新形势下医院药学的机遇和挑战

新形势下医院药学的机遇和挑战山东医科大学附属医院郭瑞臣主任药师教授

一、医院药学服务模式变迁

⒈六十年代前服务内容：调剂制剂检验中西药结合服务模式：药房（药店）药师的责任：按方发药特点：通过发药窗口与患者交流，是名副其实的“附助科室”⒉国外六十年代，国内八十年代起服务内容：参与临床治疗 推动合理用药 临床药学 情报资料模式：除外药房功能，走出药房，面向临床⒊九十年代后有效：注重疗效，防病治病安全：注重患者生命生活质量的改善经济：如何减轻患者的负担面对患者，了解患者疾病情况，提供用药信息和资料⒋医院药学工作的内涵基本任务临床药学/临床药理学药品管理⒌医院药学的特点事务性管理性技术性二、医院药学的技术性⒈新药临床实验（Clinicaltrail）部分医院为卫生部临床药理基地单位，有资格承担新药临床实验任务证明药物有效，比标准品有效，能改善患者症状，较少不良反应新药各期临床实验的对象和目的⒉生物利用度实验（生物等效性实验，Bioequivalence）四类新药与适宜的参比制剂进行生物利用度实验比较研究，同一品种不同剂型，或同一剂型由生产企业提供符合生物等效性实验要求的样品对参试者性别、年龄、身高、体重、例数均有严格要求⒊治疗药物监测(TherapeuticDrugMonitoring，TDM)⑴制定和调整剂量方案的一般步骤⑵评价治疗效果，确定治疗终点⑶治疗药物监测的指征⑷影响因素⑸结果分析与评价⑴制定和调整剂量方案的一般步骤检查患者，收集数据，做出诊断

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确定治疗目的（缓解、预防、治疗？）

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选择药物，制定剂量方案（howmuch，howlong，howoften）

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修改治疗目的←评价治疗效果→修改治疗方案或改用其他药物继续原方案终止治疗可耐受的轻微毒性实验室检查⑵评价治疗效果，确定治疗终点测定血药浓度⑶治疗药药物监测的的指征①预防用用药无无治疗终点点，难以确确定治疗成成功与否抗癫痫药抗心律失常常药抗哮喘药②较小治治疗指数毒毒性治治疗浓度与与无效治疗疗浓度接近近，极易产产生毒性治治疗和无效效治疗洋地黄氨基甙类利多卡因③毒性反反应与疾病病本身相似似，仅凭临临床经验难难以做出判判断洋地黄类药药物引起的的心律失常常环孢素A引起的肾毒毒性④依顺性性差未按医嘱服服药简单地忘记记服药盲目地增加加剂量⑤有耐药药性产生时时镇痛药巴比妥类催催眠药⑥有相互作用用发生苯巴比妥与与苯妥英钠钠竞争同一一代谢途径径，二者合合用，苯妥妥英钠浓度度可能保持持不变、增增加、或降降低，而使使效应难以以预测，测测定血浓度度有助于医医生判断数数否发生了了相互作用用，需要增增加还是降降低剂量⑦体内代代谢发生改改变年龄、性别别、肝肾功功能药物体体内处置发发生影响,血浓增加加或降低，，效应难以以预测,测测定血浓度度可避免无无效剂量和和毒性剂量量吸烟个体茶茶碱消除比比不吸烟个个体快，如如用药期间间停止吸烟烟，其代谢谢药物能力力逐渐降低低，如不调调整剂量则则可能发生生中毒。⑧急性超超量服用，，而血中浓浓度与预后后有关的药药物乙酰氨基酚酚巴比比妥乙乙醇⑷影响因因素①某些疾疾病尿尿毒症、肝肝硬化等时时，药物与与蛋白结合合能力降低低，游离部部分增加，，此时，尽尽管药物总总浓度仍在在治疗范围围内，但产产生活性的的游离部分分增加而产产生毒性的的可能增加加，血浓不不能再作为为治疗的依依据。②活性代代谢物存在在应测测定原形及及活性代谢谢物，同时时，确定代代谢物的相相对活性。。但截至目目前，对母母体药物和和代谢物的的相对活性性了解很少少，因此，，实际操作作十分困难难。③测定频率率因药药物而异,苯妥英钠钠一年只需需几次，只只是在患者者身体状况况发生变化化，治疗方方案发生改改变时需增增加测定次次数，氨基基碱需连续续测定才能能发挥最佳佳效果。④测定费用用自费费和贫困地地区患者，，不同形式式医疗保险险⑤实验室室条件测测定方法法的灵敏性性、专一一性和重现现性，测定定周期，医医生分析、、应用测定定数据的能能力⑸结果分分析与评价价TDM与ECG、X-片有某些相相似之处，，分析实验验结果与实实验本身同同等重要。。药浓本身身并无足够够理由说明明修改剂量量方案、增增加抑或减减少剂量，，而必须权权衡与患者者、药物有有关的所有有因素，找找出问题产产生的可能能原因。①收集资料料患者资料体体重、、年龄、胖胖度、临床床诊断、其其它疾病（（心肝肾病病）、营养养状态（特特别饮食、、深静脉营营养）、遗遗传因素。。药物资料合合并用用药；可能能发生相互互作用；可可能影响生生化指标；；可能干扰扰血浓测定定；可能影影响药动学学参数；有有活性代谢谢物产生；；一般群体体药代动力力学参数。。实验室检查查资料肾功能（血血肌酐、肌肌酐清除率率）肝功能（凝凝血酶原时时间、血白白蛋白、血血胆红素））电解质（血血钠、钙、、钾、酸碱碱平衡）白蛋白和球球蛋白其它资料测测定方方法的重现现性、专一一性、灵敏敏性，及其其它前述可可能影响因因素②结果分析析并非所有副副作用均与与剂量有关关，也并非非所用血浓浓度升高均均与效应有有因果关系系，但低浓浓度一般不不会产生毒毒性，而高高浓度或高高浓度范围围时，与剂剂量有关的的毒性发生生的可能性性增加。比较实测浓浓度和期望望浓度，如如二者一致致，则结果果可信，在在同时考虑虑患者临床床反应等其其它因素的的同时，血血浓数据可可作为调整整剂量的依依据。如实测浓度度与期望浓浓度不一致致，则应考考虑：a.病人是否按按医嘱服药药；b.制剂的生物物利用度偏偏高或偏低低；c.蛋白结合率率增加或降降低；d.清除比预计计的快还是是慢。综综合判断断，提出修修改剂量的的建议。4.不良反反应监察指对上市新新药的不良良反应的监监察。目的的在于发现现初期临床床实验未发发现的罕见见的不良反反应。⑴药物不良良反应监察察的程序⑵药物不良良反应监察察的方法⑴药物不良良反应监察察的程序⑵药物不良良反应监察察的方法①临床观观察初期临床实实验病例有有限，很难难发现罕见见的不良反反应，因此此应在使用用过程中做做进一步观观察，将不不良反应的的发生率、、严重程度度与临床效效应联系起起来。②病例报告建立完善、、系统的病病例报告制制度，提高高医务人员员和患者报报告不良反反应的意识识和自觉性性。通过信信息收集、、分析和结结果反馈的的一般报告告步骤，监监测不良反反应的发生生。③病例统统计指对死亡证证书、诊断断证明的统统计。60年代中期期，通过统统计死亡证证书发现，，由于超量量服用含非非特异性β-受体激动剂剂的支气管管扩张剂引引起哮喘患患者死亡率率增加这一一致命性不不良反应。。此法有其其不足之处处，即发现现不良反应应和采取相相应措施之之间，患者者须承受相相当一段时时间不良反反应带来的的痛苦。④病例记记录指从服药开开始到实验验结束间完完整的病例例记录。时时间持续数数月甚至数数年，但结结果可靠。。放疗引起起的白血病病及母亲孕孕期服用己己烯雌酚引引起的女婴婴子宫腺癌癌即是通过过病例记录录发现的。⑤病例分分析如果不良反反应罕见(发生率小小于1/1000)，可可通过对同同一类疾病病或具有同同样症状的的患者进行行分析研究究，与对照照组比较不不良反应的的发生频率率发现。洁洁霉素引起起的假膜性性结肠炎即即是通过此此法发现的的。⑥问卷调调查对高血压和和糖尿病患患者的问卷卷调查发现现头痛、四四肢乏力等等为降糖灵灵的不良反反应。⑦集中调调查对高血压和和糖尿病患患者的问卷卷调查发现现头痛、四四肢乏力等等为降糖灵灵的不良反反应。又经经过一定时时间培训的的人员根据据患者背景景资料、病病史、用药药史、不良良反应、治治疗结果、、实验室检检察判断不不良反应的的发生和发发生频率。。⒌药物经济济学研究*鉴别、测测量、比较较药品和服服务的成本本（资源消消耗）*是药物治治疗对卫生生保健系统统和社会的的成本的描描述和分析析*是一门应应用经济学学原理分析析卫生资源源利用的科科学⑴如何运用用卫生行政人人员：决策策计计划卫卫生保健资资源制制定定卫生保健健政策卫生专业人人员：药物物决策临临床决策参参与卫生生保健政策策的制定/计划制药行业：：支持对具具有独特优优点的药品品的定价、、上市和补偿偿满满足PBAC的补偿需求求⑵各方立场场患者者：最佳疗效效、最小副副作用、最最佳生活质质量量、、最低自付付费用医生生：最有效药药物（可能能很贵），，但面临许许多多问问题：药品品报销压力力、促销压压力付款方：政府、雇雇主、保险险公司希望望报销最必必须须的的货真价实实的药物医院院：成本越低低越好社会会：卫生资源源优化利用用⑶工作领域域新药、新技技术、新方方法的经济济学研究（（政府或公公司项目））不同治疗方方案的经济济学研究临床药学服服务的经济济学评价TDM药物治疗与与其它治疗疗的经济学学研究治疗结果的的经济学评评价，对同同类病例的的回顾性经经济学分析析⑷分析方法法最小成本分分析（CMA）成本效果分分析（CEA）成本效应分分析（CUA）成本效益分分析（CBAs））⒍在职培训训和专业教教育专业教育了了解掌握握药理学、、药代动力力学、治疗疗学的基本本原则及疾疾病产生的的影响在职培训训临床床医生药药物知识识的培训训药学人员员临床治治疗学、、诊断学学知识的的培训其他相关关人员的的在职培培训⒎祖国医医学的整整理提高高中药剂型型的改良良、改进进有效成分分的分离离、提取取、鉴别别疑难病症症的治疗疗三、对策策⒈加强管管理将现代管管理科学学、信息息科学、、计算机机技术应应用于医医院药学学管理的的实践⒉加强科科研开展切合合实际，，又有较较高学术术水平的的科研课课题，可可达提高高学术水水平