MRSA感染抗菌药物学习班讲义课件

基本知识和耐药机制.1基本知识和耐药机制.1MRSA-耐甲氧西林金黄色葡萄球菌Multiple-resistantStaphylococcusaureusOxacillin-resistantStaphylococcusaureusCommunity-acquiredMRSA(CA-MRSA)Hospital-acquiredMRSA(HA-MRSA)MRSA是一种对甲氧西林和苯唑西林、青霉素和阿莫西林等β-内酰胺类（到目前为止）抗生素耐药的金黄色葡萄球菌其他名称包括:.2MRSA-耐甲氧西林金黄色葡萄球菌Multiple-resi最常见的多重耐药微生物（MDRO’s）MRSA，VISA，VRSA。VRE耐万古霉素肠球菌:Vancomycin-resistantEnterococcusMDRTB多重耐药结核杆菌:Multi-drugresistanttuberculosisQRGC:Quinolone-resistantgonococcusESBL超广谱β-内酰胺酶(extended-spectrumbeta-lactamases)resistanceseeninE.coliandKlebsiellaPRP青霉素耐药肺炎链球菌、PISP青霉素中敏肺炎链球菌AmpC非发酵菌（铜、不动）金属酶嗜麦芽窄食单胞菌.3最常见的多重耐药微生物（MDRO’s）MRSA，VISA，V金葡菌耐药性的出现时间（年）

药物药物上市耐药出现医院内25%耐药社区25%耐药Penicillin 19411-265-20Methicillin 1961<125-3040-50(projected2001-2010)Vancomycin195640????Chambers,EID7:178-182,2001.4金葡菌耐药性的出现时间（年）Penicillin 1941.5.5MRSA-mechanismMSSAMRSANewpeptidoglycanCross-linkedwallPBPs1,2,3NewpeptidoglycanCross-linkedwallPBPs1,2,3PBP2’青霉素结合蛋白2’.6MRSA-mechanismMSSAMRSANewpep金葡菌–为什么如此让我们担心?致病性PathogenicityCommunityinfectionsFuruncles(boils),carbuncles,endocarditis,toxicshock传播性TransmissibilityColonized(inadditiontoinfected)personssourcesoftransmission耐药性ResistanceDecreasingtreatmentoptions.7金葡菌–为什么如此让我们担心?致病性Pathogenici金葡菌感染的病理生理

定植Colonization局部感染Localinfection全身播散.脓毒症Systemicdisseminationand/orsepsis转移病灶Metastaticinfection毒血症Toxinosis.8金葡菌感染的病理生理

定植Colonization.8毒力因子VirulenceFactorsMRSA,VRSA,andVISAshareallofthesamevirulencefactorswithantibioticsusceptibleS.aureus.Additionally,VISAstrainsshowlongerdoublingtimesandreducedautolyticactivitiesVRSAandMRSAproducepenicillinbindingproteins2and2’Reducedcrosslinkingincellwallsthroughglutamineamidation..9毒力因子VirulenceFactorsMRSA,VRSCA-MRSA携带PVL基因117CA-MRSA株33美国67欧洲(61法国6瑞士)17太平洋(Australia,NewZealand,WesternSamoa)多分离自皮肤和软组织感染所有菌株携带Panton-Valentineleukocidin位点不同地区携带其他不同的毒素基因Vandeneschetal.EmergingInfectiousDiseasesVol.9,No.8August2003.10CA-MRSA携带PVL基因117CA-MRSA株VPVL与原发性皮肤感染和肺炎172SA检测

PVL基因93%疖(furunculosis)、85%重症坏死性出血性肺炎（severenecrotichemorrhagic

pneumonia）55%

蜂窝组织炎（cellulitis）,50%

皮肤脓肿（cutaneousabscess）,

23%骨髓炎（osteomyelitis）,

13%指节感染（finger-pulpinfection）Notdetected：infectiveendocarditis,

mediastinitis,hospital-acquiredpneumonia,urinary

tractinfection,enterocolitis,

toxic-shocksyndromeLinaetal.ClinInfectDisNovember1999既往健康的14例CA-MRSA11皮肤或软组织感染2死于坏死性肺炎(necrotizingpneumonia)均检测出PVL(Panton-Valentineleukocidin)基因

Dufouretal.ClinInfectDis2002;35:000–000.11PVL与原发性皮肤感染和肺炎172SA检测PVL基MRSA传播.12MRSA传播.12金葡菌定植

StaphylococcusaureusColonization人自然携带HumansnaturalreservoirAnteriornares30-50%healthyadultscolonizedatanyonetime~60%colonizedintermittently~20%persistentlycolonized~20%nevercolonizedAxillae,vagina,pharynx,damagedskin,rectumHands,intactskincolonizedtransientlyClearanceofnasalcolonizationeliminateshand,skincarriage.13金葡菌定植

StaphylococcusaureusCoFrom:Kluytmansetal.ClinMicrobiolRev,July1997不同人群鼻部金葡菌定植率RatesofS.aureusnasalcarriageinvariouspopulations.14From:Kluytmansetal.不同人群鼻部金大多数的革兰阳性菌：如肠球菌（包括耐V万古霉素肠球菌VRE）、金黄色葡萄球菌（包括耐甲氧西林葡萄球菌MRSA）、化脓性链球菌等，都能在干燥环境中存活数月之久。环境中细菌存活时间.15大多数的革兰阳性菌：如肠球菌（包括耐V万古霉素肠球菌VRE）微生物试验株数耐药性不同菌株存或时间（天）棉厚绒布混纺聚脂聚乙烯

CNS3MS8,16,216,21,276,6,77,10,1641,51,74CNS3MR14,18,2014,15,1620,22,2816,20,2247,>90,>90S.aureus3MS4,5,199,9,241,9,2110,12,5622,48,>90S.aureus3MR4,5,212,6,141,3,31,16,4040,48,>51葡萄球菌和肠球菌在织物和其他表面存活时间JClinMicrobiol.2000February;38(2):724–726.16微生物试验株数耐药性不同菌株存或时间（天）棉厚绒布混纺聚脂聚表与临床相关的细菌在干燥环境中的保存时间细菌类型存活时间参考文献铜绿假单胞菌6小时――16个月在干燥的地下室：5周[12,16,28,52,99,103,104]伤寒沙门菌6小时――4周[90]鼠伤寒沙门杆菌10天――4.2年[15,90,105]沙门菌1天[52]粘质沙雷菌3天――2个月在干燥的地下室：5周[12,90]志贺菌属2天――5个月[90,106,107]金黄色葡萄球菌（包括MRSA）7天――7个月[9,10,16,52,99,108]肺炎链球菌1天――20天[90]化脓性链球菌3天――6.5月[90]霍乱弧菌1天――7天[90,109].17表与临床相关的细菌在干燥环境中的保存时间细菌类型存活时间参

MRSA可见于任何地方

The5c’sCrowdingFrequentskin-to-skinContactCompromisedskin(i.e.cutsorabrasions)ContaminateditemsandsurfacesLackofCleanlinessCommonlocationsSchoolsDormitories宿舍MilitarybarracksHouseholdsCorrectionalfacilitiesDaycarecenters.18

MRSA可见于任何地方

The5c’sCommon比一比，看一看.19比一比，看一看.19MRSA在医务人员中定植6.2%ofHCWswerefoundtobenasalcarriersofMRSAina600-bedhospital4of10MRSA-positiveHCWsstudiedhadtransmittedtofamilymembersEveillardetal,CarriageofMethicillin-ResistantStaphylococcusaureusAmongHospitalEmployees:Prevalence,Duration,andTransmissiontoHouseholds,InfectControlHospEpidemiol.2004Feb;25(2):114-20.20MRSA在医务人员中定植6.2%ofHCWswereMDRO’s的传播直接接触与间接接触人-人传播尤其是手接触污染的环境

呼吸道飞沫直接.间接：环境被呼吸道飞沫污染.21MDRO’s的传播直接接触与间接接触.21与金黄色葡萄球菌感染或定植者皮肤-皮肤接触接触有黄色葡萄球菌的物品或物体表面皮肤开放性病变居住（住院）环境拥挤卫生条件差尤其是手卫生Incubationperiodfromexposuretoinfectiondependsonmanyfactors传播方式.22与金黄色葡萄球菌感染或定植者皮肤-皮肤接触Incubatio医院内获得性MRSA 85%MRSA感染发生在医疗机构医院外2/3发生在福利院、家庭护理、透析中心和诊所在医院内20%的血流感染由金黄色葡萄球菌引起.23医院内获得性MRSA 85%MRSA感染发生在医疗机构.金葡菌医院内传播

Transmission/Pathogenesis–NosocomialMRSA……抗生素阴性病人定植感染皮肤破损侵入性设施，免疫抑制.24金葡菌医院内传播

Transmission/Pathogen社区获得性MRSACommunityAssociatedMRSA(CA-MRSA):MRSA感染是指过去一年内没有住院或者没有如透析、手术、留置导管等医疗操作的人员感染MRSA。CDC发生在基于社区的环境社区分离株更敏感.25社区获得性MRSACommunityAssociatedCA-MRSA监测定义入院48小时内培养分离到MRSA(如果住院)一年内无住院史Nohistoryofhospitalizationinpastyear一年内无手术史Nohistoryofsurgeryinpastyear一年内无住福利院史Nohistoryoflong-termcareinpastyear一年内无透析史Nohistoryofdialysisinpastyear无持久的留置导管史或侵入性医疗设施操作Nopermanentindwellingcathetersorpercutaneousmedicaldevices以前未感染或定植MRSANopriorhistoryofMRSAinfectionorcolonization.26CA-MRSA监测定义入院48小时内培养分离到MRSA(如CA-MRSA与医院MRSA的差异ClinicalSkinandsofttissueinfectionsEpidemiologyChildrenandyoungadults,summertimePrisons,IVDU,sportsteams,aboriginalpopulationsPhenotypeMono-resistant/non-MDR,rapidgrowthGenotypeTypeIVSCCmecgene,PVLandothervirulencefactors,PFGEpatternsEpidemiologyNonationalsurveillanceEmergedin1980s,increasing,epidemiclevels??PathogenicityMorepathogenic,transmissiblethanHA-MRSADifferentfromCA-MSSA?RiskfactorsLimitedstudiessuggestfewidentifiableriskfactorsAntibioticuseusuallynotariskfactor.27CA-MRSA与医院MRSA的差异Epidemiology.CA-MRSA的医院内传播HospitalTransmissionofCA-MRSAamongPostpartumWomenDepartmentsofPediatrics,ColumbiaUniversity,NewYork8womenskinandsoft-tissueMRSAinfectionsmeantimeof23days(range,4-73days)afterdelivery4casesofmastitis(3progressedtobreastabscess),apostoperativewoundinfection,cellulitis,pustulosisIdenticalbyPFGEtoCA-MRSAstrainMW2Routeoftransmissionnotdiscovered:culturesfromemployeesofthehospital,thehospitalenvironment,andnewbornsnegativeSaimanetal.ClinInfectDis.2003Nov15;37(10):1313-9.28CA-MRSA的医院内传播HospitalTransmisCA-MRSA监测–Minnesota1996-98Casesfrom10hospitals354patients(medianage,16years)299(84%)skininfections103(29%)hospitalizedMorethan90%ofisolatessusceptibletoallagentstested,withexceptionof-lactamsanderythromycin334treated,282(84%)initiallytreatedwithagentstowhichtheirisolateswerenonsusceptible174tested,150(86%)1PFGEclonalgroupNaimietal.ClinInfectDisOctober20014,612patientswithS.aureusidentifiedat10sentinelsites(totalnumberS.aureusunavailableattwosites)1164(25%)wereMRSA(range10-50%)994(85%)wereHA-MRSA133(11%)wereCO-MRSA(range4-50%)afterpatientinterview*37(3%)notenoughinformationtoclassify*13%ofpresumptiveCO-MRSAcaseswerereclassifiedasHA-MRSAafterinterviewCourtesyKathyLedell,MinnesotaDepartmentofHealth.29CA-MRSA监测–Minnesota1996-98CA-MRSA

严重性4例儿童死于CA-MRSA,MinnesotaandNorthDakota,1997-1999MMWRAugust20,1999/48(32);707-710开始均用头胞菌素治疗对beta-lactams外抗菌药物菌敏感社区暴发已经发生于

Injection-drugusersAboriginalsinCanada,NewZealand,andAustraliaNativeAmericans/AlaskaNativesinUnitedStates

：Playersofclose-contactsports(scrumpox)MSM?InstitutionaloutbreaksPrisons,jails,developmentallydisabledMorethanS.aureusinpast?CA-MRSA

暴发.30CA-MRSA

严重性4例儿童死于CA-MRSA,MinnMRSA传播的预防和阻断.31MRSA传播的预防和阻断.31预防和控制CA-MRSA卫生HandhygieneShoweringwithsoap清洁和消毒LaunderingpersonalitemssuchastowelsaftereachuseCleaningorlaunderingsharedmaterials伤口护理CoveringcutsandabrasionsuntilhealedConsultingahealth-careproviderforwoundsthatdonothealorappearinfected,diagnosisandtreatment复发时再去除污染的作用?.32预防和控制CA-MRSA卫生.321、人携带金黄色葡萄球菌2、人散布金黄色葡萄球菌3、金黄色葡萄球菌污染医院环境4、金黄色葡萄球菌在环境存活5、人将金黄色葡萄球菌传播给其他人6、金黄色葡萄球菌在人与环境之间传播7、少量的金黄色葡萄球菌即可以引起感染8、各种清洁措施减少环境中的MRSA9、清洁降低金黄色葡萄球菌感染率10、清洁在控制其他病原体传播中具有重要意义关于金黄色葡萄球菌传播与清洁的作用.331、人携带金黄色葡萄球菌关于金黄色葡萄球菌传播与清洁的作用..34.34我的时刻：手卫生.35我的时刻：手卫生.35我的时刻：手卫生.36我的时刻：手卫生.36手消毒剂擦手肥皂和水洗手.37手消毒剂擦手肥皂和水洗手.37手卫生观测表.38手卫生观测表.38早期发现(筛选)病人和携带者

隔离病人和携带者

治疗病人和携带者

标准预防

医院环境清洁与消毒

医疗器械清洁与消毒

手卫生

加强监测

.39早期发现(筛选)病人和携带者

隔离病人和携带者

治疗病人和携.1MRSA的识别和诊断.42MRSA的识别和诊断.42如何识别和诊断MRSA携带？

如何识别和诊断MRSA感染？MRSA可以引起哪些感染？MRSA感染有哪些特点？如何采集标本，进行哪些检查？如何从药敏结果判断是否为MRSA？.43如何识别和诊断MRSA携带？

如何识别和诊断MRSA感染？MMRSA的治疗.44MRSA的治疗.44MRSA感染治疗原则早期发现，及时明确诊断去除或减少或降低危险因素外科处理—引流去除导管或植入物营养支持治疗对症治疗抗感染药物治疗.45MRSA感染治疗原则早期发现，及时明确诊断.45-内酰胺类药物全部耐药青霉素类广谱青霉素类耐酶青霉素类头孢菌素类（一~四代）头霉素类碳青霉烯类到目前为止.46-内酰胺类药物全部耐药到目前为止.46万古霉素去甲万古霉素替考拉宁多粘菌素杆菌肽夫西地酸利奈唑胺抗菌谱窄、抗菌作用强、杀菌剂、疗效确切对MRSA有效药物.47万古霉素对MRSA有效药物.47对MRSA有效的其他药物氨基糖苷类大环内酯类磺胺类林可霉素和克林霉素磷霉素.48对MRSA有效的其他药物氨基糖苷类.48万古霉素与去甲万古霉素-应用指征1.治疗B-内酰胺类抗菌素耐药的严重G+菌感染2.治疗对B-内酰胺类药物严重过敏的G+菌感染3.抗生素相关肠炎用甲硝唑治疗效失败或威协生命安全4.预防美国AHA推荐用于发生心内膜炎高危险性的心脏手术5.预防外科移植物及人工设施可能有较高发生率的MRSE、MRSA感染

APUDNewsletter1997,15(3):1-2预防用药1外科用于没有生命威协的对B-内酰胺抗菌药物过敏的感染2低体重儿3透析病人4带中央静脉导管的病人经验治疗1中性粒细胞减少病人没有耐药G+菌感染的高度危险性2低体重儿发热选择性消化道去污染（SDD）治疗

1单个血培养CNS阳性

2MRSA定植病人

3用作难辩梭状芽胞杆菌感染的首先治疗

4不是耐药的G+菌感染.49万古霉素与去甲万古霉素-应用指征1.治疗B-内酰胺类抗菌素耐万古霉素与去甲万古霉素500mgivgtp301h65h31000mgivgtp4812h2口服几不吸收蛋白结合率55%，可进入胎盘，不入房水48小时内80%由肾小球滤过不易进入CSF炎症时透过增加2.5-5mg/l消除半减期6h,无肾7.5天。几乎不被透析静脉成人1-2g，儿童20-40mg/kg，分2-3次给药。每克药物至少加入100ml液体在1h以上缓慢滴入。小于15ml/min。疗程：一般2周，严重感染可2-4周。口服：1-2g,分3-4次。.50万古霉素与去甲万古霉素500mgivgtp30万古霉素与去甲万古霉素-不良反应变态反应红人综合征：给药后后颈部、上肢、上身皮肤潮红、瘙痒、血压下降原因：糖肽引起组胺释放，与滴注过快有关。口服给药很少发生预防与治疗慢滴抗组胺药、皮质激素其他：药物热、皮疹、搔痒.51万古霉素与去甲万古霉素-不良反应变态反应.51替考拉宁（Teicoplanin)壁霉素）抗菌谱特点1、对金葡菌优于万古，对表葡菌=万古，部分（1/3）溶血葡萄球菌耐药。2、对链球菌MIC90为万古的1/2，对棒、CD、李斯特菌等有效。3、与AG合用对葡萄球菌有协同，对肠球菌无协同。已有TRSA、TRCoNS,TREC。作用机制同万古霉素（于G-菌外膜脂蛋白荚膜及G+菌可能存在的多糖荚膜有关）.52替考拉宁（Teicoplanin)壁霉素）抗菌谱特点抗菌谱菌株数TVMSSA12500.52MRSA10830.52S.PNEU1100.060.5粪肠球菌20000.254屎肠球菌2240.54李斯特菌0.250.5棒状杆菌1.01.0溶血葡萄球菌164MSCONS88514MRCONS42824SpencerRC,GoeringR,IntJAntimicrobAgents1995;5:169-177.53抗菌谱菌株数T替考拉宁的抗菌活性对多数金葡菌(MSSA,MRSA)和链球菌(包括肺炎链球菌)的作用优于万古霉素对凝固酶阴性葡萄球菌的作用与万古霉素相仿,但大约有1/3的溶血葡萄球菌对其耐药对肠球菌的抗菌活性优于万古霉素耐万古霉素的VanB,VanC等肠球菌对本品仍敏感.54替考拉宁的抗菌活性对多数金葡菌(MSSA,MRSA)和链球菌替考拉宁的抗菌活性特点VanAVanBVanCVanDVanE万古霉素MIC(mg/l)64～10004～10242～3212816替考拉宁MIC(mg/l)16～512≤0.5≤0.54.00.5常见肠球菌粪肠屎肠鹑鸡屎肠粪肠屎肠粪肠铅黄耐糖肽类肠球菌的耐药类型.55替考拉宁的抗菌活性特点VanAVanBVanCVanDVan替考拉宁—药代动力学肠道吸收差蛋白结合率90%组织可达有效浓度，但不易进入脑脊液原型肾排血清半减期长，47小时。消除半减期70-100小时。不易透析出去。.56替考拉宁—药代动力学肠道吸收差.56成年人:简单有效的给药方案

可使血清谷浓度10mg/l每次注射量:6mg/kg（400mg)前3剂*每12小时用药1次,以后每24小时用药1次*对于严重的感染，如严重烧伤感染或金葡菌心内膜炎病人，替考拉宁的维持剂量可能需要达到12mg/kg。

**必要时可在下一次用药前测定血药浓度D1 D2 D3 D4 D5...T0T12T24T48T72T966mg/kg6mg/kg6mg/kg6mg/kg6mg/kg6mg/kg测定**IV负荷剂量*IV或IM治疗.57成年人:简单有效的给药方案

可使血清谷浓度10m肾功能损害情况下的剂量调整剂量调整从治疗的第4天开始对于严重感染，血清的谷浓度不应低于10mg/L肌酐清除率 剂量调整40-60ml/min正常剂量的1/2，或正常剂量每两天给药一次<40ml/min正常剂量的1/3，或正常剂量每三天给药一次.58肾功能损害情况下的剂量调整剂量调整从治疗的第4天开始肌酐清除替考拉宁—临床应用严重感染负荷量---头三剂静脉注射400mg,

每12小时一次。维持量，400mg，静脉注射，每日一次。中度感染负荷量---首剂静脉注射400mg,

每12小时一次。维持量，200mg，静脉注射，每日一次。整形手术预防感染：400mg静脉注射口服治疗CD肠炎，100-500mg，分3-4次，10天肾功能不全需调整剂量。单用治疗金葡菌心内膜炎不可靠，加用氨基糖苷类抗生素。.59替考拉宁—临床应用严重感染负荷量---头三剂静脉注射40替考拉宁—临床应用（儿童）严重感染负荷量---头三剂静脉注射

或肌肉注射10mg/kg,

每12小时一次。维持量10mg/kg

，静脉注射，每日一次。中度感染负荷量---头三剂静脉注射

或肌肉注射10mg/kg,

每12小时一次。维持量，6mg/kg,

静脉注射，每日一次。新生儿：第一天16mg/kg

，一次注射，维持量8mg/kg，每天一次，静脉滴注时间不少于30分钟。.60替考拉宁—临床应用（儿童）严重感染负荷量---头三剂静脉一般轻微，呈一过性，停药的情况较为罕见局部反应(如：血栓性静脉炎,局部疼痛,红斑)过敏(如：皮疹,瘙痒)胃肠道反应(如：恶心,呕吐,腹泻)肝功能(血清转氨酶升高和/或血清碱性磷酸酶升高)肾功能(血清肌酐一过性升高)中枢神经系统(头痛,头晕)替考拉宁的不良反应.61一般轻微，呈一过性，停药的情况较为罕见替考拉宁的不良反应.6红人综合症是与组胺释放相关的事件万古霉素替考拉宁安慰剂用药Sahaietal,1990,AAC,34,765-769WilsonAPR,GrunebergRN.Teicoplanin:Thefirstdecade.1997:p143使用糖肽类后平均血清组织胺浓度替考拉宁治疗的6696例中，红人综合症仅发生3例(0.04%).62红人综合症是与组胺释放相关的事件万古霉素替考拉宁安慰剂用药S利奈唑胺：具有全新的作用机理tRNA（转运RNA）是氨基酸的转运工具，具有高度的特异性，每一种特异的tRNA只能转运一种特异的氨基酸。如参与转运起始氨基酸的特异的tRNA，只能转运甲酰甲硫氨酸，其代表符号为fMet-tRNA。利奈唑胺抑制蛋白质合成，与50S亚基的23S亚基结合而阻止70S核糖体复合物的形成而妨碍蛋白质合成的起始阶段。因为它早期的作用是其独特的结合位置为蛋白质合成的核糖体装配阶段，与其他类别的药物没有交叉耐药性。.63利奈唑胺：具有全新的作用机理tRNA（转运RNA）是氨基酸的

肾功能不全1、在各种程度的肾功能不全患者的体内，原形药物利奈唑胺的经肾排泄不发生改变。因此无须对肾功能不全的患者调整剂量。2、由于缺乏对二种主要代谢产物在体内蓄积的临床意义的认识，对肾功能不全患者使用利奈唑胺应权衡用药与其代谢物蓄积潜在危险间的利弊。3、利奈唑胺及其二种代谢产物都可通过透析清除。没有有关腹膜透析影响利奈唑胺药动力学特性的资料。4、利奈唑胺给药后3小时开始透析，在大约3小时的透析期内约30％的剂量可清除。因此，利奈唑胺应在血透结束后给药。.64肾功能不全1、在各种程度的肾功能不全患者的体内，原形药物利利奈唑胺适应证和用法一、耐万古霉素的屎肠球菌引起的感染，包括并发的菌血症。二、院内获得性肺炎，由金黄色葡萄球菌（甲氧西林敏感或耐甲氧西林的菌株）引起的或由肺炎链球菌（包括多药耐药的菌株MDRSP）引起的。三、如果已证实或怀疑存在革兰阴性致病菌，临床上必须联合用药。四、复杂性的皮肤和皮肤结构感染，包括不并发骨髓炎的糖尿病足部感染，由金黄色葡萄球菌（甲氧西林敏感或耐甲氧西林的菌株）、化脓链球菌或无乳链球菌引起。未进行利奈唑胺用于治疗褥疮的研究。如果已证实或怀疑存在革兰阴性致病菌，临床上必须进行联合用药。.65利奈唑胺适应证和用法一、耐万古霉素的屎肠球菌引起的感染，包括五、非复杂性的皮肤和皮肤结构感染，由金黄色葡萄球菌（仅为甲氧西林敏感的菌株）或化脓链球菌引起。六、社区获得性肺炎包括合并有的菌血症，由肺炎链球菌（包括对多药耐药的菌株MDRSP），或由金黄色葡萄球菌（仅为甲氧西林敏感的菌株）所致。.66五、非复杂性的皮肤和皮肤结构感染，由金黄色葡萄球菌（仅为甲氧安全性最常见的治疗相关性不良反应包括：腹泻，恶心，头痛在利奈唑胺治疗的患者中，有周围神经和视神经发生病变的报道，基本上那些患者治疗的时间超过推荐的28天最长疗程。在视神经病变进展至视力丧失的病例中，患者治疗时间超过了最长的推荐疗程。在利奈唑胺治疗小于28天的患者中，有出现视力模糊的报道。单胺氧化酶抑制剂可逆性非选择性单胺氧化酶抑制剂当患者给予利奈唑胺和<100mg的酪胺时，未见明显加压反应建议使用利奈唑胺的患者应避免食用酪胺含量高的食物或饮料.67安全性最常见的治疗相关性不良反应包括：.67夫西地酸（Fusidicacid，褐霉素）1962年丹麦，抑制核糖体的易位，干扰延长因子G，阻断细菌蛋白质的合成。对G+细菌活性强。对金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，梭状芽孢菌属，棒状杆菌较敏感。G-菌仅奈色球菌敏感。对军团菌，奴卡菌和分支杆菌中度敏感。单独使用2W耐药性少联合使用可减少细菌耐药停止用药后敏感性可恢复。.68夫西地酸（Fusidicacid，褐霉素）1962年丹麦

国外已有使用夫西地酸治疗严重葡萄球菌感染如败血症，心内膜炎，肺炎；骨与关节感染如急性骨髓炎和脓毒性关节炎，慢性骨髓炎和CONS感染，预防关节置换术后感染；皮肤软组织感染；预防神经外科术后感染的研究。不良反应：胃肠道反应，肝酶水平升高，黄疸，静脉痉挛和血栓性静脉炎.69国外已有使用夫西地酸治疗严重葡萄球菌感染如败血症，心链阳菌素类—药代动力学半减期1.27-1.53h15%-19%从尿液排出巨噬细胞内药物浓度高PAE，葡萄球菌5-7.5h肺链7.9h化浓链球菌18h7.5mg/kg,q8-12h,7-10d.严重感染延长用药时间。链阳菌素类

—临床应用葡萄球菌与链球菌SA，CONS，SP，SV，PP。粪肠球菌VanA，VanB,与环丙沙星、氨基糖苷类合用可降低MIC，MBC。其他乳杆菌、类杆菌、李斯特菌、棒、军团菌、肺炎支、卡他莫拉、沙衣、脑膜炎双、流感杆菌。.70链阳菌素类—药代动力学半减期1.27-1.53h链阳菌素类林克霉素和克林霉素—临床应用主要用于厌氧菌感染和金葡菌感染，MRSA疗效不确切。不宜作为腹部手术用药预防手术后感染。克林霉素优点：1、体外抗菌作用较强，2、口服吸收好些，3、不良反应特别是腹泻与伪膜性肠炎少些。对白喉、放线菌、支原体肺炎和痤疮有一定效果。.71林克霉素和克林霉素—临床应用主要用于厌氧菌感染和金葡菌感染，林克霉素和克林霉素—不良反应腹泻林克（10%—15%）克林（4%）多见于口服，与直接刺激和菌群失调有关。CD—伪膜性肠炎。口服4倍于静脉。变态反应皮疹、瘙痒、药物热。快速静脉给药—BP下降、心律紊乱，心跳呼吸停止。不能静脉推注！！！GPT、TBIL升高—药物干扰所致。肝功能损害、孕妇、新生儿慎用。.72林克霉素和克林霉素—不良反应腹泻林克（10%—15%磺胺类药物SMZ/TMP.73磺胺类药物.73多重耐药菌监测监测哪些多重耐药菌?如何监测多重耐药菌?如何分布多重耐药菌监测信息?.74多重耐药菌监测监测哪些多重耐药菌?.74基本知识和耐药机制.75基本知识和耐药机制.1MRSA-耐甲氧西林金黄色葡萄球菌Multiple-resistantStaphylococcusaureusOxacillin-resistantStaphylococcusaureusCommunity-acquiredMRSA(CA-MRSA)Hospital-acquiredMRSA(HA-MRSA)MRSA是一种对甲氧西林和苯唑西林、青霉素和阿莫西林等β-内酰胺类（到目前为止）抗生素耐药的金黄色葡萄球菌其他名称包括:.76MRSA-耐甲氧西林金黄色葡萄球菌Multiple-resi最常见的多重耐药微生物（MDRO’s）MRSA，VISA，VRSA。VRE耐万古霉素肠球菌:Vancomycin-resistantEnterococcusMDRTB多重耐药结核杆菌:Multi-drugresistanttuberculosisQRGC:Quinolone-resistantgonococcusESBL超广谱β-内酰胺酶(extended-spectrumbeta-lactamases)resistanceseeninE.coliandKlebsiellaPRP青霉素耐药肺炎链球菌、PISP青霉素中敏肺炎链球菌AmpC非发酵菌（铜、不动）金属酶嗜麦芽窄食单胞菌.77最常见的多重耐药微生物（MDRO’s）MRSA，VISA，V金葡菌耐药性的出现时间（年）

药物药物上市耐药出现医院内25%耐药社区25%耐药Penicillin 19411-265-20Methicillin 1961<125-3040-50(projected2001-2010)Vancomycin195640????Chambers,EID7:178-182,2001.78金葡菌耐药性的出现时间（年）Penicillin 1941.79.5MRSA-mechanismMSSAMRSANewpeptidoglycanCross-linkedwallPBPs1,2,3NewpeptidoglycanCross-linkedwallPBPs1,2,3PBP2’青霉素结合蛋白2’.80MRSA-mechanismMSSAMRSANewpep金葡菌–为什么如此让我们担心?致病性PathogenicityCommunityinfectionsFuruncles(boils),carbuncles,endocarditis,toxicshock传播性TransmissibilityColonized(inadditiontoinfected)personssourcesoftransmission耐药性ResistanceDecreasingtreatmentoptions.81金葡菌–为什么如此让我们担心?致病性Pathogenici金葡菌感染的病理生理

定植Colonization局部感染Localinfection全身播散.脓毒症Systemicdisseminationand/orsepsis转移病灶Metastaticinfection毒血症Toxinosis.82金葡菌感染的病理生理

定植Colonization.8毒力因子VirulenceFactorsMRSA,VRSA,andVISAshareallofthesamevirulencefactorswithantibioticsusceptibleS.aureus.Additionally,VISAstrainsshowlongerdoublingtimesandreducedautolyticactivitiesVRSAandMRSAproducepenicillinbindingproteins2and2’Reducedcrosslinkingincellwallsthroughglutamineamidation..83毒力因子VirulenceFactorsMRSA,VRSCA-MRSA携带PVL基因117CA-MRSA株33美国67欧洲(61法国6瑞士)17太平洋(Australia,NewZealand,WesternSamoa)多分离自皮肤和软组织感染所有菌株携带Panton-Valentineleukocidin位点不同地区携带其他不同的毒素基因Vandeneschetal.EmergingInfectiousDiseasesVol.9,No.8August2003.84CA-MRSA携带PVL基因117CA-MRSA株VPVL与原发性皮肤感染和肺炎172SA检测

PVL基因93%疖(furunculosis)、85%重症坏死性出血性肺炎（severenecrotichemorrhagic

pneumonia）55%

蜂窝组织炎（cellulitis）,50%

皮肤脓肿（cutaneousabscess）,

23%骨髓炎（osteomyelitis）,

13%指节感染（finger-pulpinfection）Notdetected：infectiveendocarditis,

mediastinitis,hospital-acquiredpneumonia,urinary

tractinfection,enterocolitis,

toxic-shocksyndromeLinaetal.ClinInfectDisNovember1999既往健康的14例CA-MRSA11皮肤或软组织感染2死于坏死性肺炎(necrotizingpneumonia)均检测出PVL(Panton-Valentineleukocidin)基因

Dufouretal.ClinInfectDis2002;35:000–000.85PVL与原发性皮肤感染和肺炎172SA检测PVL基MRSA传播.86MRSA传播.12金葡菌定植

StaphylococcusaureusColonization人自然携带HumansnaturalreservoirAnteriornares30-50%healthyadultscolonizedatanyonetime~60%colonizedintermittently~20%persistentlycolonized~20%nevercolonizedAxillae,vagina,pharynx,damagedskin,rectumHands,intactskincolonizedtransientlyClearanceofnasalcolonizationeliminateshand,skincarriage.87金葡菌定植

StaphylococcusaureusCoFrom:Kluytmansetal.ClinMicrobiolRev,July1997不同人群鼻部金葡菌定植率RatesofS.aureusnasalcarriageinvariouspopulations.88From:Kluytmansetal.不同人群鼻部金大多数的革兰阳性菌：如肠球菌（包括耐V万古霉素肠球菌VRE）、金黄色葡萄球菌（包括耐甲氧西林葡萄球菌MRSA）、化脓性链球菌等，都能在干燥环境中存活数月之久。环境中细菌存活时间.89大多数的革兰阳性菌：如肠球菌（包括耐V万古霉素肠球菌VRE）微生物试验株数耐药性不同菌株存或时间（天）棉厚绒布混纺聚脂聚乙烯

CNS3MS8,16,216,21,276,6,77,10,1641,51,74CNS3MR14,18,2014,15,1620,22,2816,20,2247,>90,>90S.aureus3MS4,5,199,9,241,9,2110,12,5622,48,>90S.aureus3MR4,5,212,6,141,3,31,16,4040,48,>51葡萄球菌和肠球菌在织物和其他表面存活时间JClinMicrobiol.2000February;38(2):724–726.90微生物试验株数耐药性不同菌株存或时间（天）棉厚绒布混纺聚脂聚表与临床相关的细菌在干燥环境中的保存时间细菌类型存活时间参考文献铜绿假单胞菌6小时――16个月在干燥的地下室：5周[12,16,28,52,99,103,104]伤寒沙门菌6小时――4周[90]鼠伤寒沙门杆菌10天――4.2年[15,90,105]沙门菌1天[52]粘质沙雷菌3天――2个月在干燥的地下室：5周[12,90]志贺菌属2天――5个月[90,106,107]金黄色葡萄球菌（包括MRSA）7天――7个月[9,10,16,52,99,108]肺炎链球菌1天――20天[90]化脓性链球菌3天――6.5月[90]霍乱弧菌1天――7天[90,109].91表与临床相关的细菌在干燥环境中的保存时间细菌类型存活时间参

MRSA可见于任何地方

The5c’sCrowdingFrequentskin-to-skinContactCompromisedskin(i.e.cutsorabrasions)ContaminateditemsandsurfacesLackofCleanlinessCommonlocationsSchoolsDormitories宿舍MilitarybarracksHouseholdsCorrectionalfacilitiesDaycarecenters.92

MRSA可见于任何地方

The5c’sCommon比一比，看一看.93比一比，看一看.19MRSA在医务人员中定植6.2%ofHCWswerefoundtobenasalcarriersofMRSAina600-bedhospital4of10MRSA-positiveHCWsstudiedhadtransmittedtofamilymembersEveillardetal,CarriageofMethicillin-ResistantStaphylococcusaureusAmongHospitalEmployees:Prevalence,Duration,andTransmissiontoHouseholds,InfectControlHospEpidemiol.2004Feb;25(2):114-20.94MRSA在医务人员中定植6.2%ofHCWswereMDRO’s的传播直接接触与间接接触人-人传播尤其是手接触污染的环境

呼吸道飞沫直接.间接：环境被呼吸道飞沫污染.95MDRO’s的传播直接接触与间接接触.21与金黄色葡萄球菌感染或定植者皮肤-皮肤接触接触有黄色葡萄球菌的物品或物体表面皮肤开放性病变居住（住院）环境拥挤卫生条件差尤其是手卫生Incubationperiodfromexposuretoinfectiondependsonmanyfactors传播方式.96与金黄色葡萄球菌感染或定植者皮肤-皮肤接触Incubatio医院内获得性MRSA 85%MRSA感染发生在医疗机构医院外2/3发生在福利院、家庭护理、透析中心和诊所在医院内20%的血流感染由金黄色葡萄球菌引起.97医院内获得性MRSA 85%MRSA感染发生在医疗机构.金葡菌医院内传播

Transmission/Pathogenesis–NosocomialMRSA……抗生素阴性病人定植感染皮肤破损侵入性设施，免疫抑制.98金葡菌医院内传播

Transmission/Pathogen社区获得性MRSACommunityAssociatedMRSA(CA-MRSA):MRSA感染是指过去一年内没有住院或者没有如透析、手术、留置导管等医疗操作的人员感染MRSA。CDC发生在基于社区的环境社区分离株更敏感.99社区获得性MRSACommunityAssociatedCA-MRSA监测定义入院48小时内培养分离到MRSA(如果住院)一年内无住院史Nohistoryofhospitalizationinpastyear一年内无手术史Nohistoryofsurgeryinpastyear一年内无住福利院史Nohistoryoflong-termcareinpastyear一年内无透析史Nohistoryofdialysisinpastyear无持久的留置导管史或侵入性医疗设施操作Nopermanentindwellingcathetersorpercutaneousmedicaldevices以前未感染或定植MRSANopriorhistoryofMRSAinfectionorcolonization.100CA-MRSA监测定义入院48小时内培养分离到MRSA(如CA-MRSA与医院MRSA的差异ClinicalSkinandsofttissueinfectionsEpidemiologyChildrenandyoungadults,summertimePrisons,IVDU,sportsteams,aboriginalpopulationsPhenotypeMono-resistant/non-MDR,rapidgrowthGenotypeTypeIVSCCmecgene,PVLandothervirulencefactors,PFGEpatternsEpidemiologyNonationalsurveillanceEmergedin1980s,increasing,epidemiclevels??PathogenicityMorepathogenic,transmissiblethanHA-MRSADifferentfromCA-MSSA?RiskfactorsLimitedstudiessuggestfewidentifiableriskfactorsAntibioticuseusuallynotariskfactor.101CA-MRSA与医院MRSA的差异Epidemiology.CA-MRSA的医院内传播HospitalTransmissionofCA-MRSAamongPostpartumWomenDepartmentsofPediatrics,ColumbiaUniversity,NewYork8womenskinandsoft-tissueMRSAinfectionsmeantimeof23days(range,4-73days)afterdelivery4casesofmastitis(3progressedtobreastabscess),apostoperativewoundinfection,cellulitis,pustulosisIdenticalbyPFGEtoCA-MRSAstrainMW2Routeoftransmissionnotdiscovered:culturesfromemployeesofthehospital,thehospitalenvironment,andnewbornsnegativeSaimanetal.ClinInfectDis.2003Nov15;37(10):1313-9.102CA-MRSA的医院内传播HospitalTransmisCA-MRSA监测–Minnesota1996-98Casesfrom10hospitals354patients(medianage,16years)299(84%)skininfections103(29%)hospitalizedMorethan90%ofisolatessusceptibletoallagentstested,withexceptionof-lactamsanderythromycin334treated,282(84%)initiallytreatedwithagentstowhichtheirisolateswerenonsusceptible174tested,150(86%)1PFGEclonalgroupNaimietal.ClinInfectDisOctober20014,612patientswithS.aureusidentifiedat10sentinelsites(totalnumberS.aureusunavailableattwosites)1164(25%)wereMRSA(range10-50%)994(85%)wereHA-MRSA133(11%)wereCO-MRSA(range4-50%)afterpatientinterview*37(3%)notenoughinformationtoclassify*13%ofpresumptiveCO-MRSAcaseswerereclassifiedasHA-MRSAafterinterviewCourtesyKathyLedell,MinnesotaDepartmentofHealth.103CA-MRSA监测–Minnesota1996-98CA-MRSA

严重性4例儿童死于CA-MRSA,MinnesotaandNorthDakota,1997-1999MMWRAugust20,1999/48(32);707-710开始均用头胞菌素治疗对beta-lactams外抗菌药物菌敏感社区暴发已经发生于

Injection-drugusersAboriginalsinCanada,NewZealand,andAustraliaNativeAmericans/AlaskaNativesinUnitedStates

：Playersofclose-contactsports(scrumpox)MSM?InstitutionaloutbreaksPrisons,jails,developmentallydisabledMorethanS.aureusinpast?CA-MRSA

暴发.104CA-MRSA

严重性4例儿童死于CA-MRSA,MinnMRSA传播的预防和阻断.105MRSA传播的预防和阻断.31预防和控制CA-MRSA卫生HandhygieneShoweringwithsoap清洁和消毒LaunderingpersonalitemssuchastowelsaftereachuseCleaningorlaunderingsharedmaterials伤口护理CoveringcutsandabrasionsuntilhealedConsultingahealth-careproviderforwoundsthatdonothealorappearinfected,diagnosisandtreatment复发时再去除污染的作用?.106预防和控制CA-MRSA卫生.321、人携带金黄色葡萄球菌2、人散布金黄色葡萄球菌3、金黄色葡萄球菌污染医院环境4、金黄色葡萄球菌在环境存活5、人将金黄色葡萄球菌传播给其他人6、金黄色葡萄球菌在人与环境之间传播7、少量的金黄色葡萄球菌即可以引起感染8、各种清洁措施减少环境中的MRSA9、清洁降低金黄色葡萄球菌感染率10、清洁在控制其他病原体传播中具有重要意义关于金黄色葡萄球菌传播与清洁的作用.1071、人携带金黄色葡萄球菌关于金黄色葡萄球菌传播与清洁的作用..108.34我的时刻：手卫生.109我的时刻：手卫生.35我的时刻：手卫生.110我的时刻：手卫生.36手消毒剂擦手肥皂和水洗手.111手消毒剂擦手肥皂和水洗手.37手卫生观测表.112手卫生观测表.38早期发现(筛选)病人和携带者

隔离病人和携带者

治疗病人和携带者

标准预防

医院环境清洁与消毒

医疗器械清洁与消毒

手卫生

加强监测

.113早期发现(筛选)病人和携带者

隔离病人和携带者

治疗病人和携.1MRSA的识别和诊断.116MRSA的识别和诊断.42如何识别和诊断MRSA携带？

如何识别和诊断MRSA感染？MRSA可以引起哪些感染？MRSA感染有哪些特点？如何采集标本，进行哪些检查？如何从药敏结果判断是否为MRSA？.117如何识别和诊断MRSA携带？

如何识别和诊断MRSA感染？MMRSA的治疗.118MRSA的治疗.44MRSA感染治疗原则早期发现，及时明确诊断去除或减少或降低危险因素外科处理—引流去除导管或植入物营养支持治疗对症治疗抗感染药物治疗.119MRSA感染治疗原则早期发现，及时明确诊断.45-内酰胺类药物全部耐药青霉素类广谱青霉素类耐酶青霉素类头孢菌素类（一~四代）头霉素类碳青霉烯类到目前为止.120