危重病人消化道出血的防治-陈惠德课件

危重病人应激性溃疡出血的诊治

外科加强医疗病房

外科危重病人预后的挑战：

——Sepsis、MODS创伤、手术后无并发症：存活率大于90%。发生严重并发症将导致MODS出现：

严重创伤，多发伤10%急诊大手术后8-22%腹腔脓肿伴Sepsis30-50%死亡率为30-100%.ICU患者54%并发MODSBaueAE.MultipleOrganFailure,2000,Springer-VerlagNewYork.P54MODS免疫、凝血、微循环等紊乱诱因肾衰凝血脑衰肺衰肠衰心衰肝损休克肠功能衰竭IntestinalFailure肠功能多且复杂，

难以评分。(JSMarshall)Deifch器官功能障碍/衰竭诊断标准器官/系统功能障碍衰竭肺低氧血症需机械通气至少3~5d进行性加重的ARDSPEEP>10cmH2OFiO2>0.50肝血胆红素2~3mg或肝功能试验值两倍于正常临床出现黄疸胆红素

8~10mg肾少尿478ml/d,或肌酐2~3mg需要肾透析肠道腹胀，不能耐受食物5d以上应激性溃疡出血急性胆囊炎血液PT、PTT延长50%以上，血小板<5~8X104DICCNS谵妄、轻度定向障碍进行性加重的昏迷心血管出现毛细血管渗漏综合征低动力型循环对强心治疗反应差Sepsis

挑战

Sepsis处理指南（华盛顿2001）美国胸科医师协会(ACCP)美国胸科学会(ATS)澳大利亚新泽西ICU学会(ANZICS)欧洲ICU学会(ESICM)欧洲呼吸学会(ERS)美国感染疾病学会(IDSA)欧洲化疗学会(ESC)微生物学及感染性疾病外科感染学会(SIS)危重症医学会(SCCM)最新的Sepsis处理策略及时鑑别和诊断病人快速确定感染部位、病原菌、及时、适当地采用抗

菌治疗改善通气技术（低压力通气）适当的（目标指导性的）血液动力学支持防治应急性溃疡

早期使用抑酸剂:

质子泵抑制剂、H2受体阻断剂、应激性溃疡（SU）-定义严重应激因素引起的消化道粘膜病变:包括糜烂、溃疡、导致出血、穿孔等。出血(占ICU患者的2%）应激源化学物理社会文化心理生物毒物药物烟酒饮食咖啡工作压力生活压力政治经济文化道德温度变化剧烈振动不良照明活动限制疲劳疼痛严重疾病细菌病毒寄生虫等重大打击环境改变人际不和情绪变化临床常见应激因素脑外伤、烧伤、心脑血管意外、心肺复苏。严重创伤、大手术感染、休克多脏器功能不全严重精神创伤、心理应激。高危人群高龄（≥65岁）严重创伤休克败血症严重黄疸多脏器功能衰竭合并凝血机制障碍脏器移植术后长期使用免疫抑制剂长期胃肠道外营养原有溃疡病史长时间机械通气呕血－呕吐鲜红色的血液呕吐咖啡渣样物质－呕吐黑色血液黑粪－排出柏油样大便便血－经直肠排出红色血液再出血－伴发休克（P＞100次／min，收缩压＜100mmHg，中心静脉压下降＞5mmHg或24hHb下降＞20g/L）的新鲜呕血及／或黑便（再出血应经内镜证实）PalmarKRGuidelineGut.2002临床表现胃粘膜防御机制削弱胃粘膜损伤因素作用增强应急性溃疡的发病机制胃酸分泌增加胃蛋白酶分泌增多胆汁反流增加炎性介质的作用应激性溃疡的发病机制——胃粘膜损伤因素作用增强PHpH与人胃蛋白酶活性pH1~4之间有两个Ph值可溶解纤维蛋白血栓pH4时活性明显降低pH6以上时活性完全丧失沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，1998不同pH对血小板聚集率的影响沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，1998不同pH对胃粘膜出血时间(GMBT)的影响不同胃内pH出血发生率MartinLFetal.Surgery1980;88(1):59SU临床特点原发病情愈重、发病率越高一旦发病、死亡率很高发病时间集中在3-5-7天内无明显前驱症状，主要临床表现：间断性，反复性出血、严重的可以发生休克发生穿孔时可出现急腹症的临床表现。

SU的内镜特点病变部位：胃体部最多也可见于十二指肠、食管、空肠病变形态：糜烂：多发性出血点、出血斑溃疡：表浅、深溃疡均可

溃疡大小：2-20mm不等。

各种不同形态的SU疡溃性激应肠指二十预后原发疾病的性质及严重程度有无合并重要脏器功能衰竭有无合并大出血或穿孔有无合并休克和败血症应激性溃疡的死亡率严重的出血导致死亡率>60%。大量输血可以加重出血。外科手术的死亡率（除全胃切除外）与非手术治疗相同SU的防治措施处理原发疾病胃肠道的监护:胃管内胃液pH检测胃管内胃液、粪便隐血询问溃疡病史高危人群预防预防：

术前抑酸药物（术前一周)奥美啦唑（洛赛克）40mg，1/day法莫替丁20mg,2/day雷尼替丁150mg,2/day甲氰咪呱400mg,2/day抗酸药：氢氧化铝、铝碳酸镁、5%碳酸氢钠等胃管内。粘膜保护剂：硫糖铝、前列腺素E等。SU的防治措施洛赛克预防颅脑手术后患者

SUB发生情况李兆申等，解放军医学，1999上消化道出血患者诊疗的要求负责医师－胃肠道内、外科医师内外科低年资医师实行24h临床观察有经验的护士护理应住院治疗重症患者→ICU收容医院应有昼夜医护值班及急诊内镜，有24h输血服务，血库应备有O型血及Rh阴性血液PalmarKR.GuidelineGut2002处理原则依出血严重程度、原因及伴发疾病而定轻度出血、年轻者－普通病房治疗，短期住院伴有多种疾病、重度出血者－应在ICU治疗PalmarKR.GuidelineGut2002呕血、黑粪小量出血大量出血普通病房中观察择期性内镜检查早期出院在ICU监护条件下治疗内镜检查最近出血主要指标静脉曲张无最近出血指标内镜下治疗见其他指导原则在普通病房内观察失败手术治疗止血成功稳定考虑常规H.pylori根除治疗再出血重复内镜治疗成功常规血液检查±配血PalmarKR.GuidelineGut2002出血严重程度的评估

Rocket危险因素评估年龄增加－死亡率与年龄密切相关＜40岁罕见死亡＞90岁死亡危险增加30%伴发病－死亡率与伴随全身疾病密切相关休克－P＞100次／min，收缩压＜100mmHg内镜所见－内镜检查正常，Mallory-Weiss撕裂或基底洁净的溃疡：极少再出血及死亡PalmarKR.GuidelineGut2002非手术治疗抑酸药物：H2受体拮抗剂、

质子泵抑制剂；胃粘膜保护剂；硫糖铝、米索前列醇、吉胃乐、其它

冰盐水胃内降温治疗或加局部血管收缩剂；局部止血药物：凝血酶；中药治疗:云南白药等；生长抑素、生长激素；微循环改善剂：硝酸甘油、PGI2、莨菪碱类介入性治疗：血管造影动脉栓塞术内窥镜治疗；抑酸剂使胃内pH＞6

在治疗上消化道出血时的作用

部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效

抑酸剂在治疗SU中的应用抑酸剂质子泵抑制剂H2受体阻滞剂应用原则早期、维持保持胃内pH>6.0GH2MPPH+K+丙谷胺雷尼替丁哌仑西平

PPI抑制胃酸分泌药物的作用机理壁细胞制酸剂应达到的效果快速升高pH＞6.0，并能持续维持推荐应用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0多项多中心研究证实：静脉注射PPI可收到较好的临床效果降低再出血率降低输血量降低住院天数降低死亡率PalmarKR.GuidelineGut2002应激大鼠经不同治疗后胃酸分泌量及溃疡指数

剂量 6h胃酸分泌量(mol) 溃疡指数奥美拉唑 30mg/kg 0.02±0.01* 1±0.01*兰索拉唑 30mg/kg 0.02±0.01* 1±0.01*雷尼替丁 30mg/kg 0.08±0.05* 46.5±7.8*奥曲肽 125mg/kg 0.09±0.04* 20.3±5.17*米索前列醇100aeg/kg 0.23±0.07 59.5±6.1氢氧化铝800mg/kg 0.18±0.07 78.6±7.1硫糖铝800mg/kg 0.22±0.07 26.5±4.1*安慰剂 0.22±0.09 80.5±5.1*与安慰剂组相比p<0.05

Acta-GastroenterolLatinoam1995;25:145-152洛赛克静注对健康人胃内pH影响*与用药前比P<0.05，**与用药前比P<0.01李兆申等，1999洛赛克对颅脑手术病人胃内pH影响李兆申等，解放军医学1999;24(6)

H2RA对颅脑手术患者胃内pH的影响

N=10李兆申等，中华消化杂志，1999;19(4):278洛赛克和H2RA

对颅脑术后胃内pH的影响

平均pHpH＜4时间百分率(%)

对照组 1.9±0.5 96.6±37.6

H2RA组 2.8±1.1*68.5±23.8**

洛赛克组3.6±1.7**65.5±21.6**

*P＜0.05,**P＜0.01,和对照组比较李兆申等，解放军医学，1999ICU患者预防效果比较

例数剂量SUB肺炎平均pHpH<4

(%)(%)(%)奥美拉唑3540mg/d625.8±1.211.6雷尼替丁32150mg/d31145.2±1.028洛赛克防治SUB较雷尼替丁：更加安全、有效LevyMJetal.DigDisSci1997;42:1255洛赛克预防呼吸衰竭

并发上消化道出血 例数疗效(%)作者 疾病 治疗组对照组上腹痛 反酸 因出血死亡 治疗对照 治疗对照治疗对照丁爱秀 肺心呼衰 38 220 40.9 059.10 18.2裘雨林 肺心应激性溃疡 22 20*60 90.9 *西咪替丁对照组洛赛克治疗上消化道出血有效率疾病 治疗组对照组*脑出血77.7% 40% 肺心呼衰 70% 28%

注：治疗组64例*西咪替丁对照组42例推荐用药剂量及方法OME80mgvplus↓

8mg/hiv维持×72hPalmarKR.GuidelineGut2002静脉输注与注射Losec后的胃内pH变化80mg+8mg/h80mg+40mg+40mg50mgq6h梁景春，男性，78岁，因确诊为胆管癌，行胆管下段加胰头部分切除术。术后第2日胃管内引流出鲜红色血性胃液1400毫升/24小时，同时出现暗红色血便1200毫升，心率上升，血压降至80/45mmHg,尿量减少，意识淡漠，考虑应激性溃疡、失血性休克，血色素最低6.3克。输血、扩容、抗休克，同时予洛赛克80毫克静点(2小时走完)而后予洛赛克8毫克/小时持续静脉泵入.患者出血症状迅速改善,第二日血色素上升达9克以上,出血量明显减少,至第四日出血完全停止.血压血色素均恢复正常.SU预防失败的措施改静脉用增加剂量增加药物更换药物内窥镜治疗生长抑素大剂量静注生长抑素→抑制胃酸分泌，减少内脏血流（理论上有效的止血药）PalmarKR.GuidelineGut2002生长激素应用