸入

2-激动剂或服用激素后具有可逆性阳性支气管收缩哮喘咳嗽+痰呼吸困难(伴随运动)喘息胸闷很少夜间症状绝大多数病人吸入

2-激动剂或服用激素后大多数不具有可逆性有部分阳性无支气管收缩COPD症状吸烟史肺功能AHR(乙酰甲胆碱)运动后喘息哮喘20上气道阻塞可见于中央型支气管肺癌、气管支气管结核、复发性多软骨炎等气道疾病或异物气管吸入，导致支气管狭窄或伴发感染时，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难、肺部可闻及哮鸣音。但根据临床病史，特别是出现吸气性呼吸困难，以及痰液细胞学或细菌学检查，胸部X线摄片、CT或MRI检查或支气管镜检查等，常可明确诊断。

上气道阻塞可见于中央型支气管肺癌、气管支气管结核、复发性多软21哮喘急性发作培训课件22哮喘急性发作培训课件23气胸

慢性阻塞性肺疾病基础上出现的气胸，气胸体征常不明显，而表现为突发性呼吸困难。部分患者出现呼气性哮鸣(尤其是气胸对侧)，临床上容易与哮喘混淆，要提高警惕性，有可疑者及早作X线检查以明确诊断气胸慢性阻塞性肺疾病基础上出现的气胸，气胸体征常不明显，而24其他急性肺栓塞变态反应性肺浸润肺炎代谢性酸中毒其他急性肺栓塞25哮喘症状--非特异性COPD,心衰,严重贫血,其它肺疾病等COPD,心衰,急性喉炎任何心肺疾病COPD,心衰,心绞痛,肺癌喘息气急呼吸困难胸闷哮喘症状--非特异性喘息气急呼吸困难胸闷26提要哮喘定义与机制诊断鉴别诊断哮喘分期与急性期分级常用药物急性发作的治疗提要哮喘定义与机制27分期临床缓解期慢性持续期急性发作期分期临床缓解期28分期临床缓解期指经过治疗或未经治疗症状、体征消失,肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。慢性持续期指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）分期29分期急性发作期指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。其程度轻重不一，病情加重，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。分期急性发作期指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然30分期急性发作期指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征常因接触变应原或治疗不当所致哮喘急性发作程度轻重不一：病情加重可在数小时或数天内出现偶尔可在数分钟内即危急生命。分期急性发作期31哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常＞30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼气相末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）＜100100～120＞120脉率变慢或不规则奇脉无，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用β2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min或作用时间＜2hPaO2(吸空气,mmHg)正常≥60＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45SaO2（吸空气,%）＞9591～95≤90pH降低哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点轻度中度重度危重气短32临床特点轻度中度气短步行、上楼时稍事活动体位可平卧喜坐位讲话方式连续成句单词精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥出汗无有呼吸频率轻度增加增加辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有哮鸣音散在，呼吸末期响亮、弥漫脉率（次/min）＜100100～120奇脉无，＜10mmHg可有，10～25mmHg使用β2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%＞80%60%～80%PaO2(吸空气,mmHg)正常≥60PaCO2(mmHg)＜45≤45SaO2（吸空气,%）＞9591～95PH临床特点轻度中度气短步行、上楼时稍事活动体位可平卧喜坐位讲话33临床特点重度危重气短休息时体位端坐呼吸讲话方式单字不能讲话精神状态常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗大汗淋漓呼吸频率常＞30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常有胸腹矛盾运动哮鸣音响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）＞120脉率变慢或不规则奇脉常有，＞25mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用β2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%＜60%或＜100L/min或作用时间＜2hPaO2(吸空气,mmHg)＜60PaCO2(mmHg)＞45SaO2（吸空气,%）≤90PH降低临床特点重度危重气短休息时体位端坐呼吸讲话方式单字不能讲话精34哮喘急性发作的病情评估哮喘严重发作的临床特点严重呼吸困难肺部广泛高调的哮鸣音（或者哮鸣音消失伴肺泡呼吸音明显减弱，即所谓的安静肺）神志改变（烦躁﹑疲乏或嗜睡）奇脉严重呼气流速下降（应用支气管舒张剂后PEF<100升/分钟或<60%正常预计值，或无法测定）发绀，低氧血症，甚至CO2潴留经过积极治疗无好转哮喘急性发作的病情评估哮喘严重发作的临床特点35

高危状态有几乎致命的哮喘发作史1年内因哮喘而住院或急诊就诊因哮喘而有过气管插管正在使用或最近刚停用糖皮质激素过度依靠速效吸入型激动剂有心理-社会问题或否认自己有哮喘或其严重性有不顺从哮喘治疗计划的历史

36哮喘急性发作危及生命的症状经测定PEF<35%呼吸效率低，皮肤苍白黄萎，或胸腔动度减小心搏徐缓或低血压衰竭，焦虑或昏迷SaO2<92%,PaO2<8kPa(<60mmHg)PaCO2高于或等于5–6kPa,36–45mmHg哮喘急性发作危及生命的症状经测定PEF<35%37提要哮喘定义与机制诊断鉴别诊断哮喘分期常用药物急性发作的治疗提要哮喘定义与机制38常用药物

控制药物：是指需要长期每天使用的药物。这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制.缓解药物：是指按需使用的药物。这些药物通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状。

常用药物控制药物：是指需要长期每天使用的药物。这些药物主要39速效吸入型2受体激动剂全身性皮质激素抗胆碱能药物短效茶碱短效口服2受体激动剂缓解药物吸入型糖皮质激素长效吸入型2激动全身性皮质激素抗白三烯药物缓释茶碱色甘酸钠口服长效2激动剂控制药物速效吸入型2受体激动剂缓解药物吸入型糖皮质激素控制药物40

常用药用共分六类:(某些药物兼有以上两种作用)常用药物的介绍糖皮质激素β2受体激动剂其它治疗哮喘药物白三烯调节剂茶碱抗胆碱能药物 常用药物的介绍糖皮质激素β2受体激动剂其它治疗哮喘药物白三41糖皮质激素最有效的控制气道炎症的药物。给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。吸入为长期治疗哮喘首选途径。

主要机理：干扰花生四烯酸代谢抑制嗜酸细胞的趋化与激活减少微血管渗漏抑制细胞因子生成增加气道平滑肌对β2激动剂的反应糖皮质激素最有效的控制气道炎症的药物。42

常用药物：(吸入型)

a.布地奈德(普米克、普米克令舒）b.丙酸倍氯米松（必可酮）c.丙酸氟替卡松（辅舒酮）（口服）a强的松b地塞米松c甲强龙（静脉）a琥珀酸氢化可的松

b地塞米松

c甲强龙

哮喘急性发作培训课件43重度或严重哮喘发作时应及早应用琥珀酸氢化可的松，注射后4-6小时起作用，常用量100-400mg/d，或甲基强的松龙，80-16Omg/d起效时间更短（2-4小时）。地塞米松因在体内半衰期较长、不良反应较多，宜慎用，一般10-30mg/d。症状缓解后逐渐减量，然后改口服和吸入制剂维持。

重度或严重哮喘发作时应及早应用琥珀酸氢化可的松，注射后4-644

作用机理：

舒张气道平滑肌增加粘液纤毛清除功能降低血管通透性调节肥大细胞及嗜酸粒细胞介质的释放控制哮喘急性发作的首选药物

Β2受体激动剂作用机理：

舒张气道平滑肌Β2受体激45受体激动剂的分类沙美特罗沙美特罗慢效慢效福莫特罗福莫特罗沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林班布特罗班布特罗速效速效长长效效短短效效起效时间起效时间β2受体激动剂受体激动剂的分类沙美特罗沙美特罗慢效慢效福莫特罗福莫特罗沙丁46哮喘急性发作培训课件47首选吸入法,也可采用口服或静脉注射。

沙丁胺醇或特布他林,每喷100ug，每天3-4次，每次1-2喷。通常5-10分钟即可见效，可维持4-6小时。雾化溶液吸入，沙丁胺醇或特布他林5－10mg，每日3－4次雾化吸入，或每2小时一次吸入，亦可持续吸入。

长效β2受体激动剂如福莫特罗4.5ug，每天2次，每次一喷，可维持12小时。Β2受体激动剂首选吸入法,也可采用口服或静脉注射。

Β2受体激动剂48

Β2受体激动剂长效β2受体激动剂和糖皮质激素两者在分子水平有相互协同作用。常用药物：

舒利迭50ugBid信必可4.5ugBidΒ2受体激动剂长效β2受体激动剂和糖皮质激素两者在49β2受体激动剂应用注意严重的高血压、心律失常、近期内有心绞痛的患者禁用；

就诊前过量使用β2受体激动剂，心率>120次／分者不宜使用；

静脉注射β2受体激动剂可能引起严重的低钾，应及时补充钾盐；

重症作心电监护。β2受体激动剂应用注意严重的高血压、心律失常、近期内有心绞痛50作用机理：舒张支气管平滑肌强心利尿兴奋呼吸中枢增加呼吸肌耐力低浓度有抗炎作用和免疫调节作用用法：口服，静脉注射特点:1.治疗窗窄,个体差异大2.安全有效血药浓度为6-15mg/L3.喹诺酮,大环内酯类等药物影响其代谢茶碱作用机理：舒张支气管平滑肌茶碱51常用药物：氨茶碱二羟丙茶碱多索茶碱重症24小时内未用过茶碱的病人，应给予负荷量，即将4－6mg/kg的氨茶碱稀释至20－40ml液体中缓慢静脉注射，或稀释成100ml液体在30分钟左右滴完。以后按每小时0.5－0.8mg/kg的速率静脉滴注维持，成人每日氨茶碱总量不应超过1－1.5g。维持药物浓度8~12μg/ml。

茶碱常用药物：茶碱52

作用机理：降低迷走神经张力、舒张支气管具体药物：溴化异丙托溴胺塞托溴胺特点:1.比β2受体激动剂作用起效慢2.不易产生耐药抗胆碱药物作用机理：降低迷走神经张力、舒张支气管抗胆碱药物53白三烯受体拮抗剂作用机制

抑制肥大细胞、嗜酸性粒细胞释放LTs的致炎、致喘作用

减轻变应原、运动和SO2等诱发的支气管痉挛、通透性增加、分泌亢进、气道高反应性等作用联合治疗可提高疗效，减少激素用量（1/2）

口服：孟鲁司特（顺尔宁）10mg，qd

扎鲁司特（安可来）20mg，bid

白三烯受体拮抗剂作用机制

抑制肥大细胞、嗜酸性粒细54其他药物酮替酚（ketotifen）和新一代组胺H1受体拮抗剂阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定在轻症哮喘和季节性哮喘有一定效果，也可与β2受体激动剂联合用药。其他药物酮替酚（ketotifen）和新一代组胺55提要哮喘定义与机制诊断鉴别诊断哮喘分期常用药物急性发作的治疗提要哮喘定义与机制56急性发作的治疗急性发作的治疗目的是尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。根据病情的分度进行综合性治疗。急性发作的治疗急性发作的治疗目的是尽快缓解气道阻塞，纠正低氧57分级治疗--轻度每日定时吸入糖皮质激素（200-500ug)，出现症状时吸入短效β2受体激动剂，可间断吸入。效果不佳可加用口服β2受体激动剂控释片或茶碱控释片(200mg/d)，

或加用抗胆碱药如异丙托溴胺气雾剂吸入。

分级治疗--轻度每日定时吸入糖皮质激素（200-500ug58分级治疗--中度

吸入糖皮质激素剂量一般为每日500-1000ug；规则吸入β2激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长效β2受体激动剂。亦可加用口服LT拮抗剂，若不能缓解，可持续雾化吸入β2受体激动剂（或联合用抗胆碱药吸入），

或口服糖皮质激素（<60mg/d）。必要时可用氨茶碱静脉注射。

分级治疗--中度吸入糖皮质激素剂量一般为每日500-10059分级治疗---重度至危重度

持续雾化吸入β2受体激动剂，或合并抗胆碱药；或静脉滴注氨茶碱或沙丁胺醇。加用口服LT拮抗剂。静脉滴注糖皮质激素如琥珀酸氢化可的松或甲泼尼龙或地塞米松。待病情得到控制和缓解后（一般3-5天），改为口服给药。注意维持水、电解质平衡，纠正酸碱失衡，当pH值＜7.20时，且合并代谢性酸中毒时，应活当补碱；可给予氧疗，如病情恶化缺氧不能纠正时，进行无创通气或插管机械通气。若并发气胸，在胸腔引流气体下仍可机械通气。应预防下呼吸道感染等。分级治疗---重度至危重度持续雾化吸入β2受体激动剂，或合60医院治疗流程初始病情评估(病史、体检、检查结果－FEV1或PEF)初始治疗(1h内使用3次以上速效吸入型β2激动剂)疗效良好

末次治疗疗效持续60’PEF>70％氧饱和度>90％1～2小时内疗效不完全高危患者症状轻~中度PEF<70％氧饱和度没有改善改善再次评估病情离院

继续使用β2激动剂必要时口服糖皮质激素住院治疗吸入β2激动剂或联合雾化吸入抗胆碱能药全身使用糖皮质激素

1小时内疗效差高危患者症状严重PEF<30％PaCO2>45%,PaO2<60%入住ICU联合雾化吸入β2激动剂抗胆碱能药静脉糖皮质激素静脉使用茶碱类药物无改善入住ICU：如果6～12小时内无改善出院：如果PEF>预计值或个人最佳值的60％医院治疗流程初始病情评估(病史、体检、检查结果－FEV1或61妊娠哮喘

妊娠哮喘62哮喘对妊娠的影响哮喘发作对胎儿的影响药物治疗的影响哮喘对妊娠的影响哮喘发作对胎儿的影响药物治疗的影响63哮喘发作对胎儿的影响未能很好控制的哮喘，反复急性发作引起孕妇的症状和不适外，对胎儿会有不良影响，主要会导致婴儿早产、宫内生长延迟、出生体重不足和围产期婴儿死亡率增高。尽管有些平喘药物（包括激素）有各种副作用，对胎儿来说也没有一种药物是绝对安全的，但没有控制的哮喘远比这些药物的副作用要危险得多。临床医生的职责，首先是要控制哮喘的发作，尤其是要避免中重度哮喘发作，其次才考虑如何更合理的选用平喘药物，将药物的副作用降至最低程度。不能因为顾虑药物的副作用而过多减药甚至停用一切维持疗法的平喘药物。避免严重的发作和发作期间的低氧血症是防治的关键。

哮喘发作对胎儿的影响未能很好控制的哮喘，反复急性发作引起孕妇64药物治疗的影响（一）药物的不良反应还与妊娠周数有关，早期注意避免导致畸胎的药物，分娩期避免影响产程的药物。多数治疗哮喘的药物对胎儿的危害性很小。根据病情，合理选用吸入激素、吸入β2激动剂、色甘酸钠、和口服氨茶碱等。哮喘急性发作时，应积极治疗，防止胎儿缺氧的发生。有全身激素应用指征时，应及时应用，有利于避免缺氧、控制症状和维持正常肺功能。药物治疗的影响（一）药物的不良反应还与妊娠周数有关，早期注意65药物治疗的影响（二）常规剂量的气雾剂（β2受体激动剂和激素类）吸入是安全的治疗剂量范围内的氨茶碱对孕妇和胎儿均无严重影响，但应避免剂量过大或在分娩6小时前应用。沙丁胺醇、等药物全身应用对胎儿的安全性尚未确定，妊娠期需慎用，分娩期应禁用。妊娠期哮喘的全身激素疗法并非禁忌。药物治疗的影响（二）常规剂量的气雾剂（β2受体激动剂和激素类66平喘药物对妊娠影响的分级标准分级动物研究临床资料药物举例A无影响无影响B无影响无系统研究布地奈德、二丙酸倍氯米松、吸入β2激动剂，茶碱，全身激素，孟鲁司特、扎鲁司特、色甘酸钠等有影响无影响C有影响无系统研究口服β2激动剂，抗组胺药无研究无系统研究D有/无研究或报道有影响X有/无危险性>疗效平喘药物对妊娠影响的分级标准分级动物研究临床资料药物举例A67没有控制的哮喘远比平喘药物的副作用要危险得多没有控制的哮喘远比平喘药物的副作用要危险得多68手术患者哮喘急性发作期不应手术,应达到完全控制,可根据病人个体情况选择手术方案.避免全麻,尽量减少气管插管.正确处理术后喘息.手术患者哮喘急性发作期不应手术,应达到完全控制,可根据病人个69谢谢！谢谢！70PPT制作思路及技巧71PPT制作思路及技巧7171调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑结构问题制作技巧问题辅助呈现问题72调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑72学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便呈现73学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明73PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理PPT内容逻辑化基本格式74PPT的逻辑性PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理74PPT的逻74PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案75PPT的逻辑性PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案75PPT的逻75讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？小要求：1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。76PPT的逻辑性讨论：小要求：76PPT的逻辑性76PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？77PPT的逻辑性PPT：77PPT的逻辑性77目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解最后，从各角度去思考78PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解78PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题‘5、初学者，什么都需要；……根据大多数学员的问题，３小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序122379PPT的逻辑性PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员79工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况客户维护情况内部管理情况3如何达到的方法汇总相关业务数据汇总14年的相关客户信息并分类汇总14年的内部人员配置及管理情况80PPT的逻辑性工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况380金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3子论点4子论点5子论点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴81PPT的逻辑性金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C81金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三角工具82PPT的逻辑性金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三82时间工具举例14年业务节节高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后主题+时间工具关键词试试看！83PPT的逻辑性时间工具举例14年业务节节高升主题+时间工具关键词试试看83地点工具14年业务节节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅主题+地点工具关键词试试看！84举例PPT的逻辑性地点工具14年业务节节高升主题+地点工具关键词试试看！84举84三角工具14年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间、人员、流程主题+三角工具关键词试试看！85举例PPT的逻辑性三角工具14年业务节节高升主题+三角工具关键词试试看！85举85PPT内容完整的基本格式总分总86PPT的逻辑性PPT内容完整的基本格式总分总86PPT的逻辑性86小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲87PPT的逻辑性小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲887休息十分钟88休息十分钟8888PPT内容版面如何更美观？关键页的设计如何排版89PPT的美观性PPT内容版面如何更美观？关键页的设计89PPT的美观性89关键页设计封面目录页过渡页正文页封底90PPT的美观性关键页设计封面目录页过渡页正文页封底90PPT的美观性90关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作者姓名/ID人力资源部王丫丫91PPT的美观性关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作91封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求简约、大方，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，避免毫无关联的引用；封面图片的颜色也尽量和PPT整体风格的颜色保持一致；封面是一个独立的页面，可在母版中设计（如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框）。92关键页设计封面PPT的美观性封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；92关键92①简单图文型②多图型设计③设计感风范④PNG图片型123493关键页设计封面PPT的美观性①简单图文型123493关键页设计封面PPT的美观性9394关键页设计封面PPT的美观性94关键页设计封面PPT的美观性94人力资源部1致谢2作者信息95关键页设计封底PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息95关键95封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；封底的设计在颜色、字体、布局等方面要和封面保持一致；封底的图片（非指作者照片）同样需要和PPT主题保持一致，或选择表达致谢的图片；如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个通用的封底。96关键页设计封底PPT的美观性封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；96关键页设964①左右图文型②简单设计型③win8风格型④艺术设计型12397关键页设计封底PPT的美观性4①左右图文型12397关键页设计封底PPT的美观性973页码2页面标识1目录98关键页设计目录页PPT的美观性3页码2页面标识1目录98关键页设计目录页PPT的美观98传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录99关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录99关键页设计99传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。100关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。100关键页设计100图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。101关键页设计目录页PPT的美观性图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。101关键页设计101图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。102关键页设计目录页PPT的美观性图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。102关键页设计102创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。103关键页设计目录页PPT的美观性创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。103关键页设计103目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。方法一：页面标识放在大色块中。104关键页设计目录页PPT的美观性目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标104方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。105关键页设计目录页PPT的美观性方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。105关键页设计105方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。106关键页设计目录页PPT的美观性方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。106关键页设计106PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码，设计的方法是：将找一个有页码的PPT，将其母版中页码所对应的“<#>”符号拷贝到自己PPT需要放页码的母版中对应位置就可以了。107关键页设计目录页PPT的美观性PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码1071082章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计

过渡页PPT的美观性1082章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计过108109一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡页,，则内容之间缺少衔接，容易显得突兀，不利于观众接受。而恰当的过渡页则可以起到承上启下的作用。不仅仅是PPT，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。过渡页的页面标识和页码一般和目录页保持完全的统一；过渡页的设计在颜色、字体、布局等方面要和目录页保持一致（布局可以稍有变化）；与PPT布局相同的过渡页，可以通过颜色对比的方式，展示当前课题进度；独立设计的过渡页，最好能够展示该章节的内容提纲。关键页设计

过渡页PPT的美观性109一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过109110123①独特设计的过渡页，展示课程纲要；②图文型目录对应的、颜色对比方式的过渡页；③普通目录通过加背景色框的方式形成过渡效果。关键页设计

过渡页PPT的美观性110123①独特设计的过渡页，展示课程纲要；关键页设计1101111一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计

标题栏PPT的美观性1111一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计标111112标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都有明确的一级标题、二级标题甚至三级标题，仿佛就似网站的导航条一般，这样，可以让PPT的受众能够随时了解当前内容在整个PPT中的位置，仿佛给PPT的每一页都安装了一个GPS，这样，PPT的受众就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。标题栏是一个PPT主要风格的体现，设计要点如下：各章节共同部分在母版中“Office主题”上设置，具体章节标题根据需要选择是否在母版中设置；如果PPT课件逻辑层次较多，标题栏至少要设计两级标题；标题栏一定要简约、大气，最好能够具有设计感或商务风格；标题栏上相同级别标题的字体和位置要保持一致，不要把逻辑搞混。关键页设计

标题栏PPT的美观性112标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都1121131传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页导航式的标题栏。2一级标题独立背景式设计的标题栏；关键页设计

标题栏PPT的美观性1131传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页113114关键页设计

标题栏PPT的美观性114关键页设计标题栏PPT的美观性114115请各组在大白纸上设计出关键页封面＼封底＼目录页＼过渡页＼标题栏115请各组在大白纸上设计出关键页封面＼封底＼目录页＼过渡页115116如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排版的要素PPT的美观性116如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排版的要素116117如何排版PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；则会出现母版设计的页面。母版设计什么？字体、间距、LOGO和每页相同的图案。PPT的美观性117如何排版PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；117118边距1行距2段距3如何排版

排版要素距离PPT的美观性118边距1行距2段距3如何排版PPT的美观性118119模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版排版要素对齐PPT的美观性119模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版排版要素119120左右对称上下对称如何排版排版要素对称PPT的美观性120左右对称上下对称如何排版排版要素对称PP120121PPT动画如何设置方便听众观看？简单动画的个性设计单个对象的组合设计多个对象的组合设计121PPT动画如何设置方便听众观看？简单动画的个性设计1211.1基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底部缩小基本缩放轻微缩小基本缩放轻微放大基本缩放从屏幕中心放大以上动画一般运用在封面的主标题请点击观看效果PPT的动画设计1.1基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底1221.2飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结束自顶部飞入平滑结束自右上部飞入平滑结束自左侧飞入平滑结束自右侧飞入以上动画一般运用在封面的副标题请点击观看效果PPT的动画设计1.2飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结1231.3飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结束自顶部飞入弹性结束自右上部飞入弹性结束自左侧飞入弹性结束自右侧飞入以上动画一般运用在内容页的标题请点击观看效果PPT的动画设计1.3飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结1241.4动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用在教学演示上PPT的动画设计1.4动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用125另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”中的相应设置。打字机（非颜色打字机）“出现”动画设置按字母顺序播放，就有了类似于打字机的效果。优雅的漂移“动作路径”动画设置按字母顺序播放，再设置平滑开始和弹性结束。潇洒的螺旋飞入“螺旋飞入”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为0.3秒。雀跃式升起“升起”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为1秒。曲线向上的逐字展现“曲线向上”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为1秒。请思考以上各种动画可以在哪种场合中使用呢？PPT的动画设计另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”1262.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图片或大段文字PPT的动画设计2.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图1272.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩小”要点消失点在“对象中心”、期间“0.5S”尺寸“80%”，“自动翻转”，期间1.1s，重复直至幻灯片结尾。PPT的动画设计2.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩128弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为核心的图片动画效果，点击栏目条观看：PPT的动画设计弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为129不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。同一个对象不同动作的时间关系（执行前后、延迟时间、动作长短、循环次数）是我们学习的重点和关键。经过上述多个案例，我们可以发现：简单的公式是：复杂动作=单纯动作+时间处理PPT的动画设计不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。经过130131请各组设计一页动画组合，要求有图形和文字的组合。131请各组设计一页动画组合，要求有图形和文字的组合。131要点总结内容不在多，贵在精准；色彩不在多，贵在和谐；动画不在多，贵在需要。文字要少公式要少字体要大132要点总结内容不在多，贵在精准；文字要少公式要少132133谢谢观赏！PPT制作思路及技巧分享2020年02月08日133谢谢观赏！PPT制作思路及技巧分享133哮喘急性发作呼吸内科吕学东哮喘急性发作呼吸内科吕学东134

哮喘作为一种常见的慢性疾病影响全球1亿5千万人的健康22%哮喘成人误工49%哮喘儿童误学33%哮喘病人急诊15%哮喘病人住院哮喘作为一种常见的慢性疾病22%哮喘成人误工49135美国哮喘病人1千5百万急诊

180万住院46万死亡5000美国哮喘病人1千5百万急诊

180万住院死亡136提要哮喘定义与机制诊断鉴别诊断哮喘分期常用药物急性发作的治疗提要哮喘定义与机制137提要哮喘定义与机制诊断鉴别诊断哮喘分期常用药物急性发作的治疗提要哮喘定义与机制138哮喘定义由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分(cellularelements)参与的气道慢性炎症性疾患慢性炎症导致气道高反应性，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。哮喘定义由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜139哮喘病人正常人哮喘病人正常人140IgE

ICAM-1/3IL-1CD4antigenpresentationIL-12CD8MCP-3IL-5IL-6NCFMIP-1LTB-4SCFIL-3IL-14tryptaseGM-CSFLTC-4RANTESTNF-IL-8eotaxinIL-13LTE-4IFN-PGD2histamineIL-1PAFchemokinesLTD-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFGM-CSFIL-13TNF-IL-1IgEIL-10IL-4IL-3IL-5IL-6Th-1TNF-IL-2IFN-Th-0GM-CSFIL-2IFN-IL-4histaminecytokinesLTC-4LTD-4LTE-4IL-13IL-4PGSIgEGM-CSFPAFproteaseIL-6IL-8TNF-TGF-1PAFLTD-4TXA2IL-1IL-6MPOOspeciesBIPIL-8LTB-4LTC-4adhesionmoleculesGM-CSFICAM-1IL-4L-selectinPGSTNF-ET-2ET-1IL-1G-CSFIL-6TGF-PDGFGM-CSFIL-1IL-6MIP-1RANTESCOLLAGENI,II,VIL-8MCP-1PGE2collagenaseICAM-1IL-11SCFVCAM-1LTC-4MCP-3IL-4IL-6IL-10LTD-4O2PDGF-BECPIL-5IL-8HB-EGFTGFGM-CSFTXB-2RANTESTNF-IL-3IL-1EDPMBP15-HETEIL-2PAF0speciesIFN-IL-13MIP-1CR-3EDNICAM-1MCP-2MCP-1IL-IL-5MCP-3MIP-1iNOSPAFIL-10LTB-4EAFIL-1TNF-IL-6IL-1eotaxinPGE2IL-12IFN-RANTESIL-3GM-CSF0speciesIL-8proteaseMCP-1IL-5IL-315-LDSLPINEPCOX2iNOS15-LT5PGF2PGE2IGF-ICGRPFGFIL-16IL-8CPLA2adhesionmoleculesGRO-NOGM-CSFMCP-2RANTESIL-1TNF-IL-6IL-11ET-1VIP9/13HODE15-HETEeotaxinIL-17PDGFIL-10MIP-1ICAM-1RANTEScytokineseotaxinGM-CSFIL-8MCP-1PGE2MCP-2MCP-3MCP-3MIP-1NOIL-1TNF-eotaxinPGE2IFN-RANTESIL-30speciesIL-2TXA2IL-8cytokinesIL-6IL-10IL-12LTB-4LTC-4ICAM-1G-CSFIFN-B细胞树突状细胞肥大细胞嗜酸性细胞神经细胞神经激肽肌成纤维细胞嗜碱性细胞嗜中性细胞内皮细胞成纤维细胞平滑肌细胞巨噬细胞上皮细胞ICS+LABA

介质释放调节单核细胞IgEICAM-1/3IL-1CD4antigen141肥大细胞变应原Th2细胞

血管舒张新生血管形成血浆渗出水肿嗜中性粒细胞粘液腺分泌过多增生痰栓巨噬细胞平滑肌痉挛肥大/增生胆碱能反射上皮脱落上皮下纤维化激活感觉神经激活神经嗜酸性粒细胞肥大细胞变应原Th2细胞血管舒张血浆渗出嗜中性粒细胞142哮喘定义的内在机制危险因素(造成哮喘发生)炎症气道高反应性气流受限危险因素(造成哮喘急性发作)症状哮喘定义的内在机制危险因素炎症气道气流危险因素症状143

症状肺功能受损气道高反应性气道阻塞气道炎症（粘液分泌水肿血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险因素症状肺功能受损气道高反应性气道炎症引起慢性气道炎症的危144

气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础气道炎症存在于哮喘的所有时段炎症是症状和气道高反应性的基础哮喘将通过抑制炎症而得到控制

哮喘是一种炎症性疾病气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础哮喘是一种炎症性疾病145提要哮喘定义与机制诊断鉴别诊断哮喘分期常用药物重症哮喘的抢救流程提要哮喘定义与机制146诊断标准反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性[一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加12%以上，且FEV1增加绝对值＞200ml]；最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20%。符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘诊断标准反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原147提要哮喘定义与机制诊断鉴别诊断哮喘分期常用药物重症哮喘的抢救流程提要哮喘定义与机制148鉴别诊断左心衰竭引起的喘息样呼吸困难慢性阻塞性肺疾病上气道阻塞气胸其他鉴别诊断左心衰竭引起的喘息样呼吸困难149左心衰竭引起的喘息样呼吸困难

患者多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征。阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。病情许可作胸部X线检查时，可见心脏增大，肺淤血征，有助于鉴别。若一时难以鉴别，可雾化吸入β2肾上腺素受体激动剂或静脉注射氨茶碱缓解症状后，进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。

左心衰竭引起的喘息样呼吸困难患者多有高血压、冠状动脉150

支气管哮喘急性左心衰竭

病史喘息反复发作史、家族史、冠心病、高血压、糖尿病、

过敏其他及过敏性疾病史风心病及多次心衰史

起病年龄多起病于婴幼儿期中老年

发病季节多有一定季节性季节性不明显

发病诱因接触过敏原、上呼吸道感感染、劳累、过量或过快

染或剧烈运动输液

症状喘息、呼吸困难心悸、胸闷、咯粉红色泡沫痰

体征双肺弥漫性哮鸣音，呼气双肺底湿罗音、左心扩大、心

相延长脏杂音、奔马律

心电图可有一过性肺型P波房室扩大、心律失常

超声心动图正常房室扩大等解剖学异常

缓解方法脱离过敏原、使用平喘药利尿剂、洋地黄、扩血管药等

151慢性阻塞性肺疾病

多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息长年存在，有加重期。患者多有长期吸烟或接触有害气体的病史。有肺气肿体征，两肺或可闻及湿啰音。但临床上严格将COPD和哮喘区分有时十分困难，COPD也可与哮喘合并同时存在.用支气管舒张剂和口服或吸入激素作治疗性试验可能有所帮助。

慢性阻塞性肺疾病多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息长年存在152COPD症状吸烟史肺功能AHR(乙酰甲胆碱)运动后喘息呼吸困难(休息或运动时)胸闷咳嗽经常出现夜间症状部分病人吸入

2-激动剂或服用激素后具有可逆性阳性支气管收缩哮喘咳嗽+痰呼吸困难(伴随运动)喘息胸闷很少夜间症状绝大多数病人吸入

2-激动剂或服用激素后大多数不具有可逆性有部分阳性无支气管收缩COPD症状吸烟史肺功能AHR(乙酰甲胆碱)运动后喘息哮喘153上气道阻塞可见于中央型支气管肺癌、气管支气管结核、复发性多软骨炎等气道疾病或异物气管吸入，导致支气管狭窄或伴发感染时，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难、肺部可闻及哮鸣音。但根据临床病史，特别是出现吸气性呼吸困难，以及痰液细胞学或细菌学检查，胸部X线摄片、CT或MRI检查或支气管镜检查等，常可明确诊断。

上气道阻塞可见于中央型支气管肺癌、气管支气管结核、复发性多软154哮喘急性发作培训课件155哮喘急性发作培训课件156气胸

慢性阻塞性肺疾病基础上出现的气胸，气胸体征常不明显，而表现为突发性呼吸困难。部分患者出现呼气性哮鸣(尤其是气胸对侧)，临床上容易与哮喘混淆，要提高警惕性，有可疑者及早作X线检查以明确诊断气胸慢性阻塞性肺疾病基础上出现的气胸，气胸体征常不明显，而157其他急性肺栓塞变态反应性肺浸润肺炎代谢性酸中毒其他急性肺栓塞158哮喘症状--非特异性COPD,心衰,严重贫血,其它肺疾病等COPD,心衰,急性喉炎任何心肺疾病COPD,心衰,心绞痛,肺癌喘息气急呼吸困难胸闷哮喘症状--非特异性喘息气急呼吸困难胸闷159提要哮喘定义与机制诊断鉴别诊断哮喘分期与急性期分级常用药物急性发作的治疗提要哮喘定义与机制160分期临床缓解期慢性持续期急性发作期分期临床缓解期161分期临床缓解期指经过治疗或未经治疗症状、体征消失,肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。慢性持续期指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）分期162分期急性发作期指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。其程度轻重不一，病情加重，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。分期急性发作期指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然163分期急性发作期指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征常因接触变应原或治疗不当所致哮喘急性发作程度轻重不一：病情加重可在数小时或数天内出现偶尔可在数分钟内即危急生命。分期急性发作期164哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常＞30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼气相末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）＜100100～120＞120脉率变慢或不规则奇脉无，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用β2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min或作用时间＜2hPaO2(吸空气,mmHg)正常≥60＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45SaO2（吸空气,%）＞9591～95≤90pH降低哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点轻度中度重度危重气短165临床特点轻度中度气短步行、上楼时稍事活动体位可平卧喜坐位讲话方式连续成句单词精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥出汗无有呼吸频率轻度增加增加辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有哮鸣音散在，呼吸末期响亮、弥漫脉率（次/min）＜100100～120奇脉无，＜10mmHg可有，10～25mmHg使用β2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%＞80%60%～80%PaO2(吸空气,mmHg)正常≥60PaCO2(mmHg)＜45≤45SaO2（吸空气,%）＞9591～95PH临床特点轻度中度气短步行、上楼时稍事活动体位可平卧喜坐位讲话166临床特点重度危重气短休息时体位端坐呼吸讲话方式单字不能讲话精神状态常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗大汗淋漓呼吸频率常＞30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常有胸腹矛盾运动哮鸣音响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）＞120脉率变慢或不规则奇脉常有，＞25mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用β2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%＜60%或＜100L/min或作用时间＜2hPaO2(吸空气,mmHg)＜60PaCO2(mmHg)＞45SaO2（吸空气,%）≤90PH降低临床特点重度危重气短休息时体位端坐呼吸讲话方式单字不能讲话精167哮喘急性发作的病情评估哮喘严重发作的临床特点严重呼吸困难肺部广泛高调的哮鸣音（或者哮鸣音消失伴肺泡呼吸音明显减弱，即所谓的安静肺）神志改变（烦躁﹑疲乏或嗜睡）奇脉严重呼气流速下降（应用支气管舒张剂后PEF<100升/分钟或<60%正常预计值，或无法测定）发绀，低氧血症，甚至CO2潴留经过积极治疗无好转哮喘急性发作的病情评估哮喘严重发作的临床特点168

高危状态有几乎致命的哮喘发作史1年内因哮喘而住院或急诊就诊因哮喘而有过气管插管正在使用或最近刚停用糖皮质激素过度依靠速效吸入型激动剂有心理-社会问题或否认自己有哮喘或其严重性有不顺从哮喘治疗计划的历史

169哮喘急性发作危及生命的症状经测定PEF<35%呼吸效率低，皮肤苍白黄萎，或胸腔动度减小心搏徐缓或低血压衰竭，焦虑或昏迷SaO2<92%,PaO2<8kPa(<60mmHg)PaCO2高于或等于5–6kPa,36–45mmHg哮喘急性发作危及生命的症状经测定PEF<35%170提要哮喘定义与机制诊断鉴别