过敏性紫癜肾炎诊诒进展课件

紫癜性肾炎（HSPN）概述发病率儿童过敏性紫癜，大概为15—22.1/10万/年，其中15—62%肾脏受累，是儿童肾病的常见病因。大多呈良性、自限性过程，也有反复发作或迁延数年，约5—15%患儿进展至肾功能不全成人过敏性紫癜患者中45—85%肾脏受累，临床表现相对较重，预后相对较差，约30%进展至肾功能不全1-紫癜性肾炎（HSPN）概述发病率1-紫癜性肾炎病理改变：小血管无菌性炎症为病理基础IgA等免疫循环复合物沉积于肾小球毛细血管或基底膜是紫癜肾发病的主要机制。2-紫癜性肾炎病理改变：2-紫癜性肾炎肾小球小动脉小叶间动脉3-紫癜性肾炎肾小球小动脉小叶间动脉3-讨论提纲发病机制临床及病理表现转归和预后治疗诊断标准（儿童和成人）病理分级（WHO/ISKDC/南京）病因4-讨论提纲发病机制临床及病理表现转归和预后治疗诊断标准（儿童和紫癜性肾炎—病因外因主要为各种致敏因素，如感染、食物、药物，其他如花粉、油漆、寄生虫等使机体发生变态反应而引起，其中呼吸道感染及药物过敏很常见国外有接种肝炎疫苗、艾滋病病人及肾移植后病员发病的报道。另外，NovakJ等发现HSP与幽门螺旋杆菌（HP）感染有关，与HP相关的IgG抗体多见于急性期，IgA抗体与慢性胃肠症状相关。内因机体本身的某些遗传素质可能与HSPN发病有关。5-紫癜性肾炎—病因外因5-发病机制炎症自身抗体机体导敏源6-发病机制炎症自身抗体机体导敏源6-紫癜性肾炎的发病机制尚有多种因素参与紫癜性肾炎的发病过程T细胞激活功能受损C4基因缺失IgA1分子绞链区氧联低聚糖存在异常糖基化?超抗原?

7-紫癜性肾炎的发病机制尚有多种因素参与紫癜性肾炎的发病过程7-临床表现—肾外表现水泡和出血坏死性皮损胃肠道受累48%96%35%61%JAmSocNephrol13:1271-1278,2002Pillebout对250例成人HSPN进行分析，肾外表现出现的几率8-临床表现—肾外表现水泡和出血胃肠道受累48%96%35%61临床表现—首发症状关节炎肾脏受累Pillebout对250例成人HSPN进行分析，各临床表现作为首发症状的几率JAmSocNephrol13:1271-1278,200283%9%8%2/2509-临床表现—首发症状关节炎肾脏受累Pillebout对临床表现—主要临床表现

Vol369March24,2007紫癜关节炎腹痛肾炎复发10-临床表现—主要临床表现临床表现—次要临床表现

Vol369March24,2007神经症状肠套叠胰腺炎肺出血11-临床表现—次要临床表现紫癜性肾炎的病理表现光镜最常见为局灶节段性或弥漫性系膜增生可伴不同程度的新月体形成局灶性节段性肾小球坏死、毛细血管腔内血栓形成伴纤维素样坏死，并可进展至球型硬化偶见类似系膜毛细血管性肾炎的变化有些病例呈膜增生性，有肾小球基底膜双轨征12-紫癜性肾炎的病理表现光镜12-电镜可见系膜细胞增生、基质增加，有广泛的系膜区及内皮细胞下不规则电子致密物沉积免疫荧光IgA在系膜区呈颗粒样沉积，也可有IgG、IgM、C3、备解素和纤维蛋白相关抗原沉积。内皮细胞下、毛细血管袢亦可见沉积紫癜性肾炎的病理表现13-电镜紫癜性肾炎的病理表现13-aba:HE染色：节段坏死新月体性（segmentalnecrotizingcrescenticglomerulonephritis）b：免疫荧光：系膜区IgA沉积14-aba:HE染色：节段坏死新月体性14-C：电镜：Thereareelectron-densedepositsinthemesangium(arrow),andsegmentallyinsubendotheliallocations(arrowhead).系膜区和内皮下电子致密物沉积A：PAS染色：focalandsegmentalmesangialhypercellularitywithassociatedcapillaryluminalleukocytes(arrow).

局灶节段系膜增生伴毛细血管白细胞浸润B：免疫荧光：IgAinmesangialregionsandsegmentallyalongcapillarywalls.IgA在系膜区和毛细血管壁沉积15-C：电镜：Thereareelectron-densMollica（1992年）提出，如HSP出现下列指标中的两项则诊断为肾脏损害

尿蛋白≥4mg/（m2·h）血尿≥10RBC/HP

血压≥该年龄正常值+2SD

尿素氮19.3mmol/L(54mg/dL),血肌酐≥70.7μmol/L(0.8mg/dL)紫癜性肾炎的诊断标准16-Mollica（1992年）提出，如HSP出现下列指标中的两紫癜性肾炎的诊断标准(儿童)目前国内尚无统一的临床诊断标准1999年上海市儿科专业组提出以下草案：1、双下肢或四肢出现对称性紫癜，或同时有胃肠道、关节疼痛等症状；2、血小板计数正常；3、病程中或紫癜消失后出现血尿（镜下或肉眼）、蛋白尿或管型；4、尿蛋白定量>0.1g/(kg·d)可作为肾病综合征型中国新药与临床杂志，1999，18（5）：307-30917-紫癜性肾炎的诊断标准(儿童)目前国内尚无统一的临床诊断标准中紫癜性肾炎的诊断标准(儿童)2000年全国儿科肾小球疾病临床分类会议上提出HSPN诊断草案：

HSP病程中(多数在6月内)出现血尿和/或蛋白尿临床分型为：1、单纯性血尿或单纯性蛋白尿；

2、血尿和蛋白尿；

3、急性肾炎型；

4、肾病综合征型；

5、急进性肾炎型；

6、慢性肾炎型。18-紫癜性肾炎的诊断标准(儿童)2000年全国儿科肾小球疾病临床紫癜性肾炎的诊断标准(成人)成人诊断标准尚未统一国内拟用的标准为：1有确切的皮肤紫癜史，伴/或不伴消化道或关节症状2

尿检异常，伴/或不伴水肿、高血压、和肾功能不全3

肾活检免疫荧光以IgA沉积为主4

排外IgAN、SLE及血小板减少性紫癜

19-紫癜性肾炎的诊断标准(成人)成人诊断标准尚未统一19-ISKDC病理分级

（1975年国际儿童肾病研究会）Ⅰ:无异常Ⅱ:单纯系膜增生ａ.局灶性,ｂ.弥漫性Ⅲ:系膜增生伴新月体形成<50%ａ.局灶性,ｂ.弥漫性Ⅳ:系膜增生伴新月体形成在50%～75%。Ⅴ:系膜增生伴新月体形成>75%,ａ.局灶性,ｂ.弥漫性。Ⅵ:系膜毛细血管性肾炎(膜增生性肾炎)。

ISKDC分级与预后相关，2000年我国儿科肾脏病学组采用ISKDC分级20-ISKDC病理分级

（1975年国际儿童肾病研究会）Ⅰ:无异紫癜性肾炎的病理分级(WHO)WHO组织学分级（光镜）：Ⅰ：包括微小病变、微小病变伴局灶节段增生、局灶增生性肾炎（轻度）3种；Ⅱ：弥漫增生性肾炎（轻度）、弥漫增生性肾小球肾炎轻度伴局灶性节段病变明显；Ⅲ：局灶增生性肾炎（中度）、弥漫增生性肾小球肾炎（中度）；Ⅳ：弥漫增生性肾炎（重度）、终末期肾衰竭。21-紫癜性肾炎的病理分级(WHO)WHO组织学分级（光镜）：21紫癜性肾炎的病理分级

(2007年南京福州总医院)Ⅰ:轻微肾小球病变Ⅱ:系膜增生（A.局灶/节段性；B.弥漫性）Ⅲ:系膜增生，<50%肾小球伴有新月体形成/节段性病变（硬化、粘连、血栓、坏死）；其系膜增生可为A局灶/节段性；B.弥漫性Ⅳ:系膜增生，50%—75%肾小球伴新月体形成/节段性病变（硬化、粘连、血栓、坏死）Ⅴ:系膜增生，>75%肾小球伴新月体形成/节段性病变（硬化、粘连、血栓、坏死）Ⅵ:膜增生性肾小球肾炎22-紫癜性肾炎的病理分级

(2007年南京福州总医院)Ⅰ:轻微肾我院紫癜肾炎综合分型轻型

临床表现

为镜下血尿,少量尿蛋白(<1.5ｇ/24ｈ),通常无高血压和肾功能损害。病理改变

为肾小球系膜增生性病变,无明显肾小管间质损伤。(ISKDC分类II级以下，WHO分类I-II级)23-我院紫癜肾炎综合分型轻型23-中型

临床表现

介于轻型和重型之间,有以下情形之一者即属中型紫癜性肾炎:1、尿蛋白>1.5ｇ/24ｈ,<3.5g/24h；2、大量镜下血尿和/或一过性以及孤立性肉眼血尿；3、伴有高血压;4、伴有轻度肾功能损害。病理改变

为肾小球弥漫系膜增生性病变或局灶节段硬化性病变,(ISKDC分类IIb-IIIa级，WHO分类II-III级)我院紫癜肾炎综合分型24-中型我院紫癜肾炎综合分型24-重型

临床表现为肾病综合症（尿蛋白>3.5ｇ/24ｈ）伴/不伴肉眼血尿、高血压、肾功能损害,部分患者表现为急进性肾小球肾炎。病理改变

为重度肾小球系膜增生性病变,可为膜增殖样病变,大量新月体形成(>30%)、伴肾小球毛细血管袢坏死、血栓等急性病变。(ISKDC分类IIIb级以上，WHO分类III-IV级)我院紫癜肾炎综合分型25-重型我院紫癜肾炎综合分型25-

一般治疗激素与免疫抑制剂血浆置换抗凝疗法其它紫癜性肾炎的治疗26-一般治疗紫癜性肾炎的治疗26-一般治疗

急性期有：发热、消化道和关节症状显著者，应注意休息，积极寻找和去除可能的过敏原有明确的感染或病灶时应选用敏感的抗生素，但应尽量避免盲目的预防性用抗生素。可选用抗组胺药物：曲尼思特、扑尔敏、赛庚啶、息斯敏等。27-一般治疗急性期有：发热、消化道和关节症状显著者，27-激素与免疫抑制剂传统治疗常以皮质激素

联合使用免疫抑制剂但由于研究方法与标准的不统一，目前尚难对其治疗效果下结论。28-激素与免疫抑制剂传统治疗28-EffectofearlycorticosteroidtherapyondevelopmentofHenoch-Schönleinnephritis.（摘要）157例无肾脏损害的HSP患儿对照试验：强的松组（n=61）对照组（n=96）强的松：1-2mg/kg/d×1-2周，后1周内减完口服激素治疗—试验1（2007年）JNephrol.2007Jul-Aug;20(4):406-9

29-Effectofearlycorticosteroid试验结果强的松组17例患者（27.8%）对照组18例患者（18.7%）

发生肾脏损害

表明HSP早期使用激素不能防止肾脏损害的发生30-试验结果30-口服激素治疗—试验2（2006年）EarlyprednisonetherapyinHenoch-Schönleinpurpura:arandomized,double-blind,placebo-controlledtrial171例HSP患者6~16岁，尿检RBC<10/HP，尿蛋白<300mg/L随机对照试验：强的松组安慰剂组强的松组：1mg/kg/d×2周0.5mg/kg/d×1周0.5mg/kg隔日一次×1周随访6个月JPediatr.2006;149(2):241-7.31-口服激素治疗—试验2（2006年）Earlyprednis试验结果（一）对照组强的松组对照组强的松组强的松有效减轻腹痛疼痛评分2.5vs4.8，P=0.029疼痛平均持续时间1.5vs2.7，P=0.028强的松有效减轻关节疼痛疼痛评分4.6vs7.3，P=0.030疼痛平均持续时间3.1vs4.4，P=0.076JPediatr.2006;149(2):241-7.32-试验结果（一）对照组强的松组对照组强的松组强的松有效减轻腹痛

提出早期使用强的松可以缩短轻型肾脏表现的病程，但不能阻止肾炎的发展。也没有证据表明皮质激素可以治疗皮疹

安慰剂组

强的松组试验结果（二）33-提出早期使用强的松可以缩短轻型肾脏表现的病程，但不能阻Arandomized,placebo-controlledtrialofprednisoneinearlyHenochSchönleinPurpura40例HSP儿童随机对照试验：强的松组安慰剂组强的松组：2mg/kg/d×1周，后2周内减完随访时间：1年口服激素治疗—试验3（2004年）34-Arandomized,placebo-controll肾脏受累的几率无差异：强的松组3/21vs安慰剂组2/19，P=1.0急性胃肠道并发症的发生无统计学差异

强的松组2/21vs安慰剂组3/19，P=0.7安慰剂组2例发生肠套叠，强的松组没有表明早期使用强的松不能减少肾脏受累的危险，也不能减少胃肠道急性并发症的发生率。试验结果BMCMed.2004Apr2;2:7.

35-肾脏受累的几率无差异：试验结果BMCMed.2004A激素冲击治疗重症HSPN患者，即表现为肾病综合征、肾功能损害肾活检提示>50%新月体形成者使用甲泼尼龙冲击治疗（30mg/kg.d连续3天），此后改为口服强的松（1.5mg/kg/d）和环磷酰胺（2mg/kg/d），可以有效防止疾病进展。PediatrNephrol,1998,12:238-243

36-激素冲击治疗重症HSPN患者，即表现为PediatrNep目前激素使用观点

有严重的关节或腹部症状，泼尼松1-2mg/（kg·d）用7-14天即停用表现为肾病综合症，泼尼松1-2mg/（kg·d）不短于8周，取效后逐渐减量到停药

急进性肾炎或肾活检提示>50%新月体形成者，可用甲基泼尼松龙冲击连续3日为一疗程，此后改为口服强的松37-目前激素使用观点有严重的关节或腹部症状，泼尼松1-2mg环磷酰胺（CTX）—试验1（2004年）Henoch-Schnleinpurpuranephritis:courseofdiseaseandefficacyofcyclophosphamide56例HSPN患儿

eGFR>35ml/min/1.73m2,肾组织活检ISKDC病理分级Ⅲ级或以上大量蛋白尿至少一月环磷酰胺组对照组环磷酰胺组：环磷酰胺90mg/m2/d×42d和支持治疗对照组：支持治疗，包括饮食调节、利尿、维生素、树脂随访至少5年结果：治疗组和对照组没有区别，包括肾脏缓解率和进展至ESRD的比例。PediatrNephrol(2004)19:51–5638-环磷酰胺（CTX）—试验1（2004年）Henoch-Sch激素联合免疫抑制剂—回顾性研究（2007年）OutcomeofHenoch-Schönleinpurpuranephritistreatedwithlong-termimmunosuppression.27例患儿ISKDC分级≧3b，平均eGFR91.3ml/minper1.73m2，平均尿蛋白/肌酐556mg/mmol治疗方案：每日激素+环磷酰胺8-12周，后改为强的松间日服用+硫唑嘌呤8-12月。

平均随访时间：7年结果：37%完全缓解，40.7%有持续性蛋白尿，7.4%有持续性蛋白尿和高血压，14.8%进展至ESKF。尽管长期免疫抑制治疗，3b及以上的HSPN多有持续性肾脏损害。PediatrNephrol.2007,22(10):1717-22.39-激素联合免疫抑制剂—回顾性研究（2007年）Outcome环孢素A（CsA）—试验1（2005年）Henoch-Schönleinpurpuranephritiswithnephrotic-rangeproteinuria:histologicalregressionpossiblyassociatedwithcyclosporinAandsteroidtreatment8例HSPN患儿环孢素A联合激素治疗结果：6例患儿重复肾活检病理改变减轻，治疗前3例Ⅲa和3例Ⅲb；治疗后1例Ⅰ和5例Ⅱ级。活动指数降低（8.3+/-1.6vs.3.5+/-1.5,p=0.031）慢性化指数和小管间质评分没有改变尿蛋白减少（3.2+/-2.3to0.1+/-0.1g/m2/dayp=0.008）肾功能均正常

环孢素A可以减轻HSPN患儿的尿蛋白和病理改变ScandJRheumatol.2005;34(5):392-5.

40-环孢素A（CsA）—试验1（2005年）Henoch-SchCyclosporinAtherapyforsevereHenoch-Schönleinnephritiswithnephroticsyndrome7例HSPN患者，表现为肾病综合征平均随访5.5年（2-9）结果

24小时尿蛋白由9.2g/m2/d降至0.3g/m2/d(p=0.016)血肌酐由2.1g/dl升至4.6g/dl(p=0.016)重复肾活检示活动指数降低6.4+/-3.3vs3.5+/-1.2,p=0.042,

慢性化指数和小管间质评分没有改变

CsA可用于肾病综合征型HSPN环孢素A（CsA）—试验2（2005年）PediatrNephrol.2005Aug;20(8):1093-7

41-CyclosporinAtherapyforseve霉酚酸酯（MMF，骁悉）

我国学者报道霉酚酸酯联合激素治疗HSPN患者（病理Ⅲ级及以上），发现血肌酐、血尿素氮、

缓解尿蛋白定量血尿均明显缺乏大宗随机对照试验42-霉酚酸酯（MMF，骁悉）我国学者报道42-来氟米特（LEF）我国学者报道来氟米特（LEF）或霉酚酸酯（MMF）联合激素治疗临床表现为肾病综合征的HSPN结果：临床缓解率相似，不良反应轻微价格经济，适合长期服用优点治疗多了一种选择缺点：只观察了6个月，大部分病例仅获部分缓解，其远期疗效还有待进一步随访。孙剑等.来氟米特与霉酚酸酯治疗表现为肾病综合征的过敏紫癜性肾炎的疗效比较.中国中西医结合肾病杂志.2008,9(8):691-693.43-来氟米特（LEF）我国学者报道43-血浆置换—试验1（2007年）TreatingsevereHenoch-SchönleinandIgAnephritiswithplasmapheresisalone.14例HSPN患儿和2例IgAN患儿ISKDC分级≧3级，平均eGFR56ml/minper1.73m2，平均尿蛋白/肌酐590mg/mmol在2周内至少给与9次血浆置换90ml/kg（单用血浆置换）平均随访4年（1-7.5）结果：除一例患者需要肾移植外，其余eGFR正常，尿蛋白/肌酐比值正常或轻度升高，没有高血压

严重HSPN单用血浆置换而不需免疫抑制剂可以获得很好的恢复

不足之处：需要随机对照试验PediatrNephrol.2007Aug;22(8):1167-71

44-血浆置换—试验1（2007年）Treatingsevere血浆置换Hattori等对9名急进性紫癜性肾炎患儿（其中6例没有应用其他任何治疗情况下）行单一血浆置换法，4例痊愈，两例仅有镜下血尿，3例在改善后反弹。可祛除血浆中免疫介质及产物，改善肾功能。HSPN病员中大多有血IgA升高、循环免疫复合物出现及组织中IgA复合物沉积，故血浆置换法，特别是选择性双重血浆置换法（DFPP）理论上是很有效和具有前景的治疗手段。目前国内报道不多，国外学者多主张对重症病例或在病程早期采用该法。45-血浆置换Hattori等对9名急进性紫癜性肾炎患儿（其中6例抗凝药物本病的发病机制及病情发展过程中有明显的血管炎表现，存在血管强烈收缩、微血栓形成、血小板聚集性增加、PGI2

减少、TAX2增加等异常，故抗凝治疗为必要。常用药物有4类：1、血小板抑制剂：如吲哚美新、阿司匹林。2、增加血小板内环腺苷酸(cAMP）—PGE：双嘧达莫。3、凝血酶抑制剂：如肝素或低分子肝素4、另有学者推荐使用尿激酶静脉冲击疗法治疗重症HSPN，剂量为2500u/kg，尿激酶治疗HSPN的机制尚不清楚，可能是通过对系膜基质的消化来起作用的。46-抗凝药物本病的发病机制及病情发展过程中有明显的血管炎表现，存ACEI/ARB近年来认识到肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）在本病发生发展中起作用ACEI和ARB能减轻蛋白尿、控制高血压、保护肾功能常用苯那普利10mg/d或氯沙坦50mg/d口服。有人使用双倍剂量。

47-ACEI/ARB近年来认识到肾素-血管紧张素-醛固酮系统（R其他治疗大剂量丙种球蛋白可中和抗原、封闭抗体、抑制炎症反应。国内外均有使用成功报道，但缺乏大样本资料。中医中药研究很活跃，对其辨证施治的组方较多，特别是雷公藤多甙、火把花根、川芎嗪等已具有较明确的疗效。扁桃体摘除术一个回顾性研究发现HSPN早期行扁桃体摘除术可能缩短疾病病程。但需要随机对照试验证实。干细胞移植有前途的治疗。48-其他治疗大剂量丙种球蛋白可中和抗原、封闭抗体、抑制炎症反其它可供选择的疗法静脉免疫球蛋白

扁桃腺切除术他汀类药物

抗氧化剂

49-其它可供选择的疗法静脉免疫扁桃腺他汀类抗氧49-我院治疗方案轻型HSPN急性期治疗强的松0.6ｍｇ/(ｋｇ·ｄ),服用4周后逐渐减量,每2周隔日减5ｍｇ,逐渐减量至隔日顿服,维持量为隔日10ｍｇ雷公藤多甙1ｍｇ/(ｋｇ·ｄ)曲尼思特0.1tid维持期治疗

经上述治疗至尿蛋白转阴者,可停用激素,继续用雷公藤多甙和曲尼思特维持,总疗程不得短于1年50-我院治疗方案轻型HSPN50-我院治疗方案中型--方案一急性期治疗甲基强的松龙(ＭＰ)冲击0.5ｇ/ｄ,静滴3天强的松0.5ｍｇ/(ｋｇ·ｄ),服用4周后逐渐减量,每2周隔日减5ｍｇ,逐渐减量至隔日顿服,维持量为隔日10ｍｇ。雷公藤多甙1ｍｇ/(ｋｇ·ｄ)。曲尼思特0.1,3次/ｄ。维持期治疗

经上述治疗至尿蛋白转阴者,可停用激素,继续以下药物治疗,总疗程不得短于2年。维持期应注重控制慢性纤维化病变的发展。雷公藤多甙1ｍｇ/(ｋｇ·ｄ)。曲尼思特0.1,3次/ｄ。ＡＣＥＩ或ＡＲＢ51-我院治疗方案中型--方案一51-我院治疗方案中型--方案二急性期治疗甲基强的松龙(ＭＰ)冲击0.5ｇ/ｄ,静滴3天强的松0.5ｍｇ/(ｋｇ·ｄ),服用4周后逐渐减量,每2周隔日减5ｍｇ,逐渐减量至隔日顿服,维持量为隔日10ｍｇ。爱若华（来氟米特）前三天50mg/d，以后20—40mg/d，推荐30mg/d。曲尼思特0.1,3次/ｄ。 维持期治疗

经上述治疗至尿蛋白转阴者,可停用激素,继续以下药物治疗,总疗程不得短于2年。维持期应注重控制慢性纤维化病变的发展。爱若华20—40mg/d。6-12月后改为雷公藤多甙20mgtid维持。曲尼思特0.1,3次/ｄ。ＡＣＥＩ或ＡＲＢ52-我院治疗方案中型--方案二52-我院治疗方案重型急性期治疗

—方案1（ＭＭＦ（骁悉）合并ＭＰ冲击治疗

）(1)禁忌证:ＷＢＣ<3000/ｍｍ3、,或伴活动性感染。(2)ＭＭＦ用法:起始治疗剂量1.5—2.0ｇ/ｄ×6个月;1.0—15ｇ/ｄ×6个月;0.75—1.0ｇ/ｄ×12个月。总疗程2年以上。（体重在50Kg以上选择较大剂量，否则，选较低剂量）治疗过程中出现ＷＢＣ<3000/ｍｍ3,剂量减半;如ＷＢＣ<2000/ｍｍ3,暂停ＭＭＦ,并发感染如肺炎,ＭＭＦ减至0.5ｇ/ｄ或暂停,激素同时减量,待感染完全控制后1周加至原剂量。(3)MP0.5—1.0克3天为一疗程，必要时重复1—2疗程。53-我院治疗方案重型53-我院治疗方案重型急性期--方案二（ＭＰ与环磷酰胺(ＣＴＸ)双冲击疗法）(1)适应证:重型ＨＳＰＮ患者急性期、无条件使用ＭＭＦ者。(2)禁忌证:感染、ＷＢＣ<3000/ｍｍ3、肝酶(ＧＰＴ、ＧＯＴ)升高。(3)治疗方案:ＭＰ和强的松用法同ＭＭＦ方案。(4)ＣＴＸ用法:ＣＴＸ0.75/ｍ2,静脉滴注,每月1次,连续用6个月改为每3个月静滴1次,总剂量<8.0ｇ。ＣＴＸ剂量调整:肾功能不全者ＣＴＸ剂量减半;首剂ＣＴＸ冲击后7—10ｄ检查血常规,如ＷＢＣ<3000/ｍｍ3,下次剂量减至0.6ｇ;如果ＷＢＣ<1500/ｍｍ3,停用本方案;(5)曲尼思特0.1tid54-我院治疗方案重型54-紫癜性肾炎（HSPN）概述发病率儿童过敏性紫癜，大概为15—22.1/10万/年，其中15—62%肾脏受累，是儿童肾病的常见病因。大多呈良性、自限性过程，也有反复发作或迁延数年，约5—15%患儿进展至肾功能不全成人过敏性紫癜患者中45—85%肾脏受累，临床表现相对较重，预后相对较差，约30%进展至肾功能不全55-紫癜性肾炎（HSPN）概述发病率1-紫癜性肾炎病理改变：小血管无菌性炎症为病理基础IgA等免疫循环复合物沉积于肾小球毛细血管或基底膜是紫癜肾发病的主要机制。56-紫癜性肾炎病理改变：2-紫癜性肾炎肾小球小动脉小叶间动脉57-紫癜性肾炎肾小球小动脉小叶间动脉3-讨论提纲发病机制临床及病理表现转归和预后治疗诊断标准（儿童和成人）病理分级（WHO/ISKDC/南京）病因58-讨论提纲发病机制临床及病理表现转归和预后治疗诊断标准（儿童和紫癜性肾炎—病因外因主要为各种致敏因素，如感染、食物、药物，其他如花粉、油漆、寄生虫等使机体发生变态反应而引起，其中呼吸道感染及药物过敏很常见国外有接种肝炎疫苗、艾滋病病人及肾移植后病员发病的报道。另外，NovakJ等发现HSP与幽门螺旋杆菌（HP）感染有关，与HP相关的IgG抗体多见于急性期，IgA抗体与慢性胃肠症状相关。内因机体本身的某些遗传素质可能与HSPN发病有关。59-紫癜性肾炎—病因外因5-发病机制炎症自身抗体机体导敏源60-发病机制炎症自身抗体机体导敏源6-紫癜性肾炎的发病机制尚有多种因素参与紫癜性肾炎的发病过程T细胞激活功能受损C4基因缺失IgA1分子绞链区氧联低聚糖存在异常糖基化?超抗原?

61-紫癜性肾炎的发病机制尚有多种因素参与紫癜性肾炎的发病过程7-临床表现—肾外表现水泡和出血坏死性皮损胃肠道受累48%96%35%61%JAmSocNephrol13:1271-1278,2002Pillebout对250例成人HSPN进行分析，肾外表现出现的几率62-临床表现—肾外表现水泡和出血胃肠道受累48%96%35%61临床表现—首发症状关节炎肾脏受累Pillebout对250例成人HSPN进行分析，各临床表现作为首发症状的几率JAmSocNephrol13:1271-1278,200283%9%8%2/25063-临床表现—首发症状关节炎肾脏受累Pillebout对临床表现—主要临床表现

Vol369March24,2007紫癜关节炎腹痛肾炎复发64-临床表现—主要临床表现临床表现—次要临床表现

Vol369March24,2007神经症状肠套叠胰腺炎肺出血65-临床表现—次要临床表现紫癜性肾炎的病理表现光镜最常见为局灶节段性或弥漫性系膜增生可伴不同程度的新月体形成局灶性节段性肾小球坏死、毛细血管腔内血栓形成伴纤维素样坏死，并可进展至球型硬化偶见类似系膜毛细血管性肾炎的变化有些病例呈膜增生性，有肾小球基底膜双轨征66-紫癜性肾炎的病理表现光镜12-电镜可见系膜细胞增生、基质增加，有广泛的系膜区及内皮细胞下不规则电子致密物沉积免疫荧光IgA在系膜区呈颗粒样沉积，也可有IgG、IgM、C3、备解素和纤维蛋白相关抗原沉积。内皮细胞下、毛细血管袢亦可见沉积紫癜性肾炎的病理表现67-电镜紫癜性肾炎的病理表现13-aba:HE染色：节段坏死新月体性（segmentalnecrotizingcrescenticglomerulonephritis）b：免疫荧光：系膜区IgA沉积68-aba:HE染色：节段坏死新月体性14-C：电镜：Thereareelectron-densedepositsinthemesangium(arrow),andsegmentallyinsubendotheliallocations(arrowhead).系膜区和内皮下电子致密物沉积A：PAS染色：focalandsegmentalmesangialhypercellularitywithassociatedcapillaryluminalleukocytes(arrow).

局灶节段系膜增生伴毛细血管白细胞浸润B：免疫荧光：IgAinmesangialregionsandsegmentallyalongcapillarywalls.IgA在系膜区和毛细血管壁沉积69-C：电镜：Thereareelectron-densMollica（1992年）提出，如HSP出现下列指标中的两项则诊断为肾脏损害

尿蛋白≥4mg/（m2·h）血尿≥10RBC/HP

血压≥该年龄正常值+2SD

尿素氮19.3mmol/L(54mg/dL),血肌酐≥70.7μmol/L(0.8mg/dL)紫癜性肾炎的诊断标准70-Mollica（1992年）提出，如HSP出现下列指标中的两紫癜性肾炎的诊断标准(儿童)目前国内尚无统一的临床诊断标准1999年上海市儿科专业组提出以下草案：1、双下肢或四肢出现对称性紫癜，或同时有胃肠道、关节疼痛等症状；2、血小板计数正常；3、病程中或紫癜消失后出现血尿（镜下或肉眼）、蛋白尿或管型；4、尿蛋白定量>0.1g/(kg·d)可作为肾病综合征型中国新药与临床杂志，1999，18（5）：307-30971-紫癜性肾炎的诊断标准(儿童)目前国内尚无统一的临床诊断标准中紫癜性肾炎的诊断标准(儿童)2000年全国儿科肾小球疾病临床分类会议上提出HSPN诊断草案：

HSP病程中(多数在6月内)出现血尿和/或蛋白尿临床分型为：1、单纯性血尿或单纯性蛋白尿；

2、血尿和蛋白尿；

3、急性肾炎型；

4、肾病综合征型；

5、急进性肾炎型；

6、慢性肾炎型。72-紫癜性肾炎的诊断标准(儿童)2000年全国儿科肾小球疾病临床紫癜性肾炎的诊断标准(成人)成人诊断标准尚未统一国内拟用的标准为：1有确切的皮肤紫癜史，伴/或不伴消化道或关节症状2

尿检异常，伴/或不伴水肿、高血压、和肾功能不全3

肾活检免疫荧光以IgA沉积为主4

排外IgAN、SLE及血小板减少性紫癜

73-紫癜性肾炎的诊断标准(成人)成人诊断标准尚未统一19-ISKDC病理分级

（1975年国际儿童肾病研究会）Ⅰ:无异常Ⅱ:单纯系膜增生ａ.局灶性,ｂ.弥漫性Ⅲ:系膜增生伴新月体形成<50%ａ.局灶性,ｂ.弥漫性Ⅳ:系膜增生伴新月体形成在50%～75%。Ⅴ:系膜增生伴新月体形成>75%,ａ.局灶性,ｂ.弥漫性。Ⅵ:系膜毛细血管性肾炎(膜增生性肾炎)。

ISKDC分级与预后相关，2000年我国儿科肾脏病学组采用ISKDC分级74-ISKDC病理分级

（1975年国际儿童肾病研究会）Ⅰ:无异紫癜性肾炎的病理分级(WHO)WHO组织学分级（光镜）：Ⅰ：包括微小病变、微小病变伴局灶节段增生、局灶增生性肾炎（轻度）3种；Ⅱ：弥漫增生性肾炎（轻度）、弥漫增生性肾小球肾炎轻度伴局灶性节段病变明显；Ⅲ：局灶增生性肾炎（中度）、弥漫增生性肾小球肾炎（中度）；Ⅳ：弥漫增生性肾炎（重度）、终末期肾衰竭。75-紫癜性肾炎的病理分级(WHO)WHO组织学分级（光镜）：21紫癜性肾炎的病理分级

(2007年南京福州总医院)Ⅰ:轻微肾小球病变Ⅱ:系膜增生（A.局灶/节段性；B.弥漫性）Ⅲ:系膜增生，<50%肾小球伴有新月体形成/节段性病变（硬化、粘连、血栓、坏死）；其系膜增生可为A局灶/节段性；B.弥漫性Ⅳ:系膜增生，50%—75%肾小球伴新月体形成/节段性病变（硬化、粘连、血栓、坏死）Ⅴ:系膜增生，>75%肾小球伴新月体形成/节段性病变（硬化、粘连、血栓、坏死）Ⅵ:膜增生性肾小球肾炎76-紫癜性肾炎的病理分级

(2007年南京福州总医院)Ⅰ:轻微肾我院紫癜肾炎综合分型轻型

临床表现

为镜下血尿,少量尿蛋白(<1.5ｇ/24ｈ),通常无高血压和肾功能损害。病理改变

为肾小球系膜增生性病变,无明显肾小管间质损伤。(ISKDC分类II级以下，WHO分类I-II级)77-我院紫癜肾炎综合分型轻型23-中型

临床表现

介于轻型和重型之间,有以下情形之一者即属中型紫癜性肾炎:1、尿蛋白>1.5ｇ/24ｈ,<3.5g/24h；2、大量镜下血尿和/或一过性以及孤立性肉眼血尿；3、伴有高血压;4、伴有轻度肾功能损害。病理改变

为肾小球弥漫系膜增生性病变或局灶节段硬化性病变,(ISKDC分类IIb-IIIa级，WHO分类II-III级)我院紫癜肾炎综合分型78-中型我院紫癜肾炎综合分型24-重型

临床表现为肾病综合症（尿蛋白>3.5ｇ/24ｈ）伴/不伴肉眼血尿、高血压、肾功能损害,部分患者表现为急进性肾小球肾炎。病理改变

为重度肾小球系膜增生性病变,可为膜增殖样病变,大量新月体形成(>30%)、伴肾小球毛细血管袢坏死、血栓等急性病变。(ISKDC分类IIIb级以上，WHO分类III-IV级)我院紫癜肾炎综合分型79-重型我院紫癜肾炎综合分型25-

一般治疗激素与免疫抑制剂血浆置换抗凝疗法其它紫癜性肾炎的治疗80-一般治疗紫癜性肾炎的治疗26-一般治疗

急性期有：发热、消化道和关节症状显著者，应注意休息，积极寻找和去除可能的过敏原有明确的感染或病灶时应选用敏感的抗生素，但应尽量避免盲目的预防性用抗生素。可选用抗组胺药物：曲尼思特、扑尔敏、赛庚啶、息斯敏等。81-一般治疗急性期有：发热、消化道和关节症状显著者，27-激素与免疫抑制剂传统治疗常以皮质激素

联合使用免疫抑制剂但由于研究方法与标准的不统一，目前尚难对其治疗效果下结论。82-激素与免疫抑制剂传统治疗28-EffectofearlycorticosteroidtherapyondevelopmentofHenoch-Schönleinnephritis.（摘要）157例无肾脏损害的HSP患儿对照试验：强的松组（n=61）对照组（n=96）强的松：1-2mg/kg/d×1-2周，后1周内减完口服激素治疗—试验1（2007年）JNephrol.2007Jul-Aug;20(4):406-9

83-Effectofearlycorticosteroid试验结果强的松组17例患者（27.8%）对照组18例患者（18.7%）

发生肾脏损害

表明HSP早期使用激素不能防止肾脏损害的发生84-试验结果30-口服激素治疗—试验2（2006年）EarlyprednisonetherapyinHenoch-Schönleinpurpura:arandomized,double-blind,placebo-controlledtrial171例HSP患者6~16岁，尿检RBC<10/HP，尿蛋白<300mg/L随机对照试验：强的松组安慰剂组强的松组：1mg/kg/d×2周0.5mg/kg/d×1周0.5mg/kg隔日一次×1周随访6个月JPediatr.2006;149(2):241-7.85-口服激素治疗—试验2（2006年）Earlyprednis试验结果（一）对照组强的松组对照组强的松组强的松有效减轻腹痛疼痛评分2.5vs4.8，P=0.029疼痛平均持续时间1.5vs2.7，P=0.028强的松有效减轻关节疼痛疼痛评分4.6vs7.3，P=0.030疼痛平均持续时间3.1vs4.4，P=0.076JPediatr.2006;149(2):241-7.86-试验结果（一）对照组强的松组对照组强的松组强的松有效减轻腹痛

提出早期使用强的松可以缩短轻型肾脏表现的病程，但不能阻止肾炎的发展。也没有证据表明皮质激素可以治疗皮疹

安慰剂组

强的松组试验结果（二）87-提出早期使用强的松可以缩短轻型肾脏表现的病程，但不能阻Arandomized,placebo-controlledtrialofprednisoneinearlyHenochSchönleinPurpura40例HSP儿童随机对照试验：强的松组安慰剂组强的松组：2mg/kg/d×1周，后2周内减完随访时间：1年口服激素治疗—试验3（2004年）88-Arandomized,placebo-controll肾脏受累的几率无差异：强的松组3/21vs安慰剂组2/19，P=1.0急性胃肠道并发症的发生无统计学差异

强的松组2/21vs安慰剂组3/19，P=0.7安慰剂组2例发生肠套叠，强的松组没有表明早期使用强的松不能减少肾脏受累的危险，也不能减少胃肠道急性并发症的发生率。试验结果BMCMed.2004Apr2;2:7.

89-肾脏受累的几率无差异：试验结果BMCMed.2004A激素冲击治疗重症HSPN患者，即表现为肾病综合征、肾功能损害肾活检提示>50%新月体形成者使用甲泼尼龙冲击治疗（30mg/kg.d连续3天），此后改为口服强的松（1.5mg/kg/d）和环磷酰胺（2mg/kg/d），可以有效防止疾病进展。PediatrNephrol,1998,12:238-243

90-激素冲击治疗重症HSPN患者，即表现为PediatrNep目前激素使用观点

有严重的关节或腹部症状，泼尼松1-2mg/（kg·d）用7-14天即停用表现为肾病综合症，泼尼松1-2mg/（kg·d）不短于8周，取效后逐渐减量到停药

急进性肾炎或肾活检提示>50%新月体形成者，可用甲基泼尼松龙冲击连续3日为一疗程，此后改为口服强的松91-目前激素使用观点有严重的关节或腹部症状，泼尼松1-2mg环磷酰胺（CTX）—试验1（2004年）Henoch-Schnleinpurpuranephritis:courseofdiseaseandefficacyofcyclophosphamide56例HSPN患儿

eGFR>35ml/min/1.73m2,肾组织活检ISKDC病理分级Ⅲ级或以上大量蛋白尿至少一月环磷酰胺组对照组环磷酰胺组：环磷酰胺90mg/m2/d×42d和支持治疗对照组：支持治疗，包括饮食调节、利尿、维生素、树脂随访至少5年结果：治疗组和对照组没有区别，包括肾脏缓解率和进展至ESRD的比例。PediatrNephrol(2004)19:51–5692-环磷酰胺（CTX）—试验1（2004年）Henoch-Sch激素联合免疫抑制剂—回顾性研究（2007年）OutcomeofHenoch-Schönleinpurpuranephritistreatedwithlong-termimmunosuppression.27例患儿ISKDC分级≧3b，平均eGFR91.3ml/minper1.73m2，平均尿蛋白/肌酐556mg/mmol治疗方案：每日激素+环磷酰胺8-12周，后改为强的松间日服用+硫唑嘌呤8-12月。

平均随访时间：7年结果：37%完全缓解，40.7%有持续性蛋白尿，7.4%有持续性蛋白尿和高血压，14.8%进展至ESKF。尽管长期免疫抑制治疗，3b及以上的HSPN多有持续性肾脏损害。PediatrNephrol.2007,22(10):1717-22.93-激素联合免疫抑制剂—回顾性研究（2007年）Outcome环孢素A（CsA）—试验1（2005年）Henoch-Schönleinpurpuranephritiswithnephrotic-rangeproteinuria:histologicalregressionpossiblyassociatedwithcyclosporinAandsteroidtreatment8例HSPN患儿环孢素A联合激素治疗结果：6例患儿重复肾活检病理改变减轻，治疗前3例Ⅲa和3例Ⅲb；治疗后1例Ⅰ和5例Ⅱ级。活动指数降低（8.3+/-1.6vs.3.5+/-1.5,p=0.031）慢性化指数和小管间质评分没有改变尿蛋白减少（3.2+/-2.3to0.1+/-0.1g/m2/dayp=0.008）肾功能均正常

环孢素A可以减轻HSPN患儿的尿蛋白和病理改变ScandJRheumatol.2005;34(5):392-5.

94-环孢素A（CsA）—试验1（2005年）Henoch-SchCyclosporinAtherapyforsevereHenoch-Schönleinnephritiswithnephroticsyndrome7例HSPN患者，表现为肾病综合征平均随访5.5年（2-9）结果

24小时尿蛋白由9.2g/m2/d降至0.3g/m2/d(p=0.016)血肌酐由2.1g/dl升至4.6g/dl(p=0.016)重复肾活检示活动指数降低6.4+/-3.3vs3.5+/-1.2,p=0.042,

慢性化指数和小管间质评分没有改变

CsA可用于肾病综合征型HSPN环孢素A（CsA）—试验2（2005年）PediatrNephrol.2005Aug;20(8):1093-7

95-CyclosporinAtherapyforseve霉酚酸酯（MMF，骁悉）

我国学者报道霉酚酸酯联合激素治疗HSPN患者（病理Ⅲ级及以上），发现血肌酐、血尿素氮、

缓解尿蛋白定量血尿均明显缺乏大宗随机对照试验96-霉酚酸酯（MMF，骁悉）我国学者报道42-来氟米特（LEF）我国学者报道来氟米特（LEF）或霉酚酸酯（MMF）联合激素治疗临床表现为肾病综合征的HSPN结果：临床缓解率相似，不良反应轻微价格经济，适合长期服用优点治疗多了一种选择缺点：只观察了6个月，大部分病例仅获部分缓解，其远期疗效还有待进一步随访。孙剑等.来氟米特与霉酚酸酯治疗表现为肾病综合征的过敏紫癜性肾炎的疗效比较.中国中西医结合肾病杂志.2008,9(8):691-693.97-来氟米特（LEF）我国学者报道43-血浆置换—试验1（2007年）TreatingsevereHenoch-SchönleinandIgAnephritiswithplasmapheresisalone.14例HSPN患儿和2例IgAN患儿ISKDC分级≧3级，平均eGFR56ml/minper1.73m2，平均尿蛋白/肌酐590mg/mmol在2周内至少给与9次血浆置换90ml/kg（单用血浆置换）平均随访4年（1-7.5）结果：除一例患者需要肾移植外，其余eGFR正常，尿蛋白/肌酐比值正常或轻度升高，没有高血压

严重HSPN单用血浆置换而不需免疫抑制剂可以获得很好的恢复

不足之处：需要随机对照试验PediatrNephrol.2007Aug;22(8):1167-71

98-血浆置换—试验1（2007年）Treatingsevere血浆置换Hattori等对9名急进性紫癜性肾炎患儿（其中6例没有应用其他任何治疗情况下）行单一血浆置换法，4例痊愈，两例仅有镜下血尿，3例在改善后反弹。可祛除血浆中免疫介质及产物，改善肾功能。HSPN病员中大多有血IgA升高、循环免疫复合物出现及组织中IgA复合物沉积，故血浆置换法，特别是选择性双重血浆置换法（DFPP）理论上是很有效和具有前景的治疗手段。目前国内报道不多，国外学者多主张对重症病例或在病程早期采用该法。99-血浆置换Hattori等对9名急进性紫癜性肾炎患儿（其中6例抗凝药物本病的发病机制及病情发展过程中有明显的血管炎表现，存在血管强烈收缩、微血栓形成、血小板聚集性增加、