二级甲等医院评审标准与评价细则

二级甲等医院评审标准与评价细则

创建“二级甲等医院”评审标准及评价细则一、医院管理（228分）科室设置（10分）1.职能科室应设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。检查人事资料和职工花名册，每缺一科扣1分，科室主任配备不齐扣0.5分。2.临床科室应设一级和二级临床科室，一级科室每缺一科扣1分，二级科室缺科扣0.5分。3.全院应有3个以上重点专科，每个重点专科具有20张以上床位数和必要的医疗设备。每缺一个重点专科扣1分，每科床位数少于20张扣0.5分。4.医技科室应设药剂科、检验科、输血科（血库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。每缺一科扣0.2分。5.其他科室应设图书馆（室）、病案统计室。每缺一室扣0.5分。人力资源（20分）1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一致。超过10%扣0.5分，超过20%不得分。2.病床与工作人员之比≥1:1.3-1.5；床位与病床护士之比≥1：0.43.听汇报、查资料，了解人员编制、学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命等情况。二、医疗质量（372分）1.临床质量（200分）1）门急诊质量（20分）：门急诊患者满意度≥90%，门诊复诊率≤20%。2）住院质量（80分）：住院患者满意度≥90%，住院死亡率≤1%，病房感染率≤5‰，手术感染率≤3‰。3）医疗安全（60分）：医疗差错率≤0.1‰，药品不良反应报告率≥5‰。4）医疗纠纷处理（40分）：医疗纠纷处理及时、公正、合理，医疗纠纷率≤0.5‰。2.医疗设施（60分）：医疗设施、设备、仪器保持良好状态，每缺一项扣2分。3.医疗技术（112分）1）医疗技术人员（40分）：医疗技术人员合格率≥90%，医疗技术人员配备不足扣分。2）医疗技术设备（72分）：医疗技术设备使用率≥90%，医疗技术设备缺失或不良扣分。三、医院服务（200分）1.医院服务质量（120分）：医院服务质量满意度≥90%，服务态度良好，服务流程合理。2.医院环境（40分）：医院环境整洁、卫生，医院内部装修符合规定。3.患者权益保护（40分）：患者权益保护到位，投诉处理及时、公正、合理。四、医院综合评价（200分）医院综合评价由医院管理、医疗质量、医院服务三个方面综合评定得出，其中医院管理占40%，医疗质量占45%，医院服务占15%。1.床位和工作人员比例每低0.1扣2分，床护比低0.01扣1分。为了提高医院的服务水平，需要加强床位和工作人员的管理，确保比例合理。每低0.1个百分点扣2分，每低0.01个百分点扣1分。2.卫生技术人员占全院职工总数的75%，护理人员占卫技人员的50%。为了保证医院的正常运营，需要合理配置卫生技术人员和护理人员的比例。每低一个百分点扣2分，不含非护理岗位上有护理职称人员。3.一级科室和重点专科学科带头人、科主任必须是副主任医师或以上医师担任；二级科室主任应是主治以上医师担任。加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。为了提高医院的学科建设水平，需要合理配置各级别的医师担任相应的职位。一级科室、重点科室主任不是副主任医师以上扣1分，二级科室主任不是主治医师以上扣1分，无学科带头人选拔和激励机制扣1分。4.卫生技术人员的梯队建设结构应合理。需要查资料了解卫生技术人员梯队建设情况，并抽查2-3个科室了解各类卫技人员的结构比例是否合理，形成梯队。高级、中级、初级医师结构比例应合理，各类卫技人员结构比例不合理扣1分。5.建立医师定期考核制度并落实。需要查医师定期考核档案，未开展扣2分。为了提高医师的业务水平和服务质量，需要建立医师定期考核制度，并严格落实。6.医院领导、各职能科室负责人应接受相关管理知识培训。需要查阅相关资料，了解医院领导、职能科室负责人的职业化管理培训情况。每人每年至少参加医院管理培训不少于24个学时，职业化管理培训达不到要求，每1人扣1分。7.严格执行医疗卫生管理法律、法规。医院应依据法律法规制订相应的制度、规范、规章等实施文件和组织培训计划。重点是：《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《母婴保护法》、《侵权责任法》等。提供法律法规督促检查的记录和整改措施，检查法律法规执行情况，并组织现场考试考核（抽查医务人员10名）。无相应的制度、规范等文件扣1分，培训率低于80%扣1分。2.按照《医疗机构管理条例》的规定，医疗机构的执业许可证应该合法有效，需要按时进行校验。同时，对于法人、床位数、诊疗科目等注册事项发生变化时，也应及时进行变更。在核验医疗机构执业许可证及其诊疗科目时，若发现诊疗科目与执业许可证不符，应立即停业并扣除4分。若未及时变更注册，则扣除2分。3.对于卫生技术人员的执业资格准入管理，应严格执行《执业医师法》、《护士条例》等法规。在现场考核时，抽查2至3个科室的医务人员，查验其执业资格证及执业证，校验其执业地点、执业范围，了解有无违法执业行为。若发现卫生技术人员无执业证，则扣除3分。若发现有人超范围执业，则扣除5分。4.医院每年应有法律、法规培训计划，并至少组织全院人员进行两次培训，并有记录。在考核医院领导班子、职能处室负责人、部分科主任、护士长时，需要了解对医院卫生法律法规和规章知识的知晓情况。若少一次培训记录，则扣除1分；若有1人不及格，则扣除1分。5.在组织机构和管理方面，医院需要有一个健全的科学管理体系，以及一个结构合理、分工明确、团结合作的领导班子。各职能部门也应该配备专职管理干部负责管理。在提供医院组织架构模式图与领导班子成员名单、职能科室人员名单、工作计划和工作总结时，若医院无组织架构模式，则扣除1分；若领导班子分工不明确，则扣除1分；若职能科室无计划、无总结，则扣除1分。同时，在查看年度工作计划和中、长期发展规划文件时，若无年度计划，则扣除1分；若无中长期规划，则扣除1分；若年度计划落实不好，则扣除1分。在查看医院管理的各项规章制度和岗位责任制时，若无相关规章制度缺一项，则扣除1分；在抽考3名科室领导时，若有1人不了解本岗位职责，则扣除1分。评审标准：组织机构和管理4.实施院长负责制，建立科学决策机制，按规定程序报批“三重一大”事项。院领导致力于医院管理职业化进程。评审方法：1.查阅医院院长任期目标责任制文件；2.了解院长目标责任制的实施情况，对“三重一大”事项（重大事项决策、重要人事任免、重要项目安排、大额度资金使用情况）有无集体讨论；3.了解院领导深入科室、现场办公、查房情况；4.了解院长任期目标责任制的实施情况。扣分原因：1.无院长目标责任制扣1分；2.院长从事管理时间少于三分之二扣1分；3.重大事项未经集体讨论扣3分。5.建立会议制度和行政查房制度。会议制度包括院务会、行政办公会、中层干部会和职工代表大会等。行政查房制度包括医疗护理质量、医疗安全隐患、安全保卫工作和后勤保障等，每月查房一次。评审方法：1.查会议记录及其落实情况；2.查行政查房记录及发现问题的整改措施和落实情况。扣分原因：1.缺1项会议制度扣1分，会议决议不落实1项扣0.5分；2.行政查房缺1项记录扣1分，发现问题无整改措施或落实不好扣1分。6.成立职代会，有民主管理制度，行使民主权力。评审方法：1.查职代会相关资料和医疗质量、医疗安全管理、行风廉政建设等公开情况。扣分原因：1.未成立职代会扣0.5分；2.未对重大事项实行民主决策扣1分；3.内容不符流于形式扣1分。7.全面推行院务公开工作，及时、准确向卫生行政部门上报院务公开和服务数据，有院务公开制度和公示栏，定期公开。开展病人、职工对院务的满意度调查。评审方法：1.查相关资料、卫生行政部门的记录和卫生统计信息次资料，现场查看公示栏。扣分原因：1.未按要求向卫生行政卫生部门上报开展情况和数据扣2分；2.上报不及时、不准确扣1分；3.无公示栏扣1分；4.未开展满意度调查扣1分。五）应急管理1.有突发事件（突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件）。删除明显有问题的段落。对每段话进行小幅度改写，以更清晰、更简洁的方式表达。防黑客等安全措施；④是否有患者隐私保护措施。若发现系统存在安全漏洞或未能保护患者隐私，扣2分；若未能执行安全和保密制度，扣1分。4.建立电子病历和电子处方管理制度，推广电子病历和电子处方应用。3检查医院是否建立电子病历和电子处方管理制度，并是否得到医务人员的广泛应用。若未建立制度或未得到广泛应用，扣1.5分；若存在不合规的电子病历和电子处方使用，扣1.5分。5.开展医疗信息化培训，提高医务人员信息化应用能力。2查阅相关培训记录，了解医务人员信息化应用能力。若未开展培训或培训效果不佳，扣1分；若医务人员信息化应用能力较高，加0.5分。6.建立医疗信息化质量管理体系，定期开展内部审核和评估。2查阅医院相关文件和记录，了解医疗信息化质量管理体系建立情况。若未建立或未定期开展内部审核和评估，扣1分；若质量管理体系健全，加0.5分。7.完善医院网站建设，提供医学科普和健康教育服务。2查阅医院网站，了解网站建设情况和提供的服务。若网站建设不完善或未提供医学科普和健康教育服务，扣1分；若提供的服务丰富多样，加0.5分。8.建立医院信息化应急预案和演练计划。2查阅医院信息化应急预案和演练计划，了解预案和演练情况。若未建立预案或未组织演练，扣1分；若预案和演练情况良好，加0.5分。1.应急预案和演练医院应建立应急预案和演练计划，包括应急队伍组织、应急设备、药品、通讯和接纳成批伤病员的预备方案。若未建立或预案不完备，扣分；若未组织演练或处理重大事件不及时，也会扣分。2.紧急医疗救治任务医院应参加本地区急救医疗网，能够承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗任务。若参加急救任务不得力，造成不良影响，也会扣分。3.传染病应急管理医院应建立传染病应急管理相关制度，并组织实施，有效预防和控制传染病的传播，建立传染病应急值班制度。若制度未落实或未建立，也会扣分。4.信息管理医院应建立信息化建设规划和专职管理人员，制定医院网络和计算机使用管理制度和操作规程，以满足医院管理和临床工作需要。医院还应严格执行信息化的安全和保密制度，保障系统安全，保护患者隐私。若未落实相关制度或存在安全隐患，也会扣分。5.电子病历和电子处方管理医院应建立电子病历和电子处方管理制度，推广电子病历和电子处方应用。若未建立制度或未得到广泛应用，扣分。6.信息化培训和质量管理医院应开展医疗信息化培训，提高医务人员信息化应用能力，并建立医疗信息化质量管理体系，定期开展内部审核和评估。若未开展培训或质量管理体系不健全，也会扣分。7.医院网站建设医院应完善网站建设，提供医学科普和健康教育服务。若网站建设不完善或未提供相关服务，也会扣分。8.信息化应急预案和演练医院应建立信息化应急预案和演练计划，以应对突发事件。若未建立或未组织演练，也会扣分。要的记录。评审标准包括统计室管理的各项要求，按照要求进行检查，不符合要求的相应扣分。要点中有一条达不到扣1分。首先，评审标准中涉及到了医院的多个方面，包括信息管理、图书馆管理、病案管理等等。针对每个方面，都列出了具体的要求和扣分标准。其中，如果某个要点不能达到要求，就会相应扣分。在信息管理方面，评审标准主要涉及到了网络安全和统计室管理。具体要求有：是否有独立的主机房、是否有防病毒、防火墙、入侵监测等软件或硬件设备、是否有数据备份、服务器备份和网络线路备份措施、是否实行信息系统操作权限分级管理、是否有管理人员授权机制等。如果这些要求不能完全达到，就会被相应扣分。在图书馆管理方面，评审标准主要涉及到了规范和服务。具体要求有：是否有制度、服务是否规范等。如果不能达到这些要求，就会被相应扣分。在病案管理方面，评审标准主要涉及到了病案的编写和管理。具体要求有：是否有病案管理委员会、病案首页是否完整无缺项、是否规范使用ICD编码、登记及索引是否完备、首页诊断和手术操作名称是否规范、是否有病案质量检查制度并做好质控记录等。如果不能达到这些要求，就会被相应扣分。最后，在统计室管理方面，评审标准主要涉及到了统计和编码的规范和准确性。具体要求有：医院统计人员是否具有国家认可的上岗证、是否准确、及时、全面完成各项规定报表、是否用病案首页统计原始资料保证统计数据质量、主要诊断选择、ICD编码、手术操作编码、诊断是否准确、各项统计数据录入计算机操作是否无误、是否有健全的职能科及临床科室反馈信息的制度等。如果不能达到这些要求，就会被相应扣分。总之，评审标准中的各项要求都非常具体和细致，医院需要认真对待，逐一检查自己的管理情况，确保符合要求，避免扣分。对于备台帐部分，要点1、6、8需要达到才能得到满分，要点2、3、5、7则需要达到一定程度才能得分。其中，建立电子病历并符合卫生部规范可以得到7分，而查看医院计算机系统并抽查10份电子病历也是关键的考核点。若无电子病历则扣6分，不符合卫生部标准则扣2分，有一份电子病历未按规范书写则扣1分。在财务管理方面，医院需要设立一个财务管理部门，并按工作需要科学设置会计岗位。所有财务收支、核算都必须纳入财务部门统一管理。此外，医院还需要按照相关规定设置会计科目，建立帐簿、进行会计核算、编制会计报表及债权债务的核算。核查医院财务工作是否落实也是必要的，包括会计科目设置是否符合规定、收支标准是否有制度要求、银行存款、现金是否按规定管理、空白支票是否出门、帐务处理是否合法等。若发现弄虚作假则不得分，每违反一个要点扣1分。此外，医院还需要按照相关规定科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，并严格执行预算。若无财务预算或用款无计划则扣2分。医院还需要建立财务管理和内部稽核、内部控制制度，加强成本核算，降低运行成本。核查医院前一年的财务决算、财务分析报告以及成本核算工作方案与实施效果也是必要的。不符合要求则扣2分。评审标准：总务管理（20分）1.确保有后勤保障管理组织，规章制度和人员岗位职责。后勤保障服务应以病人为中心的服务理念为基础，以满足医疗服务流程的需求为目标。水、气、电、物资等后勤保障应满足医院的运行需求。同时，还应有节能评估方案和效果。检查方法：①了解后勤为临床服务的工作制度与执行情况，是否做到三通（水通、气通、XXX），不发生三漏（漏水、漏电、漏气）；②查看后勤员工的质量安全教育情况；③评估救护车配备是否齐全，是否能够满足医疗、抢救转送病人的需要；④检查洗衣管理是否符合规范要求，工衣和病衣、传染病人衣服是否分开洗涤，以防止交叉感染。判定结果：如有一项未达标，扣0.5分。若无节能评估方案和效果评估，则扣1分。2.物资应实行定额管理，并有健全的采购、验收、入库、发放、报废等制度。检查方法：现场考察，了解情况。判定结果：如物资管理不健全，缺1项，则扣1分。3.应有专人负责接送病人检查、送标本、送物品、送药、物资领取及运送、财务结算等工作。同时，应了解后勤或临床支持中心的工作情况。检查方法：听汇报及现场考察。判定结果：若未建立后勤保障系统或临床支持中心，则扣2分；若未建全，则扣1分。4.为员工提供餐饮服务，并配合营养室为患者提供营养配餐和治疗饮食制作服务，以满足患者治疗需要，并保证饮食卫生安全。治疗饮食应按照营养医师制订食谱制作，并接受营养科监督、指导。住院病人就餐率应≥70%，治疗膳食就餐率应≥80%，患者满意率应≥80%。检查方法：①现场调查了解营养食堂开展营养治疗饮食种类及质量情况；②现场了解营养科（室）介入监督指导情况，查看营养科（室）监督登记台账及信息反馈结果记录；③评估职工及病人食堂的食品卫生安全等是否符合要求；④查看登记本及问卷调查。判定结果：如治疗饮食种类不能满足临床需要、制作质量不符合要求，则扣2分；如营养科的监督结果未引起医院有关职能部门重视、没有及时有效处理，则扣2分；如质量控制管理和监控措施未达标，则每项扣1分；如一项不符合国家食品安全法，则不得分。5.无需评分。1.医疗废物和污水处理符合国家规定。首先，要检查医疗废物处理是否符合《医疗废物管理条例》，污水处理是否符合环保部门和疾控部门的要求。我们需要查看环保和疾控部门定期检测的相关资料。如果污水处理没有达到要求，将扣除3分；如果污物处理没有达到要求，也将扣除3分。2.安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求。我们需要查阅资料，了解安全保卫组织及相关制度是否健全。如果组织不健全、制度不落实，则将扣除2分。3.医院环境整齐、安静、安全，绿化、清洁卫生好，有卫生检查、评比制度，有专人负责。重点检查包括：①院内无乱搭、乱建、乱堆放杂物；车辆、自行车按规定停放；②院区内标志清晰，病区内设有安静、禁烟的标志。有严格的探视制度；③医院环境清洁卫生，绿化占地面积30%以上。如果有一项达不到要求，将扣除1分。4.各类工勤人员要接受劳动部门或专业协会相关知识培训。我们将抽查10名工勤人员的相关知识培训证书。如果有人没有培训证书，则每人将扣除0.5分。5.积极推进公立医院改试点，维护公立医院的公益性质(60分)。按照《关于公立医院改革试点的指导意见》和我局有关文件要求，制定公立医院改革单项试点的实施意见，选择不少于10项开展试点，试点工作中规范服务、院务公开、绩效考核、优质护理服务、预约诊疗、志愿者服务、出院病人随访、临床路径实施、新农合病人优惠治疗、远程医疗会诊十项措施必须开展。我们将查阅资料和现场审核，如果未制定实施意见但开展过单项试点，将扣除10分；如果未制定实施意见，也未开展过单项试点，将扣除20分；如果制定实施意见，但未启动试点，将扣除15分；每少实施1项，将扣除3分，直至扣完为止。6.医院要积极开展医院管理“提高水平打造高地”活动。按照《XXX管理“提高水平打造高地”实施方案》和领导小组有关文件要求积极开展活动。我们将查阅资料和现场审核，如果医疗机构按照《XXX管理“提高水平打造高地”实施方案》和有关文件要求，成立院……（未完待续）评审标准：一、领导管理（240分）作为组长，必须制定详细的实施方案和活动配档表，并及时上报医院发展规划和工作进展信息。若未成立领导组织和制定实施方案、配档表，则扣除5分。若未按时上报医院管理“提高水平打造高地”活动信息，则扣除5分。若制定实施方案但未开展工作，则扣除5分。参加、组织有关“双高”活动的各项培训，查看有关资料，未制定培训计划，则扣除5分。若无故不参加市卫生局组织的培训，则扣除5分。若承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务和执行传染病预检分诊制度和报告制度情况，则加分10分。查看资料和现场审核有关传染病管理制度，门诊实行传染病预检、分诊制度，设有传染病房，如有1项不达标，则扣除2分。若传染病报告制度执行情况发现一处法定传染病报告不及时，则扣除2分。积极参与“卫生强基工程”，提升基层医疗机构的服务能力，则加分10分。查看工作记录，完成卫生强基工程、卫生下乡、支农、对口支援、组派医疗队等政府指令性任务和为大型社会公益性活动提供医疗保障，如有1项未开展，则扣除2分。二、医疗质量管理（260分）1.医疗质量管理体系必须建立院、科二级质量管理体系，院长作为医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室的质量管理工作。查核有关资料，要点①到④项中，如有1项达不到，则扣除0.5分。2.了解院、科二级质量管理体系及质控网络组织情况，医务科、质控科、护理部的组织及人员配备情况，工作制度，互相配合情况。业务院长对医院医疗质量管理工作是否熟悉、重视。是否有定期或不定期召开相关会议研究医疗质量、医疗安全等问题。有无定期到临床检查、督促、处理医疗质量相关重大问题（查会议记录）。发生重大医疗事故或医疗纠纷时，院长有无参与指导处理。包括病房管理制度、门诊管理制度、急诊管理制度、护理工作制度、病历书写制度、查房制度、医嘱制度、查对制度、会诊制度、值班、交接班制度、病例讨论制度、消毒隔离制度等等。②本院有制定的诊疗常规、各项技术操作规程和医疗护理质量标准。健全这些规章制度，并组织实施，是医疗质量管理的重要内容。④抽查了解科主任抓本科医疗质量管理的方法及科室质控小组成员与质量控制的情况。医疗质量管理职能部门应组织实施全面质量管理，指导、监督、检查、考核和评价质量管理工作，严格监管，定期分析，及时反馈、落实整改。此外，建立多部门质量管理协调机制，包括医务科、质控科、医院感染科、门诊办公室、护理部等，定期开展活动，对医疗、护理、医技、输血、药品、病案部门进行质量教育，监督、检查、提出持续改进意见。对于职责不明或工作不到位的部门，以及发现问题无整改措施的情况，每一项扣1分。⑧建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会，定期研究医疗质量管理等相关问题。要查各质量管理组织工作职责、制度并执行情况（查活动记录、会议记录）。如果标准中的七个医疗质量管理组织缺一个或有名无实，则扣1分，工作职责不到位也扣1分。⑪在医疗管理方面，全程医疗质量管理与持续改进是非常重要的。如果没有医疗质量管理实施方案，则扣2分，如果没有监督措施，则扣1分。医院应该制定医疗质量与安全管理和持续改进方案，并组织实施。具体来说，需要检查医院必备的医疗管理制度，包括病房管理制度、门诊管理制度、急诊管理制度、护理工作制度、病历书写制度、查房制度、医嘱制度、查对制度、会诊制度、值班、交接班制度、病例讨论制度、消毒隔离制度等等。此外，还需要有本院的诊疗常规、各项技术操作规程和医疗护理质量标准。效进行评价，建立健全技术操作规程和质量控制标准，保障医疗技术的安全有效。3查阅相关资料，了解医院对新开展的医疗技术进行评价的程序和标准是否符合规定；是否制定了相应的技术操作规程和质量控制标准。无相关制度或程序不符合要求扣2分；无技术操作规程或质量控制标准扣1分。医疗机构应该积极推行临床路径管理，制定规划和制度，并成立委员会实施管理。4检查医院的临床路径管理制度和文本，以及相关工作记录。未开展临床路径管理扣10分；无规划或制度扣1分；管理组织不健全扣1分；科室实施不规范扣2分。医疗机构应该严格执行传染病防治法规和技术操作规范，建立健全的规章制度，并组织实施。4检查传染病疫情登记和网络直报制度的执行情况，以及感染性疾病科的建设和医务人员的防治知识掌握情况。一项不落实扣1分。医疗机构应该高度重视医疗安全，制定防范和处理流程和措施，并加强缺陷管理。2检查医疗安全的规章制度、资料和登记本。医疗安全制度不健全或资料不全扣1分。医院的医疗技术服务应该与功能和任务相适应，符合伦理原则，技术应用保障安全有效。6检查医院的医疗技术服务与功能、任务是否相适应，诊疗科目是否符合规定。发现未经批准或未经临床实践开展新技术或新项目扣0.2分。医疗机构应该建立健全医疗技术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。7了解医疗技术和人员资质准入管理制度是否健全，并检查新技术、新业务的准入、应用、评价是否符合制度规定。无医疗技术和人员准入管理制度或有制度不执行扣1分，发现有一项重大的新技术或新项目开展未按规定执行扣1分。医疗机构应该对新开展的医疗技术进行评价，建立技术操作规程和质量控制标准，保障医疗技术的安全有效。8检查医院对新开展的医疗技术进行评价的程序和标准是否符合规定，以及是否制定了相应的技术操作规程和质量控制标准。无相关制度或程序不符合要求扣2分，无技术操作规程或质量控制标准扣1分。医务人员参与培训。②查看医务人员“三基”考核情况，包括理论考试和实际操作考核。③检查医院是否建立了严格的培训管理制度。①若没有“三基”培训计划和实施方案，扣2分。②若有医务人员未通过“三基”考核，扣1分。③若没有严格的培训管理制度，扣2分。2.医院要建立健全医疗质量管理制度，加强对医务人员的日常管理和考核，确保医疗质量的稳步提升。15①查看医院的质量管理制度，包括质量管理体系和日常管理制度。②检查医务人员的考核情况，包括考核内容、考核标准和考核结果。③检查医院的质量管理工作是否得到有效实施。①若没有建立健全的质量管理制度，扣2分。②若有医务人员考核不合格，扣1分。③若医院的质量管理工作未得到有效实施，扣2分。3.医院要加强对医务人员的职业道德教育和管理，培养医务人员的良好职业操守和道德素质。①查看医院的职业道德教育计划和实施情况。②检查医务人员的职业道德表现和管理情况。③查看医院是否建立了医德医风评价制度。①若没有职业道德教育计划和实施情况，扣2分。②若有医务人员存在职业道德问题，扣1分。③若没有建立医德医风评价制度，扣2分。4.医院要建立健全医疗安全管理制度，加强对医疗安全的监测和控制，确保医疗安全。①查看医院的医疗安全管理制度，包括医疗安全体系和日常管理制度。②检查医院的医疗安全监测和控制情况。③查看医院是否建立了医疗安全事件报告和处理制度。①若没有建立健全的医疗安全管理制度，扣2分。②若医院的医疗安全监测和控制情况不佳，扣1分。③若没有建立医疗安全事件报告和处理制度，扣2分。落实情况方面，各科室组织医务人员研究计划，并进行考核。现场随机抽取30名医务人员进行三基理论考试，参考人员成绩必须达到80分以上；同时，抽取5名医务人员进行现场急救技术考核，考核成绩必须达到90分以上。抽考人员为45岁以下临床一线医务人员。若无“三基”培训计划扣2分，无方案或不落实扣5分。理论考核一人不达标扣0.5分，技能考核一人不达标扣1.5分。在“三严”作风方面，要求将其贯彻到各项医疗业务活动和管理工作中。医护人员必须掌握心肺复苏等急救技术。评审时，查阅资料并进行实地调查研究，评估医院对急救技术的培训和考核记录。抽考医护技人员进行现场急救技术考核，抽考人数不少于5人。根据实际调查情况进行综合评价，酌情扣分。若平时未进行考核或培训扣2分，评审时考核1人不及格扣1分。病历质量方面，按照《山东