安全生产事故案例分析知识

56/56安全生产事故案例分析知识安全生产事故案例分类——3类第1类事故预防类案例第2类事故应急救援预案案例第3类事故报告和调查处理案例第一部分事故预防基础知识第一节危险、危害因素的类不第二节危险、危害因素辨识第三节危险、危害因素操纵第四节重大危险源辨识与操纵第一节危险、危害因素的类不按导致事故和职业危害的直接缘故分类(生产过程危险和有害因素分类与代码）——6类参照事故类不分类（企业职工伤亡事故分类）——20类事故、事故隐患、危险、危险源(一)事故：造成人员死亡、损害、职业病、财产损失或其他损失的意外事件。(二)事故隐患：生产系统中可导致事故发生的人的不安全行为、物的不安全状态和治理上的缺陷。(三)危险：系统中存在导致发生不期望后果的可能性超过了人们的承受程度。(四)危险源：可能造成人员损害、疾病、财产损失、作业环境破坏或其他损失的根源或状态。（五）重大危险源：长期地或者临时地生产、搬运、使用或者储存危险物品，且危险物品的数量等于或者超过临界量的单元（包括场所和设施）。1、按导致事故和职业危害的直接缘故分类依照《生产过程危险和有害因素分类与代码》(GB/T13816-92)的规定，将生产过程中的危险、有害因素分为六类：第1类：物理性危险、有害因素(1)设备、设施缺陷(强度不够、刚度不够、稳定性差、密封不良、应力集中、外形缺陷、外露运动件、操纵器缺陷、制动器缺陷、操纵器缺陷、设备设施其他缺陷等)；(2)防护缺陷(无防护、防护装置和设施缺陷、防护不当、支撑不当、防护距离不够、其他防护缺陷等)；(3)电危害(带电部位裸露、漏电、雷电、静电、电火花、其他电危害等)；(4)噪声危害(机械性噪声、电磁性噪声、流体动力性噪声、其他噪声等)；(5)振动危害(机械性振动、电磁性振动、流体动力性振动、其他振动危害等)；(6)电磁辐射(电离辐射：包括X射线、γ射线、α粒子、β粒子、质子、中子、高能电子束等；非电离辐射：包括紫外线、激光、射频辐射、超高压电场等)；(7)运动物危害(固体抛射物、液体飞溅物、坠落物、反弹物、土、岩滑动、料堆(垛)滑动、飞流卷动、冲击地区、其他运动物危害等。）(8)明火；(9)能造成灼伤的高温物质(高温气体）(10)能造成冻伤的低温物质(低温气体、低温液体、低温固体、其他低温物质等)；(11)粉尘与气溶胶(不包括爆炸性、有毒性粉尘与气溶胶)；(12)作业环境不良(基础下沉、安全过道缺陷、采光照明不良、有害光照、缺氧、通风不良、空气质量不良、给、排水不良、涌水、强迫体位、气温过高、气温过低、气压过高、气压过低、高温高湿、自然灾难、其他作业环境不良等)；(13)信号缺陷(无信号设施、信号选用不当、信号位置不当、信号不清、信号显示不准、其他信号缺陷等)；(14)标志缺陷(无标志、标志不清晰、标志不规范、标志选用不当、标志位置缺陷、其他标志缺陷等)；(15)其他物理性危险和有害因素。第2类：化学性危险、有害因素(1)易燃易爆性物质(易燃易爆性气体、易燃易爆性液体、易燃易爆性固体、易燃易爆性粉尘与气溶胶、其他易燃易爆性物质等)；(2)自燃性物质；(3)有毒物质(有毒气体、有毒液体、有毒固体、有毒粉尘与气溶胶、其他有毒物质等)；(4)腐蚀性物质(腐蚀性气体、腐蚀性液体、腐蚀性固体、其他腐蚀性物质等)；(5)其他化学性危险和有害因素。第3类：生物性危险、有害因素(1)致病微生物(细菌、病毒、其他致病性微生物等)；(2)传染病媒介物；(3)致害动物；(4)致害植物；(5)其他生物危险和有害因素。第4类：心理、生理性危险、有害因素(1)负荷超限(体力负荷超限、听力负荷超限、视力负荷超限、其他负荷超限)；(2)健康状况异常；(3)从事禁忌作业；(4)心理异常(情绪异常、冒险心理、过度紧张、其他心理异常)；(5)辨识功能缺陷(感知延迟、辨识错误、其他辨识功能缺陷)；(6)其他心理、生理性危险和有害因素。第5类：行为性危险、有害因素(1)指挥错误(指挥失误、违章指挥、其他指挥错误)；(2)操作错误(误操作、违章作业、其他操作错误)；(3)监护错误；(4)其他错误；(5)其他行为性危险和有害因素。第6类：其他危险、有害因素2、参照事故类不进行分类参照《企业职工伤亡事故分类》(GB6441-86)，综合考虑起因物、引起事故的诱导性缘故、致害物、损害方式等，将危险因素分为20类(1)物体打击；(2)车辆损害；(3)机械损害；(4)起重损害；(5)触电；(6)淹溺；(7)灼烫；(8)火灾；(9)高处坠落；(10)坍塌；(11)冒顶片帮；(12)透水；(13)放炮；(14)火药爆炸；(15)瓦斯爆炸；(16)锅炉爆炸；(17)容器爆炸；(18)其他爆炸；(19)中毒和窒息；(20)其他损害。第二节危险、有害因素的辨识和分析方法经验法系统安全分析方法场所危险、有害因素辨识固有危险、有害因素的辨识1、经验法适用于有可供参考先例、有以往经验可借鉴的危险、有害因素的辨识。包括对比法和类比法1）对比法——对比有关标准、法规、检查表或依靠分析人员的观看分析能力，借助于经验和推断能力直观地对评价对象的危险因素进行分析的方法。优点：简便、易行；缺点是容易受到分析人员的经验和知识等方面的限制，可能出现遗漏2）类比法——利用相同或相似系统或作业条件的经验和安全生产事故的统计资料来类推、分析评价对象的危险、有害因素2.系统安全分析方法应用系统安全工程评价方法进行危险、有害因素辨识。常用于复杂系统和没有事故经验的新开发系统。常用的系统安全分析方法：事件树分析法(ETA)事故树分析法(FTA)故障模式及阻碍分析法（FMEA）3.场所危险、有害因素辨识厂址地质、地形、自然灾难、周围环境、气象条件、资源交通、抢险救灾支持条件厂区平面布局总图功能分区布置；高温、辐射等设施布置；工艺流程布置；建、构筑物布置；安全防护运输路线及码头——厂区道路、厂区铁路、危险品装卸区、厂区码头建（构）筑物——结构、防火、防爆、采光、生产卫生设施生产工艺过程——物料、温度、压力、速度、作业机操纵条件、事故及失控状态生产设备、装置——化工设备、装置；机械、电气、特种设备，粉尘、毒物，治理设施等4.固有危险、有害因素的辨识（1）物料危险的辨识（2）生产过程的危险辨识（3）工艺、设备或装置的危险性辨识相关危险、有害因素的辨识危险总是与其他因素有关系的，辨识时应注意相关因素的阻碍，幸免孤立行事。储运过程危险、有害因素的辨识1、爆炸品储运危险、有害因素的辨识2、易燃液体储运危险、有害因素的辨识3、易燃物品储运危险、有害因素的辨识4、毒害品储运危险、有害因素的辨识燃爆危害辨识燃烧——燃烧是一种同时有光和热发生的剧烈的氧化还原反应特征剧烈的氧化还原反应放出大量的热发光燃烧条件可燃物质助燃物质点火源爆炸——物质由一种状态迅速转变为另一种状态，且在瞬间以对外作机械功的形式放出大量能量的现象。是一种特不迅速的物理的或化学的能量释放过程特征爆炸过程进行得专门快爆炸点附近瞬间压力急剧上升对周围建筑物或人员产生损害爆炸分类按性质分——物理爆炸、化学爆炸按反应相分——气相爆炸、凝固相爆炸按爆炸速度分——轻爆、爆炸、爆轰燃爆危害辨识可燃气体、可燃蒸汽、可燃粉尘的燃爆危险性以其在空气中的体积百分比浓度表示。在其爆炸下限至爆炸上限之间发生爆炸极限的范围越宽、爆炸下限越低，爆炸危险性越大乙醇：4.3%～19%氨：15.5%～27%甲烷：12.5%～74%苯：3.1%～32%环氧乙烷：3.0%～80%有些气体即使没有空气或氧气存在时，也能够发生爆炸。乙炔——压缩到2个大气压以上，没有氧气时也会爆炸一些分解反应为放热反应的气体，没有氧气也会发生爆炸如：乙烯、环氧乙烷、丙烯、联氨、一氧化氮、二氧化氮、二氧化氯等燃爆危害辨识液体的燃烧危险性易（可）燃液体在火源或热源的作用下，先蒸发为蒸汽，在氧化分解进行燃烧闪燃——在一定的温度下，易（可）燃液体表面上的蒸汽和空气的混合物与火焰接触时，能闪出火花，但随即熄灭，这种瞬间燃烧的过程闪点——液体能发生闪燃的最低温度。评价液体化学品燃烧危险性的重要参数着火点——能维持液体持续燃烧的最低温度燃爆危害辨识火灾与爆炸的破坏作用火灾起火后随时刻的连续，破坏迅速扩大。损失程度与时刻的平方成正比爆炸爆炸瞬间发生，时刻极短，其破坏有四个方面直接的破坏_——爆炸产生的碎片可飞至数百米，造成根大范围的危害冲击波的破坏——可产生几个甚至几十个大气压超压的冲击波。20～30kPa时，砖木结构建筑物破坏，超压1000kPa时，破坏除钢筋结构外的建筑造成火灾——瞬间高温造成中毒和环境污染对人体健康危险辨识毒物的毒性毒性——指毒物引起机体损伤的能力，由进入人体内的剂量决定。剂量（浓度）越小，毒性愈强绝对致死量（浓度）（LD100或LC100)——全组染毒动物全部死亡的最小剂量（浓度）半数致死量（浓度）（LD50或LC50)——染毒动物半数死亡的剂量（浓度）最小致死量（浓度）（MLD或MLC)——全组染毒动物中个不死亡的剂量（浓度）最大耐受致死量（浓度）（LD0或LC0)——全组染毒动物全部存活的最大剂量（浓度）第三节危险、有害因素操纵的差不多知识选择事故预防对策的原则事故预防对策应具有针对性、可操作性和经济合理性操纵危险、有害因素的对策措施一、选择事故预防对策的原则1、事故预防的技术措施设计过程中，当事故预防对策与经济效益发生矛盾时，宜优先考虑事故预防对策上的要求，并应按下列事故预防对策等级顺序选择技术措施:1）直接安全技术措施。生产设备本身具有本质安全性能，不出现事故和危害。2）间接安全技术措施。若不能或不完全能实现直接安全技术措施时，必须为生产设备设计出一种或多种安全防护装置，最大限度地预防、操纵事故或危害的发生。3）指示性安全技术措施。间接安全技术措施也无法实现时须采纳检测报警装置、警示标志等措施，警告、提醒作业人员注意，以便采取相应的对策或紧急撤离危险场所。4）若间接、指示性安全技术措施仍然不能幸免事故、危害发生，则应采纳安全操作规程、安全教育、培训和个人防护用品等来预防、减弱系统的危险、危害程度。2、选择事故预防对策的顺序按事故预防对策优先顺序的要求，设计时应遵循以下具体原则:1）消除——通过合理的设计和科学的治理，尽可能从全然上消除危险、有害因素；如采纳无害工艺技术、生产中以无害物质代替危害物质、实现自动化作业、遥控技术等；2）预防——当消除危险、有害因素有困难时，可采取预防性技术措施，预防危险、有害发生，如使用安全阀、安全屏护、漏电爱护装置、安全电压下熔断器、防爆膜、事故排风装置等；3）减弱——在无法消除危险、有害因素和难以预防的情况下，可采取减少危险、有害的措施，如局部通风排毒装置、生产中以低毒性物质代替高毒性物质、降温措施、避雷装置、消除静电装置、减振装置、消声装置等；4）隔离——在无法消除、预防、减弱的情况下，应将人员与危险、有害因素隔开和将不能共存的物质分开，如遥控作业、安全罩；防护屏、隔离操作室、安全距离、事故发生时的自救装置(如防毒服、各类防护面具)等；5）连锁——当操作者失误或设备运行一旦达到危险状态时，应通过连锁装置终止危险、危害发生；6）警告——在易发生故障和危险性较大的地点，配置醒目的安全色、安全标志；必要时，设置声、光或声光组合报警装置。二、操纵危险、有害因素的对策措施消除和减少危险、有害因素的技术措施和治理措施是事故预防对策中特不重要的一个环节，实质上是保障整个生产过程安全的对策措施。依照预防伤亡事故的原则，操纵危险、有害因素的差不多对策如下（7条）1.实行机械化、自动化机械化、自动化的生产不仅是进展生产的重要手段，也是安全技术措施的全然途径。机械化能减轻劳动强度;自动化能减少人身损害的危险。2.设置安全装置安全装置包括防护装置、保险装置、信号装置及危险牌示和识不标志。3.增强机械强度机械设备、装置及其要紧部件必须具有一定必要的机械强度和安全系数。4.保证电气安全可靠电气安全对策通常包括防触电、防电气火灾爆炸和防静电等，防止电气事故可采纳5项对策。(1)安全认证。(2)备用电源。(3)防触电。(4)电气防火防爆。(5)防静电措施。5.按规定维护保养和检修机器设备机器设备在运转过程中因有些零部件逐渐磨损或过早损坏，以至引起设备上的事故，其结果不但使生产停顿，还可能使操作工人受到损害。因此，要使机器设备经常保持良好状态以延长使用期限、充分发挥效用、预防设备事故和人身事故的发生，必须对它进行经常的维护保养和打算检修。6.保持工作场所合理布局工作场所确实是工人使用机器设备、工具及其他辅助设备对原材料和半成品进行加工的区域。完善地组织与合理地布局，不仅能够促进生产，而且是保证安全的必要条件。工作场所的整洁也专门重要。工作地点散落的金属废屑、润滑油、乳化液、毛坯、半成品的杂乱堆放，地面不平坦等情况都能导致事故的发生。7.配备个人防护用品采取各类措施后，还不能完全保证作业人员的安全健康时，必须依照危险、有害因素和作业类不配备具有相应防护功能的个人防护用品，作为补充对策。第四节重大危险源辨识与操纵重大危险源不论长期或临时地加工、生产、处理、搬运、使用或储存数量超过临界量的一种或多种危险物质，或多类危险物质的设施(不包括核设施，军事设施以及设施现场之外的非管道的运输)。重大事故在重大危害设施内的一项活动过程中出现意外的，突发性的事故，如严峻泄漏，火灾或爆炸，其中涉及到一种或多种危险物质，并导致对工人、公众或环境造成即刻的或延期的严峻危险。重大危险源与重大事故隐患重大危险源是指长期地或临时地生产、加工、搬运、使用或贮存危险物质，且危险物质的数量等于或超过临界量的单元。事故隐患是指作业场所、设备或设施的不安全状态，人的不安全行为和治理上的缺陷。重大危险源的辨识标准及方法按照国家标准GB18218-2000《重大危险源辨识》将定义和辨识方法归纳为：⑴要紧指可导致火灾、爆炸、毒物泄露后果严峻的危险物质；⑵边缘距离小于500米以内的一个或几个装置、设施或场所内的危险物质；⑶客观存在的，以所规定的临界量为标准；⑷临界量分生产区和储存区两类；⑸危险物质分易燃、爆炸性、活性化学物质和有毒物质4类共142种；⑹不含核设施、军事设施、采掘业、危险物质的运输；⑺推断是否重大危险源公式：单一物质时：q/Q≥1危险物质为多品种时：q1/Q1+q2/Q2+q3/Q3+……qN/QN≥1式中：q—每种物质实际存在量，单位（t）；Q—生产场所或贮存区该危险物质的临界量，单位（t）。第二部分事故应急预案的差不多知识应急预案——针对具体设备、设施、场所或环境，在安全评价的基础上，评估了事故形势、进展过程、危害范围和破坏区域的条件下，为降低事故造成的人身、财产与环境损失，就事故发生后的应急救援机构和人员，应急救援的设备、设施、条件和环境，行动的步骤和纲领，操纵事故进展的方法和程序等，预先做出的、科学而有效的打算和安排。一、预案分级——按事故阻碍范围分4级：Ⅰ级——特不重大（省级政府、国务院部门4小时报国务院，同时通报有关地区和部门）Ⅱ级——重大（同上）Ⅲ级——较大Ⅳ级——一般事故应急救援预案的层次a．综合预案：都市的整体预案，总体阐述应急方针、政策、组织机构及职责、总体思路等；b．专项预案：针对特定类型紧急情况的应急而制定的、对机构、活动等进行更具体的阐述；c．现场预案：在专项预案基础上针对具体场所而制定的。应急治理过程——4个时期预防事故预防——治理技术手段实现本质安全事故发生预防——降低损失预备——制订预案、成立队伍、配备装备、演练响应——（救援行动）报警与通报、人员疏散、急救医疗、消防抢险、信息收集与决策、外部求援恢复——损失评估、缘故调查、清理废墟应急响应等级——3级一级紧急响应——（全体响应）所有部门参与二级紧急响应——两个或多个部门参与处理三级紧急响应——1个部门即可处理应急救援响应程序接警——响应级不确定——应急启动——救援行动——应急恢复——应急结束二、应急预案的文件结构1.总预案包含了对紧急情况的治理政策、预案的目标，应急组织和责任等内容。2.程序文件讲明某个行动的目的和范围。程序内容十分具体，比如该做什么、由谁去做、什么时刻和什么地点等等。3.指导讲明书对程序中的特定任务及某些行动细节进行讲明，供应急组织内部人员或其他个人使用，例如应急队员职责讲明书、应急监测设备使用讲明书等。4.应急行动记录包括在应急行动期间所做的通讯记录、每一步应急行动的记录等。三、应急预案要紧内容（8要素）依据：2004年国务院办公厅公布《国务院有关部门和单位制定和修订突发公共事件应急预案框架指南》1、总则——编制预案的目的、工作原则、编制依据、适用范围。2、组织指挥体系及职责——明确各组织机构的职责、权利和义务。3、预警和预防机制——包括信息监测与报告，预警预防行动，预警支持系统，预警级不及公布。4、应急响应——包括分级响应程序，信息共享和处理，通讯，指挥和协调，紧急处置，应急人员的安全防护，群众的安全防护，社会力量动员与参与，事故调查分析、监测与后果评估，新闻报道，应急结束等。5、后期处置——包括善后处置、社会救援、保险、事故调查报告和经验教训总结及改进建议。6、保障措施——包括通讯与信息保障，应急支援与装备保障，技术储备与保障，宣传、培训和演习，监督检查。7、附则——包括有关术语、定义，预案治理与更新，奖励与责任，制定与解释部门，预案实施与生效时刻。8、附录——包括相关的应急预案、预案总体目录、分预案目录、各种规范化格式文本，相关机构和人员通讯录。四、应急预案的编制过程（5个步骤）成立编制小组：要有各级各部门的广泛参与，要征求各部门意见。危险与应急能力分析：包括法律法规分析；风险分析；应急能力分析。预案编制：依照企业的风险和应急响应能力现状，按照法律、法规和本单位相关规定编制应急预案。预案的评审与公布：预案应经单位各级治理人员、应急治理人员和应急响应人员充分讨论和修订、评审，经批准后公布。预案的实施：预案经批准后实施生效。五、应急培训与演练应急预案培训的原则和范围应急救援培训与演练的指导思想：应以加强基础，突出重点，边练边战，逐步提高为原则。应急培训与演练的差不多任务：锻炼和提高队伍在突发事故情况下的快速抢险堵源、及时营救伤员、正确指导和关心群众防护或撤离、有效消除危害后果、开展现场急救和伤员转送等应急救援技能和应急反应综合素养，有效降低事故危害，减少事故损失。应急培训的范围政府主管部门的培训社区居民的培训企业全民的培训专业应急救援队伍的培训应急培训的差不多内容报警疏散演练的类型应急演练按规模分为：桌面演练、功能演练、全面演练（一）桌面演练：应急组织的代表或关键岗位人员参加，对演练情景进行口头演练，一般在会议室内进行。事后采取口头评论形式收集建议，提交一份简短的书面报告，为功能演练和全面演练做预备。桌面演练一般仅限于有限的应急响应和内部协调活动。（二）功能演练：针对某项应急响应功能或其中某些应急响应行动进行的演练活动，一般在应急指挥中心进行，并可同时开展现场演练。事后提交书面汇报，提出改进建议；（三）全面演练：针对应急预案中全部或大部分应急响应功能，检验、评价应急组织,应急运行的能力和相互协调的能力。演练实施的差不多过程1、预备时期：确定日期、目标和范围、现场规则与演练方案，指定评价人员和培训人员，预备工作文件，安排好后勤工作，讲解演练方案与演练活动；2、演练时期：实施演练方案并做好全过程记录；3、总结时期：依照记录以及对参与人员的访谈，编写书面报告，进行公开会议通报不足之处并采取纠正措施，落实并追踪整改项的纠正情况。演练的差不多任务锻炼和提高队伍在突发事故情况下的快速抢险堵源、及时营救伤员、正确指导和关心群众防护或撤离、有效消除危害后果、开展现场急救和伤员转送等的应急救援技能和应急反应综合素养，有效降低事故危害，减少事故损失.演练结果的评价提交演练报告，详细讲明演练过程中发觉的问题，包括不足项、整改项和改进项。（一）不足项：演练过程中观看或识不出的应急预备缺陷，可能导致在紧急事件发生时，不能确保应急组织或应急救援体系采取合理应对措施。（二）整改项：演练过程中观看或识不出的，单独不可能在应急救援中对公众的安全与健康造成不良阻碍的应急预备缺陷，（二）改进项：应急预备过程中应予改善的问题。它可不能对人员的生命与健康安全产生严峻的阻碍，可视情况予以改进。第三部分事故报告和调查处理事故分级事故报告事故调查事故分析事故处理事故报告一、事故分级（一）特不重大事故——造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的事故；

（二）重大事故——造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故；

（三）较大事故——造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故；

（四）一般事故——造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。事故分级鱼翅图按死亡人数分3人10人30人按重伤人数(包括急性工业中毒)1050100一般事故较大事故重大事故特不重大事故按经济损失分1千万5千万1亿◆事故报告1、报告时限单位负责人——接报后1小时上报事发地县以上安监和负有安监治理职责的有关部门（情况紧急时，事故现场有关人员能够直接上报）安监和负有安监职责的有关部门逐级上报事故情况——每级上报的时刻不得超过2小时（必要时，安监和负有安监治理职责的有关部门能够越级上报事故情况）2、报告内容（一）事故发生单位概况；

（二）事故发生的时刻、地点以及事故现场情况；

（三）事故的简要通过；

（四）事故差不多造成或者可能造成的伤亡人数（包括下落不明的人数）和初步可能的直接经济损失；

（五）差不多采取的措施；

（六）其他应当报告的情况。3、事故补报自事故发生之日起30日内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。道路交通事故、火灾事故自发生之日起7日内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。第二节事故调查◆事故调查事故调查分工特不重大事故——国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查。

重大事故——省级人民政府负责调查较大事故——设区的市级人民政府负责调查一般事故——县级人民政府负责调查。未造成人员伤亡的一般事故——县级人民政府也能够托付事故发生单位组织事故调查组进行调查升级调查上级人民政府认为必要时，能够调查由下级人民政府负责调查的事故。

自事故发生之日起30日内（道路交通事故、火灾事故自发生之日起7日内），因事故伤亡人数变化导致事故等级发生变化，依照本条例规定应当由上级人民政府负责调查的，上级人民政府能够另行组织事故调查组进行调查。◆事故调查组组成事故调查组——有关人民政府、安监治理部门、负有安监治理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。能够聘请有关专家参与调查。事故调查组成员条件——具有事故调查所需要的知识和专长，并与所调查的事故没有直接利害关系事故调查组职责（一）查明事故发生的通过、缘故、人员伤亡情况及直接经济损失；

（二）认定事故的性质和事故责任；

（三）提出对事故责任者的处理建议；

（四）总结事故教训，提出防范和整改措施；

（五）提交事故调查报告。◆调查组的权力事故调查组有权向有关单位和个人了解与事故有关的情况，并要求其提供相关文件、资料，有关单位和个人不得拒绝。

事故发生单位的负责人和有关人员在事故调查期间不得擅离职守，并应当随时同意事故调查组的询问，如实提供有关情况。

事故调查中发觉涉嫌犯罪的，事故调查组应当及时将有关材料或者其复印件移交司法机关处理。◆事故调查时限第二十九条事故调查组应当自事故发生之日起60日内提交事故调查报告；专门情况下，经负责事故调查的人民政府批准，提交事故调查报告的期限能够适当延长，但延长的期限最长不超过60日。第二十七条事故调查中需要进行技术鉴定的，技术鉴定所需时刻不计入事故调查期限。◆事故调查报告内容

（一）事故发生单位概况；

（二）事故发生通过和事故救援情况；

（三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失；

（四）事故发生的缘故和事故性质；

（五）事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议；

（六）事故防范和整改措施。

事故调查报告应当附具有关证据材料。事故调查组成员应当在事故调查报告上签名。事故调查常用的技术方法1.故障树分析方法故障树分析法（FaultTreeAnalysis略语为FTA），是对既定的生产系统或作业中可能出现的事故条件及可能导致的灾难后果，按工艺流程，先后次序和因果关系绘成的程序方框图，表示导致事故的各种因素之间的逻辑关系。用以分析系统的安全问题或系统运行的功能问题，为判明灾难、损害的途径及事故因素间的关系，及事故分析提供了一种最形象、最简捷的表达形式。故障树分析法的程序（8步）熟悉系统，详细了解系统状态及各种参数，绘制工艺流程图或布置图分析相关的事故案例，从而设想可能发生的事故确定顶上事件，即要分析的对象确定目标值，依照经验教训和事故案例，经统计分析后，求解事故发生的概率，以此作为要操纵的事故目标值调查缘故事件，调查与事故有关的所有缘故事件和各种因素画出事故树图，从顶上事件起，逐级找出直接缘故的事件，直至所要分析的深度，按逻辑关系画出事故树分析，按事故树结构进行简化，确定各差不多事件的结构重要度事故发生的概率，确定所有事故发生的概率，标在事故树上，并进而求出顶上事件发生的概率2.故障类型和阻碍分析方法差不多内容是从系统中的元件故障状态进行分析，逐次归纳到子系统和系统的状态，要紧是考虑系统内会出现哪些故障，它们对系统产生什么阻碍，以及如何样发觉和消除。FMEA分析法的步骤明确分析的对象和范围确定分析的差不多要求详细讲明要分析的对象分析故障类型及阻碍依照分析结果填入故障类型等级3.变更分析方法该技术方法重点在于变更。为了完成事故调查，查找缘故，调查人员必须查找与标准、规范相背离的东西。调查有关非预期变更所导致的所有问题。对每一项变更进行分析，以便确定其发生的缘故。变更分析方法分析步骤确定问题，即发生了什么相关标准、规范的确立辨明发生什么变更、变更的位置以及对变更的描述；即发生什么变更、在哪儿发生的变更、什么时刻发生的以及变更的程度如何阻碍变更的因素和不阻碍变更的因素的具体描述辨明变更的特点、特征及具体情况对发生变更的可能缘故作一详细的列表从中选择最可能的变更缘故找出相关变更带来的危险因素的防范措施◆事故调查取证事故现场处理事故有关物证收集事故事实材料收集事故认证材料收集记录事故现场摄影拍照及事故现场图绘制一、事故现场处理为保证事故调查、取证客观公正地进行，在事故发生后，对事故现场要进行爱护。事故现场的处理至少应当做到：(1)事故发生后，应抢救受损害者，采取措施制止事故蔓延扩大。(2)认真爱护事故现场，凡与事故有关的物体、痕迹、状态，不得破坏。(3)为抢救受损害者需要移动现场某些物体时，必须做好现场标志。(4)爱护事故现场区域，认真对现场进行标记记录或拍照、录像并保持记录的准确性。二、事故有关物证的收集物证应包括：(1)现场物证。包括：破损部件、碎片、残留物、致害物位置等。(2)在现场搜集到的所有物件均应贴上标签，注明地点、时刻、治理者。(3)所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭。(4)对危害健康的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施。三、事故事实材料收集事故材料的收集应包括两方面：1.与事故鉴不、记录有关的材料(1)发生事故的单位、地点、时刻。(2)受害人和肇事者的姓名、性不、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的形式。(3)受害人和肇事者的技术状况、同意安全教育情况。(4)出事当天，受害人和肇事者什么时刻开始工作、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作(或位置)。(5)受害人和肇事者过去的事故记录。2.事故发生的有关事实(1)事故发生前设备、设施等的性能和质量状况。(2)使用的材料，必要时进行物理性能或化学性能实验与分析。(3)有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况。(4)关于工作环境方面的状况，包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路、工作面情况以及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录。(5)个人防护措施状况，应注意它的有效性、质量、使用范围。(6)出事前受害人和肇事者的健康状况。(7)其他可能与事故致因有关的细节或因素。四、事故人证材料收集记录在事故调查取证时，应尽可能与每一位受害人及证人进行交谈。同时要与在事故发生之前曾在现场的人员以及那些在事故发生之后立即赶到事故现场的人员进行交谈。要保证每一次交谈记录的准确性。询访见证人、目击者和当班人员时，应采纳交流的形式，不应采纳审问方式。见证人提供与事故调查有关的各方面的信息，包括事故现场状态、周围环境情况及人理因素。五、事故现场摄影及事故现场图绘制1、事故现场摄影、拍照（1）显示事故现场和受害者原始存息地的所有照片。（2）可能被清除或被践踏的痕迹:如刹车痕迹、地面和建筑物的伤痕，火灾爆炸引起的损害等要及时拍照。（3）事故发生现场全貌。（4）利用摄影或录象，以提供比较完善的信息内容。2、事故现场图绘制(1)确定事故发生地点坐标、伤亡人员的位置图。(2)确定涉及事故的设备散落各构件的位置并作出标记。(3)查看和分析事故发生时留在地面上的痕迹。(4)必要时，绘制现场剖面图。第三节生产安全事故分析一、事故的缘故分析事故调查缘故分析的要紧依据——《企业职工伤亡事故调查分析规则》(GB6442—86)，对直接缘故和间接缘故有规定。直接缘故--人的不安全行为、物的不安全状态或两者共同作用的结果间接缘故--治理措施及决策的缺陷、环境的因素事故分析方法直接缘故+间接缘故全部缘故(一)事故缘故分析的差不多步骤1、整理和阅读调查材料。2、分析损害方式。按以下七项内容进行分析:受伤部位受伤性质起因物致害物损害方式不安全状态不安全行为3、确定事故的直接缘故。4、确定事故的间接缘故。(二)事故直接缘故分析《企业职工伤亡事故调查分析规则》中规定，属于下列情况为直接缘故：1、机械、物质或环境的不安全状态；2、人的不安全行为。不安全状态和不安全行为在《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441—1986）中有如下规定：《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441—1986）中有如下规定：1、机械、物质或环境的不安全状态（4类）1）防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷（1）无防护无防护罩、无安全保险装置、无报警装置、无安全标志、无护拦或护拦损坏、电气未接地、绝缘不良、无消音、危房内作业等。（2）防护不当防护罩未在适当位置、防护装置调整不当、采伐作业安全距离不够、防爆装置不当，电气装置带电部分裸露等。2)设备、设施、工具、附件有缺陷(1)设计不当，结构不符合安全要求通道门遮挡视线;制动装置有缺欠;安全间距不够;拦车网有缺欠;工件有锐利毛刺、毛边;设施上有锐利倒梭等。(2)强度不够机械强度不够;绝缘强度不够;起吊重物的绳索不符合安全要求等。(3)设备在非正常状态下运行设备带“病”运转;超负荷运转等。(4)维修、调整不良设备失修;地面不平;保养不当、设备失灵等。3)个人防护用品用具缺少或有缺陷(1)无个人防护用品、用具。(2)所用的防护用品、用具不符合安全要求。4)生产(施工)场地环境不良(1)照明光线不良。照度不足;作业场地烟雾尘布满视物不清;光线过强。(2)通风不良。无通风;通风系统效率低;风流短路;停电停风时爆破作业;瓦斯排放未达到安全浓度放炮作业;瓦斯超限等。(3)作业场所狭窄(4)作业场地杂乱工具、制品、材料堆放不安全;采伐时，未开“安全道”;迎门树、坐殿树、搭挂树未作处理等。(5)交通线路的配置不安全(6)操作工序设计或配置不安全(7)地面滑地面有油或其他液体;冰雪覆盖;地面有其他易滑物。(8)贮存方法不安全(9)环境温度、湿度不当2.人的不安全行为（13类）1)操作错误，忽视安全，忽视警告（1）未经许可开动、关停、移动机器;（2）开动、关停机器时未给信号;（3）开关未锁紧，造成意外转动、通电或泄漏等;（4）不记得关闭设备;（5）忽视警告标志、警告信号;（6）操作错误;（7）奔驰作业;（8）供料或送料速度过快;（9）机械超速运转;（10）违章驾驶机动车;（11）酒后作业;（12）客货混载;（13）冲压机作业时，手伸进冲压模;（14）工件紧固不牢;（15）用压缩空气吹铁屑等。2)造成安全装置失效（1）拆除了安全装置;（2）安全装置堵塞，失去了作用;（3）调整的错误造成安全装置失效。3)使用不安全设备（1）临时使用不牢固的设施;（2）使用无安全装置的设备（3）其他。4)手代替工具操作（1）用手代替手动工具;（2）用手清除切屑;（3）不用夹具固定、用手拿工件进行机加工。5)物体存放不当成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等6)冒险进人危险场所（1）冒险进入涵洞;（2）接近漏料处(无安全设施);（3）采伐、集材、运材、装车时，未离危险区;（4）未经安全监察人员同意进人油罐或井中;（5）未“敲帮问顶”便开始作业;（6）冒进信号;（7）调车场超速上下车;（8）易燃易爆场合明火；（9）私自搭乘矿车;（10）在绞车道行走;（11）未及时瞭望。7)攀、坐不安全位置如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩8)在起吊物下作业、停留9)机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作10)有分散注意力行为11)在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用（1）未戴护目镜或面罩;（2）未戴防护手套;（3）未穿安全鞋;（4）未戴安全帽;（5）未佩戴呼吸护具;（6）未佩戴安全带;（7）未戴工作帽；（8）其他。12)不安全装束（1）在有旋转零部件的设备旁作业穿过肥大服装;（2）操纵带有旋转零部件的设备时戴手套等；（3）其他。13)对易燃、易爆等危险物品处理错误。(三)事故间接缘故的分析（7类）1、技术和设计上有缺陷工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题。2、教育培训不够，未经培训，缺乏或不明白安全操作技术知识。3、劳动组织不合理。4、对现场工作缺乏检查或指导错误。5、没有安全操作规程或不健全。6、没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力。7、其他。二、事故的致因理论（一）事故频发倾向论1.事故频发倾向——是指个不人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。1939年，法默和查姆勃明确提出了事故频发倾向的概念，认为事故频发倾向者的存在是工业事故发生的要紧缘故。2.事故遭遇倾向——某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。许多研究结果表明，事故的发生不仅与个人因素有关，而且与生产条件有关；与工人的年龄有关；与工人的工作经验、熟练程度有关。明兹和布卢姆建议用事故遭遇倾向理论取代事故频发倾向理论的概念。(二)事故因果连锁论1.海因里希事故因果连锁论海因里希首先提出了事故因果连锁论。该理论认为，伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列缘故事件相继发生的结果。事故因果连锁论中，事故的缘故分为三个层次：直接缘故、间接缘故、差不多缘故。海因里希最初提出的事故因果连锁过程包括如下五个因素：1)遗传及社会环境2)人的缺点3)人的不安全行为或物的不安全状态4)事故5)损害2.博德的事故因果连锁

博德在海因里希事故因果连锁的基础上，提出了反映现代安全观点的事故因果连锁。(1)操纵不足——治理

事故因果连锁中一个最重要的因素是安全治理。完全依靠工程技术上的改进来预防事故既不经济也不现实。安全治理上出现欠缺，可能导致事故差不多缘故的出现。(2)差不多缘故——起源论

为了从全然上预防事故，必须查明事故的差不多缘故，并针对查明的差不多缘故采取对策。差不多缘故包括个人缘故及与工作有关的缘故。(3)直接缘故——征兆

不安全行为或不安全状态是事故的直接缘故。这是最重要的，必须加以追究的缘故。(4)事故——接触

事故是人体或构筑物、设备与超过其阈值的能量的接触，或人体于阻碍正常活动的物质的接触。(5)损害——损坏——损失

博德的模型中的损害，包括了工伤、职业病，以及对人员精神、神经方面或全身性的不利阻碍。人员损害及财物损坏统称为损失。3.亚当斯的事故因果连锁论

亚当斯(EdwardAdaams)提出了与博德的事故因果连锁论类似的事故因果连锁模型。(如表)操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误，是由于企业领导者及事故预防工作人员的治理失误造成的。4.北川彻三的事故因果连锁理论日本的北川彻三认为，工业损害事故发生的缘故是专门复杂的，企业是社会的一部分，一个国家、一个地区的政治、经济、文化、科技进展水平等诸多社会因素，对企业内部损害事故的发生和预防有着重要的阻碍。（1）间接缘故：①技术缘故。②教育缘故。③躯体缘故。④精神缘故。⑤治理缘故。（2）差不多缘故：①学校教育缘故。②社会缘故。③历史缘故。（3）直接缘故：①不安全行为；②不安全状态。5.事故统计分析因果连锁模型该模型着重于伤亡事故的直接缘故：人的不安全行为和物的不安全状态及背后的深层缘故：治理失误。我国国家标准《企业职工伤亡事故分类标准》（GB/6441—1986）确实是基于此事故因果连锁模型制定的。（三）能量意外释放论能量意外释放论是哈登(Haddon)提出的一种事故操纵论。能量观点的事故因果连锁调查伤亡事故缘故发觉，大多数伤亡事故差不多上因为过量的能量，或干扰人体与外界正常能量交换的危险物质的意外释放引起的。三、事故统计与分析伤亡事故经济损失统计标准《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》GB6721—1986中规定了企业职工伤亡事故经济损失的统计范围，计算方法和评价指标。伤亡事故经济损失——企业职工在劳动过程中发生伤亡事故所引起的一切经济损失，包括直接经济损失、间接经济损失。1.直接经济损失的统计范围(1)人身伤亡后所支出的费用1)医疗费用（含护理费用）2)丧葬及抚恤费用3)补助及救济费用4)歇工工资(2)善后处理费用1)处理事故的事务性费用2)现场抢救费用3)清理现场费用4)事故罚款和赔偿费用2.间接经济损失的统计范围1)停产、减产损失价值2)工作损失价值3)资源损失价值4)处理环境污染的费用5)补充新职工的培训费用6)其它损失费用3.伤亡事故经济损失计算方法（１）经济损失计算公式E＝Ed＋Ei（１）式中：Ｅ——经济损失，万元；Ed——直接经济损失，万元；Ei——间接经济损失，万元。（２）工作损失价值计算公式Vw=Dl·M/(S*D)式中：Vw——工作损失价值，万元；Dl——一起事故的总损失工作日数，死亡一名职工按6000个工作日计算，受伤职工视损害情况按GB6441—86《企业职工伤亡事故分类标准》的附表确定，日；Ｍ——企业上年税利（税金加利润），万元；Ｓ——企业上年平均职工人数；Ｄ——企业上年法定工作日数，日。4、经济损失的评价指标及程度分级（1）经济损失评价指标千人经济损失率RS(‰)=E/Sx1000Rs——千人经济损失率E——全年内经济损失，万元S——企业职工平均人数，人百万元产值经济损失率Rv(%)=E/Vx100Rv——百万元产值经济损失率E——全年内经济损失，万元V——企业总产值，万元第三节事故处理与整改措施一、事故处理重大事故、较大事故、一般事故——负责事故调查的人民政府应当自收到事故调查报告之日起15日内做出批复特不重大事故——30日内做出批复，专门情况下，批复时刻能够适当延长，但延长的时刻最长不超过30日有关机关应当按照人民政府的批复，依照法律、行政法规规定的权限和程序，对事故发生单位和有关人员进行行政处罚，对负有事故责任的国家工作人员进行处分。事故发生单位应当按照负责事故调查的人民政府的批复，对本单位负有事故责任的人员进行处理。

负有事故责任的人员涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。二、事故认定的要紧内容：(1)事故类型分析。(2)事故缘故分析。(3)事故性质认定。(4)事故责任认定。(5)事故经济损失分析。事故责任分析注意点：（1）事故性质认定。事故的性质分为——责任事故、非责任事故。（2）事故责任认定。按责任者与事故的关系分为：直接责任者要紧责任者领导责任者。1、直接责任者——其行为与事故的发生有直接关系的人员。2、要紧责任者——对事故的发生起要紧作用的人员。有下列情况之一时，应由肇事者或有关人员负直接责任或要紧责任：1）违章指挥、违章作业或冒险作业造成事故的；2）违反安全生产责任制和操作规程，造成事故的；3）违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备，造成事故的。（三违）3、领导责任者——对事故的发生负有领导责任的人员有下列情况之一时，有关领导应负领导责任：1）由于安全生产规章、责任制度和操作规程不健全，职工无章可循，造成事故的；2）未按规定对职工进行安全教育和技术培训，或职工末经考试合格上岗操作造成事故的；3）机械设备超过检修期限或超负荷运行，设备有缺陷又不采取措施，造成事故的；4）作业环境不安全，又未采取措施，造成事故的；5）新、改、扩工程项目的安全卫生设施不与主体工程同时设计、同时施工、同时投人生产和使用，造成事故的。（三同时）三、责任追究的依据1、有关法律——刑法、安全生产法、矿山安全法、消防法……等等2、行政法规——生产安全事故报告和调查处理条例、危化品安全治理条例、建设工程安全治理条例、《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》（国务院第302号令）……等等3、规章——安全生产违法行为行政处罚方法……等等四、事故调查处理的原则《安全生产法》第73条规定：(1)实事求是、尊重科学的原则。对事故的调查处理确实是执法办案。它不仅要揭示事故发生的内外缘故，找出事故发生的机理，研究事故发生的规律，制定预防重复发生事故的措施，做出事故性质和事故责任的认定，依法依责对有关责任人进行处理，而且据此为政府加强安全生产、防范重特大事故、实施宏观调控政策和对策提供科学的依据。(2)“四不放过”的原则。即事故缘故没有查清晰不放过，事故责任者没有受到处理不放过，群众没有受到教育不放过，防范措施没有落实不放过。(3)公正、公开的原则。(4)分级分类调查处理的原则。事故的调查处理是依照事故的分类级不来进行的。依照目前我国有关法律、法规的规定进行。五、事故教训总结事故教训应当从以下几个方面来考虑:——6E+腐败(共10条）(1)是否贯彻落实了有关的安全生产的法律、法规和技术标准。(2)是否制定了比较完善的安全治理制度。(3)企业负责人是否重视安全生产工作。(4)有关部门的执法力度是否到位。enforcement（执法）(5)是否制定了合理的安全技术防范措施。Engineering（工程）(6)安全治理制度和技术防范措施执行是否到位。Economy（经济）(7)安全培训教育和宣传贯彻是否到位，职工的安全意识是否到位。Education（教育）(8)是否落实了有关“三同时”的要求。Environment（环境）(9)是否有合理有效的事故应急救援预案。Emergency（应急）(10)是否存在官僚和腐败现象，因而造成了事故的发生。（腐败）六、整改措施安全技术整改措施(一)防火防爆技术措施1.防止可燃可爆系统的形成防止可燃物质、助燃物质(空气、强氧化剂)、引燃能源(明火、撞击、酷热物体、化学反应热等)同时存在；防止可燃物质、助燃物质混合形成的爆炸性混合物(在爆炸极限范围内)与引燃能源同时存在。2.消除、操纵引燃能源引起火灾爆炸事故的能源要紧有明火、高温表面、摩擦和撞击、绝热压缩、化学反应热、电气火花、静电火花、雷击和光热射线等。在有火灾爆炸危险的生产场所，对下列着火源应引起充分的注意，并采取严格的操纵措施:(1)明火和高温表面。(2)摩擦与撞击。(3)防止电气火花。(二)电气安全技术措施1.接零、接地爱护系统按电源系统中性点是否接地，分不采纳爱护接零系统或爱护接地系统。2.漏电爱护在规定的设备、场所范围内必须安装漏电爱护器和实现漏电爱护器的分级爱护。一旦发生漏电，切断电源时会造成事故和重大经济损失的装置和场所，应安装报警式漏电爱护器。3.绝缘依照环境条件(潮湿、高温、有导电性粉尘、腐蚀性气体、金属