直肠癌术前和术后放化疗局部晚期直肠癌术前放化疗(同名59)课件

直肠癌术前和术后放化疗局部晚期直肠癌术前放化疗26、机遇对于有准备的头脑有特别的亲和力。27、自信是人格的核心。28、目标的坚定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。没有它，天才也会在矛盾无定的迷径中，徒劳无功。--查士德斐尔爵士。29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉尔。30、我奋斗，所以我快乐。--格林斯潘。直肠癌术前和术后放化疗局部晚期直肠癌术前放化疗直肠癌术前和术后放化疗局部晚期直肠癌术前放化疗26、机遇对于有准备的头脑有特别的亲和力。27、自信是人格的核心。28、目标的坚定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。没有它，天才也会在矛盾无定的迷径中，徒劳无功。--查士德斐尔爵士。29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉尔。30、我奋斗，所以我快乐。--格林斯潘。II-III期直肠癌术前和术后放化疗

局部晚期直肠癌术前放化疗中国医学科学院中国协和医科大学李晔雄，金晶肿瘤医院放疗科TNM分期的生存率如何提高生存率？直肠癌术前和术后放化疗局部晚期直肠癌术前放化疗26、机遇对于1直肠癌术前和术后放化疗局部晚期直肠癌术前放化疗(同名59)课件2直肠癌术前和术后放化疗局部晚期直肠癌术前放化疗(同名59)课件3直肠癌术前和术后放化疗局部晚期直肠癌术前放化疗(同名59)课件4直肠癌术前和术后放化疗局部晚期直肠癌术前放化疗(同名59)课件5TME的局部区域复发率1980-1996年直肠癌根治术:417例上段:直肠系膜切除至瘤下5cm中下段:接受TME手术未接受术前或术后放疗III期接受术后化疗中位随访时间5.2年BonadeoFA,etal.DisColonRectum,44:374-9,2001阿根廷研究TME的局部区域复发率1980-1996年直肠癌根治术:46TME的局部区域复发率BonadeoFA,etal.DisColonRectum,44:374-9,2001阿根廷研究5年局部区域复发率(%)P值分期I3.1<0.0001II4.1III24.1全组局部区域复发率为9.7%,中位复发时间为15个月.TME的局部区域复发率BonadeoFA,etal.7TME的局部区域复发率BonadeoFA,etal.DisColonRectum,44:374-9,2001阿根廷研究5年局部区域复发率(%)P值淋巴结N04.1<0.00001N112.6N232.1N359.3TME的局部区域复发率BonadeoFA,etal.8TME的局部区域复发率BonadeoFA,etal.DisColonRectum,44:374-9,2001阿根廷研究5年局部区域复发率(%)P值部位上段5.10.002中段7.1下段17.9TME的局部区域复发率BonadeoFA,etal.9TME的局部复发率Colorectaldisease,5:471-477-211,2003 5年局部复发率全组 12%Duke’sC 20%+临床分期和复发率的相关性TME的局部复发率Colorectaldisease,510TME的局部复发率Colorectaldisease,5:471-477-211,2003 5年局部复发率全组 12%R1 30%+穿透肠壁 30%+TME的局部复发率Colorectaldisease,511II-III期直肠癌术前放疗和放化疗循证医学证据术前放疗和单纯手术比较，降低了局部区域复发率，提高了无病生存率和总生存率(I类)术前放化疗和术前放疗比较，进一步降低了局部区域复发率，但两组生存率相同(I类)术前放化疗和术后放化疗比较，毒副作用低，显著降低了局部区域复发率，生存率相似(I类)术前放化疗之新辅助化疗，未提高近期疗效，生存率有待长期随诊(III类)II-III期直肠癌术前放疗和放化疗循证医学证据术前放疗和单12直肠癌术前放疗和单纯手术比较荟萃分析:局部复发率13项术前放疗RCT荟萃分析Lancet,358:1291-1304,2001直肠癌术前放疗和单纯手术比较13项术前放疗RCT荟萃分析La13直肠癌根治术前放疗和单纯手术比较荟萃分析:死亡率(BED30Gy)BED30Gy术前放疗RCT荟萃分析Lancet,358:1291-1304,2001直肠癌根治术前放疗和单纯手术比较BED30Gy术前放疗R14直肠癌术前放疗随机分组—SwedishandDutchTrials可切除直肠癌,cT3-4或N+Swedish,NEJM,336:980-987,1997KapiteijnEetal,NEJM,345:638-646,2001随机分组术前放疗+手术(25Gy/5次,5X5Gy)手术(Dutch:TME,Swedish:常规)直肠癌术前放疗随机分组—SwedishandDutch15直肠癌术前放疗随机分组—SwedishandDutchTrialsSwedish,NEJM,336:980-987,1997KapiteijnEetal,NEJM,345:638-646,2001R+SSPSwedish例数5年局部复发率5年总生存率55311%58%55727%48%<0.0010.004Dutch(TME)例数3年局部复发率2年总生存率9243.4%82%93710.1%81.8%<0.0010.84直肠癌术前放疗随机分组—SwedishandDutch16直肠癌术前放疗—荟萃分析Cammaetal,JAMA,2000降低5年死亡率:OR0.84,p=0.03降低癌症相关死亡率:OR0.71,p<0.001降低局部复发率:OR0.49,p<0.001远处转移率无变化:OR0.93,p<0.54术前放疗比单纯手术直肠癌术前放疗—荟萃分析Cammaetal,JAMA,17循证放射肿瘤学Evidence-BasedRadiationOncology直肠癌术前放化疗vs术前放疗循证医学循证放射肿瘤学Evidence-BasedR18直肠癌同步化放疗vs术前放疗EORTC22921:45Gyvs45Gy+5-FU同步化放疗vs辅助化疗FFCD92-3:45Gyvs45Gy+5-FU波兰研究:25Gy/5fvs50.4Gy+5-FU直肠癌同步化放疗vs术前放疗EORTC22921:19直肠癌术前放疗vs同步化放疗术前术后例数pCR(%)保肛(%)局部复发(%)5年DFS(%)5年OS(%)EORTC22921Bosset2006RTRTRT/5-FURT/5-FU5-FU/FA5-FU/FA1011514P=0.00150.552.817.19.68.77.6P=0.00254566566FFCD9203Gerard2006RTRT/5-FU5-FU/FA5-FU/FA7333.611.4P=0.001525316.58.1P=0.00356596667PolishBujko2007RT(5x5)RT/5-FU3120.715.2P=0.001615891458(4)55(4)67(4)66(4)直肠癌术前放疗vs同步化放疗术前术后例数pCR(%)保肛(20直肠癌同步化放疗vs术前放疗病理证实的直肠癌T3-4NxM0肿瘤位于距肛缘15cm以内<80岁，WHO状态评分0-199年后建议TME手术1993-2003，1011例入组EORTC-22921：入组条件BossetJF,etal.NEJM,355:1114-1123,2006BossetJF,etal.JCO,23:5620-5627,2005直肠癌同步化放疗vs术前放疗病理证实的直肠癌EORTC-2221术前同步放化疗和术前放疗RCT随机分组术前放疗(45Gy,1.8Gy/次)EORTC22921：随机分组术前同步化放疗(5-FU+LV)术前放疗+术后化疗(5-FU+LV)术前同步化放疗+术后化疗5-FU350mg/m2,d1-5,IV,28天一周期LV20mg/m2,d1-5,IVBossetJF,etal.NEJM,355:1114-1123,2006BossetJF,etal.JCO,23:5620-5627,200599年后建议TME手术45Gy,1.8Gy/f术前同步放化疗和术前放疗RCT随术前放疗(45Gy,1.822EORTC-22921：结果RT(n=505)RT+CT(n=506)PpCR5.3%14%0.005前切除52.8%55.3%0.005BossetJF,etal.NEJM,355:1114-1123,2006BossetJF,etal.JCO,23:5620-5627,2005术前同步放化疗和术前放疗RCTEORTC-22921：结果RTRT+CTPpCR5.3%23EORTC-22921：结果RTRT/CTRT+AdjCTRT/CTAdjCTP5年局部复发率(%)17.18.79.67.60.0025年远处转移率(%)38.233.735.330.70.4687BossetJF,etal.NEJM,355:1114-1123,2006BossetJF,etal.JCO,23:5620-5627,2005术前同步放化疗和术前放疗RCTEORTC-22921：结果RTRT/CTRT+RT/CT24EORTC-22921：结果RT(n=505)RT+CT(n=506)P5年无病生存率54.4%56.1%0.525年生存率64.8%65.8%0.84BossetJF,etal.NEJM,355:1114-1123,2006BossetJF,etal.JCO,23:5620-5627,2005术前同步放化疗和术前放疗RCTEORTC-22921：结果RTRT+CTP5年无病生存率25辅助化疗vs无辅助化疗EORTC-22921：结果BossetJF,etal.NEJM,355:1114-1123,2006BossetJF,etal.JCO,23:5620-5627,2005辅助化疗vs无辅助化疗EORTC-22921：结果Bosse26辅助化疗vs无辅助化疗EORTC-22921：结果辅助化疗无辅助化疗PypT0-25年DFS76.765.60.0135年OSHR0.640.03ypT3-45年DFS45.148.90.2445年OSHR1.190.337BossetJF,etal.NEJM,355:1114-1123,2006BossetJF,etal.JCO,23:5620-5627,2005ColletteL,etal.JCO,25:4379-4386,2007DFS辅助化疗vs无辅助化疗EORTC-22921：结果辅助化疗无27直肠癌同步化放疗vs术前放疗病理证实的直肠癌T3-4NxM0<75岁733例入组，供分析FFCD-9203：入组条件GerardJ,etal.JCO,24:4620-25,2006直肠癌同步化放疗vs术前放疗病理证实的直肠癌FFCD-92028直肠癌同步化放疗vs术前放疗FFCD-9203：随机分组随机分组术前放疗(45Gy/25f/5W)术前同步化放疗(45Gy/25f/5W)5-FU350mg/m2,d1-5,IV,onWeeks1,5LV20mg/m2,d1-5,IV,onWeeks1,5GerardJ,etal.JCO,24:4620-25,2006建议TME手术，但未做特别培训和监督直肠癌同步化放疗vs术前放疗FFCD-9203：随机分组随术29直肠癌同步化放疗vs术前放疗FFCD-9203：结果RT(n=363)RT+CT(n=370)PpCR5年局部复发5年PFS5年OS括约肌保存手术3.6%16.5%55.5%66.9%58.3%11.4%8.1%59.4%67.4%57.7%<0.00010.004NS0.684NSGerardJ,etal.JCO,24:4620-25,2006直肠癌同步化放疗vs术前放疗FFCD-9203：结果RTRT30直肠癌同步化放疗vs术前放疗FFCD-9203：毒副作用RT(n=363)RT+CT(n=370)P术前III-IV度急性毒性2.9%14.9%<0.0001手术相关并发症(瘘/脓肿/出血/心梗)26.9%20.9%>0.05保肛手术瘘发生率7.6%7.4%>0.05手术30-60天死亡率2%2%>0.05GerardJ,etal.JCO,24:4620-25,2006直肠癌同步化放疗vs术前放疗FFCD-9203：毒副作用RT31术前短分割和常规分割放化疗RCTBujkoK,etal.RadiotherOncol,72:15-24,2004可切除直肠腺癌临床分期为T3-4无括约肌受侵DRE可及直肠下缘(2-10cm)年龄75岁,WHO状态评分0-21999年至2002年,共316例Poland:入组条件术前短分割和常规分割放化疗RCTBujkoK,etal32术前短分割和常规分割放化疗RCTBujkoK,etal.RadiotherOncol,72:15-24,2004Poland:术后病理结果5x5Gy(n=155),%50Gy+CT(n=157),%P病理完全缓解率115<0.05T1-2比例425<0.05N0比例5268<0.05切缘阴性率87960.017术前短分割和常规分割放化疗RCTBujkoK,etal33II-III期直肠癌术后放疗和放化疗循证医学证据术后放疗和单纯手术比较，提高了局部区域控制率和无病生存率，但未提高总生存率(I类)术后放化疗和单纯手术、术后放疗、术后化疗比较，显著提高了局部区域控制率和生存率(I类)术后序贯放疗、化疗和单纯手术比较，未提高无病生存率和总生存率(II类)术后放化疗和化疗顺序：延迟术后放疗时间，显著降低了局部控制率(II类)II-III期直肠癌术后放疗和放化疗循证医学证据术后放疗和单34直肠癌根治术后放疗和单纯手术比较荟萃分析:局部复发率7项术后放疗RCT荟萃分析Lancet,358:1291-1304,2001直肠癌根治术后放疗和单纯手术比较7项术后放疗RCT荟萃分析L35直肠癌根治术后放疗和单纯手术比较荟萃分析:死亡率9项术后放疗RCT荟萃分析Lancet,358:1291-1304,2001直肠癌根治术后放疗和单纯手术比较9项术后放疗RCT荟萃分析L36直肠癌根治术后同步化放疗5-FU连续静脉滴注vs滴注(RCT)

GTSG7180/NCCTG864751trial,INT0144Trial5-FU±CF/左旋咪唑(RCT)

INT0114trial,INT0144Trial术后化放疗(4RCT)

vs单纯手术(2):GTSG7175,Norway

术后放疗(2):GTSG7175,Mayo/NCCTG794751术后化疗(2):GTSG7175,NSABPR02同步放化疗的放疗时间(RCT)SeoulKoreatrial直肠癌根治术后同步化放疗5-FU连续静脉滴注vs滴注(RCT37II/III期直肠癌根治术后同步放化疗5年局部5年5年例数复发率(%)PDFS(%)POS(%)PNorway术后放化疗66120.01640.05640.01单纯手术70304650Mayo/NCCTG术后放化疗10413.50.036590.002580.025术后放疗100253748NSABP-R02术后放化疗34680.02—660.89术后化疗34813—66II/III期直肠癌根治术后同步放化疗5年局部5年5年例数复38直肠癌根治术后同步化放疗RCT(1)术后放化疗 单纯手术(n=66) (n=70)P值

局部复发率12%30%0.015年生存率64%50%0.01TveitKM,BrJSurg,84:1130-1135,19975年无病生存率64%46%0.05Norway:放化疗vs手术远处转移率33%39%0.52和GTSG7175的区别为放疗中同步化疗，未做维持化疗直肠癌根治术后同步化放疗RCT(1)术后放化疗 单纯手术39化放疗放疗局部复发率13.5%25%0.036远处转移率28.8%46%0.015年无病生存率59%37%0.002KrookJ,etal.NEJM,324:709-715,1991(n=104)(n=100)P值

Mayo/NCCTG794751:放化疗vs放疗5年总生存率58%48%0.025直肠癌根治术后同步化放疗RCT(2)化放疗放疗局部复发率40Duke’sB&C(T3或N+)1987-1992年:694例直肠癌根治术后化疗方案: 男性:MOF或5-FU+LV 女性:5-FU+LV直肠癌根治术后同步化放疗RCT(3)NSABP-R02:放化疗vs化疗WolmarkN.JNCI,92:388-396,2000Duke’sB&C(T3或N+)1987-1992年41NSABP-R02：放化疗vs化疗根治术后放化疗和化疗随机研究生存率WolmarkN.JNCI,92:388-396,2000NSABP-R02：放化疗vs化疗根治术后放化疗和化疗随42根治术后放化疗和化疗随机研究局部复发率NSABP-R02：放化疗vs化疗WolmarkN.JNCI,92:388-396,2000根治术后放化疗和化疗随机研究局部复发率NSABP-R02：435-FU+LV MOF P男性DFS(5-year)55%47%0.009RFS(5-year) 61% 55%0.046OS(5-year) 65%62%0.17NSABP-R02：化疗方案比较根治术后放化疗和化疗随机研究WolmarkN.JNCI,92:388-396,20005-FU+LV MOF P男性NSAB44术后化疗和化放疗比较放疗开始于术后3个月，放疗延迟降低同步化放疗疗效。部分病人接受MOF化疗，疗效差NSABP-R02：设计缺陷WolmarkN.JNCI,92:388-396,2000术后化疗和化放疗比较放疗开始于术后3个月，放疗延迟NSAB45直肠癌根治术后序贯放疗/化疗和单纯放疗比较(RCT)直肠癌根治术后序贯放疗/化疗46CafieroF,etal.JSurgOncol,83:140-146,2003根治术后序贯放疗和化疗病理证实为直肠腺癌pT3-4N0M0或pT1-4N1-3M0切缘阴性1992年至1998年意大利：入组条件CafieroF,etal.JSurgOncol47CafieroF,etal.JSurgOncol,83:140-146,2003根治术后序贯放疗和化疗随机分组术后放疗(50Gy,2Gy/次)5-FU450mg/m2/d,d1-5,滴注+LEV150mg/d1-3(第一周)术后放疗(50Gy,2Gy/次,第二周)5周期5-FU+LEV意大利：随机分组CafieroF,etal.JSurgOncol48CafieroF,etal.JSurgOncol,83:140-146,2003根治术后序贯放疗和化疗序贯化放疗单纯放疗无病生存率-%-% 0.66(N=110)(N=108)P值

总生存率-%-% 0.18OS

DFS

意大利RCT：结果CafieroF,etal.JSurgOncol495FU为主的同步放化疗+辅助化疗(GradeA)II/III期直肠癌根治术后辅助治疗—NCCN推荐标准治疗方法5FU为主的同步放化疗+辅助化疗(GradeA)II/II50PVI5-FU(N=328)总复发率 37%47%Bolus5-FU(N=332)P0.01远转复发率 31%40%0.03局部复发率 --0.114年无复发生存率63%53%0.014年总生存率 70%60%0.005O’ConnellMJ,NEJM,331:502-507,1994GTSG7180/NCCTG864751:IVFUvsCIFU直肠癌术后同步化放疗—5FU给药方式PVI5-FU总复发率515-FU+左旋咪唑(N=226)5-FUAlone(N=219)P局部复发率 9%11%>0.05无复发生存率约60%约60%=0.61=0.33总生存率约62%约62%O’ConnellMJ,NEJM,331:502-507,1994GTSG7180/NCCTG864751:IVFUvsCIFU直肠癌术后同步化放疗—5FU给药方式5-FU+左旋咪唑5-FUAloneP局部复52SmallySR,etal.JCO,24:3542-3547,2006直肠癌根治术后同步化放疗RCT(3)INT-0144:结果BolusFUPVIFUBolusFU+LV+LEVP局部区域复发(首发)8%4.6%7%>0.055年DFS62%62%57%0.255年OS68%71%68%0.50SmallySR,etal.JCO,24:354253术后同步放化疗的放疗时间韩国:

入组条件T3-T4N0-2M0任何TN+M0KPS>=80分既往未做放疗或化疗1996-1999年:308例LeeJH,JCO,20:1751-1758,2002术后同步放化疗的放疗时间韩国:入组条件T3-T4N0-254术后同步化放疗的放疗时间韩国:随机分组LeeJH,JCO,20:1751-1758,2002RTCTX2CTX6RTCTX2CTX4CTX2W1W5W9W13W17W21W26W29早放疗组晚放疗组术后同步化放疗的放疗时间韩国:随机分组LeeJH,JCO55韩国:结果LeeJH,etal,JCO,20:1751-1758,2002术后同步化放疗的放疗时间早放疗(%)(n=135)晚放疗(%)(n=139)P局部区域复发率17270.0474年无病生存率81700.0434年总生存率84820.387韩国:结果LeeJH,etal,JCO,20:156循证放射肿瘤学Evidence-BasedRadiationOncology直肠癌术前放化疗vs术后放化疗循证医学循证放射肿瘤学Evidence-BasedR57术前和术后同步化放疗RCTSauerR,etal.NEJM,351:1731-1740,2004术前分期：直肠内超声和腹盆腔CT手术：TME，术前组放化疗6周后手术放疗：全盆腔50.4Gy,1.8Gyx28f 三野或四野，术后组瘤床补量540cGy同步化疗：5FU1000mg/m2/d,d1-5,CI,第1和5周巩固化疗：5FU500mg/m2/d,d1-5,IV, 每4周为一周期，共4周期German-CAO/ARO-94：诊断和治疗术前和术后同步化放疗RCTSauerR,etal.N58German-CAO/ARO-94:随机研究SauerR,etal.ColorectalDisease,5:406-415,2003手术手术术前和术后同步化放疗RCTGerman-CAO/ARO-94:随机研究SauerR59放化疗S(n=397)S放化疗(n=384)P5年局部复发率6%13%0.0065年无病生存率68%65%0.325年总生存率76%74%0.80术前和术后同步化放疗RCTGerman-CAO/ARO-94：结果SauerR,etal.NEJM,351:1731-1740,2004放化疗SS放化疗P5年局部复发率6%13%0.006560术前和术后同步化放疗RCTSauerR,etal.NEJM,351:1731-1740,2004German-CAO/ARO-94：结果总生存率局部复发率术前和术后同步化放疗RCTSauerR,etal.N61术前和术后同步化放疗RCTSauerR,etal.NEJM,351:1731-1740,2004German-CAO/ARO-94：复发率远处转移复发率局部复发率术前和术后同步化放疗RCTSauerR,etal.N62German-CAO/ARO-94:

括约肌保存率术前化放疗术后化放疗(N=415)(N=384) P认为需腹会阴联合切除术116(28%)78(20%)实际括约肌保存手术 45/116(39%)15/78(19%)0.004术前和术后同步化放疗RCTSauerR,etal.NEJM,351:1731-1740,2004194例术前外科医生认为需做腹会阴联合切除病人的保肛率German-CAO/ARO-94:括约肌保存率术前化放疗63German-CAO/ARO-94:

3-4级毒副作用术前化放疗术后化放疗P腹泻12%18%0.04血液毒性 6% 8% 0.27皮肤 11% 15% 0.09其它任何3-4度毒性27% 40% 0.0013-4度急性毒性SauerR,etal.NEJM,351:1731-1740,2004胃肠道9%15%0.07解剖部位狭窄 4% 12% 0.003膀胱 2% 4% 0.21其它任何3-4度毒性14% 24% 0.01长期毒性术前和术后同步化放疗RCTGerman-CAO/ARO-94:3-4级毒副作用术前化64German-CAO/ARO-94:

毒副作用术前化放疗术后化放疗(363)(355)P术后并发症 36% 34% 0.68吻合口瘘(任何级别)11%12%0.77伤口延迟愈合10%4%0.10肠梗阻绞痛 2%1%0.26术后出血 3%2%0.50术前和术后同步化放疗RCT住院死亡率 0.7%1.3%0.41SauerR,etal.NEJM,351:1731-1740,2004German-CAO/ARO-94:毒副作用术前化放疗65术前和术后同步化放疗RCTSauerR,etal.NEJM,351:1731-1740,2004German-CAO/ARO-94：结论术前和术后同步放化疗比较显著降低局部复发率毒副作用减少未改善总生存率术前和术后同步化放疗RCTSauerR,etal.N66术前和术后同步化放疗RCTRohMS,etal.JCO,27:5124-5130,2009可切除直肠腺癌临床分期为II(T3-4N0)或III期(N+)年龄75岁未做过放疗或化疗WHO0-11993年至1999年,中位随访8.4年NSABPR-03：入组条件术前和术后同步化放疗RCTRohMS,etal.JC67术前和术后同步化放疗RCTRohMS,etal.JCO,27:5124-5130,2009NSABPR-03：结果放化疗S(n=123),%S放化疗(n=131),%P5年无病生存率64.753.40.0115年总生存率74.565.60.0655年总复发率23.927.50.01155年局部区域复发率10.710.70.693pCR15pCR病人无复发!!术前和术后同步化放疗RCTRohMS,etal.JC68术前和术后同步化放疗RCTRohMS,etal.JCO,27:5124-5130,2009NSABPR-03：结果放化疗S(%)S放化疗(%)P5年无病生存率64.753.40.0115年总生存率74.565.60.065术前和术后同步化放疗RCTRohMS,etal.JC69术前和术后同步化放疗RCTRohMS,etal.JCO,27:5124-5130,2009NSABPR-03：结果放化疗S(%)S放化疗(%)P5年总复发率23.927.50.01155年局部区域复发率10.710.70.693术前和术后同步化放疗RCTRohMS,etal.JC70术前和术后同步化放疗RCTRohMS,etal.JCO,27:5124-5130,2009NSABPR-03：毒副作用放化疗S(n=123),%S放化疗(n=131),%≥4度毒副作用3323≥3度毒副作用4150括约肌保存率4839术前和术后同步化放疗RCTRohMS,etal.JC71Sebag-MontefiorD,etal.Lancet,373:811-20,2009距肛门15cm直肠腺癌(内镜)可切除(经腔内超声/CT和MRI决定)无远处转移M0除外:即往有恶性肿瘤全部接受治疗TME手术MRCCR07/NCIC-CTG016:入组条件术前放疗和选择性术后放化疗比较Sebag-MontefiorD,etal.Lanc72Sebag-MontefiorD,etal.Lancet,373:811-20,2009MRCCR07/NCIC-CTG016:随机分组术前放疗和选择性术后放化疗比较术前放疗,DT5x5Gy/周n=674直肠癌N=1350术后选择性放化疗(环切缘≤1mm)5-FU200mg/m2/d或300mg/m2/wDT45Gy/25f/5wn=676随机分组Sebag-MontefiorD,etal.Lanc73Sebag-MontefiorD,etal.Lancet,373:811-20,2009MRCCR07/NCIC-CTG016:分组术前放疗和选择性术后放化疗比较直肠癌N=1350术前放疗N=674选择性术后放化疗N=676614例术前25Gy10例<=25Gy14例未放疗4例不明32例无资料676例接受选择性术后放化疗606例TME6例引流8例其他5例未切除49例无资料631例TME9例引流6例其他3例未切除27例无资料533例CRM阴性57例CRM阳性84例未切除/不明541例CRM阴性无术后放化疗77例CRM阳性接受术后放化疗58例未切除或不明所有病人按ITT分析辅助化疗:术前放疗组40% 术后放化疗组45%Sebag-MontefiorD,etal.Lanc74Sebag-MontefiorD,etal.Lancet,373:811-20,2009MRCCR07/NCIC-CTG016:结果术前放疗和选择性术后放化疗比较术前放疗5x5+TMETME+术后放化疗(CRM+)P危险度5年局部复发率4.7%11.5%<0.0001减少61%0.395年无复发生存率73.6%66.7%0.013减少24%0.765年总生存率70.3%67.9%<0.400.91Sebag-MontefiorD,etal.Lanc75Sebag-MontefiorD,etal.Lancet,373:811-20,2009MRCCR07/NCIC-CTG016:结果术前放疗和选择性术后放化疗比较局部复发率无病生存率Sebag-MontefiorD,etal.Lanc76术前和术后放疗对功能的影响术前放疗术后放疗无放疗大便次数增多41%91%41%便急46%82%36%排便控制(Continence)92%82%78%病人满意度72%55%75%术前和术后放疗对功能的影响术前放疗术后放疗无放疗大便次数增多77局部晚期直肠癌术前化放疗循证医学60-85%的病人通过术前放化疗可达到R0切除(根治性切除)术前化放疗和术前放疗比较,进一步降低了局部复发率,提高无病生存率,并可能提高总生存率.术前同步化放疗是标准治疗局部晚期直肠癌术前化放疗循证医学60-85%的病人通过术前放78不可手术切除局部晚期直肠癌的定义绝大多数T4病变（MRI或超声内镜诊断）部分T3病变（marginalresectable）可切除T3MarginalT3不可切除不可手术切除局部晚期直肠癌的定义绝大多数T4病变（MRI或超79局部晚期直肠癌的治疗指南—2009v.2NCCNGuideline同步放化疗手术辅助化疗T4和/或局部不可切除同步放化疗5FU持续静脉滴注5FU/CF静脉灌注希罗达同步放化疗辅助化疗5FU∓CFFOLFOX4希罗达如果可以局部晚期直肠癌的治疗指南同步放化疗手术辅助化疗T4和/或局部80不可手术切除局部晚期直肠癌

术前放化疗的目的不可手术切除可手术切除提高切除率（R0）降低分期不可手术切除局部晚期直肠癌

术前放化疗的目的不可手术切除81局部晚期直肠癌术前放化疗BraendengenM,etal.JCO,26:3687-3694,2008Sweden:

入组条件局部晚期不可切除直肠癌直肠超声或肠镜认为不可切除CT或MRI显示侵及骶骨/盆壁/膀胱/前列腺局部复发，即往未做过放疗(n=25)无远处转移年龄75岁,WHO0-2分血相和肝肾功能等基本正常局部晚期直肠癌术前放化疗BraendengenM,et82局部晚期直肠癌术前放化疗BraendengenM,etal.JCO,26:3687-3694,2008Sweden:

治疗放疗技术CTV1:GTV+2cm,DT50Gy/25fCTV2:CTV1+LN,46Gy/23f3或4野,8-21MV-X线化疗同步化疗5-FU:400mg/m2,d1-2,11-12,21-22术后化疗5-FU+LV:500mg/m2,每两周局部晚期直肠癌术前放化疗BraendengenM,et83随机分组术前放疗III期：术后化疗局部晚期直肠癌术前放化疗BraendengenM,etal.JCO,26:3687-3694,2008Sweden:

随机分组术前放化疗+化疗随术前放疗局部晚期直肠癌术前放化疗BraendengenM84局部晚期直肠癌术前放化疗BraendengenM,etal.JCO,26:3687-3694,2008Sweden:结果放化疗+手术(n=98)放疗+手术(n=109)PR0切除84%68%0.009R0+R187%81%0.03pCR16%7%0.04局部晚期直肠癌术前放化疗BraendengenM,et85局部晚期直肠癌术前放化疗BraendengenM,etal.JCO,26:3687-3694,2008Sweden:结果放化疗+手术(n=98)放疗+手术(n=109)P5年TTF63%44%0.0035年CSS72%55%0.035年OS66%53%0.09局部复发(R0+R1)5%7%局部晚期直肠癌术前放化疗BraendengenM,et86局部晚期直肠癌术前放化疗BraendengenM,etal.JCO,26:3687-3694,2008Sweden:结果CSSOSTTF局部晚期直肠癌术前放化疗BraendengenM,et87循证放射肿瘤学Evidence-BasedRadiationOncology同步放化疗的最佳方案?IMRT/3D-CRT新的全身治疗药物循证医学循证放射肿瘤学Evidence-BasedR88II-III期直肠癌新的随机对照研究包含奥沙利铂的相似研究:ACCORD12,STAR,PETACC6,NSAPBR04RRT50.4Gy+5-FURT50.4Gy+5-FU/OXATME5-FUmFOLFOXGerman-CAO/ARO-04II-III期直肠癌新的随机对照研究包含奥沙利铂的相似研究:89希罗达同步放疗I期临床试验作者时间例数入组化疗剂量MTD推荐剂量DLTDunst200236术前或术后,DT45Gy250-1250mg/m2,每天,Bid,6W825mg/m2,Bid3度手足综合症Ngan200428T3-4术前,DT50.4Gy850-2000mg/m2/d,每周1-5X5W,2000mg/m2/d1800mg/m2/d3度腹泻、脱水皮肤反应Souglakos200331II-III直肠癌术后,DT50.4Gy1000-1700mg/m2,7d/W1700mg/m2/d1600mg/m2/d3度手足综合症、腹泻Jin(中国医学科学院肿瘤医院)200624II-III直肠癌术后,DT50Gy1000-1700mg/m2,7d/wX2w,停１周1700mg/m2/d1600mg/m2/d3度腹泻Veerasarn200627术前，DT45-46Gy700-1200，D1-42未得到3度腹泻(16%)希罗达同步放疗I期临床试验作者时间例数入组化疗剂量MTD推荐90作者年代N分期同步放化疗治疗方案降期率(%)pCR(%)R0(%)Kim200245cT3-4或N+希罗达825mg/m2,Bid,d1-14,22-35RT50.4Gy6331NRKim200595uT3-4/N+直肠下2/3段希罗达825mg/m2,Bid,d1-40RT50Gy→TME7612Dunst200896cT3-4/N+希罗达825mg/m2,Bid,d1-40RT50.4Gy61794Dupuis200751cT3-4/N+希罗达825mg/m2,Bid,d1-40RT45Gy/25f/5w5820Krishnan(MDACC)200651cT3-4/N+希罗达825mg/m2,Bid,d1-35RT45GytoPelvis,to52.5Gy/30f591851/54(80%)DePaoli200653cT3-4/N+希罗达825mg/m2,Bid,d1-40RT50.4Gy572491希罗达术前同步放化疗II期临床结果降期率pCRR0Kim200245cT3-4或N+希罗达8291作者年代N分期同步放化疗治疗方案降期率(%)pCR(%)R0(%)Craven200770局部晚期希罗达900mg/m2,Bid,每周5次RT45Gy-9.279Velenik200657II-III期希罗达825mg/m2,Bid,每周5次RT45Gy/25,TME499DeBruin200860局部晚期希罗达825mg/m2,Bid,每周5次RT50Gy/25次671397ElshazlyWG200926低位直肠癌<6cm希罗达825mg/m2,Bid,每周5次61.511.5Zampino200951T3-4或N+希罗达825mg/m2,Bid,每周5次RT50.4Gy/28次,希罗达1250mg/m2,Bid,两周,休一周.T12N3018100Elwanis2009434-7cm,T3-4希罗达825mg/m2,Bid,每周5次RT45Gy/25,TME74.49.3希罗达术前同步放化疗II期临床结果降期率pCRR0Craven200770局部晚期希罗达90092作者时间N分期同步放化疗治疗方案降期率(%)pCR(%)Gerard(Lyon-R04)200240cT3-4/N+奥沙利铂130mg/m2,d1,29;CI5-FU350mg/m2,d1-5,RT50Gy15Carraro200222cT3-4/N+奥沙利铂25mg/m2/d;Bolus5-FU375mg/m2/d,RT50.4Gy25Aschele200525cT3-4/N+直肠中下段奥沙利铂60mg/m2+infusion5-FURT50.4Gy8428Alonso(ASCO)200453cT3-4/N+奥沙利铂60mg/m2,每周一次,infusion5-FU200mg/m2,d1-5,RT50.4Gy23Calvo(ASCO)200562cT3-4/N+FOLFOX4(奥沙利铂85mg/m2,每二周x2;5-FU1m/m2,d1-2;RT54Gy/30f7526Francois200530cT3-4/N+奥沙利铂30-80mg/m2/wk;CI5-FU150-225mg/m2,d1-35,RT45Gy13.3奥沙利铂+5-FU术前同步放化疗结果(1)作者时间N分期同步放化疗治疗方案降期率pCRGerard2093作者时间N分期同步放化疗治疗方案降期率(%)pCR(%)Sebag-Montefiore

(CCOG)200540cT3-4/N+奥沙利铂85,130,180mg/m2,d2,30;CI5-FU350mg/m2,d1-5,29-33,LVRT50Gy19(+mimic)Turitto200628cT3-4奥沙利铂80mg/m2,d1,8,15;CI5-FU300mg/m2,d1-5,RT45Gy6515刘鲁迎等(浙江)200755cT3-4奥沙利铂130mg/m2,d1,29;CI5-FU500mg/m2,d1-3,CF200mg/m2,d1-3,RT46Gy58(pCR+微小残存)20Rosenthal(ECOGE1297)200821cT3-4奥沙利铂55,70,85mg/m2,d1,15,29;CI5-FU200mg/m2,d1-7,RT50.4Gy37(pCR+微小残存)26奥沙利铂+5-FU术前同步放化疗结果(2)作者时间N分期同步放化疗治疗方案降期率pCRSebag-Mo94作者时间N分期同步放化疗治疗方案降期率(%)pCR(%)R0(%)Rodel200332T3-4术前,低位直肠癌奥沙利铂50-60mg/m2,d1,8,22,29;希罗达825mg/m2,Bid,D1-14,22-35;RT50.4Gy55%(T)1979Duck(ASCO)200431cT3-4/N+奥沙利铂50mg/m2,weeklyx5;希罗达825mg/m2,Bid,D1-35;RT45Gy/25f6(1/17)Tucci(ASCO)200414cT3-4/N+奥沙利铂60mg/m2,每二周x3;希罗达825mg/m2,Bid,D1-40;RT54Gy/30f28Machiels200540cT3-4/N+奥沙利铂50mg/m2,weeklyx5;希罗达825mg/m2,Bid,D1-35;RT45Gy/25f581483Glynne-J200618cT3-4/N+奥沙利铂130mg/m2,d1,29;希罗达500-825mg/m2,Bid,D1-35;RT45Gy/25f27奥沙利铂+希罗达术前同步放化疗结果(1)作者时间N分期同步放化疗治疗方案降期率(%)pCRR0Rod95作者时间N分期同步放化疗治疗方案降期率(%)pCR(%)R0(%)Chau200667低位T3,cT4,T1-4N2奥沙利铂130mg/m2,d1,22,29;希罗达2g/m2,d1-14,22-35→825mg/m2,Bid,D1-42;RT54Gy/30f7224Glynne-J200695奥沙利铂130mg/m2,d1,29X5w;希罗达650mg/m2,bid,x5w;RT45Gy/25fNR1988Rodel2007103cT3-4,N+奥沙利铂50mg/m2,d1,8,22,29;希罗达825mg/m2,Bid,d1-14,22-35;RT50.4Gy+辅助化疗67(T)1679Fakih200825cT3-4,N+II-III期奥沙利铂50mg/m2,weekly,5w;希罗达725mg/m2,bid,周1-5,x5w;RT45Gy/25f+5.4boost5224NRAristuJJ200820cT3-4N0-1M0奥沙利铂60mg/m2,d1,8,15;希罗达825mg/m2,bid,d1-5,IMRT37.5-47.5Gy,剂量爬坡652085Carlomagno200946uT3-4或N+M0,距肛门≤12cm奥沙利铂50mg/m2,d1,8,22,29;希罗达825mg/m2,Bid,d1-14,22-35RT45Gy/25f76.3(T)77.8(N)20.9100(43)奥沙利铂+希罗达术前同步放化疗结果(2)降期pCRR0Chau200667低位T3,cT4,奥沙96GerardJP,etal.JCO,28:1638-1644,2010局部晚期直肠癌T3或可切除T4或N+M0下段直肠前壁T2年龄≤80岁WHOPS0-1接受TME手术ACCORD12/0405:入组条件术前同步放化疗的最佳化疗方案GerardJP,etal.JCO,28:163897ACCORD12/0405:随机分组术前同步放化疗的最佳化疗方案DT45Gy/25次卡培它滨800mg/m2,Bid,每周5次直肠癌N=598随机分组DT50Gy/25次卡培它滨800mg/m2,Bid,每周5次奥沙利铂50mg/m2,每周1次手术GerardJP,etal.JCO,28:1638-1644,2010ACCORD12/0405:随机分组术前同步放化疗的最佳98ACCORD12/0405:结果术前同步放化疗的最佳化疗方案CAP45(n=299)CAPOP50(n=299)PypCR13.9%19.2%0.09ypCR+微小残存28.9%39.4%0.008R1(0-2mm)19.3%9.9%0.02GerardJP,etal.JCO,28:1638-1644,2010ACCORD12/0405:结果术前同步放化疗的最佳化疗99ACCORD12/0405:毒副作用术前同步放化疗的最佳化疗方案CAP45(n=299)CAPOP50(n=299)PIII-IV级毒副作用11%25%<0.001III-IV度腹泻3.2%12.6%<0.001III-IV度血液毒性3.7%4.8%0.53GerardJP,etal.JCO,28:1638-1644,2010ACCORD12/0405:毒副作用术前同步放化疗的最佳100靶向治疗+同步放化疗I-II期临床试验(1)作者时间例数入组靶向药物+化疗放疗近期疗效R0%HofheinzRD200620局部晚期cT3-4N0-1西妥昔400mg/m2,d1250mg/m2,d8,15,22,29IRI40-50mg/m2,d1,8,15,22,29希罗达0.8-1.0g/m2,d1-3845Gy+5.4GypCR25%95MachielsJP200740局部晚期cT3-4N0-1西妥昔400mg/m2,1次,放疗前250mg/m2,后五周(放疗中)希罗达1300或1650mg/m2,放疗中,剂量爬坡3D-CRT45Gy/25次/5周pCR5%降期14/37(38%)92.5RodelC200858cT3-4或N+或M1西妥昔400mg/m2,1次,放疗前250mg/m2/周,放疗中希罗达1000,1300或1650mg/m2/d,剂量爬坡奥沙利铂50mg/m2,每周一次50.4Gy/28次pCR:4(19%)中度:12,微小:10无:294BertoliniF200940局部晚期cT3-4N0-1西妥昔400mg/m2,3次x3周,250mg/m2,5-FU225mg/m2,CI,7天/周,共五周50-55Gy/25次/5周pT0N0:3(8%)pT1N0:1(3%)pT2N0:13(34%)pT3:19(50%)pT4:2(5%)靶向治疗+同步放化疗I-II期临床试验(1)作者时间例数入组101靶向治疗+同步放化疗I-II期临床试验(2)作者时间例数入组靶向药物+化疗放疗近期疗效R0%HorisbergerK200950局部晚期cT3-4N0-1西妥昔400mg/m2,1次,放疗前250mg/m2/周,d8,15,22.29希罗达1000mg/m2/d,d1-38IRI40mg/m2,每周一次45Gy+5.4GypCR:4(8%)降期:68%CraneCH200925cT3N0-1M0贝伐单抗5mg/kg,每两周一次希罗达1800mg/m2/d,放疗中50.4GypCR:32%靶向治疗+同步放化疗I-II期临床试验(2)作者时间例数入组102直肠癌常规三野等中心照射直肠癌常规三野等中心照射103S3水平横断面的剂量分布曲线Con-RT3D-CRT3FIMRT5F3D-CRT5FsIMRTIMRT7FS3水平横断面的剂量分布曲线Con-RT3D-CRT3FI104正中矢状切面的剂量分布曲线Con-RT3D-CRT3FIMRT5F3D-CRT5FsIMRTIMRT7F正中矢状切面的剂量分布曲线Con-RT3D-CRT3FIM105直肠癌术后的剂量分布直肠癌术后的剂量分布106直肠癌放疗和同步放化疗建议II-III期直肠癌建议行术前放疗或放化疗+TME手术(A级建议)II-III期直肠癌根治术后建议行术后同步放化疗和化疗(A级建议)不可手术切除或局部晚期直肠癌建议行术前放化疗+TME手术(A级建议)直肠癌放疗和同步放化疗建议II-III期直肠癌建议行术前放疗107

1、最灵繁的人也看不见自己的背脊。——非洲

2、最困难的事情就是认识自己。——希腊

3、有勇气承担命运这才是英雄好汉。——黑塞

4、与肝胆人共事，无字句处读书。——周恩来

5、阅读使人充实，会谈使人敏捷，写作使人精确。——培根

1、最灵繁的人也看不见自己的背脊。——非洲

2、最困108直肠癌术前和术后放化疗局部晚期直肠癌术前放化疗26、机遇对于有准备的头脑有特别的亲和力。27、自信是人格的核心。28、目标的坚定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。没有它，天才也会在矛盾无定的迷径中，徒劳无功。--查士德斐尔爵士。29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉尔。30、我奋斗，所以我快乐。--格林斯潘。直肠癌术前和术后放化疗局部晚期直肠癌术前放化疗直肠癌术前和术后放化疗局部晚期直肠癌术前放化疗26、机遇对于有准备的头脑有特别的亲和力。27、自信是人格的核心。28、目标的坚定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。没有它，天才也会在矛盾无定的迷径中，徒劳无功。--查士德斐尔爵士。29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉尔。30、我奋斗，所以我快乐。--格林斯潘。II-III期直肠癌术前和术后放化疗

局部晚期直肠癌术前放化疗中国医学科学院中国协和医科大学李晔雄，金晶肿瘤医院放疗科TNM分期的生存率如何提高生存率？直肠癌术前和术后放化疗局部晚期直肠癌术前放化疗26、机遇对于109直肠癌术前和术后放化疗局部晚期直肠癌术前放化疗(同名59)课件110直肠癌术前和术后放化疗局部晚期直肠癌术前放化疗(同名59)课件111直肠癌术前和术后放化疗局部晚期直肠癌术前放化疗(同名59)课件112直肠癌术前和术后放化疗局部晚期直肠癌术前放化疗(同名59)课件113TME的局部区域复发率1980-1996年直肠癌根治术:417例上段:直肠系膜切除至瘤下5cm中下段:接受TME手术未接受术前或术后放疗III期接受术后化疗中位随访时间5.2年BonadeoFA,etal.DisColonRectum,44:374-9,2001阿根廷研究TME的局部区域复发率1980-1996年直肠癌根治术:4114TME的局部区域复发率BonadeoFA,etal.DisColonRectum,44:374-9,2001阿根廷研究5年局部区域复发率(%)P值分期I3.1<0.0001II4.1III24.1全组局部区域复发率为9.7%,中位复发时间为15个月.TME的局部区域复发率BonadeoFA,etal.115TME的局部区域复发率BonadeoFA,etal.DisColonRectum,44:374-9,2001阿根廷研究5年局部区域复发率(%)P值淋巴结N04.1<0.00001N112.6N232.1N359.3TME的局部区域复发率BonadeoFA,etal.116TME的局部区域复发率BonadeoFA,etal.DisColonRectum,44:374-9,2001阿根廷研究5年局部区域复发率(%)P值部位上段5.10.002中段7.1下段17.9TME的局部区域复发率BonadeoFA,etal.117TME的局部复发率Colorectaldisease,5:471-477-211,2003 5年局部复发率全组 12%Duke’sC 20%+临床分期和复发率的相关性TME的局部复发率Colorectaldisease,5118TME的局部复发率Colorectaldisease,5:471-477-211,2003 5年局部复发率全组 12%R1 30%+穿透肠壁 30%+TME的局部复发率Colorectaldisease,5119II-III期直肠癌术前放疗和放化疗