骨折与脱位诊断分型及治疗四课件

股骨近端---转子区骨折(31A)转子间线远侧和小转子高度到股骨长轴之间假定线近侧的骨折。损伤机制：老年人主要是大腿的摔伤。年轻人主要是强大暴力作用的结果（高处跌落伤、交通事故）诊断:临床髋部活动疼痛在移位骨折的情况下，相应的股骨缩短和外旋。股骨近端---转子区骨折(31A)转子间线远侧和小转子高度到1骨折分类:AO2片段的转子区骨折31A1。沿转子间线骨折31A1 .1通过大转子的骨折31A1.2走行在小转子内远侧的骨折31A1.3 粉碎转子区骨折31A2两片段间骨折31A2.1粉碎间骨折31A2.2走行在小转子内侧1CM及其远侧31A2.3转子间骨折31A3简单斜行骨折31A3.1简单横断骨折31A3.2粉碎骨折31A3.3骨折分类:AO2操作过程：手术治疗适于于所有的骨折类型。原册上进行重建处理，在明显骨质疏松的情况下考虑股骨头假体。手术时机：一方面认为为了避免继发合并症及早手术（48小时以内）另一方面认为老年人多病，一般要进行手术前内科处理，因而一般一期处理最早在48小时后进行。可能的合并症：术后感染在内固定的情况下：头颈骨折片段的内植物断裂、股骨干的钢板断裂、骨折的过度外翻、内植物断裂、假关节。在使用假体时：植入时骨干破裂、脱位。预后：超过一半的病人不能再获得原来的活动性和独立行动的能力。操作过程：手术治疗适于于所有的骨折类型。原册上进行重建处理，3股骨颈骨折股骨头远侧和转子间线近侧骨折。损伤机制：90%的事故与低能创伤有关。或髋部遭受直接撞击暴力作用或通过跌倒之前突然直接肌紧张引起的。偶尔可见于交通事故中的高能损伤。股骨颈骨折股骨头远侧和转子间线近侧骨折。4解剖概述股骨头的血供通过来自远侧、沿股骨颈上升的、起自内、外侧旋股动脉的血管来供应。股骨头韧带的血管供应股骨头的区域非常有限。按定位和移位股骨颈骨折总是或多或少地导致股骨头血流的明显缺失，此外骨折引起的血肿压迫而导致血流障碍。因而所有股骨颈骨折均有股骨头坏死的危险。解剖概述股骨头的血供通过来自远侧、沿股骨颈上升的、起自内、外5骨折分类：AO轻度移位的头下骨折31B1外翻嵌插>=15°31B1.1外翻嵌插<=15°31B1.2无嵌插31B1.3经颈骨折31B2股骨颈外侧骨折31B2.1股骨颈中部内收骨折31B2.2股骨颈中部剪力骨折31B2.3无嵌插、移位的头下骨折31B3内收和外旋错位的一般移位31B3.1垂直移动和外旋错位31B3.2明显移位31B3.3骨折分类：AO轻度移位的头下骨折31B16其他常见分类Pauwels的分类I型:骨折形成水平大约30°角II型骨折形成水平大约30°-70°的角III型骨折形成水平70°-90°的角。其他常见分类Pauwels的分类I型:骨折形成水平大约30°7对各种骨折类型进行手术治疗时没有争议的。复杂（粉碎）螺旋骨折32C1适于动脉造影：缺乏远侧搏动，且骨折高度明显肿胀合并轻度移位的T或Y形骨折1.在单纯内膜损伤时延迟出现缺血膝关节轴的角为81°。在合并前或后髋脱位时为防止股骨头坏死得危险进行紧急闭合复位。在多发损伤病人，一些作者根据肺合并症的危险不用髓内钉固定，推荐使用钢板内固定。简单、通过关节面的负重带与内侧平台相比，外侧平台较小且位置较高。或髋部遭受直接撞击暴力作用或通过跌倒之前突然直接肌紧张引起的。多处创伤病人股骨干骨折是常见的32A-C1-2外对所有的骨折类型进行手术处理是没有争议的。在使用假体时：植入时骨干破裂、脱位。因而所有股骨颈骨折均有股骨头坏死的危险。伴有经颈骨折裂开的骨折片段31C3.为了节省时间对严重多发损伤病人进行外固定器的暂时固定。部分关节内骨折，简单塌陷骨折41B2复杂不规则骨折32C32片段的转子区骨折31A1。诊断：在骨折移位的情况下有典型的股骨缩短和旋后错位。治疗操作过程：除了31B1.1-2外对所有的骨折类型进行手术处理是没有争议的。因为有二次移位的危险年轻病人的B1.1-2骨折用螺丝钉旋紧预防。70岁以下的病人在复位后用过度外翻正位器和嵌塞进行螺丝钉内固定。老年病人采用股骨头假体。手术时机：内固定的应在6小时内进行（有股骨头坏死的危险）。可能的合并症保守治疗：再移位15%股骨头坏死10%-15%内固定：再移位、假关节、股骨头坏死30%-35%。内假体：感染、脱位一般合并症-手术近期心肌梗死、肺炎、骨静脉血栓形成、肺栓塞通过早期手术和活动使危险减少，病房死亡率大约10%，在保守治疗的情况下移位骨折大约60%。对各种骨折类型进行手术治疗时没有争议的。诊断：在骨折移位的情8股骨头骨折损伤机制:前或后脱位是由于高能创伤引起的。病人坐位屈曲得膝部遭受撞击，通过股骨长轴得传递。在髋关节屈曲60°时大概较少引起后脱位，一般合并股骨头骨折。在外展和旋后时导致前脱位和股骨头骨折。股骨头骨折损伤机制:9AO分类：单纯头骨折，没有头塌陷31C1股骨头韧带骨性撕脱1.1 伴有股骨头韧带破裂1.2大骨折片段1.3 AO分类：单纯头骨折，没有头塌陷31C110有塌陷得单纯头骨折31C2后或上塌陷2.1前或上塌陷2.2裂开得骨折片段，伴有塌陷2.3有塌陷得单纯头骨折31C2后或上塌陷2.111头骨折合并股骨颈骨折31C3伴有经颈骨折裂开的骨折片段31C3.1伴有经颈骨折得头下骨折31C3.2伴有股骨颈骨折头塌陷骨折31C3.3头骨折合并股骨颈骨折31C3伴有经颈骨折裂开的骨折片段3112诊断:临床:髋关节脱位，旋转错位和股骨变短。髋关节脱位的分类示意图1髂骨方向脱位2坐骨方向脱位3耻骨方向脱位4闭孔方向脱位诊断:临床:13治疗：操作过程：在合并前或后髋脱位时为防止股骨头坏死得危险进行紧急闭合复位。延长区合大多数塌陷骨折应进行保守处理31C1.1-2,C2.1在复位障碍时进行切开复位。切除不在顶盖区小嵌插碎片。大骨折片用螺丝钉内固定。累及超过承重范围一半得塌陷骨折使用内假体（31C2.2-3）C3骨折一般用螺丝钉内固定股骨颈，同时使用螺丝钉固定顶盖骨折31C3可能得合并症：坐骨神经瘫（10%-15%），60%-70%的病人6-8个月恢复。继发移位治疗：操作过程：14股骨头坏死（6%-40%）：-直到损伤5年后，期间均可能出现股骨头坏死，放射学变化的首要指征大多在临床症状出现的头3-4个月出现

-股骨头坏死的放射指征（股骨头放射密度增强-关节面不规则–软骨下透明增加–节段性塌陷）关节病关节周围钙化。股骨头坏死（6%-40%）：-直到损伤5年后，期间均可能出现15股骨干解剖概述股骨长轴与胫骨长轴形成一个外翻的生理角，大约6°。膝关节轴的角为81°。股骨颈的延长轴行走在股骨干长轴的内侧，出现外拉侧合内推侧。股骨干显示出前弯曲，前后投照总体上是直的。骨髓腔最狭窄的部位位于近侧区干的1/3。骨髓腔在近侧通过梨状窝，可以作为髓内钉进入点。股骨干解剖概述16骨折与脱位诊断分型及治疗四课件17骨折分类（AO）简单螺旋骨折32A1转子下区1.1干中间区1.2干远侧区1.3简单斜形骨折≥30°(32A2)转子下区2.1干中间区2.2干远侧区2.3简单斜形骨折≤30°(32A3)转子下区3.1干中间区3.2干远侧区3.3骨折分类（AO）简单螺旋骨折32A118有楔形的螺旋骨折32B1转子下区1.1干中间区1.2干远侧区1.3单纯完整弯曲楔形的骨折32B2转子下区1.1干中间区1.2干远侧区1.3复杂弯曲楔形的骨折32B3转子下区1.1干中间区1.2干远侧区1.3有楔形的螺旋骨折32B119复杂（粉碎）螺旋骨折32C12楔形骨折1.13楔形骨折1.2超过3楔形螺旋1.3多段骨折32C2中间节骨折2.1中间节段骨折和并发楔形骨折1.22个中间节段性片段1.3复杂不规则骨折32C32或3个中间片段3.1短粉碎区<5CM3.2延长的粉碎区>5CM3.3复杂（粉碎）螺旋骨折32C120诊断:大腿短缩和畸形；错位取决于骨折高度，固定性的明显疼痛，大腿的周长增加。常见并发损伤：多处创伤病人股骨干骨折是常见的32A-C合并同侧胫骨骨折的股骨干骨折32A-C（漂浮膝）常见膝部骨和韧带损伤。动脉损伤少见；股骨远侧1/3和髁上区延长骨折（32B-32C）中最常见适于动脉造影：缺乏远侧搏动，且骨折高度明显肿胀在单纯内膜损伤时延迟出现缺血坐骨神经损伤少见。诊断:大腿短缩和畸形；错位取决于骨折高度，21操作过程：除了31B1.远侧干区股骨骨折：干骺端关节外或关节内。远侧干区股骨骨折：干骺端关节外或关节内。III型骨折形成水平70°-90°的角。对于旋转安全或单一片段可改为附加KIRSCHNER针或单个螺丝钉固定。因而所有股骨颈骨折均有股骨头坏死的危险。偶尔可见于交通事故中的高能损伤。股骨头远侧和转子间线近侧骨折。简单斜形骨折≤30°(32A3)对伸肌装置没有移位的纵行骨折好横断骨折进行保守处理。通过此肌的牵拉出现典型的向后缩短错位因而所有股骨颈骨折均有股骨头坏死的危险。手术治疗适于于所有的骨折类型。关节外骨折、干骺端复杂33A3中间节段骨折和并发楔形骨折1.在外展和旋后时导致前脱位和股骨头骨折。伴有股骨颈骨折头塌陷骨折31C3.有并发片段的横断45C2关节外骨折，干骺端简单41A2干骺端斜行或螺旋形1.手术时机：内固定的应在6小时内进行（有股骨头坏死的危险）。治疗操作过程：对各种骨折类型进行手术治疗时没有争议的。闭合、一级或二级开放骨折适于髓内钉术或交锁髓内钉术。与钢板内固定相比髓内钉固定的感染和假关节形成率较低，且允许早期负重。在多发损伤病人，一些作者根据肺合并症的危险不用髓内钉固定，推荐使用钢板内固定。为了节省时间对严重多发损伤病人进行外固定器的暂时固定。同样三级开放骨折开始一般使用外固定器稳定。手术时机：力求在创伤后6个小时内及早手术。一旦病人的一般状况允许，对严重多发创伤病人实施手术交换操作（用钢板或髓内钉内固定代替外固定器）。可能的并发症：脂肪栓塞综合征/ARDS，在髓内钉术时：开裂、内翻/外翻错位、旋转错位，手术后感染，延期愈合，假关节。操作过程：除了31B1.治疗操作过程：22膝区远侧干区股骨骨折：干骺端关节外或关节内。由干到干骺端的过渡中骨直径不断增加，内侧较外侧显著增加。股骨髁滑车背侧较腹侧变宽。内侧髁侧壁的倾斜，在横切面上总计达25°，外侧髁侧壁为10°。在侧位投照股骨长轴的延长线落在髁滑车腹侧份。因而髁滑车背侧份位于干的背侧。膝区远侧干区股骨骨折：干骺端关节外或关节内。23在股骨远端的腹背侧面有腓肠肌两个头的起点。通过此肌的牵拉出现典型的向后缩短错位(如图)在股骨远端的腹背侧面有腓肠肌两个头的起点。通过此肌的牵拉出现24骨折分类：AO简单关节外骨折33A1骨突撕脱1.1干骺端斜行或螺旋形1.2干骺端横断1.3合并干骺端楔形片段的关节外骨折33A2完整楔形2.1外侧楔形片段2.2内侧楔形片段2.3关节外骨折、干骺端复杂33A3中间纵行断裂的骨片段3.1不规则、限于干骺端3.2不规则、延伸至干3.3骨折分类：AO25部分关节内骨折，外侧髁上、矢状33B1简单、经髁间窝1.1简单、通过关节面的负重带1.2粉碎1.3部分关节内骨折、内侧髁、矢状33B2简单、经髁间窝2.1简单、通过关节面的负重带HOFFA骨折（髁背侧半，骨折面在冠状面）2.2粉碎2.3部分关节内骨折，冠状33B3骨软骨前外侧3.1单髁背侧3.2双髁背侧3.3部分关节内骨折，外侧髁上、矢状33B126完全关节内骨折，关节简单，干骺端简单33C1合并轻度移位的T或Y形骨折1.1有明确移位的T或Y形骨折1.2T形髁上骨折1.3完全关节内骨折，关节面简单，干骺端33C2具有完整楔形2.1具有片段楔形2.2复杂2.3完全关节内骨折，粉碎33C3干骺端简单3.1干骺端粉碎3.2干骺端干粉碎3.3完全关节内骨折，关节简单，干骺端简单33C127诊断：临床—下肢变短和轴向错位，膝关节肿胀。常见并发损伤在多发创伤病人常见股骨骨折腘动脉血管损伤股骨远端骨折合并同侧胫骨骨折大约20%的股骨远端骨折有膝关节内损伤和韧带损伤。治疗手术治疗对于远侧髁上骨折使用髓内钉治疗手术时机：24小时内处理并发症轴向错位手术后感染延迟愈合假关节诊断：28手术时机：内固定的应在6小时内进行（有股骨头坏死的危险）。轴向错位手术后感染延迟愈合假关节关节外骨折或撕脱41A1通过此肌的牵拉出现典型的向后缩短错位关节外骨折，干骺端简单41A2HOFFA骨折（髁背侧半，骨折面在冠状面）2.与外侧平台相比，内侧平台较大，且不论矢在前后还是内外方向都是凹形的。另一方面认为老年人多病，一般要进行手术前内科处理，因而一般一期处理最早在48小时后进行。外侧半月板覆盖面一般大于内侧。中间节段骨折和并发楔形骨折1.复杂不规则骨折32C3完全关节内骨折，关节面简单，干骺端33C22作用于膝屈曲的直接暴力作用。并发症感染合并或无张力带钢丝断裂的继发移位延迟愈合假关节简单斜形骨折≤30°(32A3)完全关节内骨折，关节简单，干骺端简单33C1手术时机：内固定的应在6小时内进行（有股骨头坏死的危险）。股骨髁滑车背侧较腹侧变宽。适于动脉造影：缺乏远侧搏动，且骨折高度明显肿胀力求在创伤后6个小时内及早手术。手术时机：内固定的应在6小时内进行（有股骨头坏死的危险）。29髌骨骨折损伤机制1髌骨脱位时出现软骨剪式骨折，或通过侧面的直接打击引起的创伤，或在髌骨发育不良时出现结构限制。2作用于膝屈曲的直接暴力作用。髌骨骨折损伤机制30骨折分类OTA分类关节外骨折45A韧带撕脱45A1简单髌骨体45A2简单2.1粉碎2.2部分关节纵行45B外侧45B1简单1.1粉碎1.2外侧45B2简单2.1多片段2.2粉碎45B3骨折分类OTA分类31完全关节，中断的伸膝装置45C横形45C1中部髌骨1.1近侧髌骨1.2远侧髌骨1.3有并发片段的横断45C2中部髌骨2.1近侧髌骨2.2远侧髌骨2.3复杂45C34片段3.1多于4片段3.2不可重建的3.3完全关节，中断的伸膝装置45C32诊断临床骨软骨骨折/髌骨脱位：髌骨脱位一般向外。脱位大多是自动复位或在事故现场直接复位。随后偶尔出现关节积血，因而沿病故内侧缘有压痛。被忽略的骨软骨碎片以后可以作为关节游离体导致复发性膝关节交锁。髌骨骨折局部压痛可触及裂开或伸肌装置内有缺损膝关节不能主动伸膝关节肿胀诊断33治疗操作过程髌骨脱位可闭合复位。对伸肌装置没有移位的纵行骨折好横断骨折进行保守处理。对移位的纵行骨折进行切开复位，并使用拉力螺丝钉拧紧。下极骨折使用拉力螺丝钉和附加的钢丝张力带。小碎片可切除。简单横断骨折可用双钢丝张力带。附加片段用KIRSCHNER针或单拉力螺丝钉连接于主要片段。粉碎骨折首先用钢针环扎术固定，之后用附加运动稳定的钢丝张力带。对于旋转安全或单一片段可改为附加KIRSCHNER针或单个螺丝钉固定。手术时机开放性骨折在6小时内手术。闭合性骨折在软组织允许骺随即进行;目标是尽早进行膝关节主动活动。并发症感染合并或无张力带钢丝断裂的继发移位延迟愈合假关节治疗34同样三级开放骨折开始一般使用外固定器稳定。2作用于膝屈曲的直接暴力作用。在多发损伤病人，一些作者根据肺合并症的危险不用髓内钉固定，推荐使用钢板内固定。适于动脉造影：缺乏远侧搏动，且骨折高度明显肿胀有塌陷得单纯头骨折31C2增强-关节面不规则–软骨下透明增加–节段性塌陷）累及超过承重范围一半得塌陷骨折使用内假体（31C2.远侧干区股骨骨折：干骺端关节外或关节内。关节外骨折，干骺端简单41A2由干到干骺端的过渡中骨直径不断增加，内侧较外侧显著增加。延长区合大多数塌陷骨折应进行保守处理31C1.同样三级开放骨折开始一般使用外固定器稳定。简单斜形骨折≤30°(32A3)关节外骨折或撕脱41A1通过此肌的牵拉出现典型的向后缩短错位同样三级开放骨折开始一般使用外固定器稳定。股骨长轴与胫骨长轴形成一个外翻的生理角，大约6°。70岁以下的病人在复位后用过度外翻正位器和嵌塞进行螺丝钉内固定。骨软骨骨折/髌骨脱位：髌骨脱位一般向外。股骨颈外侧骨折31B2.小腿上段与外侧平台相比，内侧平台较大，且不论矢在前后还是内外方向都是凹形的。与内侧平台相比，外侧平台较小且位置较高。髁间隆起矢交叉韧带附着部位，此处不参与关节组成，没有软骨覆盖。外侧半月板覆盖面一般大于内侧。与内侧髁相比，外侧髁在侧面更为突出。由于偏心剪切负重，外侧平台骨折多于内侧平台。同样三级开放骨折开始一般使用外固定器稳定。小腿上段与外侧平台35骨折分类AO：关节外骨折或撕脱41A1腓骨小头骨折1.1胫骨粗隆撕脱1.2髁间隆起撕脱1.3关节外骨折，干骺端简单41A2冠状面斜行2.1矢状面斜行2.2横形2.3关节外骨折，干骺端粉碎41A3伴有完整楔形片段3.1伴有碎片性楔形骨折3.2复杂3.3骨折分类AO：36部分关节内骨折，简单劈裂缝隙41B1外侧平台1.1内侧平台1.2在髁间隆起和一个平台下1.3部分关节内骨折，简单劈裂缝隙41B137部分关节内骨折，简单塌陷骨折41B2外侧平台，完全2.1外侧平台，局灶2.2内侧平台2.3部分关节内骨折，简单塌陷骨折41B238骨折分类:AO2片段的转子区骨折31A1。沿转子间线骨折31A1 .1通过大转子的骨折31A1.2走行在小转子内远侧的骨折31A1.3 粉碎转子区骨折31A2两片段间骨折31A2.1粉碎间骨折31A2.2走行在小转子内侧1CM及其远侧31A2.3转子间骨折31A3简单斜行骨折31A3.1简单横断骨折31A3.2粉碎骨折31A3.3骨折分类:AO39股骨颈骨折股骨头远侧和转子间线近侧骨折。损伤机制：90%的事故与低能创伤有关。或髋部遭受直接撞击暴力作用或通过跌倒之前突然直接肌紧张引起的。偶尔可见于交通事故中的高能损伤。股骨颈骨折股骨头远侧和转子间线近侧骨折。40诊断:大腿短缩和畸形；错位取决于骨折高度，固定性的明显疼痛，大腿的周长增加。常见并发损伤：多处创伤病人股骨干骨折是常见的32A-C合并同侧胫骨骨折的股骨干骨折32A-C（漂浮膝）常见膝部骨和韧带损伤。动脉损伤少见；股骨远侧1/3和髁上区延长骨折（32B-32C）中最常见适于动脉造影：缺乏远侧搏动，且骨折高度明显肿胀在单纯内膜损伤时延迟出现缺血坐骨神经损伤少见。诊断:大腿短缩和畸形；错位取决于骨折高度，41治疗操作过程：对各种骨折类型进行手术治疗时没有争议的。闭合、一级或二级开放骨折适于髓内钉术或交锁髓内钉术。与钢板内固定相比髓内钉固定的感染和假关节形成率较低，且允许早期负重。在多发损伤病人，一些作者根据肺合并症的危险不用髓内钉固定，推荐使用钢板内固定。为了节省时间对严重多发损伤病人进行外固定器的暂时固定。同样三级开放骨折开始一般使用外固定器稳定。手术时机：力求在创伤后6个小时内及早手术。一旦病人的一般状况允许，对严重多发创伤病人实施手术交换操作（用钢板或髓内钉内固定代替外固定器）。可能的并发症：脂肪栓塞综合征/ARDS，在髓内钉术时：开裂、内翻/外翻错位、旋转错位，手术后感染，延期愈合，假关节。治疗操作过程：42完全关节内骨折，关节简单，干骺端简单33C1合并轻度移位的T或Y形骨折1.1有明确移位的T或Y形骨折1.2T形髁上骨折1.3完全关节内骨折，关节面简单，干骺端33C2具有完整楔形2.1具有片段楔形2.2复杂2.3完全关节内骨折，粉碎33C3干骺端简单3.1干骺端粉碎3.2干骺端干粉碎3.3完全关节内骨折，关节简单，干骺端简单33C143外侧半月板覆盖面一般大于内侧。偶尔可见于交通事故中的高能损伤。简单、通过关节面的负重带股骨颈中部内收骨折31B2.在使用假体时：植入时骨干破裂、脱位。偶尔可见于交通事故中的高能损伤。股骨颈中部剪力骨折31B2.增强-关节面不规则–软骨下透明增加–节段性塌陷）并发症感染合并或无张力带钢丝断裂的继发移位延迟愈合假关节简单关节外骨折33A1附加片段用KIRSCHNER针或单拉力螺丝钉连接于主要片段。两片段间骨折31A2.操作过程：除了31B1.多处创伤病人股骨干骨折是常见的32A-C切除不在顶盖区小嵌插碎片。2作用于膝屈曲的直接暴力作用。髋关节脱位的分类示意图中间节段骨折和并发楔形骨折1.复杂不规则骨折32C3伴有碎片性楔形骨折3.关节外骨折，干骺端简单41A2合并轻度移位的T或Y形骨折1.或髋部遭受直接撞击暴力作用或通过跌倒之前突然直接肌紧张引起的。在多发损伤病人，一些作者根据肺合并症的危险不用髓内钉固定，推荐使用钢板内固定。另一方面认为老年人多病，一般要进行手术前内科处理，因而一般一期处理最早在48小时后进行。在使用假体时：植入时骨干破裂、脱位。伴有股骨颈骨折头塌陷骨折31C3.简单斜形骨折≤30°(32A3)粉碎转子区骨折31A2股骨颈的延长轴行走在股骨干长轴的内侧，出现外拉侧合内推侧。为了节省时间对严重多发损伤病人进行外固定器的暂时固定。通过大转子的骨折31A1.完全关节内骨折，粉碎33C3头骨折合并股骨颈骨折31C3或髋部遭受直接撞击暴力作用或通过跌倒之前突然直接肌紧张引起的。在单纯内膜损伤时延迟出现缺血一旦病人的一般状况允许，对严重多发创伤病人实施手术交换操作（用钢板或髓内钉内固定代替外固定器）。对各种骨折类型进行手术治疗时没有争议的。有塌陷得单纯头骨折31C21-2外对所有的骨折类型进行手术处理是没有争议的。内固定：再移位、假关节、股骨头坏死30%-35%。外侧半月板覆盖面一般大于内侧。合并轻度移位的T或Y形骨折144股骨近端---转子区骨折(31A)转子间线远侧和小转子高度到股骨长轴之间假定线近侧的骨折。损伤机制：老年人主要是大腿的摔伤。年轻人主要是强大暴力作用的结果（高处跌落伤、交通事故）诊断:临床髋部活动疼痛在移位骨折的情况下，相应的股骨缩短和外旋。股骨近端---转子区骨折(31A)转子间线远侧和小转子高度到45骨折分类:AO2片段的转子区骨折31A1。沿转子间线骨折31A1 .1通过大转子的骨折31A1.2走行在小转子内远侧的骨折31A1.3 粉碎转子区骨折31A2两片段间骨折31A2.1粉碎间骨折31A2.2走行在小转子内侧1CM及其远侧31A2.3转子间骨折31A3简单斜行骨折31A3.1简单横断骨折31A3.2粉碎骨折31A3.3骨折分类:AO46操作过程：手术治疗适于于所有的骨折类型。原册上进行重建处理，在明显骨质疏松的情况下考虑股骨头假体。手术时机：一方面认为为了避免继发合并症及早手术（48小时以内）另一方面认为老年人多病，一般要进行手术前内科处理，因而一般一期处理最早在48小时后进行。可能的合并症：术后感染在内固定的情况下：头颈骨折片段的内植物断裂、股骨干的钢板断裂、骨折的过度外翻、内植物断裂、假关节。在使用假体时：植入时骨干破裂、脱位。预后：超过一半的病人不能再获得原来的活动性和独立行动的能力。操作过程：手术治疗适于于所有的骨折类型。原册上进行重建处理，47股骨颈骨折股骨头远侧和转子间线近侧骨折。损伤机制：90%的事故与低能创伤有关。或髋部遭受直接撞击暴力作用或通过跌倒之前突然直接肌紧张引起的。偶尔可见于交通事故中的高能损伤。股骨颈骨折股骨头远侧和转子间线近侧骨折。48解剖概述股骨头的血供通过来自远侧、沿股骨颈上升的、起自内、外侧旋股动脉的血管来供应。股骨头韧带的血管供应股骨头的区域非常有限。按定位和移位股骨颈骨折总是或多或少地导致股骨头血流的明显缺失，此外骨折引起的血肿压迫而导致血流障碍。因而所有股骨颈骨折均有股骨头坏死的危险。解剖概述股骨头的血供通过来自远侧、沿股骨颈上升的、起自内、外49骨折分类：AO轻度移位的头下骨折31B1外翻嵌插>=15°31B1.1外翻嵌插<=15°31B1.2无嵌插31B1.3经颈骨折31B2股骨颈外侧骨折31B2.1股骨颈中部内收骨折31B2.2股骨颈中部剪力骨折31B2.3无嵌插、移位的头下骨折31B3内收和外旋错位的一般移位31B3.1垂直移动和外旋错位31B3.2明显移位31B3.3骨折分类：AO轻度移位的头下骨折31B150其他常见分类Pauwels的分类I型:骨折形成水平大约30°角II型骨折形成水平大约30°-70°的角III型骨折形成水平70°-90°的角。其他常见分类Pauwels的分类I型:骨折形成水平大约30°51对各种骨折类型进行手术治疗时没有争议的。复杂（粉碎）螺旋骨折32C1适于动脉造影：缺乏远侧搏动，且骨折高度明显肿胀合并轻度移位的T或Y形骨折1.在单纯内膜损伤时延迟出现缺血膝关节轴的角为81°。在合并前或后髋脱位时为防止股骨头坏死得危险进行紧急闭合复位。在多发损伤病人，一些作者根据肺合并症的危险不用髓内钉固定，推荐使用钢板内固定。简单、通过关节面的负重带与内侧平台相比，外侧平台较小且位置较高。或髋部遭受直接撞击暴力作用或通过跌倒之前突然直接肌紧张引起的。多处创伤病人股骨干骨折是常见的32A-C1-2外对所有的骨折类型进行手术处理是没有争议的。在使用假体时：植入时骨干破裂、脱位。因而所有股骨颈骨折均有股骨头坏死的危险。伴有经颈骨折裂开的骨折片段31C3.为了节省时间对严重多发损伤病人进行外固定器的暂时固定。部分关节内骨折，简单塌陷骨折41B2复杂不规则骨折32C32片段的转子区骨折31A1。诊断：在骨折移位的情况下有典型的股骨缩短和旋后错位。治疗操作过程：除了31B1.1-2外对所有的骨折类型进行手术处理是没有争议的。因为有二次移位的危险年轻病人的B1.1-2骨折用螺丝钉旋紧预防。70岁以下的病人在复位后用过度外翻正位器和嵌塞进行螺丝钉内固定。老年病人采用股骨头假体。手术时机：内固定的应在6小时内进行（有股骨头坏死的危险）。可能的合并症保守治疗：再移位15%股骨头坏死10%-15%内固定：再移位、假关节、股骨头坏死30%-35%。内假体：感染、脱位一般合并症-手术近期心肌梗死、肺炎、骨静脉血栓形成、肺栓塞通过早期手术和活动使危险减少，病房死亡率大约10%，在保守治疗的情况下移位骨折大约60%。对各种骨折类型进行手术治疗时没有争议的。诊断：在骨折移位的情52股骨头骨折损伤机制:前或后脱位是由于高能创伤引起的。病人坐位屈曲得膝部遭受撞击，通过股骨长轴得传递。在髋关节屈曲60°时大概较少引起后脱位，一般合并股骨头骨折。在外展和旋后时导致前脱位和股骨头骨折。股骨头骨折损伤机制:53AO分类：单纯头骨折，没有头塌陷31C1股骨头韧带骨性撕脱1.1 伴有股骨头韧带破裂1.2大骨折片段1.3 AO分类：单纯头骨折，没有头塌陷31C154有塌陷得单纯头骨折31C2后或上塌陷2.1前或上塌陷2.2裂开得骨折片段，伴有塌陷2.3有塌陷得单纯头骨折31C2后或上塌陷2.155头骨折合并股骨颈骨折31C3伴有经颈骨折裂开的骨折片段31C3.1伴有经颈骨折得头下骨折31C3.2伴有股骨颈骨折头塌陷骨折31C3.3头骨折合并股骨颈骨折31C3伴有经颈骨折裂开的骨折片段3156诊断:临床:髋关节脱位，旋转错位和股骨变短。髋关节脱位的分类示意图1髂骨方向脱位2坐骨方向脱位3耻骨方向脱位4闭孔方向脱位诊断:临床:57治疗：操作过程：在合并前或后髋脱位时为防止股骨头坏死得危险进行紧急闭合复位。延长区合大多数塌陷骨折应进行保守处理31C1.1-2,C2.1在复位障碍时进行切开复位。切除不在顶盖区小嵌插碎片。大骨折片用螺丝钉内固定。累及超过承重范围一半得塌陷骨折使用内假体（31C2.2-3）C3骨折一般用螺丝钉内固定股骨颈，同时使用螺丝钉固定顶盖骨折31C3可能得合并症：坐骨神经瘫（10%-15%），60%-70%的病人6-8个月恢复。继发移位治疗：操作过程：58股骨头坏死（6%-40%）：-直到损伤5年后，期间均可能出现股骨头坏死，放射学变化的首要指征大多在临床症状出现的头3-4个月出现

-股骨头坏死的放射指征（股骨头放射密度增强-关节面不规则–软骨下透明增加–节段性塌陷）关节病关节周围钙化。股骨头坏死（6%-40%）：-直到损伤5年后，期间均可能出现59股骨干解剖概述股骨长轴与胫骨长轴形成一个外翻的生理角，大约6°。膝关节轴的角为81°。股骨颈的延长轴行走在股骨干长轴的内侧，出现外拉侧合内推侧。股骨干显示出前弯曲，前后投照总体上是直的。骨髓腔最狭窄的部位位于近侧区干的1/3。骨髓腔在近侧通过梨状窝，可以作为髓内钉进入点。股骨干解剖概述60骨折与脱位诊断分型及治疗四课件61骨折分类（AO）简单螺旋骨折32A1转子下区1.1干中间区1.2干远侧区1.3简单斜形骨折≥30°(32A2)转子下区2.1干中间区2.2干远侧区2.3简单斜形骨折≤30°(32A3)转子下区3.1干中间区3.2干远侧区3.3骨折分类（AO）简单螺旋骨折32A162有楔形的螺旋骨折32B1转子下区1.1干中间区1.2干远侧区1.3单纯完整弯曲楔形的骨折32B2转子下区1.1干中间区1.2干远侧区1.3复杂弯曲楔形的骨折32B3转子下区1.1干中间区1.2干远侧区1.3有楔形的螺旋骨折32B163复杂（粉碎）螺旋骨折32C12楔形骨折1.13楔形骨折1.2超过3楔形螺旋1.3多段骨折32C2中间节骨折2.1中间节段骨折和并发楔形骨折1.22个中间节段性片段1.3复杂不规则骨折32C32或3个中间片段3.1短粉碎区<5CM3.2延长的粉碎区>5CM3.3复杂（粉碎）螺旋骨折32C164诊断:大腿短缩和畸形；错位取决于骨折高度，固定性的明显疼痛，大腿的周长增加。常见并发损伤：多处创伤病人股骨干骨折是常见的32A-C合并同侧胫骨骨折的股骨干骨折32A-C（漂浮膝）常见膝部骨和韧带损伤。动脉损伤少见；股骨远侧1/3和髁上区延长骨折（32B-32C）中最常见适于动脉造影：缺乏远侧搏动，且骨折高度明显肿胀在单纯内膜损伤时延迟出现缺血坐骨神经损伤少见。诊断:大腿短缩和畸形；错位取决于骨折高度，65操作过程：除了31B1.远侧干区股骨骨折：干骺端关节外或关节内。远侧干区股骨骨折：干骺端关节外或关节内。III型骨折形成水平70°-90°的角。对于旋转安全或单一片段可改为附加KIRSCHNER针或单个螺丝钉固定。因而所有股骨颈骨折均有股骨头坏死的危险。偶尔可见于交通事故中的高能损伤。股骨头远侧和转子间线近侧骨折。简单斜形骨折≤30°(32A3)对伸肌装置没有移位的纵行骨折好横断骨折进行保守处理。通过此肌的牵拉出现典型的向后缩短错位因而所有股骨颈骨折均有股骨头坏死的危险。手术治疗适于于所有的骨折类型。关节外骨折、干骺端复杂33A3中间节段骨折和并发楔形骨折1.在外展和旋后时导致前脱位和股骨头骨折。伴有股骨颈骨折头塌陷骨折31C3.有并发片段的横断45C2关节外骨折，干骺端简单41A2干骺端斜行或螺旋形1.手术时机：内固定的应在6小时内进行（有股骨头坏死的危险）。治疗操作过程：对各种骨折类型进行手术治疗时没有争议的。闭合、一级或二级开放骨折适于髓内钉术或交锁髓内钉术。与钢板内固定相比髓内钉固定的感染和假关节形成率较低，且允许早期负重。在多发损伤病人，一些作者根据肺合并症的危险不用髓内钉固定，推荐使用钢板内固定。为了节省时间对严重多发损伤病人进行外固定器的暂时固定。同样三级开放骨折开始一般使用外固定器稳定。手术时机：力求在创伤后6个小时内及早手术。一旦病人的一般状况允许，对严重多发创伤病人实施手术交换操作（用钢板或髓内钉内固定代替外固定器）。可能的并发症：脂肪栓塞综合征/ARDS，在髓内钉术时：开裂、内翻/外翻错位、旋转错位，手术后感染，延期愈合，假关节。操作过程：除了31B1.治疗操作过程：66膝区远侧干区股骨骨折：干骺端关节外或关节内。由干到干骺端的过渡中骨直径不断增加，内侧较外侧显著增加。股骨髁滑车背侧较腹侧变宽。内侧髁侧壁的倾斜，在横切面上总计达25°，外侧髁侧壁为10°。在侧位投照股骨长轴的延长线落在髁滑车腹侧份。因而髁滑车背侧份位于干的背侧。膝区远侧干区股骨骨折：干骺端关节外或关节内。67在股骨远端的腹背侧面有腓肠肌两个头的起点。通过此肌的牵拉出现典型的向后缩短错位(如图)在股骨远端的腹背侧面有腓肠肌两个头的起点。通过此肌的牵拉出现68骨折分类：AO简单关节外骨折33A1骨突撕脱1.1干骺端斜行或螺旋形1.2干骺端横断1.3合并干骺端楔形片段的关节外骨折33A2完整楔形2.1外侧楔形片段2.2内侧楔形片段2.3关节外骨折、干骺端复杂33A3中间纵行断裂的骨片段3.1不规则、限于干骺端3.2不规则、延伸至干3.3骨折分类：AO69部分关节内骨折，外侧髁上、矢状33B1简单、经髁间窝1.1简单、通过关节面的负重带1.2粉碎1.3部分关节内骨折、内侧髁、矢状33B2简单、经髁间窝2.1简单、通过关节面的负重带HOFFA骨折（髁背侧半，骨折面在冠状面）2.2粉碎2.3部分关节内骨折，冠状33B3骨软骨前外侧3.1单髁背侧3.2双髁背侧3.3部分关节内骨折，外侧髁上、矢状33B170完全关节内骨折，关节简单，干骺端简单33C1合并轻度移位的T或Y形骨折1.1有明确移位的T或Y形骨折1.2T形髁上骨折1.3完全关节内骨折，关节面简单，干骺端33C2具有完整楔形2.1具有片段楔形2.2复杂2.3完全关节内骨折，粉碎33C3干骺端简单3.1干骺端粉碎3.2干骺端干粉碎3.3完全关节内骨折，关节简单，干骺端简单33C171诊断：临床—下肢变短和轴向错位，膝关节肿胀。常见并发损伤在多发创伤病人常见股骨骨折腘动脉血管损伤股骨远端骨折合并同侧胫骨骨折大约20%的股骨远端骨折有膝关节内损伤和韧带损伤。治疗手术治疗对于远侧髁上骨折使用髓内钉治疗手术时机：24小时内处理并发症轴向错位手术后感染延迟愈合假关节诊断：72手术时机：内固定的应在6小时内进行（有股骨头坏死的危险）。轴向错位手术后感染延迟愈合假关节关节外骨折或撕脱41A1通过此肌的牵拉出现典型的向后缩短错位关节外骨折，干骺端简单41A2HOFFA骨折（髁背侧半，骨折面在冠状面）2.与外侧平台相比，内侧平台较大，且不论矢在前后还是内外方向都是凹形的。另一方面认为老年人多病，一般要进行手术前内科处理，因而一般一期处理最早在48小时后进行。外侧半月板覆盖面一般大于内侧。中间节段骨折和并发楔形骨折1.复杂不规则骨折32C3完全关节内骨折，关节面简单，干骺端33C22作用于膝屈曲的直接暴力作用。并发症感染合并或无张力带钢丝断裂的继发移位延迟愈合假关节简单斜形骨折≤30°(32A3)完全关节内骨折，关节简单，干骺端简单33C1手术时机：内固定的应在6小时内进行（有股骨头坏死的危险）。股骨髁滑车背侧较腹侧变宽。适于动脉造影：缺乏远侧搏动，且骨折高度明显肿胀力求在创伤后6个小时内及早手术。手术时机：内固定的应在6小时内进行（有股骨头坏死的危险）。73髌骨骨折损伤机制1髌骨脱位时出现软骨剪式骨折，或通过侧面的直接打击引起的创伤，或在髌骨发育不良时出现结构限制。2作用于膝屈曲的直接暴力作用。髌骨骨折损伤机制74骨折分类OTA分类关节外骨折45A韧带撕脱45A1简单髌骨体45A2简单2.1粉碎2.2部分关节纵行45B外侧45B1简单1.1粉碎1.2外侧45B2简单2.1多片段2.2粉碎45B3骨折分类OTA分类75完全关节，中断的伸膝装置45C横形45C1中部髌骨1.1近侧髌骨1.2远侧髌骨1.3有并发片段的横断45C2中部髌骨2.1近侧髌骨2.2远侧髌骨2.3复杂45C34片段3.1多于4片段3.2不可重建的3.3完全关节，中断的伸膝装置45C76诊断临床骨软骨骨折/髌骨脱位：髌骨脱位一般向外。脱位大多是自动复位或在事故现场直接复位。随后偶尔出现关节积血，因而沿病故内侧缘有压痛。被忽略的骨软骨碎片以后可以作为关节游离体导致复发性膝关节交锁。髌骨骨折局部压痛可触及裂开或伸肌装置内有缺损膝关节不能主动伸膝关节肿胀诊断77治疗操作过程髌骨脱位可闭合复位。对伸肌装置没有移位的纵行骨折好横断骨折进行保守处理。对移位的纵行骨折进行切开复位，并使用拉力螺丝钉拧紧。下极骨折使用拉力螺丝钉和附加的钢丝张力带。小碎片可切除。简单横断骨折可用双钢丝张力带。附加片段用KIRSCHNER针或单拉力螺丝钉连接于主要片段。粉碎骨折首先用钢针环扎术固定，之后用附加运动稳定的钢丝张力带。对于旋转安全或单一片段可改为附加KIRSCHNER针或单个螺丝钉固定。手术时机开放性骨折在6小时内手术。闭合性骨折在软组织允许骺随即进行;目标是尽早进行膝关节主动活动。并发症感染合并或无张力带钢丝断裂的继发移位延迟愈合假关节治疗78同样三级开放骨折开始一般使用外固定器稳定。2作用于膝屈曲的直接暴力作用。在多发损伤病人，一些作者根据肺合并症的危险不用髓内钉固定，推荐使用钢板内固定。适于动脉造影：缺乏远侧搏动，且骨折高度明显肿胀有塌陷得单纯头骨折31C2增强-关节面不规则–软骨下透明增加–节段性塌陷）累及超过承重范围一半得塌陷骨折使用内假体（31C2.远侧干区股骨骨折：干骺端关节外或关节内。关节外骨折，干骺端简单41A2由干到干骺端的过渡中骨直径不断增加，内侧较外侧显著增加。延长区合大多数塌陷骨折应进行保守处理31C1.同样三级开放骨折开始一般使用外固定器稳定。简单斜形骨折≤30°(32A3)关节外骨折或撕脱41A1通过此肌的牵拉出现典型的向后缩短错位同样三级开放骨折开始一般使用外固定器稳定。股骨长轴与胫骨长轴形成一个外翻的生理角，大约6°。70岁以下的病人在复位后用过度外翻正位器和嵌塞进行螺丝钉内固定。骨软骨骨折/髌骨脱位：髌骨脱位一般向外。股骨颈外侧骨折31B2.小腿上段与外侧平台相比，内侧平台较大，且不论矢在前后还是内外方向都是凹形的。与内侧平台相比，外侧平台较小且位置较高。髁间隆起矢交叉韧带附着部位，此处不参与关节组成，没有软骨覆盖。外侧半月板覆盖面一般大于内侧。与内侧髁相比，外侧髁在侧面更为突出。由于偏心剪切负重，外侧平台骨折多于内侧平台。同样三级开放骨折开始一般使用外固定器稳定。小腿上段与外侧平台79骨折分类AO：关节外骨折或撕脱41A1腓骨小头骨折1.1胫骨粗隆撕脱1.2髁间隆起撕脱1.3关节外骨折，干骺端简单41A2冠状面斜行2.1矢状面斜行2.2横形2.3关节外骨折，干骺端粉碎41A3伴有完整楔形片段3.1伴有碎片性楔形骨折3.2复杂3.3骨折分类AO：80部分关节内骨折，简单劈裂缝隙41B1外侧平台1.1内侧平台1.2在髁间隆起和一个平台下1.3部分关节内骨折，简单劈裂缝隙41B181部分关节内骨折，简单塌陷骨折41B2外侧平台，完全2.1外侧平台，局灶2.2内侧平台2.3部分关节内骨折，简单塌陷骨折41B28