ICU颅脑损伤护理查房汇报课件

2015年5月外一科护理查房

—颅脑损伤

2015年5月15日

蒋业秀2015年5月外一科护理查房

1

查房大纲相关知识相关定义致伤因素临床特点辅助检查诊断标准处理原则护理病史汇报病史汇报护理护理体检护理问题护理措施评价护理新进展查房大纲相关知识相关定义病史汇报病史汇报护理护理体检2

疾病相关知识

疾病相关知识3

多发伤定义多发伤是单一创伤因素造成2个或2个以上解剖部位损伤且至少1个部位的损伤威胁生命,它不是各部位创伤的简单叠加,而是伤情彼此掩盖、有互相作用的症候群。多发伤定义多发伤是单一创伤因素造成2个或2个以上解剖4

鉴别概念鉴别概念5

多发伤致伤因素

交通事故伤：各种交通工具。坠落伤：高处坠落。钝器伤：钝器打击等。挤压伤：重物、塌方等。穿通伤：锐器、枪械等。烧伤：热力、化学、电、放射线等烧伤。运动伤：扭挫伤。多发伤致伤因素

交通事故伤：各种交通工具。6

多发伤的特点伤因复杂伤情重，范围广休克多，变化快应激反应重感染率高MODS发生率高难处理，易漏诊致残率、死亡率高多发伤的特点伤因复杂7

心电图心律失常心肌损伤X线显示骨折CT及MRI组织损伤程度及与邻近关系血气分析酸中毒低氧血症等辅助检查

超声检查内脏出血腹腔穿刺抽出不凝血心电图X线CT及MRI血气分析辅助检查超声检查腹腔8

诊断标准

诊断标准

9

多发伤处理的四项原则一、第一时间必须寻找、解除危及生命的损伤1）解除窒息、开放气道2）制止大出血3）解除心包填塞4）封闭开放性气胸和引流张力性气胸5）解除过高的颅内压多发伤处理的四项原则一、第一时间必须寻找、解除危及生命的损10

二、

危重者优先

伤情涉及几个领域需紧急处理时，以对生命构成威胁最大的学科优先处理；若危险程度相似，则相关学科分组同台处理。四肢开放性骨折需在剖胸剖腹结束时再进行清创固定，闭合性骨折可择期进行。二、危重者优先伤情涉及几个领域需紧急处理时，以对生命构11

三、改变诊疗模式

由平时的诊断→治疗，变为抢救→诊断→治疗

伤后60分钟的处理是决定伤员生命的关键时刻，称之为“黄金时间”，故要集中精力做抢救。四、遵循“救命第一,保存器官、肢体第二,维护功能第三”的原则

三、改变诊疗模式

由平12

多发伤的护理（一）现场急救护理（二）安全转运和途中监护（三）院内急救护理（四）各系统的监测及护理（五）实验室监测多发伤的护理（一）现场急救护理13

一现场急救护理

近年来的大量临床实践表明,创伤发生后1小时若能得到及时、有效的救治,将明显提高病人生存率和减少并发症发生率，反之死亡率将大大提高,因而创伤发生后第一个小时又被称为“黄金1小时”。一现场急救护理14

二安全转运和途中监护转运技术:身体平衡,注意安全.途中监护:实施生命支持和途中全程监护,严密观察病情变化，保证管道畅通。二安全转运和途中监护15

三院内急救护理1实施检诊程序，及早明确诊断2.建立静脉通道3.有效止血

4.给予心电监测5.辅助检查

6.做好术前准备

三院内急救护理16

四各系统的监测及护理1.呼吸系统监护2.循环系统监护3.肾功能监护4.中枢神经系统监护五实验室监测1尿液监测2血常规3电解质4血气分析5血糖四各系统的监测及护理五实验室监测17

脂肪栓塞是由于循环血流中出现的脂滴阻塞于小血管所致，常见于长骨骨折，严重脂肪组织挫伤或脂肪肝挤压伤时，脂肪细胞破裂，游离出的脂滴经破裂的小静脉进入血流而引起脂肪栓塞，脂肪栓塞的后果取决于脂滴的大小和量的多少，以及全身受累的程度。脂肪栓塞主要影响肺和神经系统。脂肪栓塞是由于循环血流中出现的脂滴阻塞于小血管所致，常见于18

诊断标准三项主要标准：（1）点状出血：肩前，前胸上部，锁骨上，颈前，腋下及腹部，结膜（2）呼吸系统症状及胸片“暴风雪”样改变，肺水肿（3）脑症状（无脑外伤）两项次要标准：（1）PaO2<60mmHg(2)Hb<10g七项参考标准：（1）脉搏>120次/分（2）体温>38度（3）血小板减少（4）尿脂肪滴（+）（5）血沉>70mm/h（6)血清脂肪酶上升（7）血游离脂肪滴（+）

诊断标准三项主要标准：（1）点状出血：肩前，前胸上部，锁骨19

病史汇报

病史汇报20

病史介绍内容

床号：15床姓名：罗剑性别：男年龄：21岁住院号：15011092西医诊断：车祸多发伤失血性休克特重度颅脑损伤中医诊断：外伤（气滞血瘀）

患者因局部受暴力，打击，经络受损，血溢脉外，雍阻经络，不通则痛，故伤口处疼痛，舌红苔白，脉弦，当属气滞血瘀证。

病史介绍内容床号：15床21

患者因“外伤致意识不清伴全身多处流血半小时余”于2015年1月9日23时急诊入院。入院时神志浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆直径为3mm，光反射迟钝.来时带入静脉通道一组畅，导尿管一根畅。入科后医嘱给予氧气及心电监护应用，治疗给予扩容、脑保护、补液、止血等对症处理。患者昏迷评分5分；管道滑脱危险因素评分8分；皮肤压疮评分12分。入院西医诊断：车祸多发伤（1）创伤性失血休克（2）闭合性颅脑损伤、左颞枕叶脑挫伤外伤性蛛网膜下腔出血（3）闭合性胸部损伤、双肺挫伤（4）全身多处骨折，右股骨干多段粉碎性骨折、骨盆骨折中医诊断：外伤（气滞血瘀）

22

二、既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等病史，否认外伤、手术史，无输血史，否认药物及食物过敏史。三、查体：T：35.6℃P：92次／分R：24次／分BP：116／73mmHgSpo2:88%神志浅昏迷，平车推入病房，双侧瞳孔等大等圆3mm、对光反射迟钝，营养一般。全身皮肤未见黄染，浅表淋巴结未及肿大。头颅如常，无畸形包块，鼻骨塌陷，左鼻翼见长约0.5cm裂口，鼻腔流血不止，下颌部有一长约3cm裂口，有渗血。颈软，气管居中，甲状腺不肿大，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。腹软，肝脾肋下未及，右大腿肿胀畸形，无渗血。双侧巴氏征（-）。二、既往史：23

四、辅助检查：1.9CT：左侧枕叶挫伤，SAH;双肺挫伤，双侧肋骨显示不清；上腹部显示不清。X线：右股骨骨折。1.10CT：膝关节囊积液，右侧胸膜腔微量积液及双肺炎性改变；SAH1.14CT：右侧额叶挫伤并脑肿胀；SAH并脑室少量积液；两肺水肿样改变，双肺炎症性病变。B超：腹腔少量积液1.19CT：双侧气胸（右侧为著），皮下气肿；双肺炎性样改变；双侧少量胸腔积液四、辅助检查：24

血常规血常规25

生化生化26

凝血四项凝血四项27

五、中医辨病辨证依据：患者因局部受暴力，打击，经络受损，血溢脉外，雍阻经络，不通则痛，故伤口处疼痛，舌红苔白，脉弦，当属气滞血瘀证六、入院后主要医嘱：特级护理+病危、禁食水、生命体征监测、治疗给予降颅压、扩容、止血、抗炎、脑保护、补液等对症处理。五、中医辨病辨证依据：六、入院后主要医嘱：28

七、病情进展：01.0923：45患者因监护示呼吸、血压、血氧饱和度进行性下降，呼吸费力，为改善氧和，遵医嘱在喉镜下行气管插管术，手术顺利，接呼吸机辅助呼吸.

模式v/AC,FiO2:40％Vt:400ml,R:15次/分PEEP:10cmmHg。01.1000:05患者在局麻下行右锁骨下深静脉穿刺置管术，手术顺利。病程中患者因血红蛋白、红细胞压积、血小板低多次予红细胞、血浆及冷沉淀输注。01.1016:40患者经骨科医生会诊后，遵医嘱在局麻下行右侧胫骨结节持续骨牵引。01.11患者全身出现大面积出血点，以胸腹为主，监护示血氧饱和度下降在80%左右，报告值班医师后，遵医嘱予调节呼吸机参数等对症处理。01.1318:00患者遵医嘱予气管切开术，手术顺利，外接呼吸机辅助呼吸。患者现仍气管切开，呼吸机辅助呼吸。01.19患者CT示右侧气胸较显著，遵医嘱在局麻下行右侧胸腔闭式引流术，手术顺利，抽出气体约300ML。次日予拔除。

29

七、病情进展：01.16请省立医院专家会诊，考虑患者有脂肪栓塞，予对症处理；左上肢有骨折予石膏外固定。01.23痰培养结果显示为金黄色葡萄球菌感染且为多重耐药菌感染，予接触隔离。01.24予间断停用呼吸机。01.25日脱机成功。01.26更换金属气管套管。

30

病程中患者时有发热，最高体温达39.2℃，医嘱给予冰毯冰帽间断物理降温。患者留置胃管，予1月14日停胃肠减压行鼻饲流质饮食。病程中时有烦躁，予镇静剂间断应用。患者现神志中度昏迷，气管切开，绝对卧床，不能自主改变体位，右下肢肿胀持续骨牵引，予抬高中。全身多处出血点仍存在，注意严密观察病情变化。病程中患者时有发热，最高体温达39.2℃，医嘱给予冰31

病情进展---神志、瞳孔、生命体征病情进展---神志、瞳孔、生命体征32

病情进展---皮肤、管道情况病情进展---皮肤、管道情况33

病情进展--用药及饮食病情进展--用药及饮食34

护理体检

护理体检35

自身准备：着装整洁，洗手病人准备:告知目的及注意事项用物准备:治疗盘、心电、体温表、听诊器、叩诊锤、手电筒、压舌板、棉签、弯盘、纸笔、消毒液环境准备：安静、整洁，注意保护患者隐私基本方法:视、触、叩、听自身准备：着装整洁，洗手36

护理诊断

护理诊断37意识障碍气体交换受损组织灌注量改变体温过高清理呼吸道无效意识障碍气体交换受损组织灌注量改变体温过高清理呼吸道无效38营养失调---低于机体需要量舒适的改变有皮肤完整性受损的危险排便形态的改变有意外脱管的危险营养失调---低于机体需要量舒适的改变有皮肤完整性受损的危险39潜在并发症---脂肪栓塞潜在并发症---感染有深静脉血栓形成的危险有发生MODS的危险潜在并发症---脂肪栓塞潜在并发症---感染有深静脉血栓形成40

护理措施及评价

护理措施及评价41

护理诊断内容1.9

P1：气体交换受损—与肺功能受损、肺失宣降有关

I1：1.遵医嘱立即予气管插管、呼吸机辅助呼吸，血气胸患者配合医生置引流管，并做好相关护理。2.予患者床头抬高30-45°，以利于患者呼吸。

3.严密监测病人生命体征变化，尤其是呼吸的频率、节律、深度的改变，及使用呼吸机情况，如有异常及时报告医生。

4.保持呼吸机管路通畅，防扭曲、受压，及时倾倒管路内的冷凝器积水。

5.根据血气分析结果调整给氧浓度，改善机体缺氧状态。

6.根据需要吸痰，及时清除口鼻腔分泌物。1.25

01：患者气管切开，自主呼吸尚可。护理诊断内容1.9P1：气体交换受损—与肺功能受损、肺42

内容1.9

P2：清理呼吸道无效—与颅脑外伤、肺挫伤致肺不布津，脾不运化，正气不足，咳痰无力有关I2：1.保持病室温湿度适宜，空气新鲜，避免异味刺激，每日室内通风1-2次，每次15-30分钟。

2.保持气道通畅，备吸痰器于床旁，严密观察患者呼吸情况，如喘咳有痰，呼吸急促，应立即吸痰，痰液粘稠时加强气道湿化。

3.吸痰前要先给予纯氧，每次吸痰时间<15秒，防止脑缺氧，注意无菌操作，观察痰液的颜色、量、性质，如有异常立即汇报医师。

4.必要时，遵医嘱给予化痰平喘等药物，并观察用药后反应，给予患者健脾利湿化痰之食品。1.27

O2：患者气管切开，不能自行咳痰内容1.9P2：清理呼吸道无效—与颅脑外伤、肺挫伤致肺43

内容1.9

P3：组织灌注量改变—与股骨干、骨盆骨折致失血过多有关I3：1.立即开放两条静脉通道，必要时行中心静脉穿刺置管2.行交叉配血，遵医嘱予红细胞、血浆、胶体应用3.密切观察患者神志、瞳孔、体温、脉搏、血压、呼吸变化4.观察每小时尿量，记录患者24小时出入量变化，及时汇报医生5.行中心静脉压监测，必要时行有创动脉压监测6.留置胃管，行胃肠减压，观察引流液的色、质、量，监测胃液PH值7.观察末梢皮温、颜色变化

1.20

O3：患者血压117/68mmHg。内容1.9P3：组织灌注量改变—与股骨干、骨盆骨折致失44

内容1.9

P4意识障碍——与脑灌注改变，缺血缺氧有关I4

1.密切观察患者病情变化，如神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸的变化，并做好详细记录。发生病情变化立即通知医生，并积极配合抢救。2.入院时，给予腕带应用.并注明详细信息，包括姓名、床号、诊断、有无过敏药物等；使用床栏防止坠床。3.评估并监测病人意识障碍程度，以GLS评分标准记录病人对外界刺激的反应。4.用药护理，使用脱水降颅压的药物时应注意观察尿量变化，定时检测肾功能，使用甘露醇时静滴速度宜快，甘油果糖速度宜慢。低温脑保护需防止冻伤。

5.加强基础护理，以预防压疮和坠积性肺炎，并保持肢体功能位。告知患者家

属，可使用音乐等刺激疗法促进患者苏醒。6.如出现意识障碍程度加深、血压下降、肢冷、脉微欲绝者，可遵医嘱针刺人中、涌泉等穴.或用艾灸神阙，气海，百会等穴以回阳救逆。1.27

O4患者神志中度昏迷，GLS4分。内容1.9P4意识障碍——与脑灌注改变，缺血缺氧有关45

内容1.10P5：体温过高—与体温调节中枢功能障碍、感染有关。I5：1.严密监测体温，每4小时测量一次，物理降温半小时监测，并将体温变化的情况汇报医生。

2.使用冰帽冰毯降温，应注意防止冻伤。枕后及耳廓处皮肤予枕套或纱布

保护，潮湿时更换，与冰毯接触处皮肤予床单保护，应根据体温情况及

时调整冰毯机参数

3.遵医嘱给药，并根据病情适当调整输液速度，补充足够的液体。4.必要时遵医嘱留取各标本送培养，合理使用抗生素。5.在查明病原体时，需进行呼吸道隔离和接触隔离，予病人单独病房。

6.患者出汗较多时，要及时擦干身上汗液，并更换床单，被套等，切勿受凉，注意保暖。1.23

O5：患者体温在37℃左右内容1.10P5：体温过高—与体温调节中枢功能障碍、感46

内容1.10P6：有皮肤完整性受损的危险—与气血瘀滞、加之元气虚弱、低蛋白有关。I6：1.评估患者全身营养状况、皮肤情况，给予气垫床应用，骨突部位透明贴保护。2.病情急性期禁止翻身，可予每1-2小时气垫床放气、骶尾部按摩一次，待病

情稳定时每1-2小时翻身一次，翻身时动作轻柔、方法正确，翻身后检查患者

身下有无管道、渣屑、异物等，严防受压。

3.出汗或便后及时清洗，减少不良刺激，大便后及时做好肛门及会阴部清洁，保持皮肤，床单清洁干燥。

4.气管插管时，每个24-48小时，插管应该从一侧变换到另一侧，避免下唇长期受压，保持插管周围没有分泌物、枯痂。如不能按时拔管脱机，配合医生行气管切开，并做好气切口护理

内容1.10P6：有皮肤完整性受损的危险—与气血瘀滞、加47

内容

6.在血压袖带内、腋窝、腹股沟、阴囊处皮肤给予纱布应用，袖带应经常更

换，四肢予枕头抬高，双足跟下应用水袋，避免局部软组织受损

7.改善全身营养状况，增强机体抵抗力。8.班班认真交接患者的皮肤情况，并在护理单上及时准确的记录。◆1.27

O6：患者皮肤良好内容48

内容1.10

P7：舒适的改变—与长期卧床，疼痛有关I7：1.病房环境安静安全，温湿度适宜，避免不必要的声光刺激。

2.做好病人日常基础护理，口腔护理每天3次、会阴擦洗每天2次，保持头面部清洁，病情稳定时全身擦浴每天1次，每周洗头一次。

3.协助病人翻身，每2小时1次,保持肢体功能位。

4.留置胃管，鼻饲流质饮食，加强营养支持。

5.失禁护理：留置导尿，并每周更换尿袋。及时清理患者大便，加强皮肤护理，随时更换污染的床单及被套。

5.随时清除口、鼻分泌物，保持呼吸道通畅。6.病情初期，患者意识程度未加重时，适当予镇静剂应用7.定期评估拔管指征，及时拔管或行气管切开

8.注意防寒保暖，避免感受外邪。1.27

O7：患者卧床不起

内容1.10P7：舒适的改变—与长期卧床，疼痛有关49

内容1.10P8：营养失调：低于机体需要量---与摄入不足，机体高消耗有关I8：1.病情急性期禁食，予静脉高营养，留置胃管后遵医嘱予高热量、高蛋白、高维生素流质饮食及胃肠营养液（百普利），保证每天热量供应，并做好鼻饲护理。

2.定时监测患者白蛋白、血红蛋白的水平

3.可予中药汤剂以扶正祛邪，中药汤剂宜温服以免引起患者腹泻、腹胀。

4.准确记录患者出入量,为医师制定营养计划提供依据。1.23

O8：白蛋白：35.17

g/L内容1.10P8：营养失调：低于机体需要量---与摄入不50

内容1.10

P9：排便形态的改变—与元气虚弱、绝对卧床有关I9：1.保持病室环境整洁，空气清新。定时开窗通风，去除病室内不良气味。

2.遵医嘱行留置导尿，密切观察尿液的颜色、性质及量，选用适当的

皮肤消毒剂，每日做好会阴擦洗。

3.妥善固定留置尿管，避免尿管扭曲受压，定期挤压，保持尿液引流通畅，避免堵塞。

4.注意观察患者排便情况。每次大便后及时清理，做好肛周护理。患者便秘时，遵医嘱按摩患者腹部或鼻饲中药。5.保持床单位清洁干燥，污染被服及时更换，被单上垫护理床垫及软纸。1.27

O9：患者保留导尿，大便失禁内容1.10P9：排便形态的改变—与元气虚弱、绝对卧床51

内容1.10P10：有意外脱管的危险—与导管多、操作时保护不当有关I10:1.各导管（气管插管、胃管、尿管）均应妥善固定，做好标记并记录刻度，随时观察标记是否改变，做到班班交接，在翻身及各项治疗时做好保护。2.患者急性期烦躁时遵医嘱适当使用镇静剂3.告知患者家属保留各种管道的目的和重要行，取得理解，探视时做

好保护，防止脱管。◆1.26

O10：患者未出现意外脱管内容1.10P10：有意外脱管的危险—与导管多、操作时52

内容1.10

P11：有深静脉血栓形成的危险—与长期卧床、创伤致血管损伤有关I11：1.定期监测患者凝血功能。2.抬高下肢促进静脉回流，注意肢体保暖。3.遵医嘱应用抗凝药物，观察穿刺部位有无出血

4.观察肢体有无进行性肿胀，皮温情况，进行两侧肢体对比5.避免静脉壁再次损伤，防止感染6.予鼻饲低脂、高纤维素饮食，保持大便通畅

◆1.27

O11：无深静脉血栓形成

内容1.10P11：有深静脉血栓形成的危险—与长期卧床53

内容1.10

P12：有发生MODS的危险—与严重创伤致多器官功能受损有关I12：1.密切观察患者病情，做好神经、循环、消化系统、肾功能监测2.根据医嘱补液，可在CVP指导下调整补液速度及量，避免发生肺水肿。

使用血管活性药物按常规进行。应用利尿剂后观察尿量变化,血压过低时

不可使用。

3.严格记录出入量。

4.准备好抢救物品及药品。5.防止感染,遵守无菌原则。

◆1.27

O12：患者未出现MODS

内容1.10P12：有发生MODS的危险—与严重创伤致54

内容1.16

P13：潜在并发症—脂肪栓塞（与长骨粉碎性骨折有关）I13：1.加强生命体征的观察，同时观察神志，瞳孔的变化，并准确记录。发现问题立即报告医生及时抢救。2.严密观察呼吸频率、节律、深浅度、保持呼吸道通畅，若病人呼吸频率在30次/分以上或8次/分以下，要立即检查给氧装置是否畅通，呼吸道是否通畅。

3.观察皮肤色泽，检查颈、前胸及腹部皮肤出血点是否消失，一般在1~3天内完全消失，轻压口唇、指甲时观察苍白区消失情况。苍白区消失大于1s为微循环血流灌注不足或淤滞现象；小于1s则为病情好转。4.观察病人的出入量，每小时记录尿量一次。

内容1.16P13：潜在并发症—脂肪栓塞（与长骨粉碎性55

5.给予低脂饮食，禁食脂肪餐，昏迷病人应禁食。6.在搬运翻身，更换床单，皮肤护理时动作须轻柔。特别是暂时制动骨折的肢体，要避免局部按摩以防止患肢脂肪栓子继续进入体循环内引起栓塞。7.经常观察伤肢血运情况，及时处理过紧的包扎物，抬高肿胀肢体。8.加强口腔、会阴及皮肤护理，防止吸入性肺炎，泌尿系感染，褥疮等并发症的发生。◆1.27O13：患者胸腹部出血点消退，呼吸及血氧饱和度正常。5.给予低脂饮食，禁食脂肪56

内容1.23

P14：潜在并发症：感染—与开放性创伤、使用呼吸机、长期卧床有关I14:1.严密监测体温，每4小时测量一次，物理降温半小时监测，并将体温变化的情况汇报医生，高热持续不降，汇报医生行静脉血培养。

2.外伤处皮肤予清创缝合，定时更换敷料，常规肌注破伤风类毒素

3.骨牵引处皮肤75%酒精滴针眼BID

4.加强气道管理，防止呼吸机相关性肺炎发生5.留置尿管期间，做好会阴部护理，每天会阴擦洗3次6.患者脑脊液鼻漏，注意观察液体的色质量，保持鼻腔清洁，禁止在患侧进行任何操作7.留置中心静脉导管期间，定时更换敷料，怀疑有感染时及时拔除8.在做各项侵入性操作时，严格按照无菌技术要求◆1.27O14：患者痰培养仍为金黄色葡萄球菌

内容1.23P14：潜在并发症：感染—与开放性创伤、使57护理新进展

亚低温脑保护的应用与护理护理新进展58

亚低温治疗的适应症与禁忌症重型(GLS6-8分)和特重型(GLS3-5分)颅脑损伤病人广泛性脑挫裂伤、脑水肿原发性和继发性脑干伤难以控制的颅内高压中枢性高热所有原因的心肺复苏术后的患者适应症禁忌症多脏器功能衰竭严重心脏病休克颅内血肿高龄患者慎用亚低温治疗的适应症与禁忌症重型(GLS6-8分)和特重型59

亚低温脑保护的降温方法

全身亚低温脑保护

体外循环亚低温脑保护

血管内灌注亚低温脑保护

病灶侧头颅亚低温脑保护亚低温脑保护的降温方法全身亚低温脑保护60

全身亚低温脑保护

采用全身表面物理降温使体温下降，进而降低脑组织温度，保护脑细胞。临床应用最广泛。方法：早期采用冰块降温、冷水浸浴、毛巾湿敷加风扇降温，冰毯机的应用。优点：可将病人温度降到设定值，自动维持制定时间，撤除后，病人体温自主恢复。缺点：毯面和病人接触面积小（约体表的30％），热交换效率低；达到治疗温度所需时间长；体表冷热不均匀易致寒颤；难以控制复温速度及复温中的病情反跳等。美国：循环液体为水，热交换片为多片设计，分别包裹患者躯干、四肢进行降温，总面积达40％体表面积。表层为水凝胶层，可以更好的与皮肤接触。以色列：是目前最安全、最精确的体温控制系统之一，用于手术室、急诊室和ICU。可控制病人体温于30～40℃的任意温度。循环液体为水，降温服材料柔软而有弹性，接触高达85％体表面积，降温速度均匀，温度控制精确，主动控制病人复温。全身亚低温脑保护

采用全身表面物理降温使体温61

体外循环亚低温脑保护

最早用于心脏外科手术中，近年来在颅脑创伤救治中也得到应用。原理：是将血液引到体外进行降温／复温优点：降温迅速、效果确实，而且结合血滤技术清除血液内的有害物质。维持内环境稳定，更好地治疗脑水肿。缺点：设备和准备复杂，有创伤，副作用大。需要在大型医疗中心进行。体外循环亚低温脑保护

最早用于心脏外科手术中，近年来在颅脑62

血管内灌注亚低温脑保护近几年才应用到临床。原理：采用介入方法将温度控制导管插入人体动脉血管内，直接对血液进行降温／复温。特点：降温迅速可靠，创伤较体外循环降温小。血管内灌注亚低温脑保护近几年才应用到临床。63

病灶侧头颅亚低温脑保护

病灶侧头颅外亚低温脑保护：冰帽，降温头盔

病灶侧头颅内亚低温脑保护：硬膜下腔内灌注冷无菌生理盐水。病灶侧头颅亚低温脑保护

病灶侧头颅外亚低温脑保护：64

亚低温脑保护的护理使用降温毯的护理在治疗过程中根据情况毯子可置于患者身下或身上，需迅速升温或降温时，可将两条毯子连接于一台机器。放于头胸之间。至少每20min或遵医嘱检查患者体温及与毯子接触部位的皮肤情况。保持患者与毯子接触部位体表及毯子干燥。使用探头时牢固固定，并使用探头保护套以防交叉感染。体温监测

直接测温：脑温间接测温：口腔温度、鼓膜温度、直肠温度、膀胱温度等，以肛温为准，将冰毯机的体温探头插入肛内6～10cm并固定，每30min监测记录1次，严禁忽高忽低。高热时降温一般要经过2～4h可使体温降到38℃，降温速度以每小时0.5℃～1℃为宜，降温过快会使患者感到寒战，颅内压增高，甚至室颤。亚低温脑保护的护理使用降温毯的护理在治疗过程中根据情况毯子65

病情观察保持平均动脉压在80mmHg以上瞳孔的大小及对光反射皮肤有无压疮、冻伤口唇、指甲有无紫绀等缺氧表现血氧饱和度需在95％以上动态心电图等复温原则

先停用冰毯机，然后撤去大动脉处的冰块，最后逐步停用冬眠药物，让体温自然恢复，自然回升，以每4h平均升高1℃为宜，使整个复温过程持续12h以上，体温37℃左右为宜。复温过快易引起缺氧、心律失常、脑水肿、休克等并发症，冰帽可适当延长使用时间（达2周左右）。如体温不能自然复温，可适当采取保温措施，室温保持在25℃～26℃。病情观察保持平均动脉压在80mmHg以上复温原66

环境要求

病房需保持安静清洁，避光，有空调设备，最好为单人间，室温根据降温和复温的要求调节在18℃～26℃之间，相对湿度55％～60％，每日病房要空气消毒及物表消毒一次，减少探视，避免嘈杂。环境要求病房需保持安静清洁，避光，有空67

人工气道护理

冬眠药物中的异丙嗪具有明显的抗组胺作用，可使呼吸道分泌物便粘稠，若在治疗过程中患者出现呼吸困难、紫绀、吸气“三凹征”，呼吸机高压报警频繁，听诊气道有痰鸣音，提示呼吸道阻塞，应重视人工气道的护理：及时湿化吸痰，定时翻身叩背，保持呼吸道通畅；严格无菌操作，防止感染。营养供给

给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，鼻饲流质温度以30℃～32℃为宜，即低于患者当时体温。加强基础护理

患者应取平卧位，做好病人的口腔护理、眼部护理、皮肤护理及泌尿系护理等，严防护理并发症。人工气道护理冬眠药物中的异丙嗪具有明68

谢谢谢谢69护理查房护理查房70目录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意义4查房的分类查房的注意事项5查房的指导思想2目录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意71基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的72“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房

指导思想“以问题为中心”的护理查房“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房指导思想“以问73护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方74护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题的能力及提高临床护理质量。采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。751、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。2、重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3、检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。

护理查房的内容1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料76护理查房方法整体护理查房

主题性护理行政查房

案例启发式护理教学查房对比性护理查房评价性护理查房

个案护理查房

以学生主体的护理教学查房护理查房方法案例启发式护理教学查房77查房的分类组织形式分类

性质和作用分类内容分类

查房的分类组织形78按性质和作用分类护理教学查房

护理业务查房

护理行政查房

按性质和护理教学查房护理业务79护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。护理行政查房护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的80护士长每天评价性查房护士长总值班查房护士长每周一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房

护士长每天评价性查房护理行政查房81护理业务查房是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。护理业务查房82制定查房计划

查房前资料的收集

查房人员组成查房时限

物品准备

查房人员站位

查房前准备护理业务查房制定查房计划查房前资料的收集查房人员组成查房时限物品准83查房前资料的收集

病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。查房前资料的收集病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护84制定查房计划制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。制定查房计划85物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌86查房人员组成

有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员组成有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生87查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；88查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在289查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及90病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度主查人需要了解的内容

病人的病情、精神状态主查人需要了解的内容91评价和指导

主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任92评价和指导

指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。评价和指导指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解93查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段94英语护理教学查房

护理教学查房

中文护理教学查房

护理教学查房

英语护理教学查房护理教学查房中文护理教学查房护理教学查95中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudy，CBS）、以问题为基础（problembasedlearning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。

中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（cas96中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为97中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。

中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。98举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列99按护理查房的内容分类

个案查房

重危急救查房

整体护理查房

护理管理查房

护理科研查房

健康教育查房

护理技术查房

典型病例查房

按护理查房的个案查房重危急救查房整体护理查房护理管理查100健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。

健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在101护理技术查房常用技术查房由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。新技术查房查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。

护理技术查房常用技术查房由指导老师采用理论联系实际的方法，102护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本103举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增104科内查房

全院查房全市查房

医护联合查房按组织形式分类

科内查房全院查房按组织形式分类105科内查房

目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。一级查房指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。二级查房专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.三级查房护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。科内查房目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。106查房注意事项

重视人的特性即整体性自身理论知识的储备

科学创新思维

语言交流能力

了解各层次人员的需求程度

查房注意事项重视人的特性即整体性自身理论知识的储备科学107

护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不108ThankYou!谢谢！ThankYou!www.themegallery.co109三级护理查房及内科护理

查房示例三级护理查房及内科护理查房示例110

三级护理查房护理查房类型按查房性质分类临床业务性查房教学查房常规评价性查房三级护理查房护理查房按查房性质分类临床业务性查房教学查房111三级护理查房--临床业务查房.

是以临床罕见病例、特殊危重病例、复杂大手术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中经常遇到的问题及工作中的经验教训等为主要内容进行的护理查房

三级护理查房.112三级护理查房--教学查房.

是由带教老师按教学大纲要求,组织护生选择一种典型病例或问题为重点而进行的护理查房

三级护理查房.113三级护理查房--常规评价性查房.

是通过检查护理程序的实施情况,如护理措施的落实、护理效果等,从而改进护理方法,提高护理质量为主要内容的护理查房三级护理查房.114

三级护理查房护理查房类型按护理能级分类三级查房责任护士护理组长/高年资护士护士长三级护理查房护理查房按护理能级分类三级查房责任护士115

三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质护理服务三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，116

查房对象.

1、新收危重患者2、住院期间发生病情变化或口头／书面通知病重／病危的患者3、高危压疮患者院外带入Ⅱ期以上压疮或院内发生压疮的患者4、应用新业务、新技术的患者

查房.1、新收危重患者117

查房对象.

5、疑难或护理效果不佳的患者6、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者7、治疗效果不理想，存在纠纷隐患的患者8、特殊患者

查房.5、疑难或护理效果不佳的患者118

三级查房的组织频次地点﹡一般选择在患者床旁进行﹡涉及患者隐私及保护性医疗问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。﹡分管责任护士:查房至少2次/班﹡护理组长/高级责任护士:2次/周﹡护士长:至少1次/周三级查房的组织频次地点﹡一般选择在患者床旁进行﹡分管责任护119三级查房的组织

查房前准备.物品准备：病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品电筒、皮尺、文书等病人准备：参照“查房对象”护士准备环境准备

三级查房的组织查房前.物品准备：120

查房程序.听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报*患者病情*阐述主要护理问题*护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决的护理问题时间为约5min三级查房的组织查房.听：初级责任护士向护士长、时间为约5min三级查房的121

查房程序.查：*高级责任护士对初级责任护士汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实情况*点评护理病历书写质量三级查房的组织查房.查：三级查房的组织122

查房程序.讲：*高级责任护士/护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、疑难问题提出指导性意见三级查房的组织查房.讲：三级查房的组织123

查房程序.总结：*护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路*纠正不适当的护理措施*结合病例讲解国内外护理进展与前沿信息，重点提示病例的护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织查房.总结：三级查房的组织124

查房程序.记录：*记录人：查房者[护士长（或专科护士）/高级责任护士]*内容：查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中*形式：“护士长查房”、“高级责任护士查房”，并签名三级查房的组织查房.记录：三级查房的组织125ICU颅脑损伤护理查房汇报课件126

脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。脑中风包括缺血性中风和出血性中风，二者的比例为6：1。缺血性中风又包括短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。ICU颅脑损伤护理查房汇报课件127脑梗塞（内科护理查房）脑梗塞（内科护理查房）128基本资料

患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。基本资料

129主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。主诉130现病史患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅲ级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后医嘱予Ⅰ级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。生命体征稳定于21日改内护Ⅱ级。22日神志转清，但是反应迟钝。现病史131既往史

患者6年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。既往有先锋铋过敏史。既往史

132功能性健康型态健康感知—健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。营养—代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。功能性健康型态133功能性健康型态活动—运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。睡眠—休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。认知—感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。自我感知—自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。功能性健康型态134功能性健康型态角色—关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。性—生殖型态：丈夫已故11年，育2子1女。应对—应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。价值—信仰型态：患者信仰佛教。功能性健康型态135家属健康史父母均故，1姐1妹均体健，育有2子1女，体健。家属健康史136心理社会史

家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。心理社会史

137客观资料头颅+胸部CT（7-10号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。心电图（18号）：窦性心律，T波改变，房性早搏。头颅CT（7-22号）：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。痰培养两次（7-19号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌Ⅲ；干燥棒杆菌。客观资料138客观资料电解质（12号）：钾：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。电解质（13号）：钾：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。血气分析（12号）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。血气分析（13号）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。血气分析（14号）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。血气分析（18号）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。血气分析（19号）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。客观资料139主要的护理诊断调节颅内压能力下降低效型呼吸型态营养失调：低于机体需要量排尿异常-留置导尿皮肤完整性受损的危险便秘躯体移动障碍主要的护理诊断140调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关

预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。现患者生命体征正常，无颅内高压出现。调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关

预期目标：生命体征141低效型呼吸型态：与肺部感染有关

预期目标：病人的呼吸型态改善1）保持病室空气清新，温湿度适宜。2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。3）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。4）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。5）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。低效型呼吸型态：与肺部感染有关

预期目标：病人的呼吸型态改善142营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关

预期目标：病人保持良好的营养状态1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。3）保证每日的输液量。4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。患者现神志清，仍于鼻饲流质营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关

预期目标：病143排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关

预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。2）在无菌操作下更换引流管QD，会阴消毒QD。3）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。5）每周做好尿培养。6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色清，无尿路感染排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关

预期目标：144皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关

预期目标：皮肤完整无破损1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。3）进高蛋白高维生素富热量食物。4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。患者皮肤完整无破损皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关

预期目标：皮肤完整无破145便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关

预期目标：病人至少2-3天排出成形的软便一次1）行顺时针腹部按摩。2）定时鼻饲温开水。3）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。4）鼓励病人养成定时排便习惯。现患者在开塞露辅助下每天排便一次。便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关

预期目标：病人至少2-146躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关

预期目标：病人躯体活动能力增强1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。3）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。4）意识恢复后鼓励进行主动运动。现患者肢体肌力无明显改善躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关

预期目标：病人躯147谢谢！谢谢！148护理查房护理查房149目录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意义4查房的分类查房的注意事项5查房的指导思想2目录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意150基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的151“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房

指导思想“以问题为中心”的护理查房“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房指导思想“以问152护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方153护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题的能力及提高临床护理质量。采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。1541、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。2、重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3、检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。

护理查房的内容1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料155护理查房方法整体护理查房

主题性护理行政查房

案例启发式护理教学查房对比性护理查房评价性护理查房

个案护理查房

以学生主体的护理教学查房护理查房方法案例启发式护理教学查房156查房的分类组织形式分类

性质和作用分类内容分类

查房的分类组织形157按性质和作用分类护理教学查房

护理业务查房

护理行政查房

按性质和护理教学查房护理业务158护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。护理行政查房护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的159护士长每天评价性查房护士长总值班查房护士长每周一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房

护士长每天评价性查房护理行政查房160护理业务查房是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。护理业务查房161制定查房计划

查房前资料的收集

查房人员组成查房时限

物品准备

查房人员站位

查房前准备护理业务查房制定查房计划查房前资料的收集查房人员组成查房时限物品准162查房前资料的收集

病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。查房前资料的收集病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护163制定查房计划制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。制定查房计划164物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。物品