冠心病心肌梗死-课件

2022/12/19内科学教研室心血管内科1循环系统疾病冠状动脉粥样硬化性心脏病Coronaryatheroscleroticheartdisease2022/12/13内科学教研室心血管内科1循环系统疾病冠状12022/12/19内科学教研室心血管内科2心肌梗死Myocardialinfarction2022/12/13内科学教研室心血管内科2心肌梗死Myoc22022/12/19内科学教研室心血管内科3概念冠状动脉急性闭塞供血急剧减少或中断相应心肌严重而持久地急性缺血缺氧导致心肌急性缺血性坏死2022/12/13内科学教研室心血管内科3概念冠状动脉3冠心病心肌梗死-课件4冠心病心肌梗死-课件52022/12/19内科学教研室心血管内科6一、病因和发病机制斑块破溃出血血小板聚集血栓形成血管持续痉挛2022/12/13内科学教研室心血管内科6一、病因和发病机62022/12/19内科学教研室心血管内科72022/12/13内科学教研室心血管内科772022/12/19内科学教研室心血管内科82022/12/13内科学教研室心血管内科882022/12/19内科学教研室心血管内科9二、病理2022/12/13内科学教研室心血管内科9二、病理92022/12/19内科学教研室心血管内科10㈠冠状动脉病变左冠脉前降支闭塞左心室前壁、心尖部下侧壁、前间隔、二尖瓣前乳头肌右冠脉闭塞左心室膈面(右冠优势)、后间隔、右心室、窦房结、房室结2022/12/13内科学教研室心血管内科10㈠冠状动脉病变102022/12/19内科学教研室心血管内科11㈠冠状动脉病变左冠脉回旋支闭塞左心室高侧壁、膈面(左冠优势)、左心房、房室结左冠脉主干闭塞广泛左心室2022/12/13内科学教研室心血管内科11㈠冠状动脉病变112022/12/19内科学教研室心血管内科12㈡心肌病变冠状动脉急性闭塞后20-30min心肌细胞开始坏死1-2h大部分心肌细胞坏死1-2w坏死组织被吸收并纤维化6-8w纤维瘢痕愈合2022/12/13内科学教研室心血管内科12㈡心肌病变冠状122022/12/19内科学教研室心血管内科13㈡心肌病变透壁性MI——心内膜下MIQ波性MI——非Q波性MIST段抬高性MI——非ST抬高性MI急性MI——陈旧性MI2022/12/13内科学教研室心血管内科13㈡心肌病变透壁132022/12/19内科学教研室心血管内科14三、病理生理左心室收缩和舒张功能障碍取决于梗死部位、程度、范围急性期——泵衰竭慢性期——心室重塑2022/12/13内科学教研室心血管内科14三、病理生理左142022/12/19内科学教研室心血管内科15泵衰竭——Killip分级Ⅰ级：无心衰，无啰音Ⅱ级：左心衰，啰音<50%肺野Ⅲ级：肺水肿，啰音>50%肺野Ⅳ级：心源性休克2022/12/13内科学教研室心血管内科15泵衰竭——Ki152022/12/19内科学教研室心血管内科16四、临床表现㈠先兆不稳定型心绞痛㈡症状2022/12/13内科学教研室心血管内科16四、临床表现㈠162022/12/19内科学教研室心血管内科17⒈胸痛多发生于清晨或上午多无明显诱因部位和性质与心绞痛相同程度较重，持续时间较长2022/12/13内科学教研室心血管内科17⒈胸痛多发172022/12/19内科学教研室心血管内科18⒈胸痛休息及含服硝酸甘油多不缓解常伴烦躁不安、出汗、恐惧、濒死感部分疼痛位于上腹部、下颌、颈部或背部2022/12/13内科学教研室心血管内科18⒈胸痛休息182022/12/19内科学教研室心血管内科19⒈胸痛少数无疼痛可表现休克或急性左心衰多见于糖尿病或高龄患者2022/12/13内科学教研室心血管内科19⒈胸痛少数192022/12/19内科学教研室心血管内科20⒉全身表现发热、白细胞增高、血沉增快发病24-48h出现持续1w左右坏死物质吸收所致2022/12/13内科学教研室心血管内科20⒉全身表现发热202022/12/19内科学教研室心血管内科21⒊胃肠道症状可伴恶心、呕吐、上腹部胀痛、胃肠道胀气、呃逆与坏死物质刺激迷走神经和心排血量降低组织器官灌注不足等有关2022/12/13内科学教研室心血管内科21⒊胃肠道症状可212022/12/19内科学教研室心血管内科22⒋心律失常75%-95%多发生在起病1-2天以24h内最多见2022/12/13内科学教研室心血管内科22⒋心律失常75222022/12/19内科学教研室心血管内科23⒋心律失常室性心律失常最多其次房室传导阻滞、室内束支传导阻滞室上性心律失常较少2022/12/13内科学教研室心血管内科23⒋心律失常室性232022/12/19内科学教研室心血管内科24⒌低血压和休克20%多发生于起病后数小时-数日内梗死面积>40%易发生心源性休克，其他原因剧烈疼痛、神经反射、血容量不足2022/12/13内科学教研室心血管内科24⒌低血压和休克242022/12/19内科学教研室心血管内科25⒍心力衰竭32%-48%多发生于发病最初几天内主要急性左心衰竭右心室梗死出现急性右心衰竭2022/12/13内科学教研室心血管内科25⒍心力衰竭32252022/12/19内科学教研室心血管内科26㈢体征⒈心脏体征心界不大或轻中度扩大心率多数增快，少数减慢S1减弱，S3或S4奔马律心包摩擦音心尖部粗糙收缩期杂音2022/12/13内科学教研室心血管内科26㈢体征⒈心脏体262022/12/19内科学教研室心血管内科27㈢体征⒉血压多数降低⒊心律失常、心力衰竭、休克等相关体征2022/12/13内科学教研室心血管内科27㈢体征⒉血272022/12/19内科学教研室心血管内科28五、实验室及器械检查2022/12/13内科学教研室心血管内科28五、实验室及器282022/12/19内科学教研室心血管内科29㈠ECG⒈特征性改变STEMI①ST段弓背向上型抬高(损伤)②宽而深的病理性Q波(坏死)③T波倒置(缺血)2022/12/13内科学教研室心血管内科29㈠ECG⒈特征292022/12/19内科学教研室心血管内科302022/12/13内科学教研室心血管内科30302022/12/19内科学教研室心血管内科31NSTEMI普遍性ST段压低≥0.1mVaVR导联ST段抬高T波对称性倒置无病理性Q波无ST段抬高2022/12/13内科学教研室心血管内科31NSTEMI普312022/12/19内科学教研室心血管内科32NSTEMI2022/12/13内科学教研室心血管内科32NSTEMI322022/12/19内科学教研室心血管内科332022/12/13内科学教研室心血管内科33332022/12/19内科学教研室心血管内科34⒉动态演变STEMI⑴超急期数小时内可无明显异常或出现T波高尖2022/12/13内科学教研室心血管内科34⒉动态演变ST342022/12/19内科学教研室心血管内科352022/12/13内科学教研室心血管内科35352022/12/19内科学教研室心血管内科36前壁AMI超急期2022/12/13内科学教研室心血管内科36前壁AMI超急362022/12/19内科学教研室心血管内科372022/12/13内科学教研室心血管内科37372022/12/19内科学教研室心血管内科382022/12/13内科学教研室心血管内科38382022/12/19内科学教研室心血管内科39⑵急性期数小时内ST段弓背向上型抬高与直立T波形成单相曲线持续数日-2w2022/12/13内科学教研室心血管内科39⑵急性期数小时392022/12/19内科学教研室心血管内科40⑵急性期数小时-2d内出现病理性Q波同时R波降低3-4d内病理性Q波稳定70%-80%永存2022/12/13内科学教研室心血管内科40⑵急性期数小时402022/12/19内科学教研室心血管内科412022/12/13内科学教研室心血管内科41412022/12/19内科学教研室心血管内科422022/12/13内科学教研室心血管内科42422022/12/19内科学教研室心血管内科43⑶亚急性期数日-2w内ST段逐渐回到基线同时T波逐渐倒置并不断加深持续数周-数月多数恢复直立少数永存2022/12/13内科学教研室心血管内科43⑶亚急性期数日432022/12/19内科学教研室心血管内科442022/12/13内科学教研室心血管内科44442022/12/19内科学教研室心血管内科45前壁AMI演变期2022/12/13内科学教研室心血管内科45前壁AMI演变452022/12/19内科学教研室心血管内科462022/12/13内科学教研室心血管内科46462022/12/19内科学教研室心血管内科47⑷慢性期陈旧性心肌梗死病理性Q波冠状T波2022/12/13内科学教研室心血管内科47⑷慢性期陈旧性472022/12/19内科学教研室心血管内科482022/12/13内科学教研室心血管内科48482022/12/19内科学教研室心血管内科49NSTEMI普遍性ST段压低≥0.1mV继而T波对称性倒置持续数日-数周1-6月内恢复多数不出现病理性Q波2022/12/13内科学教研室心血管内科49NSTEMI普492022/12/19内科学教研室心血管内科50⒊定位和定范围V1-3前间壁V3-5前壁V5-6、Ⅰ、aVL前侧壁Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁Ⅰ、aVL高侧壁2022/12/13内科学教研室心血管内科50⒊定位和定范围502022/12/19内科学教研室心血管内科51下壁AMI2022/12/13内科学教研室心血管内科51下壁AMI512022/12/19内科学教研室心血管内科52后壁AMI2022/12/13内科学教研室心血管内科52后壁AMI522022/12/19内科学教研室心血管内科53侧壁AMI2022/12/13内科学教研室心血管内科53侧壁AMI532022/12/19内科学教研室心血管内科542022/12/13内科学教研室心血管内科54542022/12/19内科学教研室心血管内科552022/12/13内科学教研室心血管内科55552022/12/19内科学教研室心血管内科562022/12/13内科学教研室心血管内科56562022/12/19内科学教研室心血管内科572022/12/13内科学教研室心血管内科57572022/12/19内科学教研室心血管内科58㈡血心肌坏死标记物项目肌红蛋白cTnIcTnTCK-MBCKAST(AST>ALT)LDH(LDH1)出现时间(h)＜23-43-4＜466-128-10峰值时间(h)＜1211-2424-4816-242424-4848-72持续时间(d)1-27-1010-143-43-43-67-142022/12/13内科学教研室心血管内科58㈡血心肌坏死标582022/12/19内科学教研室心血管内科592022/12/13内科学教研室心血管内科59592022/12/19内科学教研室心血管内科60㈢常规化验白细胞增高中性粒细胞增多嗜酸性粒细胞减少或消失血沉增快C反应蛋白(CRP)增高2022/12/13内科学教研室心血管内科60㈢常规化验白细602022/12/19内科学教研室心血管内科61㈣超声心动图了解室壁运动和左心室功能诊断室壁瘤和乳头肌功能失调2022/12/13内科学教研室心血管内科61㈣超声心动图了612022/12/19内科学教研室心血管内科62㈤放射性核素检查⒈“热点”心肌扫描或照相99mTc-焦磷酸盐111In-抗肌凝蛋白单克隆抗体急性期2022/12/13内科学教研室心血管内科62㈤放射性核素检622022/12/19内科学教研室心血管内科63㈤放射性核素检查⒉“冷点”心肌扫描或照相201Tl-或99mTc-MIBI慢性期或OMI2022/12/13内科学教研室心血管内科63㈤放射性核素检632022/12/19内科学教研室心血管内科64㈤放射性核素检查⒊放射性核素血池造影99mTc标记红细胞或白蛋白2022/12/13内科学教研室心血管内科64㈤放射性核素检642022/12/19内科学教研室心血管内科65㈤放射性核素检查⒋单光子发射计算机化体层显像(SPECT)正电子发射计算机体层扫描(PET)观察心肌代谢变化，判断存活2022/12/13内科学教研室心血管内科65㈤放射性核素检652022/12/19内科学教研室心血管内科66六、诊断与鉴别诊断2022/12/13内科学教研室心血管内科66六、诊断与鉴别662022/12/19内科学教研室心血管内科67㈠诊断典型临床表现——缺血性胸痛特征性心电图改变及动态演变心肌坏死标记物增高及变化2022/12/13内科学教研室心血管内科67㈠诊断典型672022/12/19内科学教研室心血管内科68AMI诊断指南心肌坏死标记物显著增高(CK-MB、TnT/I)并具有以下一项新出现病理性Q波ST-T动态改变心肌缺血性胸痛症状PCI后2022/12/13内科学教研室心血管内科68AMI诊断指南682022/12/19内科学教研室心血管内科69㈡鉴别诊断⒈心绞痛⒉主动脉夹层⒊急性肺动脉栓塞⒋急腹症⒌急性心包炎2022/12/13内科学教研室心血管内科69㈡鉴别诊断⒈心692022/12/19内科学教研室心血管内科70七、并发症⒈乳头肌功能失调或断裂，50%⒉心脏破裂，游离壁或室间隔，少见2022/12/13内科学教研室心血管内科70七、并发症⒈乳702022/12/19内科学教研室心血管内科71七、并发症⒊栓塞，1%-6%⒋心室壁瘤，5%-20%⒌心肌梗死后综合征，10%2022/12/13内科学教研室心血管内科71七、并发症⒊栓712022/12/19内科学教研室心血管内科72八、治疗2022/12/13内科学教研室心血管内科72八、治疗722022/12/19内科学教研室心血管内科73原则早发现早住院早治疗尽快恢复心肌血液灌注挽救濒死心肌30min内开始溶栓90min内开始PCI2022/12/13内科学教研室心血管内科73原则早发现732022/12/19内科学教研室心血管内科74治疗原则防止心肌梗死面积扩大缩小心肌缺血范围及时处理并发症防止心脏猝死保护和维持心脏功能2022/12/13内科学教研室心血管内科74治疗原则防止心742022/12/19内科学教研室心血管内科752022/12/13内科学教研室心血管内科75752022/12/19内科学教研室心血管内科76㈠监护和一般治疗⒈休息急性期卧床休息—体力与精神⒉吸氧间断或持续吸氧2022/12/13内科学教研室心血管内科76㈠监护和一般治762022/12/19内科学教研室心血管内科77㈠监护及一般治疗⒊饮食少量多餐、容易消化、低脂低钠⒋保持大便通畅2022/12/13内科学教研室心血管内科77㈠监护及一般治772022/12/19内科学教研室心血管内科78㈠一般治疗及监护⒌CCU动态监测3-5d心电图——心律、心率血压呼吸——血氧饱和度必要时血流动力学监测2022/12/13内科学教研室心血管内科78㈠一般治疗及监782022/12/19内科学教研室心血管内科79㈡抗血小板与抗凝常规应用、联合应用静脉溶栓或PCI均需用STEMI或NSTEMI均可用2022/12/13内科学教研室心血管内科79㈡抗血小板与抗792022/12/19内科学教研室心血管内科80⒈抗血小板阿司匹林即服水溶片或嚼服肠溶片150-300mg150-300mg，qd，3d75-150mg，qd，长期维持2022/12/13内科学教研室心血管内科80⒈抗血小板阿司802022/12/19内科学教研室心血管内科81⒈抗血小板氯吡格雷首剂300mg，以后75mg，qd血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂——替罗非班2022/12/13内科学教研室心血管内科81⒈抗血小板氯吡812022/12/19内科学教研室心血管内科82⒉抗凝肝素低分子肝素连续应用5-7d2022/12/13内科学教研室心血管内科82⒉抗凝肝素822022/12/19内科学教研室心血管内科83㈢解除疼痛迅速止痛，确切可靠哌替啶、吗啡、可待因、罂粟硷等硝酸甘油持续静滴24-48h心肌再灌注2022/12/13内科学教研室心血管内科83㈢解除疼痛迅速832022/12/19内科学教研室心血管内科84㈣再灌注心肌起病3-6h最多12h内，闭塞冠状动脉再通，心肌血液再灌注，濒临坏死心肌存活最积极有效治疗措施⒈溶栓疗法——30min内开始2022/12/13内科学教研室心血管内科84㈣再灌注心肌起842022/12/19内科学教研室心血管内科85⑴适应症持续胸痛半小时以上≥2个相邻导联ST段抬高胸导联≥0.2mV肢导联≥0.1mV年龄<75岁2022/12/13内科学教研室心血管内科85⑴适应症持续胸852022/12/19内科学教研室心血管内科86⑴适应症发病6-12h内，愈早愈好发病12-24h，仍有持续胸痛、ST段抬高，也可溶栓不需等待心肌坏死标记物结果2022/12/13内科学教研室心血管内科86⑴适应症发病6862022/12/19内科学教研室心血管内科87避免死亡例/1000例次溶栓2022/12/13内科学教研室心血管内科87避免死亡例/1872022/12/19内科学教研室心血管内科88⑵禁忌症①既往脑出血或1年内脑梗塞②颅内肿瘤③活动性内脏出血≤4W④可疑主动脉夹层⑤血压过高>180/110mmHg2022/12/13内科学教研室心血管内科88⑵禁忌症①既往882022/12/19内科学教研室心血管内科89⑵禁忌症⑥使用抗凝药物或有出血倾向⑦创伤≤4W或心肺复苏>10min⑧外科大手术≤3W⑨不宜压迫部位大血管穿刺≤2w2022/12/13内科学教研室心血管内科89⑵禁忌症⑥使用892022/12/19内科学教研室心血管内科90⑶常用溶栓药物尿激酶(UK)链激酶(SK)或重组链激酶(r-SK)重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)瑞替普酶(r-PA)2022/12/13内科学教研室心血管内科90⑶常用溶栓药物902022/12/19内科学教研室心血管内科91⑶常用溶栓药物纤维蛋白溶解酶原激活剂激活血栓中纤维蛋白溶解酶原变为纤维蛋白溶解酶溶解血栓再通率60%-80%2022/12/13内科学教研室心血管内科91⑶常用溶栓药物912022/12/19内科学教研室心血管内科92⑷再通判断①直接判断指征冠状动脉造影血流TIMIⅡ-Ⅲ2022/12/13内科学教研室心血管内科92⑷再通判断①直922022/12/19内科学教研室心血管内科93②间接指征抬高ST段2h内回降>50%胸痛2h内基本消失2h内出现再灌注心律失常如窦缓、AVB、非阵发性室速2022/12/13内科学教研室心血管内科93②间接指征抬高932022/12/19内科学教研室心血管内科942022/12/13内科学教研室心血管内科94942022/12/19内科学教研室心血管内科95②间接指征血清CK-MB酶峰值提前到14h内出现血清CK酶峰值提前到16h内出现2022/12/13内科学教研室心血管内科95②间接指征血清952022/12/19内科学教研室心血管内科96⒉PCI急诊经皮冠状动脉介入治疗再灌注效果好具备条件医院首选90min内开始急诊PCI2022/12/13内科学教研室心血管内科96⒉PCI急诊经962022/12/19内科学教研室心血管内科972022/12/13内科学教研室心血管内科97972022/12/19内科学教研室心血管内科982022/12/13内科学教研室心血管内科98982022/12/19内科学教研室心血管内科992022/12/13内科学教研室心血管内科99992022/12/19内科学教研室心血管内科1002022/12/13内科学教研室心血管内科1001002022/12/19内科学教研室心血管内科1012022/12/13内科学教研室心血管内科1011012022/12/19内科学教研室心血管内科1022022/12/13内科学教研室心血管内科1021022022/12/19内科学教研室心血管内科103⒊CABG急诊主动脉-冠状动脉旁路移植术PCI失败溶栓无效2022/12/13内科学教研室心血管内科103⒊CABG急1032022/12/19内科学教研室心血管内科104㈤抑制神经内分泌激活β受体阻滞剂、ACEI、ARB改善心室重塑减少并发症防止再梗死降低死亡率2022/12/13内科学教研室心血管内科104㈤抑制神经内1042022/12/19内科学教研室心血管内科105㈥处理并发症⒈消除心律失常及时处理严重心律失常避免猝死不主张预防性使用抗心律失常药物2022/12/13内科学教研室心血管内科105㈥处理并发症1052022/12/19内科学教研室心血管内科106⒉控制休克补充血容量，应用升压药物和血管扩张剂，纠正酸碱平衡及电解质紊乱IABP辅助循环急诊PCI或CABG2022/12/13内科学教研室心血管内科106⒉控制休克补1062022/12/19内科学教研室心血管内科1072022/12/13内科学教研室心血管内科1071072022/12/19内科学教研室心血管内科108⒊纠正心力衰竭吗啡、血管扩张剂硝普钠与利尿剂为主24h内禁用或慎用洋地黄类2022/12/13内科学教研室心血管内科108⒊纠正心力衰1082022/12/19内科学教研室心血管内科109㈦改善心肌能量代谢1,6-二磷酸果糖曲美他嗪极化液(GIK)2022/12/13内科学教研室心血管内科109㈦改善心肌能1092022/12/19内科学教研室心血管内科110㈧右室梗死处理扩张血容量为主24h内可达3-6L不宜用利尿剂2022/12/13内科学教研室心血管内科110㈧右室梗死处1102022/12/19内科学教研室心血管内科111㈨NSTEMI处理抗血小板、抗凝为主急诊PCI或急诊CABG不宜溶栓治疗再梗死率及远期病死率较高2022/12/13内科学教研室心血管内科111㈨NSTEM1112022/12/19内科学教研室心血管内科112㈩恢复期处理症状限制性运动负荷试验放射性核素显像超声心动图冠状动脉造影必要时择期PCI或CABG2022/12/13内科学教研室心血管内科112㈩恢复期处理1122022/12/19内科学教研室心血管内科113预防ABCDEA、Aspirin，Anti-anginalsB、Beta-blocker，BloodpressurecontrolC、Cholesterollowing，CigarettesquitingD、Dietcontrol，DiabetestreatmentE、Education，Exercise2022/12/13内科学教研室心血管内科113预防ABCD1132022/12/19内科学教研室心血管内科114复习思考题急性心肌梗死的临床表现有哪些？急性STEMI的心电图改变特点是什么？心肌坏死标记物主要有哪些？急性心肌梗死时升高特点如何？急性心肌梗死与心绞痛如何鉴别？急性心肌梗死的治疗原则有哪些？急性心肌梗死再灌注心肌治疗方法有哪些？溶栓疗法的适应症、禁忌症及再通判定标准是什么？2022/12/13内科学教研室心血管内科114复习思考题急1142022/12/19内科学教研室心血管内科115循环系统疾病冠状动脉粥样硬化性心脏病Coronaryatheroscleroticheartdisease2022/12/13内科学教研室心血管内科1循环系统疾病冠状1152022/12/19内科学教研室心血管内科116心肌梗死Myocardialinfarction2022/12/13内科学教研室心血管内科2心肌梗死Myoc1162022/12/19内科学教研室心血管内科117概念冠状动脉急性闭塞供血急剧减少或中断相应心肌严重而持久地急性缺血缺氧导致心肌急性缺血性坏死2022/12/13内科学教研室心血管内科3概念冠状动脉117冠心病心肌梗死-课件118冠心病心肌梗死-课件1192022/12/19内科学教研室心血管内科120一、病因和发病机制斑块破溃出血血小板聚集血栓形成血管持续痉挛2022/12/13内科学教研室心血管内科6一、病因和发病机1202022/12/19内科学教研室心血管内科1212022/12/13内科学教研室心血管内科71212022/12/19内科学教研室心血管内科1222022/12/13内科学教研室心血管内科81222022/12/19内科学教研室心血管内科123二、病理2022/12/13内科学教研室心血管内科9二、病理1232022/12/19内科学教研室心血管内科124㈠冠状动脉病变左冠脉前降支闭塞左心室前壁、心尖部下侧壁、前间隔、二尖瓣前乳头肌右冠脉闭塞左心室膈面(右冠优势)、后间隔、右心室、窦房结、房室结2022/12/13内科学教研室心血管内科10㈠冠状动脉病变1242022/12/19内科学教研室心血管内科125㈠冠状动脉病变左冠脉回旋支闭塞左心室高侧壁、膈面(左冠优势)、左心房、房室结左冠脉主干闭塞广泛左心室2022/12/13内科学教研室心血管内科11㈠冠状动脉病变1252022/12/19内科学教研室心血管内科126㈡心肌病变冠状动脉急性闭塞后20-30min心肌细胞开始坏死1-2h大部分心肌细胞坏死1-2w坏死组织被吸收并纤维化6-8w纤维瘢痕愈合2022/12/13内科学教研室心血管内科12㈡心肌病变冠状1262022/12/19内科学教研室心血管内科127㈡心肌病变透壁性MI——心内膜下MIQ波性MI——非Q波性MIST段抬高性MI——非ST抬高性MI急性MI——陈旧性MI2022/12/13内科学教研室心血管内科13㈡心肌病变透壁1272022/12/19内科学教研室心血管内科128三、病理生理左心室收缩和舒张功能障碍取决于梗死部位、程度、范围急性期——泵衰竭慢性期——心室重塑2022/12/13内科学教研室心血管内科14三、病理生理左1282022/12/19内科学教研室心血管内科129泵衰竭——Killip分级Ⅰ级：无心衰，无啰音Ⅱ级：左心衰，啰音<50%肺野Ⅲ级：肺水肿，啰音>50%肺野Ⅳ级：心源性休克2022/12/13内科学教研室心血管内科15泵衰竭——Ki1292022/12/19内科学教研室心血管内科130四、临床表现㈠先兆不稳定型心绞痛㈡症状2022/12/13内科学教研室心血管内科16四、临床表现㈠1302022/12/19内科学教研室心血管内科131⒈胸痛多发生于清晨或上午多无明显诱因部位和性质与心绞痛相同程度较重，持续时间较长2022/12/13内科学教研室心血管内科17⒈胸痛多发1312022/12/19内科学教研室心血管内科132⒈胸痛休息及含服硝酸甘油多不缓解常伴烦躁不安、出汗、恐惧、濒死感部分疼痛位于上腹部、下颌、颈部或背部2022/12/13内科学教研室心血管内科18⒈胸痛休息1322022/12/19内科学教研室心血管内科133⒈胸痛少数无疼痛可表现休克或急性左心衰多见于糖尿病或高龄患者2022/12/13内科学教研室心血管内科19⒈胸痛少数1332022/12/19内科学教研室心血管内科134⒉全身表现发热、白细胞增高、血沉增快发病24-48h出现持续1w左右坏死物质吸收所致2022/12/13内科学教研室心血管内科20⒉全身表现发热1342022/12/19内科学教研室心血管内科135⒊胃肠道症状可伴恶心、呕吐、上腹部胀痛、胃肠道胀气、呃逆与坏死物质刺激迷走神经和心排血量降低组织器官灌注不足等有关2022/12/13内科学教研室心血管内科21⒊胃肠道症状可1352022/12/19内科学教研室心血管内科136⒋心律失常75%-95%多发生在起病1-2天以24h内最多见2022/12/13内科学教研室心血管内科22⒋心律失常751362022/12/19内科学教研室心血管内科137⒋心律失常室性心律失常最多其次房室传导阻滞、室内束支传导阻滞室上性心律失常较少2022/12/13内科学教研室心血管内科23⒋心律失常室性1372022/12/19内科学教研室心血管内科138⒌低血压和休克20%多发生于起病后数小时-数日内梗死面积>40%易发生心源性休克，其他原因剧烈疼痛、神经反射、血容量不足2022/12/13内科学教研室心血管内科24⒌低血压和休克1382022/12/19内科学教研室心血管内科139⒍心力衰竭32%-48%多发生于发病最初几天内主要急性左心衰竭右心室梗死出现急性右心衰竭2022/12/13内科学教研室心血管内科25⒍心力衰竭321392022/12/19内科学教研室心血管内科140㈢体征⒈心脏体征心界不大或轻中度扩大心率多数增快，少数减慢S1减弱，S3或S4奔马律心包摩擦音心尖部粗糙收缩期杂音2022/12/13内科学教研室心血管内科26㈢体征⒈心脏体1402022/12/19内科学教研室心血管内科141㈢体征⒉血压多数降低⒊心律失常、心力衰竭、休克等相关体征2022/12/13内科学教研室心血管内科27㈢体征⒉血1412022/12/19内科学教研室心血管内科142五、实验室及器械检查2022/12/13内科学教研室心血管内科28五、实验室及器1422022/12/19内科学教研室心血管内科143㈠ECG⒈特征性改变STEMI①ST段弓背向上型抬高(损伤)②宽而深的病理性Q波(坏死)③T波倒置(缺血)2022/12/13内科学教研室心血管内科29㈠ECG⒈特征1432022/12/19内科学教研室心血管内科1442022/12/13内科学教研室心血管内科301442022/12/19内科学教研室心血管内科145NSTEMI普遍性ST段压低≥0.1mVaVR导联ST段抬高T波对称性倒置无病理性Q波无ST段抬高2022/12/13内科学教研室心血管内科31NSTEMI普1452022/12/19内科学教研室心血管内科146NSTEMI2022/12/13内科学教研室心血管内科32NSTEMI1462022/12/19内科学教研室心血管内科1472022/12/13内科学教研室心血管内科331472022/12/19内科学教研室心血管内科148⒉动态演变STEMI⑴超急期数小时内可无明显异常或出现T波高尖2022/12/13内科学教研室心血管内科34⒉动态演变ST1482022/12/19内科学教研室心血管内科1492022/12/13内科学教研室心血管内科351492022/12/19内科学教研室心血管内科150前壁AMI超急期2022/12/13内科学教研室心血管内科36前壁AMI超急1502022/12/19内科学教研室心血管内科1512022/12/13内科学教研室心血管内科371512022/12/19内科学教研室心血管内科1522022/12/13内科学教研室心血管内科381522022/12/19内科学教研室心血管内科153⑵急性期数小时内ST段弓背向上型抬高与直立T波形成单相曲线持续数日-2w2022/12/13内科学教研室心血管内科39⑵急性期数小时1532022/12/19内科学教研室心血管内科154⑵急性期数小时-2d内出现病理性Q波同时R波降低3-4d内病理性Q波稳定70%-80%永存2022/12/13内科学教研室心血管内科40⑵急性期数小时1542022/12/19内科学教研室心血管内科1552022/12/13内科学教研室心血管内科411552022/12/19内科学教研室心血管内科1562022/12/13内科学教研室心血管内科421562022/12/19内科学教研室心血管内科157⑶亚急性期数日-2w内ST段逐渐回到基线同时T波逐渐倒置并不断加深持续数周-数月多数恢复直立少数永存2022/12/13内科学教研室心血管内科43⑶亚急性期数日1572022/12/19内科学教研室心血管内科1582022/12/13内科学教研室心血管内科441582022/12/19内科学教研室心血管内科159前壁AMI演变期2022/12/13内科学教研室心血管内科45前壁AMI演变1592022/12/19内科学教研室心血管内科1602022/12/13内科学教研室心血管内科461602022/12/19内科学教研室心血管内科161⑷慢性期陈旧性心肌梗死病理性Q波冠状T波2022/12/13内科学教研室心血管内科47⑷慢性期陈旧性1612022/12/19内科学教研室心血管内科1622022/12/13内科学教研室心血管内科481622022/12/19内科学教研室心血管内科163NSTEMI普遍性ST段压低≥0.1mV继而T波对称性倒置持续数日-数周1-6月内恢复多数不出现病理性Q波2022/12/13内科学教研室心血管内科49NSTEMI普1632022/12/19内科学教研室心血管内科164⒊定位和定范围V1-3前间壁V3-5前壁V5-6、Ⅰ、aVL前侧壁Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁Ⅰ、aVL高侧壁2022/12/13内科学教研室心血管内科50⒊定位和定范围1642022/12/19内科学教研室心血管内科165下壁AMI2022/12/13内科学教研室心血管内科51下壁AMI1652022/12/19内科学教研室心血管内科166后壁AMI2022/12/13内科学教研室心血管内科52后壁AMI1662022/12/19内科学教研室心血管内科167侧壁AMI2022/12/13内科学教研室心血管内科53侧壁AMI1672022/12/19内科学教研室心血管内科1682022/12/13内科学教研室心血管内科541682022/12/19内科学教研室心血管内科1692022/12/13内科学教研室心血管内科551692022/12/19内科学教研室心血管内科1702022/12/13内科学教研室心血管内科561702022/12/19内科学教研室心血管内科1712022/12/13内科学教研室心血管内科571712022/12/19内科学教研室心血管内科172㈡血心肌坏死标记物项目肌红蛋白cTnIcTnTCK-MBCKAST(AST>ALT)LDH(LDH1)出现时间(h)＜23-43-4＜466-128-10峰值时间(h)＜1211-2424-4816-242424-4848-72持续时间(d)1-27-1010-143-43-43-67-142022/12/13内科学教研室心血管内科58㈡血心肌坏死标1722022/12/19内科学教研室心血管内科1732022/12/13内科学教研室心血管内科591732022/12/19内科学教研室心血管内科174㈢常规化验白细胞增高中性粒细胞增多嗜酸性粒细胞减少或消失血沉增快C反应蛋白(CRP)增高2022/12/13内科学教研室心血管内科60㈢常规化验白细1742022/12/19内科学教研室心血管内科175㈣超声心动图了解室壁运动和左心室功能诊断室壁瘤和乳头肌功能失调2022/12/13内科学教研室心血管内科61㈣超声心动图了1752022/12/19内科学教研室心血管内科176㈤放射性核素检查⒈“热点”心肌扫描或照相99mTc-焦磷酸盐111In-抗肌凝蛋白单克隆抗体急性期2022/12/13内科学教研室心血管内科62㈤放射性核素检1762022/12/19内科学教研室心血管内科177㈤放射性核素检查⒉“冷点”心肌扫描或照相201Tl-或99mTc-MIBI慢性期或OMI2022/12/13内科学教研室心血管内科63㈤放射性核素检1772022/12/19内科学教研室心血管内科178㈤放射性核素检查⒊放射性核素血池造影99mTc标记红细胞或白蛋白2022/12/13内科学教研室心血管内科64㈤放射性核素检1782022/12/19内科学教研室心血管内科179㈤放射性核素检查⒋单光子发射计算机化体层显像(SPECT)正电子发射计算机体层扫描(PET)观察心肌代谢变化，判断存活2022/12/13内科学教研室心血管内科65㈤放射性核素检1792022/12/19内科学教研室心血管内科180六、诊断与鉴别诊断2022/12/13内科学教研室心血管内科66六、诊断与鉴别1802022/12/19内科学教研室心血管内科181㈠诊断典型临床表现——缺血性胸痛特征性心电图改变及动态演变心肌坏死标记物增高及变化2022/12/13内科学教研室心血管内科67㈠诊断典型1812022/12/19内科学教研室心血管内科182AMI诊断指南心肌坏死标记物显著增高(CK-MB、TnT/I)并具有以下一项新出现病理性Q波ST-T动态改变心肌缺血性胸痛症状PCI后2022/12/13内科学教研室心血管内科68AMI诊断指南1822022/12/19内科学教研室心血管内科183㈡鉴别诊断⒈心绞痛⒉主动脉夹层⒊急性肺动脉栓塞⒋急腹症⒌急性心包炎2022/12/13内科学教研室心血管内科69㈡鉴别诊断⒈心1832022/12/19内科学教研室心血管内科184七、并发症⒈乳头肌功能失调或断裂，50%⒉心脏破裂，游离壁或室间隔，少见2022/12/13内科学教研室心血管内科70七、并发症⒈乳1842022/12/19内科学教研室心血管内科185七、并发症⒊栓塞，1%-6%⒋心室壁瘤，5%-20%⒌心肌梗死后综合征，10%2022/12/13内科学教研室心血管内科71七、并发症⒊栓1852022/12/19内科学教研室心血管内科186八、治疗2022/12/13内科学教研室心血管内科72八、治疗1862022/12/19内科学教研室心血管内科187原则早发现早住院早治疗尽快恢复心肌血液灌注挽救濒死心肌30min内开始溶栓90min内开始PCI2022/12/13内科学教研室心血管内科73原则早发现1872022/12/19内科学教研室心血管内科188治疗原则防止心肌梗死面积扩大缩小心肌缺血范围及时处理并发症防止心脏猝死保护和维持心脏功能2022/12/13内科学教研室心血管内科74治疗原则防止心1882022/12/19内科学教研室心血管内科1892022/12/13内科学教研室心血管内科751892022/12/19内科学教研室心血管内科190㈠监护和一般治疗⒈休息急性期卧床休息—体力与精神⒉吸氧间断或持续吸氧2022/12/13内科学教研室心血管内科76㈠监护和一般治1902022/12/19内科学教研室心血管内科191㈠监护及一般治疗⒊饮食少量多餐、容易消化、低脂低钠⒋保持大便通畅2022/12/13内科学教研室心血管内科77㈠监护及一般治1912022/12/19内科学教研室心血管内科192㈠一般治疗及监护⒌CCU动态监测3-5d心电图——心律、心率血压呼吸——血氧饱和度必要时血流动力学监测2022/12/13内科学教研室心血管内科78㈠一般治疗及监1922022/12/19内科学教研室心血管内科193㈡抗血小板与抗凝常规应用、联合应用静脉溶栓或PCI均需用STEMI或NSTEMI均可用2022/12/13内科学教研室心血管内科79㈡抗血小板与抗1932022/12/19内科学教研室心血管内科194⒈抗血小板阿司匹林即服水溶片或嚼服肠溶片150-300mg150-300mg，qd，3d75-150mg，qd，长期维持2022/12/13内科学教研室心血管内科80⒈抗血小板阿司1942022/12/19内科学教研室心血管内科195⒈抗血小板氯吡格雷首剂300mg，以后75mg，qd血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂——替罗非班2022/12/13内科学教研室心血管内科81⒈抗血小板氯吡1952022/12/19内科学教研室心血管内科196⒉抗凝肝素低分子肝素连续应用5-7d2022/12/13内科学教研室心血管内科82⒉抗凝肝素1962022/12/19内科学教研室心血管内科197㈢解除疼痛迅速止痛，确切可靠哌替啶、吗啡、可待因、罂粟硷等硝酸甘油持续静滴24-48h心肌再灌注2022/12/13内科学教研室心血管内科83㈢解除疼痛迅速1972022/12/19内科学教研室心血管内科198㈣再灌注心肌起病3-6h最多12h内，闭塞冠状动脉再通，心肌血液再灌注，濒临坏死心肌存活最积极有效治疗措施⒈溶栓疗法——30min内开始2022/12/13内科学教研室心血管内科84㈣再灌注心肌起1982022/12/19内科学教研室心血管内科199⑴适应症持续胸痛半小时以上≥2个相邻导联ST段抬高胸导联≥0.2mV肢导联≥0.1mV年龄<75岁2022/12/13内科学教研室心血管内科85⑴适应症持续胸1992022/12/19内科学教研室心血管内科200⑴适应症发病6-12h内，愈早愈好发病12-24h，仍有持续胸痛、ST段抬高，也可溶栓不需等待心肌坏死标记物结果2022/12/13内科学教研室心血管内科86⑴适应症发病62002022/12/19内科学教研室心血管内科201避免死亡例/1000例次溶栓2022/12/13内科学教研室心血管内科87避免死亡例/12012022/12/19内科学教研室心血管内科202⑵禁忌症①既往脑出血或1年内脑梗塞②颅内肿瘤③活动性内脏出血≤4W④可疑主动脉夹层⑤血压过高>180/110mmHg2022/12/13内科学教研室心血管内科88⑵禁忌症①既往2022022/12/19内科学教研室心血管内科203⑵禁忌症⑥使用抗凝药物或有出血倾向⑦创伤≤4W或心肺复苏>10min⑧外科大手术≤3W⑨不宜压迫部位大血管穿刺≤2w2022/12/13内科学教研室心血管内科89⑵禁忌症⑥使用2032022/12/19内科学教研室心血管内科204⑶常用溶栓药物尿激酶(UK)链激酶(SK)或重组链激酶(r-SK)重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)瑞替普酶(r-PA)2022/12/13内科学教研室心血管内科90⑶常用溶栓药物2042022/12/19内科学教研室心血管内科205⑶常用溶栓药物纤维蛋白溶解酶原激活剂激活血栓中纤维蛋白溶解酶原变为纤维蛋白溶解酶溶解血栓再通率60%-80%2022/12/13内科学教研室心血管内科91⑶常用溶栓药物2052022/12/19内科学教研室心血管内科206⑷再通判断①直接判断指征冠状动脉造影血流TIMIⅡ-Ⅲ2022/12/13内科学教研室心血管内科92⑷再通判断①直2062