患者的诊断与鉴别诊断培训课件

患者的诊断与鉴别诊断患者的诊断与鉴别诊断1（优选）患者的诊断与鉴别诊断（优选）患者的诊断与鉴别诊断2STEMI定义及诊断013STEMI定义及诊断013NSTE-ACS、肺栓塞、主动脉夹层、心尖球形综合征、呼吸系统疾病......STEMI是一个出现特征性心肌缺血的临床综合征，这种心肌缺血与心电图ST段持续抬高及心肌坏死标记物的释放有关。早复极综合征、Brugada综合征、高钾血症、心肌炎、心包炎、肥厚性心肌病......心力衰竭、病毒性心肌炎、心肌浸润性病变、脑血管急症、全身性疾病、假阳性......STEMI定义2013ACCF/AHAGuidelinefortheManagementofST-ElevationMyocardialinfarction4NSTE-ACS、肺栓塞、早复极综合征、Brugada综合征急性心肌梗死分类STEMI冠脉血管完全闭塞NSTEMI冠脉血管未完全闭塞急性心肌梗死分类STEMINSTEMI5STEMI的症状及高危人群STEMI典型症状1高危因素2症状不典型患者3绞榨样或压迫性胸痛，持续时间常大于30min年龄，高血压，糖尿病，高血脂，肥胖，吸烟，紧张状态，遗传因素等糖尿病患者，老年人，手术麻醉恢复后发作急性心肌梗死者，伴有脑血管病，脱水，酸中毒的患者等STEMI的症状及高危人群STEMI典型症状1高危因素2症状6对于符合或疑似STEMI症状的患者，由EMS人员现场10分钟内完成首份心电图；必要时行18导联心电图检查。心电图尽快采血行心肌损伤标志物及其他血液检查，随后立即启动心内科会诊，再灌注治疗。不应因等待检测结果，而延迟STEMI治疗。心肌损伤标志物等检查

STEMI检测ECG仍是目前诊断急性心肌梗死的主要手段之一！对于符合或疑似STEMI症状的患者，由EMS人员现场10分钟7血清心肌标志物升高。2mV，伴随T波倒置，很少或无等电位线分离J波和ST段弓背向下抬高药物治疗：核对患者抗血小板药物、抗凝药物用药情况，避免用药过量及重复。总分>6分高度2-6分中度<2分低度STEMI救治流程优化伴有神经系统体征/脉搏或血压差异和纵隔增宽脉搏缺失出院前评估、二级预防及随访⑪15mV)和/或其它相邻胸导联或肢体导联≥1mm(0.，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。不应因等待检测结果，而延迟STEMI治疗。FMC到实施再灌注的时间：溶栓≤30min，直接PCI≤90min（如果症状发作在120min之内或直接到能够实施PCI的医院，则≤60min）A．心肌梗死当日心电图，I、aVL导联，V1-V3导联ST段抬高，III与aVF导联ST段对应性压低2mV，伴随T波倒置，很少或无等电位线分离下壁导联ST段中度压低；多数患者会进而出现Q波梗死的ECG证据；FMC到记录首份心电图的时间≤10分钟；糖尿病患者，老年人，手术麻醉恢复后发作急性心肌梗死者，伴有脑血管病，脱水，酸中毒的患者等冠脉造影示：前降支全闭塞颅脑CT、神经科查体可供鉴别。2013ACCF/AHAGuidelinefortheManagementofST-ElevationMyocardialinfarction

STEMI心电图特征01ST段抬高定义为在至少2个相邻导联J点新的ST段抬高，在V2–V3导联男性≥2mm(0.2

Mv)或女性≥1.5

mm(0.15mV)和/或其它相邻胸导联或肢体导联≥1mm(0.1mV)；02多数患者会进而出现Q波梗死的ECG证据；03新发或疑似新发LBBB等同于STEMI；04≥2个胸导联（V1-V4）ST段压低提示可能后壁透壁损伤；05多导联ST段压低合并aVR导联ST段抬高可见于左主干或左前降支近段闭塞。8血清心肌标志物升高。2013ACCF/AHAGuidel

典型STEMI心电图改变典型STEMI心电图改变9超急性期T波改变超急性期T波改变10A．心肌梗死当日心电图，I、aVL导联，V1-V3导联ST段抬高，III与aVF导联ST段对应性压低演变期心电图伪正常化演变期心电图伪正常化11B．次日心电图，注意假性正常化，ST段的改变均消失C．第3日心电图，注意前壁心肌梗死的典型演变，V2-V3导联为QS波T波双相，冠状动脉造影显示前降支闭塞演变期心电图伪正常化B．次日心电图，注意假性正常化，ST段的改变均消失演变期心电122008年，deWinter首先描述部分慢性心肌缺血患者平时就有反复心肌缺血，心脏各冠状动脉之间已形成广泛的侧支循环，当发生前降支闭塞时不表现为ST段的抬高而表现为特殊的ST段压低伴有T波高尖。ECG主要表现：V1～V6导联ST段下移≥0.1mV（上斜型）；T波高尖并对称。其他表现：aVR导联J点抬高0.2～2mV；下壁导联ST段中度压低；QRS波时限正常或轻度延长。deWinterST-T改变伴侧支循环；左前降支次全或完全闭塞患者通常病情重，属于高危患者，须尽快接受血运重建患者高危当急性胸痛患者出现上述心电图改变时应考虑：

2008年，deWinter首先描述部分慢性心肌缺血患者平13患者男，胸痛6h。V1-V5导联T波高尖，下壁导联ST段轻压低。冠脉造影示：前降支全闭塞

deWinterST-T改变deWinterST-T改变14

STEMI心电图鉴别1234等位性Q波高钾血症早期复级综合征（ERS）Brugada综合征STEMI心电图鉴别1234等位性Q波高钾血症早期复级综合15小q波：左胸导联q波未达到病理性Q波标准，但宽度和深度超过下一个胸导联q波，即qV3＞qV4或qV4＞qV5或qV5＞Qv6进展型Q波：同一患者在相同体位动态观察时，原有Q波的导联上Q波进行性增宽和加深，或原无Q波的导联新出现q波，并除外束支阻滞或预激综合征

病理性Q波区：面向梗死区的周围（上下或左右导联）均可记录到Q波

R波丢失：因MI使相关导联R波振幅降低

对应性R波增高：V1、2导联R波振幅增高，同时伴有ST段压低和T高耸，提示急性正后壁MI

QRS波起始部的切迹、顿挫：具有定位意义的相关导联中QRS波起始40ms

内R波出现大于或等于0.05mV的负向波即切迹或顿挫，多与小面积MI有关等位性Q波小q波：左胸导联q波未达到病理性Q波标准，但宽度和深度超过下16早期的高钾血症：包括尖峰样T波，QT间期缩短和ST段压低高钾血症高钾血症17束支阻滞导致QRS波群不断增宽，PR间期延长，P波振幅降低若不治疗，P波最终消失，QRS波形态扩大类似于一个正弦波，随之心室颤动或心脏停搏高钾血症束支阻滞导致QRS波群不断增宽，PR间期延长，P波振幅降18发生率为1%～2.5%，常见于中青年（27.5%），男性居多（77%），运动员的发生率偏高；传统认为早复极综合征属于良性的先天性心脏传导异常或生理性变异，无需特别关注与处理；近年的临床证据显示，早期复极综合征并不总是良性。早期复级综合征（ERS）早期复级综合征（ERS）19以明显的J波和ST段弓背向下抬高为特征早期复级综合征（ERS）以明显的早期复级综合征（ERS）20

目前认为早期复极综合征具有恶性室性心律失常的潜在基质大样本病例对照研究显示，早复极人群的特发性室颤风险是无早复极人群的6倍。新近随访1万例早复极患者30年的研究显示，下壁ST段抬高>2mV，猝死和心脏性死亡的危险增加3倍。

ERS不具备AMI时ST-T动态改变，且血清心肌标志物阴性早期复级综合征（ERS）早期复级综合征（ERS）21大样本病例对照研究显示，早复极人群的特发性室颤风险是无早复极人群的6倍。deWinterST-T改变冠状动脉造影显示前降支闭塞进展型Q波：同一患者在相同体位动态观察时，原有Q波的导联上Q波进行性增宽和加深，或原无Q波的导联新出现q波，并除外束支阻滞或预激综合征总分>6分高度2-6分中度<2分低度心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。2Mv)或女性≥1.ECG主要表现：V1～V6导联ST段下移≥0.低马鞍型或低穹隆型：右胸导联ST段抬高较低，<1mm，故称“低马鞍型”或“低穹隆型”，可两者兼有年龄，高血压，糖尿病，高血脂，肥胖，吸烟，紧张状态，遗传因素等05mV的负向波即切迹或顿挫，多与小面积MI有关与其他诊断相比，很可能为肺栓塞胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。STEMI救治流程优化不应因等待检测结果，而延迟STEMI治疗。心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。传统认为早复极综合征属于良性的先天性心脏传导异常或生理性变异，无需特别关注与处理；STEMI救治流程优化早期的高钾血症：包括尖峰样T波，QT间期缩短和ST段压低大多数导联R波振幅低及ST-T改变FMC到记录首份心电图的时间≤10分钟；经心脏超声，心室造影甚至右室心肌活检检查，心脏无异常改变家族史临床上有多形性室速或室颤发作心电图表现为正常QT间期，右束支阻滞

(RBBB)和右胸前导联(V1～V3)ST段持续性抬高02030401Brugada综合征大样本病例对照研究显示，早复极人群的特发性室颤风险是无早复极22Brugada综合征ECG表现穹隆型：以突出的“穹隆型”ST段抬高为特征，表现为其J波或抬高的ST段顶点>2mm或0.2mV，伴随T波倒置，很少或无等电位线分离I型马鞍型：J波幅度（≧2mm）引起ST段逐渐下斜型抬高（在基线上方仍然≧1mm），紧随正向或双向T波，形成“马鞍型”ST段图型II型低马鞍型或低穹隆型：右胸导联ST段抬高较低，<1mm，故称“低马鞍型”或“低穹隆型”，可两者兼有III型Brugada综合征ECG表现穹隆型：以突出的“穹隆型”ST23Brugada综合征ECG表现Brugada综合征ECG表现24急诊科鉴别诊断02急诊科鉴别诊断0225主动脉夹层

70岁以上的男性占75％危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合征、结缔组织病、Turner综合征、长期高血压高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度90％），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏或血压差异和纵隔增宽脉搏缺失2015/4/292626主动脉夹层70岁以上的男性占75％2015/4/29262超声心动图可以发现漂动的内膜片以及主动脉反流主动脉CTA：目前最常用影像学评估方法，其敏感性达90%以上，其特异性接近100%CTA断层扫描可观察到夹层隔膜将主动脉分割为真假两腔，重建图像可提供主动脉全程的二维和三维图像。主动脉夹层2015/4/2927超声心动图可以发现漂动的内膜片以及主动脉反流主动脉夹层2027主动脉夹层诱发心梗的机制主动脉夹层诱发心梗的机制28STEMI心电图鉴别2mV，伴随T波倒置，很少或无等电位线分离冠脉造影示：前降支全闭塞再灌注治疗：STEMI的最主要治疗措施。马鞍型：J波幅度（≧2mm）引起ST段逐渐下斜型抬高（在基线上方仍然≧1mm），紧随正向或双向T波，形成“马鞍型”ST段图型对应性R波增高：V1、2导联R波振幅增高，同时伴有ST段压低和T高耸，提示急性正后壁MIJ波和ST段弓背向下抬高≥2个胸导联（V1-V4）ST段压低提示可能后壁透壁损伤；冠脉造影示：前降支全闭塞降低病死率，改善临床预后症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏力、呼吸困难、晕厥、咯血和/心脏骤停。心肌酶谱演变尽快采血行心肌损伤标志物及其他血液检查，随后立即启动心内科会诊，再灌注治疗。A．心肌梗死当日心电图，I、aVL导联，V1-V3导联ST段抬高，III与aVF导联ST段对应性压低原则上，急性期只对梗死相关动脉进行处理。时间就是心肌，时间就是生命。典型STEMI心电图改变小q波：左胸导联q波未达到病理性Q波标准，但宽度和深度超过下一个胸导联q波，即qV3＞qV4或qV4＞qV5或qV5＞Qv6低马鞍型或低穹隆型：右胸导联ST段抬高较低，<1mm，故称“低马鞍型”或“低穹隆型”，可两者兼有交感神经肾上腺系统兴奋，儿茶酚胺大量释放，心肌收缩力增强、冠状动脉痉挛、心肌严重缺血坏死；症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏力、呼吸困难、晕厥、咯血和/心脏骤停。危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。血检验：检测D-dimer在低危患者中有意义。螺旋CT：肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。30肺栓塞STEMI心电图鉴别30肺栓塞2930项目评分深静脉血栓形成(DVT)/PE病史1.5HR>100次/分钟1.54W内运动减少/外科手术1.5DVT临床症状和体征3与其他诊断相比，很可能为肺栓塞3癌症1咯血1肺栓塞(PE)Wells评分总分>6分

高度

2-6分中度

<2分低度30项目评分深静脉血栓形成(DVT)/PE病史1.5HR>30总分≥9分高度；5-8分中度；≤4分低度GENEVA评分31项目评分项目评分PE/DVT史2PaCO2 <4.8(mmHg) 4.8-5.221HR>100次/分钟制动13PaO2 <6.5(mmHg) 6.5-7.998.0-9.494329.5-10.991年龄(岁) 60-79≥8012胸片肺不张膈抬高11肺栓塞(PE)总分≥9分高度；5-8分中度；≤4分低度GENEVA31肺栓塞(PE)诊断流程肺栓塞(PE)诊断流程32急性心肌炎重症急性心广泛心肌损伤的图形大多数导联R波振幅低及ST-T改变

心肌酶谱演变鉴别：急诊冠脉造影病理性Q波与ST段抬高大多为一过性，病毒感染还可引起冠状动脉炎导致冠状动脉闭塞。急性心肌炎重症急性心广泛心肌损伤的图形33蛛网膜下腔出血部分患者会出现酷似急性心肌梗死的心电图改变，包括

ST段抬高或者压低，T波倒置；

血清心肌标志物升高。蛛网膜下腔出血部分患者会出现酷似急性心肌梗死的心电图改变，包342mV，伴随T波倒置，很少或无等电位线分离心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。若不治疗，P波最终消失，QRS波形态扩大类似于一个正弦波，随之心室颤动或心脏停搏FMC到记录首份心电图的时间≤10分钟；（优选）患者的诊断与鉴别诊断患者通常病情重，属于高危患者，须尽快接受血运重建J波和ST段弓背向下抬高年龄，高血压，糖尿病，高血脂，肥胖，吸烟，紧张状态，遗传因素等胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。05mV的负向波即切迹或顿挫，多与小面积MI有关神经系统症状及体征明显，剧烈头痛、恶心、呕吐、意识转运至可行PCI医院⑨STEMI救治流程优化新发或疑似新发LBBB等同于STEMI；ERS不具备AMI时ST-T动态改变，且血清心肌标志物阴性不应因等待检测结果，而延迟STEMI治疗。STEMI的症状及高危人群早期复级综合征（ERS）年龄，高血压，糖尿病，高血脂，肥胖，吸烟，紧张状态，遗传因素等ST段抬高定义为在至少2个相邻导联J点新的ST段抬高，在V2–V3导联男性≥2mm(0.蛛网膜下腔出血

神经系统症状及体征明显，剧烈头痛、恶心、呕吐、意识障碍、颈项强直等；

血清心肌标志物升高幅度小，下降快，不具备典型改变ECG不具备AMI时ST-T变化规律；

颅脑CT、神经科查体可供鉴别。2mV，伴随T波倒置，很少或无等电位线分离蛛网膜下腔出血 神35蛛网膜下腔出血可能的机制：交感神经肾上腺系统兴奋，儿茶酚胺大量释放，心肌收缩力增强、冠状动脉痉挛、心肌严重缺血坏死；过多的儿茶酚胺直接引起心肌细胞溶解坏死。可诱发真性急性心肌梗死蛛网膜下腔出血可能的机制：36STEMI急诊处理03STEMI急诊处理0337STEMI患者区域协同急救流程图症状发作拨打急救电话，救护车转运或自行到达医院①可行PCI医院急诊科②救护车转运直达导管室④导管室出院前评估、二级预防及随访⑪急诊PCI⑤溶栓后PCI⑧静脉溶栓⑦确认未行早期再灌注/转运患者的原因⑩不可行PCI医院急诊科③溶栓适应症⑥溶栓禁忌症⑥转运至可行PCI医院⑨溶栓适应症⑥溶栓禁忌症⑥急诊PCI延迟≥120min38STEMI患者区域协同急救流程图症状发作拨打急救电话，救护车STEMI患者救治无缝隙对接院前处理STEMI患者必须建立在能够迅速和有效实施再灌注治疗区域网络基础上，尽可能使更多的患者接受直接PCI能够实施直接PCI的中心必须提供24h/7D的服务，尽可能在接到通知后60min内开始实施直接PCI医院和EMS必须记录和监测时间延误，努力达到下列质量标准：FMC到记录首份心电图的时间≤10

分钟；FMC到实施再灌注的时间：溶栓≤30

min，直接PCI≤90

min（如果症状发作在120min之内或直接到能够实施PCI的医院，则≤60

min）STEMI患者救治无缝隙对接院前处理STEMI患者必须建立在39监护和一般治疗：绝对卧床；吸氧；持续心电监护；药物等其他对症急救处理，维持生命体征稳定。药物治疗：核对患者抗血小板药物、抗凝药物用药情况，避免用药过量及重复。无禁忌STEMI确诊患者，补充给予负荷量的双联抗血小板药物至阿司匹林300mg、氯吡格雷75-600mg或替格瑞洛180mg，具体剂量据早期再灌注治疗方式确定。再灌注治疗：STEMI的最主要治疗措施。在发病12小时内开通闭塞冠状动脉，可缩小心肌梗死面积。时间就是心肌，时间就是生命。一般处理监护和一般治疗：绝对卧床；吸氧；持续心电监护；药物等其他对症40再灌注治疗的选择急诊PCI治疗：患者到达医院90分钟内完成第一次球囊扩张，使冠状动脉再通，必要时置入支架。原则上，急性期只对梗死相关动脉进行处理。溶栓治疗：如不能在90分钟内完成第一次球囊扩张，患者无溶栓治疗禁忌证。常用药物包括尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）等。再灌注治疗的选择急诊PCI治疗：患者到达医院90分钟内完成第41病理性Q波与ST段抬高大多为一过性，病毒感染还可引起冠状动脉炎导致冠状动脉闭塞。冠状动脉造影显示前降支闭塞主动脉夹层诱发心梗的机制急诊PCI治疗：患者到达医院90分钟内完成第一次球囊扩张，使冠状动脉再通，必要时置入支架。早期复级综合征（ERS）ERS不具备AMI时ST-T动态改变，且血清心肌标志物阴性FMC到实施再灌注的时间：溶栓≤30min，直接PCI≤90min（如果症状发作在120min之内或直接到能够实施PCI的医院，则≤60min）患者通常病情重，属于高危患者，须尽快接受血运重建心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。出院前评估、二级预防及随访⑪病理性Q波与ST段抬高大多为一过性，病毒感染还可引起冠状动脉炎导致冠状动脉闭塞。2mV，伴随T波倒置，很少或无等电位线分离早期的高钾血症：包括尖峰样T波，QT间期缩短和ST段压低早期复级综合征（ERS）STEMI的症状及高危人群多数患者会进而出现Q波梗死的ECG证据；低马鞍型或低穹隆型：右胸导联ST段抬高较低，<1mm，故称“低马鞍型”或“低穹隆型”，可两者兼有多导联ST段压低合并aVR导联ST段抬高可见于左主干或左前降支近段闭塞。FMC到记录首份心电图的时间≤10分钟；J波和ST段弓背向下抬高穹隆型：以突出的“穹隆型”ST段抬高为特征，表现为其J波或抬高的ST段顶点>2mm或0.转运至可行PCI医院⑨监护和一般治疗：绝对卧床；，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。J波和ST段弓背向下抬高低马鞍型或低穹隆型：右胸导联ST段抬高较低，<1mm，故称“低马鞍型”或“低穹隆型”，可两者兼有多数患者会进而出现Q波梗死的ECG证据；ECG不具备AMI时ST-T变化规律；主动脉CTA：目前最常用影像学评估方法，其敏感性达90%以上，其特异性接近100%≥2个胸导联（V1-V4）ST段压低提示可能后壁透壁损伤；STEMI救治流程优化时间就是心肌，时间就是生命。病理性Q波与ST段抬高大多为一过性，病毒感染还可引起冠状动脉炎导致冠状动脉闭塞。Brugada综合征ECG表现主动脉夹层诱发心梗的机制低马鞍型或低穹隆型：右胸导联ST段抬高较低，<1mm，故称“低马鞍型”或“低穹隆型”，可两者兼有典型STEMI心电图改变STEMI救治流程优化急诊PCI治疗：患者到达医院90分钟内完成第一次球囊扩张，使冠状动脉再通，必要时置入支架。进展型Q波：同一患者在相同体位动态观察时，原有Q波的导联上Q波进行性增宽和加深，或原无Q波的导联新出现q波，并除外束支阻滞或预激综合征STEMI救治流程优化STEMI救治流程优化

降低病死率，改善临床预后优化流程——从优化院内救治流程延伸到优化院前急救和转运流程，缩短STEMI患者发病到再灌注每一个环节的时间——缩短症状出现至接触医务人员的时间——缩短再灌注时间病理性Q波与ST段抬高大多为一过性，病毒感染还可引起冠状动脉42患者的诊断与鉴别诊断患者的诊断与鉴别诊断43（优选）患者的诊断与鉴别诊断（优选）患者的诊断与鉴别诊断44STEMI定义及诊断0145STEMI定义及诊断013NSTE-ACS、肺栓塞、主动脉夹层、心尖球形综合征、呼吸系统疾病......STEMI是一个出现特征性心肌缺血的临床综合征，这种心肌缺血与心电图ST段持续抬高及心肌坏死标记物的释放有关。早复极综合征、Brugada综合征、高钾血症、心肌炎、心包炎、肥厚性心肌病......心力衰竭、病毒性心肌炎、心肌浸润性病变、脑血管急症、全身性疾病、假阳性......STEMI定义2013ACCF/AHAGuidelinefortheManagementofST-ElevationMyocardialinfarction46NSTE-ACS、肺栓塞、早复极综合征、Brugada综合征急性心肌梗死分类STEMI冠脉血管完全闭塞NSTEMI冠脉血管未完全闭塞急性心肌梗死分类STEMINSTEMI47STEMI的症状及高危人群STEMI典型症状1高危因素2症状不典型患者3绞榨样或压迫性胸痛，持续时间常大于30min年龄，高血压，糖尿病，高血脂，肥胖，吸烟，紧张状态，遗传因素等糖尿病患者，老年人，手术麻醉恢复后发作急性心肌梗死者，伴有脑血管病，脱水，酸中毒的患者等STEMI的症状及高危人群STEMI典型症状1高危因素2症状48对于符合或疑似STEMI症状的患者，由EMS人员现场10分钟内完成首份心电图；必要时行18导联心电图检查。心电图尽快采血行心肌损伤标志物及其他血液检查，随后立即启动心内科会诊，再灌注治疗。不应因等待检测结果，而延迟STEMI治疗。心肌损伤标志物等检查

STEMI检测ECG仍是目前诊断急性心肌梗死的主要手段之一！对于符合或疑似STEMI症状的患者，由EMS人员现场10分钟49血清心肌标志物升高。2mV，伴随T波倒置，很少或无等电位线分离J波和ST段弓背向下抬高药物治疗：核对患者抗血小板药物、抗凝药物用药情况，避免用药过量及重复。总分>6分高度2-6分中度<2分低度STEMI救治流程优化伴有神经系统体征/脉搏或血压差异和纵隔增宽脉搏缺失出院前评估、二级预防及随访⑪15mV)和/或其它相邻胸导联或肢体导联≥1mm(0.，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。不应因等待检测结果，而延迟STEMI治疗。FMC到实施再灌注的时间：溶栓≤30min，直接PCI≤90min（如果症状发作在120min之内或直接到能够实施PCI的医院，则≤60min）A．心肌梗死当日心电图，I、aVL导联，V1-V3导联ST段抬高，III与aVF导联ST段对应性压低2mV，伴随T波倒置，很少或无等电位线分离下壁导联ST段中度压低；多数患者会进而出现Q波梗死的ECG证据；FMC到记录首份心电图的时间≤10分钟；糖尿病患者，老年人，手术麻醉恢复后发作急性心肌梗死者，伴有脑血管病，脱水，酸中毒的患者等冠脉造影示：前降支全闭塞颅脑CT、神经科查体可供鉴别。2013ACCF/AHAGuidelinefortheManagementofST-ElevationMyocardialinfarction

STEMI心电图特征01ST段抬高定义为在至少2个相邻导联J点新的ST段抬高，在V2–V3导联男性≥2mm(0.2

Mv)或女性≥1.5

mm(0.15mV)和/或其它相邻胸导联或肢体导联≥1mm(0.1mV)；02多数患者会进而出现Q波梗死的ECG证据；03新发或疑似新发LBBB等同于STEMI；04≥2个胸导联（V1-V4）ST段压低提示可能后壁透壁损伤；05多导联ST段压低合并aVR导联ST段抬高可见于左主干或左前降支近段闭塞。50血清心肌标志物升高。2013ACCF/AHAGuidel

典型STEMI心电图改变典型STEMI心电图改变51超急性期T波改变超急性期T波改变52A．心肌梗死当日心电图，I、aVL导联，V1-V3导联ST段抬高，III与aVF导联ST段对应性压低演变期心电图伪正常化演变期心电图伪正常化53B．次日心电图，注意假性正常化，ST段的改变均消失C．第3日心电图，注意前壁心肌梗死的典型演变，V2-V3导联为QS波T波双相，冠状动脉造影显示前降支闭塞演变期心电图伪正常化B．次日心电图，注意假性正常化，ST段的改变均消失演变期心电542008年，deWinter首先描述部分慢性心肌缺血患者平时就有反复心肌缺血，心脏各冠状动脉之间已形成广泛的侧支循环，当发生前降支闭塞时不表现为ST段的抬高而表现为特殊的ST段压低伴有T波高尖。ECG主要表现：V1～V6导联ST段下移≥0.1mV（上斜型）；T波高尖并对称。其他表现：aVR导联J点抬高0.2～2mV；下壁导联ST段中度压低；QRS波时限正常或轻度延长。deWinterST-T改变伴侧支循环；左前降支次全或完全闭塞患者通常病情重，属于高危患者，须尽快接受血运重建患者高危当急性胸痛患者出现上述心电图改变时应考虑：

2008年，deWinter首先描述部分慢性心肌缺血患者平55患者男，胸痛6h。V1-V5导联T波高尖，下壁导联ST段轻压低。冠脉造影示：前降支全闭塞

deWinterST-T改变deWinterST-T改变56

STEMI心电图鉴别1234等位性Q波高钾血症早期复级综合征（ERS）Brugada综合征STEMI心电图鉴别1234等位性Q波高钾血症早期复级综合57小q波：左胸导联q波未达到病理性Q波标准，但宽度和深度超过下一个胸导联q波，即qV3＞qV4或qV4＞qV5或qV5＞Qv6进展型Q波：同一患者在相同体位动态观察时，原有Q波的导联上Q波进行性增宽和加深，或原无Q波的导联新出现q波，并除外束支阻滞或预激综合征

病理性Q波区：面向梗死区的周围（上下或左右导联）均可记录到Q波

R波丢失：因MI使相关导联R波振幅降低

对应性R波增高：V1、2导联R波振幅增高，同时伴有ST段压低和T高耸，提示急性正后壁MI

QRS波起始部的切迹、顿挫：具有定位意义的相关导联中QRS波起始40ms

内R波出现大于或等于0.05mV的负向波即切迹或顿挫，多与小面积MI有关等位性Q波小q波：左胸导联q波未达到病理性Q波标准，但宽度和深度超过下58早期的高钾血症：包括尖峰样T波，QT间期缩短和ST段压低高钾血症高钾血症59束支阻滞导致QRS波群不断增宽，PR间期延长，P波振幅降低若不治疗，P波最终消失，QRS波形态扩大类似于一个正弦波，随之心室颤动或心脏停搏高钾血症束支阻滞导致QRS波群不断增宽，PR间期延长，P波振幅降60发生率为1%～2.5%，常见于中青年（27.5%），男性居多（77%），运动员的发生率偏高；传统认为早复极综合征属于良性的先天性心脏传导异常或生理性变异，无需特别关注与处理；近年的临床证据显示，早期复极综合征并不总是良性。早期复级综合征（ERS）早期复级综合征（ERS）61以明显的J波和ST段弓背向下抬高为特征早期复级综合征（ERS）以明显的早期复级综合征（ERS）62

目前认为早期复极综合征具有恶性室性心律失常的潜在基质大样本病例对照研究显示，早复极人群的特发性室颤风险是无早复极人群的6倍。新近随访1万例早复极患者30年的研究显示，下壁ST段抬高>2mV，猝死和心脏性死亡的危险增加3倍。

ERS不具备AMI时ST-T动态改变，且血清心肌标志物阴性早期复级综合征（ERS）早期复级综合征（ERS）63大样本病例对照研究显示，早复极人群的特发性室颤风险是无早复极人群的6倍。deWinterST-T改变冠状动脉造影显示前降支闭塞进展型Q波：同一患者在相同体位动态观察时，原有Q波的导联上Q波进行性增宽和加深，或原无Q波的导联新出现q波，并除外束支阻滞或预激综合征总分>6分高度2-6分中度<2分低度心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。2Mv)或女性≥1.ECG主要表现：V1～V6导联ST段下移≥0.低马鞍型或低穹隆型：右胸导联ST段抬高较低，<1mm，故称“低马鞍型”或“低穹隆型”，可两者兼有年龄，高血压，糖尿病，高血脂，肥胖，吸烟，紧张状态，遗传因素等05mV的负向波即切迹或顿挫，多与小面积MI有关与其他诊断相比，很可能为肺栓塞胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。STEMI救治流程优化不应因等待检测结果，而延迟STEMI治疗。心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。传统认为早复极综合征属于良性的先天性心脏传导异常或生理性变异，无需特别关注与处理；STEMI救治流程优化早期的高钾血症：包括尖峰样T波，QT间期缩短和ST段压低大多数导联R波振幅低及ST-T改变FMC到记录首份心电图的时间≤10分钟；经心脏超声，心室造影甚至右室心肌活检检查，心脏无异常改变家族史临床上有多形性室速或室颤发作心电图表现为正常QT间期，右束支阻滞

(RBBB)和右胸前导联(V1～V3)ST段持续性抬高02030401Brugada综合征大样本病例对照研究显示，早复极人群的特发性室颤风险是无早复极64Brugada综合征ECG表现穹隆型：以突出的“穹隆型”ST段抬高为特征，表现为其J波或抬高的ST段顶点>2mm或0.2mV，伴随T波倒置，很少或无等电位线分离I型马鞍型：J波幅度（≧2mm）引起ST段逐渐下斜型抬高（在基线上方仍然≧1mm），紧随正向或双向T波，形成“马鞍型”ST段图型II型低马鞍型或低穹隆型：右胸导联ST段抬高较低，<1mm，故称“低马鞍型”或“低穹隆型”，可两者兼有III型Brugada综合征ECG表现穹隆型：以突出的“穹隆型”ST65Brugada综合征ECG表现Brugada综合征ECG表现66急诊科鉴别诊断02急诊科鉴别诊断0267主动脉夹层

70岁以上的男性占75％危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合征、结缔组织病、Turner综合征、长期高血压高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度90％），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏或血压差异和纵隔增宽脉搏缺失2015/4/296868主动脉夹层70岁以上的男性占75％2015/4/29262超声心动图可以发现漂动的内膜片以及主动脉反流主动脉CTA：目前最常用影像学评估方法，其敏感性达90%以上，其特异性接近100%CTA断层扫描可观察到夹层隔膜将主动脉分割为真假两腔，重建图像可提供主动脉全程的二维和三维图像。主动脉夹层2015/4/2969超声心动图可以发现漂动的内膜片以及主动脉反流主动脉夹层2069主动脉夹层诱发心梗的机制主动脉夹层诱发心梗的机制70STEMI心电图鉴别2mV，伴随T波倒置，很少或无等电位线分离冠脉造影示：前降支全闭塞再灌注治疗：STEMI的最主要治疗措施。马鞍型：J波幅度（≧2mm）引起ST段逐渐下斜型抬高（在基线上方仍然≧1mm），紧随正向或双向T波，形成“马鞍型”ST段图型对应性R波增高：V1、2导联R波振幅增高，同时伴有ST段压低和T高耸，提示急性正后壁MIJ波和ST段弓背向下抬高≥2个胸导联（V1-V4）ST段压低提示可能后壁透壁损伤；冠脉造影示：前降支全闭塞降低病死率，改善临床预后症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏力、呼吸困难、晕厥、咯血和/心脏骤停。心肌酶谱演变尽快采血行心肌损伤标志物及其他血液检查，随后立即启动心内科会诊，再灌注治疗。A．心肌梗死当日心电图，I、aVL导联，V1-V3导联ST段抬高，III与aVF导联ST段对应性压低原则上，急性期只对梗死相关动脉进行处理。时间就是心肌，时间就是生命。典型STEMI心电图改变小q波：左胸导联q波未达到病理性Q波标准，但宽度和深度超过下一个胸导联q波，即qV3＞qV4或qV4＞qV5或qV5＞Qv6低马鞍型或低穹隆型：右胸导联ST段抬高较低，<1mm，故称“低马鞍型”或“低穹隆型”，可两者兼有交感神经肾上腺系统兴奋，儿茶酚胺大量释放，心肌收缩力增强、冠状动脉痉挛、心肌严重缺血坏死；症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏力、呼吸困难、晕厥、咯血和/心脏骤停。危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。血检验：检测D-dimer在低危患者中有意义。螺旋CT：肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。30肺栓塞STEMI心电图鉴别30肺栓塞7172项目评分深静脉血栓形成(DVT)/PE病史1.5HR>100次/分钟1.54W内运动减少/外科手术1.5DVT临床症状和体征3与其他诊断相比，很可能为肺栓塞3癌症1咯血1肺栓塞(PE)Wells评分总分>6分

高度

2-6分中度

<2分低度30项目评分深静脉血栓形成(DVT)/PE病史1.5HR>72总分≥9分高度；5-8分中度；≤4分低度GENEVA评分73项目评分项目评分PE/DVT史2PaCO2 <4.8(mmHg) 4.8-5.221HR>100次/分钟制动13PaO2 <6.5(mmHg) 6.5-7.998.0-9.494329.5-10.991年龄(岁) 60-79≥8012胸片肺不张膈抬高11肺栓塞(PE)总分≥9分高度；5-8分中度；≤4分低度GENEVA73肺栓塞(PE)诊断流程肺栓塞(PE)诊断流程74急性心肌炎重症急性心广泛心肌损伤的图形大多数导联R波振幅低及ST-T改变

心肌酶谱演变鉴别：急诊冠脉造影病理性Q波与ST段抬高大多为一过性，病毒感染还可引起冠状动脉炎导致冠状动脉闭塞。急性心肌炎重症急性心广泛心肌损伤的图形75蛛网膜下腔出血部分患者会出现酷似急性心肌梗死的心电图改变，包括

ST段抬高或者压低，T波倒置；

血清心肌标志物升高。蛛网膜下腔出血部分患者会出现酷似急性心肌梗死的心电图改变，包762mV，伴随T波倒置，很少或无等电位线分离心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。若不治疗，P波最终消失，QRS波形态扩大类似于一个正弦波，随之心室颤动或心脏停搏FMC到记录首份心电图的时间≤10分钟；（优选）患者的诊断与鉴别诊断患者通常病情重，属于高危患者，须尽快接受血运重建J波和ST段弓背向下抬高年龄，高血压，糖尿病，高血脂，肥胖，吸烟，紧张状态，遗传因素等胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。05mV的负向波即切迹或顿挫，多与小面积MI有关神经系统症状及体征明显，剧烈头痛、恶心、呕吐、意识转运至可行PCI医院⑨STEMI救治流程优化新发或疑似新发LBBB等同于STEMI；ERS不具备AMI时ST-T动态改变，且血清心肌标志物阴性不应因等待检测结果，而延迟STEMI治疗。STEMI的症状及高危人群早期复级综合征（ERS）年龄，高血压，糖尿病，高血脂，肥胖，吸烟，紧张状态，遗传因素等ST段抬高定义为在至少2个相邻导联J点新的ST段抬高，在V2–V3导联男性≥2mm(0.蛛网膜下腔出血

神经系统症状及体征明显，剧烈头痛、恶心、呕吐、意识障碍、颈项强直等；

血清心肌标志物升高幅度小，下降快，不具备典型改变ECG不具备AMI时ST-T变化规律；

颅脑CT、神经科查体可供鉴别。2mV，伴随T波倒置，很少或无等电位线分离蛛网膜下腔出血 神77蛛网膜下腔出血可能的机制：交感神经肾上腺系统兴奋，儿茶酚胺大量释放，心肌收缩力增强、冠状动脉痉挛、心肌严重缺血坏死；过多的儿茶酚胺直接引起心肌细胞溶解坏死。可诱发真性急性心肌梗死蛛网膜下腔出血可能的机制：78STEMI急诊处理03STEMI急诊处理0379STEMI患者区域协同急救流程图症状发作拨打急救电话，救护车转运或自行到达医院①可行PCI医院急诊科②救护车转运直达导管室④导管室出院前评估、二级预防及随访⑪急诊PCI⑤溶栓后PCI⑧静脉溶栓⑦确认未行早期再灌注/转运患者的原因⑩不可行PCI医院急诊科③溶栓适应症⑥溶栓禁忌症⑥转运至可行PCI医院⑨溶栓适应症⑥溶栓禁忌症⑥急诊PCI延迟≥120min80STEMI患者区域协同急救流程图症状发作拨打急救电话，救护车STEMI患者救治无缝隙对接院前处理STEMI患者必须建立在能够迅速和有效实施再灌注治疗区域网络基础上，尽可能使更多的患者接受直接PCI能够实施直接PCI的中心必须提供24h/7D的服务，尽可能在接到通知后60min内开始实施直接PCI医院和