深部浸润型子宫内膜异位症的诊断课件

子宫内膜异位症的发病机制

Inductionofundifferentiatedmesenchymabyunidentifiedendometrialsubstancesisalsotheorized.(a)retrogrademenstruation(b)lymphaticspread(c)hematogenousspread

(d)coelomicmetaplasia子宫内膜异位症的发病机制(a)retrograde1深部浸润型子宫内膜异位症

(deep-infiltrationendometriosis，DIE)是指子宫内膜异位症病灶浸润深度达5mm。DIE可以导致疼痛和不孕，症状的严重程度和病灶侵犯的部位及深度相关。DIE最常侵犯的部位

---子宫骶韧带

---子宫直肠陷窝

---直肠阴道隔

---直肠

---输尿管

---膀胱Drawingillustratescommonsitesofendometriosis.深部浸润型子宫内膜异位症

(deep-infiltrati2影像学VS术中情况目录CONTENTDIE各种诊断方法DIE各种诊断方法优劣010203影像学VS术中情况目录CONTENTDIE各种诊断方法DI3DIE的诊断周期性，月经相关性！！！要依靠病史、妇检、标志物、影像学，必要时可做肠镜，最后确诊还需手术及组织病理学证实。应特别注意询问有无：

性交痛尿频、尿急、尿痛甚至血尿排便痛，里急后重感，经期腹泻大便变细以及便血等症状。DIE的诊断周期性，月经相关性！！！要依靠病史、妇检、标志4DIE诊断方法PETVSRESMRDIE诊断方法PETVSRESMR5PhysicalExamination

由于绝大部分DIE都位于后盆腔，仔细的妇科检查特别是三合诊对其诊断有重要意义。

----子宫位置固定不活动

----骶子宫韧带增厚及触痛结节

----子宫直肠陷窝或者直肠阴道隔痛性结节

----阴道后穹窿紫蓝色结节都是DIE的阳性体征ItsaccuracyappearstobehigherduringmenstruationAllthephysicalexaminationswereperformedbythehighlyexperiencedgynecologist.PhysicalExamination

由于绝6TransvaginalSonographyDIE病灶共性特征：1．病灶回声:深部子宫内膜异位症病灶在超声声像图上呈实性病变，多表现为低回声区，多不均匀，其内有时可见小无回声区。2．病灶形态:多呈长条形、结节状、片状或不规则形，DIE病灶累及肠壁时，病变常使肠壁一侧呈结节或纺锤形肿大，而累及其他区域时病变可呈小圆形或长条形的实性结节，并与宫颈后壁及盆腔韧带等粘连。3．病灶边界:多数病灶边缘不规整、边界不清。4．由于DIE病灶常导致盆腔脏器间的粘连，对肠蠕动的仔细观察往往有助于发现病灶。经阴道超声检查前通过灌肠法进行肠道准备，可以有效提高经阴道超声检查对DIE病灶观察的准确性。TransvaginalSonographyDIE病灶共7TransvaginalSonographyDIE各种诊断方法优劣Inductionofundifferentiatedmesenchymabyunidentifiedendometrialsubstancesisalsotheorized.是指子宫内膜异位症病灶浸润深度达5mm。(c)手术切除肠管的标本，显示子宫内膜异位病灶(*)，其中包含几个小的外周囊肿(箭头)。直肠阴道部位是:位于阴道后壁和直肠前壁之间的区域。RectalEndoscopicSonography(b)MRurogram显示出输尿管的不对称。√骨盆结构的粘连可导致冷冻骨盆。(b)Laparoscopicviewdemonstratesbilateralinvolvementoftheuterosacralligamentwithretractilelesions(blackarrows),thickadhesionsbetweentheleftovaryandtheipsilateraluterosacralligament(whitearrow),andanotherendometrioticlesionintheDouglaspouch(dashedoval).在阴道检查时，可以触及硬结节。----骶子宫韧带增厚及触痛结节(d)Laparoscopicviewobtainedafterresectionshowsthesiteofthenoduleinthebladderwall(dashedoval).92位女性临床证据显示有盆腔DIE----子宫直肠陷窝或者直肠阴道隔痛性结节----阴道后穹窿紫蓝色结节(a)SagittaltransvaginalUS：低回声的(箭头)，其边缘的边缘覆盖和浸润后子宫壁。UreteralEndometriosis(d)coelomicmetaplasia除非相关的输尿管梗阻或肾积水发生，否则术前诊断是很困难的。RectalEndoscopicSonography直肠超声内镜（RES）是将内镜和超声相结合的消化道检查技术，将微型高频超声探头安置在内镜顶端。内镜插入体腔后，在内镜直接观察消化道黏膜病变的同时，可利用内镜下的超声行实时扫描，可以获得胃肠道的层次结构的组织学特征及周围邻近脏器的超声图像，从而进一步提高了内镜和超声的诊断水平。术前应清洁肠道准备，5年以上经验的内镜医师鱼肉样肿物TransvaginalSonographyRectal8MagneticResonanceImaging患者进行肠道准备，禁食至少3个小时，并接受10毫克的tiemoniummethylsulfate以减少肠蠕动。MRI诊断DIE的标准:DIE深部病灶因含大量纤维组织及被纤维组织包绕的出血灶，在T1W1上常表现为稍低的中等强度信号，内部散在小斑点状高信号(压脂T1W1上较明显)；T2WI可呈均匀一致的低信号，异位于子宫骶韧带、阴道后穹隆、子宫直肠陷凹的病灶可含有较多的腺体成分及较少的纤维成分，在T2W1

上表现为高信号，这些腺体成分在增强后可强化。MagneticResonanceImaging患者进行9DIE各种诊断方法优劣

Endometriosis:costestimatesandmethodologicalperspective众说纷纭腹腔镜是盆腔内异症诊断的“金标准”?甚至有文献提出尚无可靠的非手术创伤性检查诊断DIEDIE各种诊断方法优劣Endometriosis:co10DIE各种诊断方法优劣DIE各种诊断方法优劣11DIE各种诊断方法优劣所有患者在术前均接受妇科检查、TVS、RES、MRI所有检查的医生独立完成各自的技术操作，阅片者在了解患者临床病史及症状，但不知道体格检查及辅助检查结果的前提下阅片。92位女性临床证据显示有盆腔DIEDIE各种诊断方法优劣所有患者在术前均接受妇科检查、TVS12Diagnosticaccuracyofphysicalexamination,transvaginalsonography,rectalendoscopicsonography,andmagneticresonanceimagingtodiagnosedeepinfiltratingendometriosisDiagnosticaccuracyofphysica13Diagnosticaccuracyofphysicalexamination,transvaginalsonography,rectalendoscopicsonography,andmagneticresonanceimagingtodiagnosedeepinfiltratingendometriosisDiagnosticaccuracyofphysica14DIE各种诊断方法优劣DIE的诊断是比较困难的，特别是早期诊断，客观详尽的检查可以为临床提供有利的信息，指导下一步诊治，避免过度手术，提高生活质量，指导并促进妊娠。研究表明，妇检和阴道彩超会漏诊一些部位的DIE，而MRI有较高的术前诊断的准确性。DIE各种诊断方法优劣DIE的诊断是比较困难的，特别是早15影像学VS术中情况手术中影像学朦胧美粘连、边界结构不清、渗出、出血手术困难重重影像学VS术中情况手术中影像学朦胧美粘连、边界结构不清、16直肠被缩回到宫颈后方(黑色箭头)。最常见于直肠、乙状结肠，其次为阑尾、末段回肠，其他肠管少见。在检查前插入阴道凝胶对于磁共振成像对区分后穹窿和宫颈后唇和阴道壁之间的界面是很有用的。----骶子宫韧带增厚及触痛结节√DIE常累及宫颈后方，通常会引起严重和疼痛的症状。DIE深部病灶因含大量纤维组织及被纤维组织包绕的出血灶，在T1W1上常表现为稍低的中等强度信号，内部散在小斑点状高信号(压脂T1W1上较明显)；直肠阴道部位是:位于阴道后壁和直肠前壁之间的区域。Bladderendometriosisina28-year-oldwoman.在阴道检查时，可以触及硬结节。重视内异症的公众教育认识，比如要重视痛经、性交痛的及时诊治PhysicalExaminationIntestinalendometriosisina36-year-oldwoman.(b)lymphaticspreadEndometriosisoftheRetrocervicalRegion(d)coelomicmetaplasia(c)Laparoscopicviewobtainedafterdissectionoftheendometrioticlesion(dashedoval)showstherectovaginalspace(*)andhymenalcaruncles(arrows).(a)AxialT2-weightedMR子宫骶韧带的两侧区域由于低信号强度和不规则的边缘(白色箭头)而变厚。(b)Laparoscopicviewshowstheendometrioticlesion(dashedoval)withassociatedrectalwallretraction(arrow).DIE各种诊断方法优劣DIE病灶共性特征：甚至有文献提出尚无可靠的非手术创伤性检查诊断DIEBladderEndometriosis泌尿系的DIE大约占20%的病例中，膀胱是最常发生的器官。大多数病例是无症状的，部分患者可能会在月经期间出现尿频、尿急和血尿。膀胱DIE:常位于膀胱后壁，呈低回声结节，形态不规则且边界不清，病变可浸润肌层并向膀胱腔内突出，膀胱黏膜层完整。月经期后的经阴道超声检查对膀胱DIE的诊断帮助较大BladderEndometriosisandEndocervicosis:Presentationof2CaseswithEndoscopicManagementandReviewofLiterature直肠被缩回到宫颈后方(黑色箭头)。BladderEndom17Bladderendometriosisina28-year-oldwoman.(a)矢状阴道B超图：一个低回声的（子宫内膜异位病灶）结节(N)浸润膀胱壁(arrow)。(b)三维的阴道B超：结节(arrow)在膀胱腔内的投影。(c)蓝色斑点(*)，显示出微小的出血性病灶。Bladderendometriosisina28-18PhysicalExamination(b)lymphaticspreadRectovaginaldeeplyinfiltratingendometriosisina28-year-oldwomanwithdyspareunia.Intestinalendometriosisina36-year-oldwoman.(b)三维的阴道B超：结节(arrow)在膀胱腔内的投影。在阴道检查时，可以触及硬结节。Vaginalendometriosisina37-year-oldwomanwithpelvicpainanddyspareunia.(b)Laparoscopicviewshowsendometriotictissuethathasinfiltratedtheposterioruterinewall(arrows)andadherestotheanteriorrectalwall.膀胱DIE:常位于膀胱后壁，呈低回声结节，形态不规则且边界不清，病变可浸润肌层并向膀胱腔内突出，膀胱黏膜层完整。(d)Laparoscopicviewobtainedafterresectionshowsthesiteofthenoduleinthebladderwall(dashedoval).在检查前插入阴道凝胶对于磁共振成像对区分后穹窿和宫颈后唇和阴道壁之间的界面是很有用的。Itsaccuracyappearstobehigherduringmenstruation腹膜(虚线)、道格拉斯陷凹(*)。阴道DIE可无症状的患者偶然发现，但更多的是与痛经和性交后的意外发现有关。内镜插入体腔后，在内镜直接观察消化道黏膜病变的同时，可利用内镜下的超声行实时扫描，可以获得胃肠道的层次结构的组织学特征及周围邻近脏器的超声图像，从而进一步提高了内镜和超声的诊断水平。医患沟通（术前、术中，术后）患者进行肠道准备，禁食至少3个小时，并接受10毫克的tiemoniummethylsulfate以减少肠蠕动。阴道DIE可无症状的患者偶然发现，但更多的是与痛经和性交后的意外发现有关。----阴道后穹窿紫蓝色结节也可以看到子宫前壁增厚(d)Laparoscopicviewobtainedafterresectionshowsthesiteofthenoduleinthebladderwall(dashedoval).Acatheterballoon(*)canbeseenthroughtheopenedbladderdome.Bladderendometriosisina30-year-oldwomanwithdysuria.(a)SagittalT2-weightedMR低信号强度的膀胱壁结节(blackarrow)投射到腔内。也可以看到子宫前壁增厚(b)AxialT1-weightedMR膀胱出血性病灶(whitearrows)(c)Laparoscopicviewshowsretractionanddistortionintheanteriorcompartmentofthepelvisbecauseofadhesionsbetweentheanterioruterineserosaandthevesicouterineperitoneum(dashedoval).PhysicalExamination(d)Laparo19UreteralEndometriosis输尿管DIE不常见，缺乏特定的症状和肾功能丧失的风险高，所以很严重.除非相关的输尿管梗阻或肾积水发生，否则术前诊断是很困难的。临床表现通常是非特异性的，主要表现为痛经和性交痛。UreteralEndometriosis输尿管DIE不常20Paracervicalendometriosiswithureteralstenosisina37-year-oldwomanwithdysmenorrheaandinfertility.(a)SagittalT2-weightedMRimage输尿管狭窄和靠近病变部位的扩张(箭头)。左卵巢也有一个巧囊(*)。(b)MRurogram显示出输尿管的不对称。在梗阻(箭头)上，左输尿管的整体扩张。(c)Laparoscopicimageshowstheendometrioticmass(dashedoval)andthedilatedpelvicureter(*).Paracervicalendometriosiswit21UreteralEndometriosis右侧输尿管旁周围病灶

符合内膜异位症UreteralEndometriosis右侧输尿管旁周围22EndometriosisoftheRetrocervicalRegion√DIE常累及宫颈后方，通常会引起严重和疼痛的症状。

√骨盆结构的粘连可导致冷冻骨盆。

√虽然在大多数患者中，子宫增厚的子宫骶韧带或结节可被触及，但对于诊断和评估疾病的程度而言，体格检查是不够的。EndometriosisoftheRetrocerv23(b)Laparoscopicviewdemonstratesbilateralinvolvementoftheuterosacralligamentwithretractilelesions(blackarrows),thickadhesionsbetweentheleftovaryandtheipsilateraluterosacralligament(whitearrow),andanotherendometrioticlesionintheDouglaspouch(dashedoval).Bilateralretrocervicaldeeplyinfiltratingendometriosisina35-year-oldwomanwithdyspareuniaandpelvicpain.(a)AxialT2-weightedMR子宫骶韧带的两侧区域由于低信号强度和不规则的边缘(白色箭头)而变厚。直肠被缩回到宫颈后方(黑色箭头)。(b)Laparoscopicviewdemonstr24(b)Laparoscopicviewshowsendometriotictissuethathasinfiltratedtheposterioruterinewall(arrows)andadherestotheanteriorrectalwall.Extensiveendometriosisoftheposteriorpelviccompartmentina27-year-oldwoman.(a)SagittaltransvaginalUS：低回声的(箭头)，其边缘的边缘覆盖和浸润后子宫壁。(b)Laparoscopicviewshowsen25(b)Laparoscopicviewshowstheendometrioticlesion(dashedoval)withassociatedrectalwallretraction(arrow).Retrocervicalendometriosisina31-year-oldwomanwithinfertility.(a)SagittalT2-weightedMR：子宫内膜异位病灶(虚线内的区域)，包含多个小的囊性病灶。病变已经渗透到子宫后壁肌层和浆膜层，并导致子宫挛缩.(b)Laparoscopicviewshowsth26(b)Laparoscopicviewshowstheendometrioticlesion(dashedoval)withassociatedrectalwallretraction(arrow).直肠阴道部位是:位于阴道后壁和直肠前壁之间的区域。腹腔镜是盆腔内异症诊断的“金标准”?(b)Imagefromavaginalexaminationshowsthattheendometrioticlesionoccupiestheposteriorvaginalfornix(arrows).(a)SagittalT2-weightedMR低信号强度的膀胱壁结节(blackarrow)投射到腔内。这区域的三分之二被称为阴道直肠隔，此部位DIE罕见。Itsaccuracyappearstobehigherduringmenstruation甚至有文献提出尚无可靠的非手术创伤性检查诊断DIE1．病灶回声:深部子宫内膜异位症病灶在超声声像图上呈实性病变，多表现为低回声区，多不均匀，其内有时可见小无回声区。Itsaccuracyappearstobehigherduringmenstruation(a)矢状阴道B超图：一个低回声的（子宫内膜异位病灶）结节(N)浸润膀胱壁(arrow)。EndometriosisoftheRectosigmoidColon(c)hematogenousspreadBladderendometriosisina28-year-oldwoman.MagneticResonanceImagingPhysicalExamination√骨盆结构的粘连可导致冷冻骨盆。阴道DIE的准确诊断尤其重要,手术治疗时直肠阴道的造瘘风险升高。RectalEndoscopicSonographyEndometriosisoftheRectovaginalSpace直肠阴道部位是:位于阴道后壁和直肠前壁之间的区域。这区域的三分之二被称为阴道直肠隔，此部位DIE罕见。在阴道检查时，可以触及硬结节。这种紫色的结节阴道窥诊容易看到。确定这个部位的病变是否已经渗透到直肠前壁是至关重要的。(b)Laparoscopicviewshowsth27(a)SagittaltransvaginalUS：不同类型的，小的囊性低回声病灶，与已渗透到阴道后壁(箭头)。腹膜(虚线)、道格拉斯陷凹(*)。Rectovaginaldeeplyinfiltratingendometriosisina28-year-oldwomanwithdyspareunia.(b)Imageobtainedatvaginalexaminationdemonstratesendometrioticinfiltrationoftheposteriorvaginalfornix(arrows).(c)Laparoscopicviewobtainedafterdissectionoftheendometrioticlesion(dashedoval)showstherectovaginalspace(*)andhymenalcaruncles(arrows).(a)SagittaltransvaginalUS：28都是DIE的阳性体征1．病灶回声:深部子宫内膜异位症病灶在超声声像图上呈实性病变，多表现为低回声区，多不均匀，其内有时可见小无回声区。Inductionofundifferentiatedmesenchymabyunidentifiedendometrialsubstancesisalsotheorized.Rectovaginaldeeplyinfiltratingendometriosisina28-year-oldwomanwithdyspareunia.√DIE常累及宫颈后方，通常会引起严重和疼痛的症状。也可以看到子宫前壁增厚经阴道超声检查前通过灌肠法进行肠道准备，可以有效提高经阴道超声检查对DIE病灶观察的准确性。是指子宫内膜异位症病灶浸润深度达5mm。在阴道检查时，可以触及硬结节。(a)SagittaltransvaginalUS：低回声的(箭头)，其边缘的边缘覆盖和浸润后子宫壁。1．病灶回声:深部子宫内膜异位症病灶在超声声像图上呈实性病变，多表现为低回声区，多不均匀，其内有时可见小无回声区。(a)AxialT2-weightedMR子宫骶韧带的两侧区域由于低信号强度和不规则的边缘(白色箭头)而变厚。BladderEndometriosisandEndocervicosis:Presentationof2CaseswithEndoscopicManagementandReviewofLiterature粘连、边界结构不清、渗出、出血在阴道检查时，可以触及硬结节。(b)Imagefromavaginalexaminationshowsthattheendometrioticlesionoccupiestheposteriorvaginalfornix(arrows).根据肿瘤的大小、浸润程度和肠周的影响，外科医生可能会选择做其他的手术，如剃须或盘状或节段切除。大多数BE的病灶是多发的，只有少部分是单发的、孤立的。Itsaccuracyappearstobehigherduringmenstruation患者进行肠道准备，禁食至少3个小时，并接受10毫克的tiemoniummethylsulfate以减少肠蠕动。----子宫位置固定不活动√骨盆结构的粘连可导致冷冻骨盆。EndometriosisoftheRectosigmoidColonItsaccuracyappearstobehigherduringmenstruation这种紫色的结节阴道窥诊容易看到。(b)三维的阴道B超：结节(arrow)在膀胱腔内的投影。懂得了子宫内膜异位症你就懂得了妇产科学RectalEndoscopicSonographyDIE深部病灶因含大量纤维组织及被纤维组织包绕的出血灶，在T1W1上常表现为稍低的中等强度信号，内部散在小斑点状高信号(压脂T1W1上较明显)；阴道DIE的准确诊断尤其重要,手术治疗时直肠阴道的造瘘风险升高。PhysicalExamination甚至有文献提出尚无可靠的非手术创伤性检查诊断DIE病变已经渗透到子宫后壁肌层和浆膜层，并导致子宫挛缩.(c)Laparoscopicviewshowsretractionanddistortionintheanteriorcompartmentofthepelvisbecauseofadhesionsbetweentheanterioruterineserosaandthevesicouterineperitoneum(dashedoval).Inductionofundifferentiatedmesenchymabyunidentifiedendometrialsubstancesisalsotheorized.(b)lymphaticspread(a)AxialT2-weightedMR子宫骶韧带的两侧区域由于低信号强度和不规则的边缘(白色箭头)而变厚。在梗阻(箭头)上，左输尿管的整体扩张。在检查前插入阴道凝胶对于磁共振成像对区分后穹窿和宫颈后唇和阴道壁之间的界面是很有用的。Itsaccuracyappearstobehigherduringmenstruation腹腔镜是盆腔内异症诊断的“金标准”?但对于诊断和评估疾病的程度而言，体格检查是不够的。EndometriosisoftheRectosigmoidColon最常见于直肠、乙状结肠，其次为阑尾、末段回肠，其他肠管少见。大多数BE的病灶是多发的，只有少部分是单发的、孤立的。典型的症状是周期性的，包括排便、胀气和排便的疼痛，而且通过排气、排便来缓解。经常被误诊为肠易激综合症，并且可能会被错误地治疗。根据肿瘤的大小、浸润程度和肠周的影响，外科医生可能会选择做其他的手术，如剃须或盘状或节段切除。都是DIE的阳性体征√骨盆结构的粘连可导致冷冻骨盆。29(a)在肠道准备后，在乙状结肠的壁上显示一个低回声的结节(箭头)，并穿透肌层间质。

(b)Laparoscopicimage显示肠壁变形(虚线椭圆)的区域，由于子宫内膜浸润和纤维性反应，导致中央凹陷。Intestinalendometriosisina36-year-oldwoman.(c)手术切除肠管的标本，显示子宫内膜异位病灶(*)，其中包含几个小的外周囊肿(箭头)。(a)在肠道准备后，在乙状结肠的壁上显示一个低回声的结节(30VaginalEndometriosis阴道DIE可无症状的患者偶然发现，但更多的是与痛经和性交后的意外发现有关。阴道DIE的准确诊断尤其重要,手术治疗时直肠阴道的造瘘风险升高。在检查前插入阴道凝胶对于磁共振成像对区分后穹窿和宫颈后唇和阴道壁之间的界面是很有用的。阴道子宫内膜结节是在经阴道的图像上的低回声,在T2加权的图像上显示低信号强度，可以看到出血性斑点信号。VaginalEndometriosis阴道DIE可无症状31Vaginalendometriosisina37-year-oldwomanwithpelvicpainanddyspareunia.(b)Imagefromavaginalexaminationshowsthattheendometrioticlesionoccupiestheposteriorvaginalfornix(arrows).(a)SagittalT2-weightedMR宫颈阴道后穹窿下有一个大的混合(囊实性)病灶(arrow)。凝胶来扩张阴道(*)有助于识别损伤。Vaginalendometriosisina37-32DIE的诊断给我们带来的思考性交痛提示子宫直肠陷凹病灶血尿提示内异症浸润膀胱输尿管周期性腹泻便血注意肠道病灶DIE检索病例？重视内异症的公众教育认识，比如要重视痛经、性交痛的及时诊治术前的准备医患沟通（术前、术中，术后）重视DIE的临床表现：01020403思考DIE的诊断给我们带来的思考性交痛提示子宫直肠陷凹病灶D33Hewhoknowsendometriosis,knowsgynaecology

懂得了子宫内膜异位症你就懂得了妇产科学

----------WilliamOslerHewhoknowsendometriosis,kn34PhysicalExamination

由于绝大部分DIE都位于后盆腔，仔细的妇科检查特别是三合诊对其诊断有重要意义。

----子宫位置固定不活动

----骶子宫韧带增厚及触痛结节

----子宫直肠陷窝或者直肠阴道隔痛性结节

----阴道后穹窿紫蓝色结节都是DIE的阳性体征ItsaccuracyappearstobehigherduringmenstruationAllthephysicalexaminationswereperformedbythehighlyexperiencedgynecologist.PhysicalExamination

由于绝35RectalEndoscopicSonography直肠超声内镜（RES）是将内镜和超声相结合的消化道检查技术，将微型高频超声探头安置在内镜顶端。内镜插入体腔后，在内镜直接观察消化道黏膜病变的同时，可利用内镜下的超声行实时扫描，可以获得胃肠道的层次结构的组织学特征及周围邻近脏器的超声图像，从而进一步提高了内镜和超声的诊断水平。术前应清洁肠道准备，5年以上经验的内镜医师鱼肉样肿物RectalEndoscopicSonography直肠36Diagnosticaccuracyofphysicalexamination,transvaginalsonography,rectalendoscopicsonography,andmagneticresonanceimagingtodiagnosedeepinfiltratingendometriosisDiagnosticaccuracyofphysica37Bladderendometriosisina28-year-oldwoman.(a)矢状阴道B超图：一个低回声的（子宫内膜异位病灶）结节(N)浸润膀胱壁(arrow)。(b)三维的阴道B超：结节(arrow)在膀胱腔内的投影。(c)蓝色斑点(*)，显示出微小的出血性病灶。Bladderendometriosisina28-38EndometriosisoftheRectovaginalSpace直肠阴道部位是:位于阴道后壁和直肠前壁之间的区域。这区域的三分之二被称为阴道直肠隔，此部位DIE罕见。在阴道检查时，可以触及硬结节。这种紫色的结节阴道窥诊容易看到。确定这个部位的病变是否已经渗透到直肠前壁是至关重要的。EndometriosisoftheRectovagi39(b)Laparoscopicviewdemonstratesbilateralinvolvementoftheuterosacralligamentwithretractilelesions(blackarrows),thickadhesionsbetweentheleftovaryandtheipsilateraluterosacralligament(whitearrow),andanotherendometrioticlesionintheDouglaspouch(dashedoval).(c)Laparoscopicviewobtainedafterdissectionoftheendometrioticlesion(dashedoval)showstherectovaginalspace(*)andhymenalcaruncles(arrows).Extensiveendometriosisoftheposteriorpelviccompartmentina27-year-oldwoman.DIE可以导致疼痛和不孕，症状的严重程度和病灶侵犯的部位及深度相关。(a)SagittalT2-weightedMR宫颈阴道后穹窿下有一个大的混合(囊实性)病灶(arrow)。(b)lymphaticspread直肠被缩回到宫颈后方(黑色箭头)。直肠超声内镜（RES）是将内镜和超声相结合的消化道检查技术，将微型高频超声探头安置在内镜顶端。BladderEndometriosis(c)Laparoscopicviewobtainedafterdissectionoftheendometrioticlesion(dashedoval)showstherectovaginalspace(*)andhymenalcaruncles(arrows).----子宫位置固定不活动Bladderendometriosisina28-year-oldwoman.(a)SagittalT2-weightedMRimage输尿管狭窄和靠近病变部位的扩张(箭头)。(a)retrogrademenstruation重视内异症的公众教育认识，比如要重视痛经、性交痛的及时诊治√DIE常累及宫颈后方，通常会引起严重和疼痛的症状。1．病灶回声:深部子宫内膜异位症病灶在超声声像图上呈实性病变，多表现为低回声区，多不均匀，其内有时可见小无回声区。(b)Imagefromavaginalexaminationshowsthattheendometrioticlesionoccupiestheposteriorvaginalfornix(arrows).----子宫直肠陷窝或者直肠阴道隔痛性结节Rectovaginaldeeplyinfiltratingendometriosisina28-year-oldwomanwithdyspareunia.(a)SagittalT2-weightedMR宫颈阴道后穹窿下有一个大的混合(囊实性)病灶(arrow)。粘连、边界结构不清、渗出、出血重视DIE的临床表现：(c)Laparoscopicviewobtainedafterdissectionoftheendometrioticlesion(dashedoval)showstherectovaginalspace(*)andhymenalcaruncles(arrows).EndometriosisoftheRetrocervicalRegion----阴道后穹窿紫蓝色结节BladderEndometriosis但对于诊断和评估疾病的程度而言，体格检查是不够的。(c)蓝色斑点(*)，显示出微小的出血性病灶。左卵巢也有一个巧囊(*)。Rectovaginaldeeplyinfiltratingendometriosisina28-year-oldwomanwithdyspareunia.甚至有文献提出尚无可靠的非手术创伤性检查诊断DIEExtensiveendometriosisoftheposteriorpelviccompartmentina27-year-oldwoman.(c)Laparoscopicviewobtainedafterdissectionoftheendometrioticlesion(dashedoval)showstherectovaginalspace(*)andhymenalcaruncles(arrows).(d)Laparoscopicviewobtainedafterresectionshowsthesiteofthenoduleinthebladderwall(dashedoval).阴道DIE的准确诊断尤其重要,手术治疗时直肠阴道的造瘘风险升高。Drawingillustratescommonsitesofendometriosis.DIE各种诊断方法优劣VaginalEndometriosis1．病灶回声:深部子宫内膜异位症病灶在超声声像图上呈实性病变，多表现为低回声区，多不均匀，其内有时可见小无回声区。这区域的三分之二被称为阴道直肠隔，此部位DIE罕见。(b)三维的阴道B超：结节(arrow)在膀胱腔内的投影。Extensiveendometriosisoftheposteriorpelviccompartmentina27-year-oldwoman.√骨盆结构的粘连可导致冷冻骨盆。----子宫位置固定不活动EndometriosisoftheRectosigmoidColon92位女性临床证据显示有盆腔DIEDIE最常侵犯的部位Retrocervicalendometriosisina31-year-oldwomanwithinfertility.----骶子宫韧带增厚及触痛结节在检查前插入阴道凝胶对于磁共振成像对区分后穹窿和宫颈后唇和阴道壁之间的界面是很有用的。术前应清洁肠道准备，5年以上经验的内镜医师(d)Laparoscopicviewobtainedafterresectionshowsthesiteofthenoduleinthebladderwall(dashedoval).----子宫位置固定不活动懂得了子宫内膜异位症你就懂得了妇产科学DIE各种诊断方法优劣----阴道后穹窿紫蓝色结节在阴道检查时，可以触及硬结节。也可以看到子宫前壁增厚确定这个部位的病变是否已经渗透到直肠前壁是至关重要的。(a)矢状阴道B超图：一个低回声的（子宫内膜异位病灶）结节(N)浸润膀胱壁(arrow)。DIE各种诊断方法优劣深部浸润型子宫内膜异位症

(deep-infiltrationendometriosis，DIE)(a)SagittalT2-weightedMR低信号强度的膀胱壁结节(blackarrow)投射到腔内。所有患者在术前均接受妇科检查、TVS、RES、MRI----阴道后穹窿紫蓝色结节内镜插入体腔后，在内镜直接观察消化道黏膜病变的同时，可利用内镜下的超声行实时扫描，可以获得胃肠道的层次结构的组织学特征及周围邻近脏器的超声图像，从而进一步提高了内镜和超声的诊断水平。粘连、边界结构不清、渗出、出血√DIE常累及宫颈后方，通常会引起严重和疼痛的症状。(b)Laparoscopicviewdemonstratesbilateralinvolvementoftheuterosacralligamentwithretractilelesions(blackarrows),thickadhesionsbetweentheleftovaryandtheipsilateraluterosacralligament(whitearrow),andanotherendometrioticlesionintheDouglaspouch(dashedoval).PhysicalExamination阴道DIE的准确诊断尤其重要,手术治疗时直肠阴道的造瘘风险升高。EndometriosisoftheRetrocervicalRegion这种紫色的结节阴道窥诊容易看到。----子宫位置固定不活动----骶子宫韧带增厚及触痛结节DIE各种诊断方法优劣Intestinalendometriosisina36-year-oldwoman.腹膜(虚线)、道格拉斯陷凹(*)。医患沟通（术前、术中，术后）在阴道检查时，可以触及硬结节。直肠被缩回到宫颈后方(黑色箭头)。懂得了子宫内膜异位症你就懂得了妇产科学UreteralEndometriosis甚至有文献提出尚无可靠的非手术创伤性检查诊断DIERectovaginaldeeplyinfiltratingendometriosisina28-year-oldwomanwithdyspareunia.在梗阻(箭头)上，左输尿管的整体扩张。医患沟通（术前、术中，术后）(b)三维的阴道B超：结节(arrow)在膀胱腔内的投影。阴道DIE的准确诊断尤其重要,手术治疗时直肠阴道的造瘘风险升高。(c)手术切除肠管的标本，显示子宫内膜异位病灶(*)，其中包含几个小的外周囊肿(箭头)。√骨盆结构的粘连可导致冷冻骨盆。甚至有文献提出尚无可靠的非手术创伤性检查诊断DIERetrocervicalendometriosisina31-year-oldwomanwithinfertility.都是DIE的阳性体征Allthephysicalexaminationswereperformedbythehighlyexperiencedgynecologist.DIE各种诊断方法优劣大便变细以及便血等症状。VaginalEndometriosis粘连、边界结构不清、渗出、出血VaginalEndometriosisDIE各种诊断方法优劣DIE深部病灶因含大量纤维组织及被纤维组织包绕的出血灶，在T1W1上常表现为稍低的中等强度信号，内部散在小斑点状高信号(压脂T1W1上较明显)；DIE各种诊断方法优劣VaginalEndometriosis阴道DIE可无症状的患者偶然发现，但更多的是与痛经和性交后的意外发现有关。阴道DIE的准确诊断尤其重要,手术治疗时直肠阴道的造瘘风险升高。在检查前插入阴道凝胶对于磁共振成像对区分后穹窿和宫颈后唇和阴道壁之间的界面是很有用的。阴道子宫内膜结节是在经阴道的图像上的低回声,在T2加权的图像上显示低信号强度，可以看到出血性斑点信号。(b)Laparoscopicviewdemonstr40

子宫内膜异位症的发病机制

Inductionofundifferentiatedmesenchymabyunidentifiedendometrialsubstancesisalsotheorized.(a)retrogrademenstruation(b)lymphaticspread(c)hematogenousspread

(d)coelomicmetaplasia子宫内膜异位症的发病机制(a)retrograde41深部浸润型子宫内膜异位症

(deep-infiltrationendometriosis，DIE)是指子宫内膜异位症病灶浸润深度达5mm。DIE可以导致疼痛和不孕，症状的严重程度和病灶侵犯的部位及深度相关。DIE最常侵犯的部位

---子宫骶韧带

---子宫直肠陷窝

---直肠阴道隔

---直肠

---输尿管

---膀胱Drawingillustratescommonsitesofendometriosis.深部浸润型子宫内膜异位症

(deep-infiltrati42影像学VS术中情况目录CONTENTDIE各种诊断方法DIE各种诊断方法优劣010203影像学VS术中情况目录CONTENTDIE各种诊断方法DI43DIE的诊断周期性，月经相关性！！！要依靠病史、妇检、标志物、影像学，必要时可做肠镜，最后确诊还需手术及组织病理学证实。应特别注意询问有无：

性交痛尿频、尿急、尿痛甚至血尿排便痛，里急后重感，经期腹泻大便变细以及便血等症状。DIE的诊断周期性，月经相关性！！！要依靠病史、妇检、标志44DIE诊断方法PETVSRESMRDIE诊断方法PETVSRESMR45PhysicalExamination

由于绝大部分DIE都位于后盆腔，仔细的妇科检查特别是三合诊对其诊断有重要意义。

----子宫位置固定不活动

----骶子宫韧带增厚及触痛结节

----子宫直肠陷窝或者直肠阴道隔痛性结节

----阴道后穹窿紫蓝色结节都是DIE的阳性体征ItsaccuracyappearstobehigherduringmenstruationAllthephysicalexaminationswereperformedbythehighlyexperiencedgynecologist.PhysicalExamination

由于绝46TransvaginalSonographyDIE病灶共性特征：1．病灶回声:深部子宫内膜异位症病灶在超声声像图上呈实性病变，多表现为低回声区，多不均匀，其内有时可见小无回声区。2．病灶形态:多呈长条形、结节状、片状或不规则形，DIE病灶累及肠壁时，病变常使肠壁一侧呈结节或纺锤形肿大，而累及其他区域时病变可呈小圆形或长条形的实性结节，并与宫颈后壁及盆腔韧带等粘连。3．病灶边界:多数病灶边缘不规整、边界不清。4．由于DIE病灶常导致盆腔脏器间的粘连，对肠蠕动的仔细观察往往有助于发现病灶。经阴道超声检查前通过灌肠法进行肠道准备，可以有效提高经阴道超声检查对DIE病灶观察的准确性。TransvaginalSonographyDIE病灶共47TransvaginalSonographyDIE各种诊断方法优劣Inductionofundifferentiatedmesenchymabyunidentifiedendometrialsubstancesisalsotheorized.是指子宫内膜异位症病灶浸润深度达5mm。(c)手术切除肠管的标本，显示子宫内膜异位病灶(*)，其中包含几个小的外周囊肿(箭头)。直肠阴道部位是:位于阴道后壁和直肠前壁之间的区域。RectalEndoscopicSonography(b)MRurogram显示出输尿管的不对称。√骨盆结构的粘连可导致冷冻骨盆。(b)Laparoscopicviewdemonstratesbilateralinvolvementoftheuterosacralligamentwithretractilelesions(blackarrows),thickadhesionsbetweentheleftovaryandtheipsilateraluterosacralligament(whitearrow),andanotherendometrioticlesionintheDouglaspouch(dashedoval).在阴道检查时，可以触及硬结节。----骶子宫韧带增厚及触痛结节(d)Laparoscopicviewobtainedafterresectionshowsthesiteofthenoduleinthebladderwall(dashedoval).92位女性临床证据显示有盆腔DIE----子宫直肠陷窝或者直肠阴道隔痛性结节----阴道后穹窿紫蓝色结节(a)SagittaltransvaginalUS：低回声的(箭头)，其边缘的边缘覆盖和浸润后子宫壁。UreteralEndometriosis(d)coelomicmetaplasia除非相关的输尿管梗阻或肾积水发生，否则术前诊断是很困难的。RectalEndoscopicSonography直肠超声内镜（RES）是将内镜和超声相结合的消化道检查技术，将微型高频超声探头安置在内镜顶端。内镜插入体腔后，在内镜直接观察消化道黏膜病变的同时，可利用内镜下的超声行实时扫描，可以获得胃肠道的层次结构的组织学特征及周围邻近脏器的超声图像，从而进一步提高了内镜和超声的诊断水平。术前应清洁肠道准备，5年以上经验的内镜医师鱼肉样肿物TransvaginalSonographyRectal48MagneticResonanceImaging患者进行肠道准备，禁食至少3个小时，并接受10毫克的tiemoniummethylsulfate以减少肠蠕动。MRI诊断DIE的标准:DIE深部病灶因含大量纤维组织及被纤维组织包绕的出血灶，在T1W1上常表现为稍低的中等强度信号，内部散在小斑点状高信号(压脂T1W1上较明显)；T2WI可呈均匀一致的低信号，异位于子宫骶韧带、阴道后穹隆、子宫直肠陷凹的病灶可含有较多的腺体成分及较少的纤维成分，在T2W1

上表现为高信号，这些腺体成分在增强后可强化。MagneticResonanceImaging患者进行49DIE各种诊断方法优劣

Endometriosis:costestimatesandmethodologicalperspective众说纷纭腹腔镜是盆腔内异症诊断的“金标准”?甚至有文献提出尚无可靠的非手术创伤性检查诊断DIEDIE各种诊断方法优劣Endometriosis:co50DIE各种诊断方法优劣DIE各种诊断方法优劣51DIE各种诊断方法优劣所有患者在术前均接受妇科检查、TVS、RES、MRI所有检查的医生独立完成各自的技术操作，阅片者在了解患者临床病史及症状，但不知道体格检查及辅助检查结果的前提下阅片。92位女性临床证据显示有盆腔DIEDIE各种诊断方法优劣所有患者在术前均接受妇科检查、TVS52Diagnosticaccuracyofphysicalexamination,transvaginalsonography,rectalendoscopicsonography,andmagneticresonanceimagingtodiagnosedeepinfiltratingendometriosisDiagnosticaccuracyofphysica53Diagnosticaccuracyofphysicalexamination,transvaginalsonography,rectalendoscopicsonography,andmagneticresonanceimagingtodiagnosedeepinfiltratingendometriosisDiagnosticaccuracyofphysica54DIE各种诊断方法优劣DIE的诊断是比较困难的，特别是早期诊断，客观详尽的检查可以为临床提供有利的信息，指导下一步诊治，避免过度手术，提高生活质量，指导并促进妊娠。研究表明，妇检和阴道彩超会漏诊一些部位的DIE，而MRI有较高的术前诊断的准确性。DIE各种诊断方法优劣DIE的诊断是比较困难的，特别是早55影像学VS术中情况手术中影像学朦胧美粘连、边界结构不清、渗出、出血手术困难重重影像学VS术中情况手术中影像学朦胧美粘连、边界结构不清、56直肠被缩回到宫颈后方(黑色箭头)。最常见于直肠、乙状结肠，其次为阑尾、末段回肠，其他肠管少见。在检查前插入阴道凝胶对于磁共振成像对区分后穹窿和宫颈后唇和阴道壁之间的界面是很有用的。----骶子宫韧带增厚及触痛结节√DIE常累及宫颈后方，通常会引起严重和疼痛的症状。DIE深部病灶因含大量纤维组织及被纤维组织包绕的出血灶，在T1W1上常表现为稍低的中等强度信号，内部散在小斑点状高信号(压脂T1W1上较明显)；直肠阴道部位是:位于阴道后壁和直肠前壁之间的区域。Bladderendometriosisina28-year-oldwoman.在阴道检查时，可以触及硬结节。重视内异症的公众教育认识，比如要重视痛经、性交痛的及时诊治PhysicalExaminationIntestinalendometriosisina36-year-oldwoman.(b)lymphaticspreadEndometriosisoftheRetrocervicalRegion(d)coelomicmetaplasia(c)Laparoscopicviewobtainedafterdissectionoftheendometrioticlesion(dashedoval)showstherectovaginalspace(*)andhymenalcaruncles(arrows).(a)AxialT2-weightedMR子宫骶韧带的两侧区域由于低信号强度和不规则的边缘(白色箭头)而变厚。(b)Laparoscopicviewshowstheendometrioticlesion(dashedoval)withassociatedrectalwallretraction(arrow).DIE各种诊断方法优劣DIE病灶共性特征：甚至有文献提出尚无可靠的非手术创伤性检查诊断DIEBladderEndometriosis泌尿系的DIE大约占20%的病例中，膀胱是最常发生的器官。大多数病例是无症状的，部分患者可能会在月经期间出现尿频、尿急和血尿。膀胱DIE:常位于膀胱后壁，呈低回声结节，形态不规则且边界不清，病变可浸润肌层并向膀胱腔内突出，膀胱黏膜层完整。月经期后的经阴道超声检查对膀胱DIE的诊断帮助较大BladderEndometriosisandEndocervicosis:Presentationof2CaseswithEndoscopicManagementandReviewofLiterature直肠被缩回到宫颈后方(黑色箭头)。BladderEndom57Bladderendometriosisina28-year-oldwoman.(a)矢状阴道B超图：一个低回声的（子宫内膜异位病灶）结节(N)浸润膀胱壁(arrow)。(b)三维的阴道B超：结节(arrow)在膀胱腔内的投影。(c)蓝色斑点(*)，显示出微小的出血性病灶。Bladderendometriosisina28-58PhysicalExamination(b)lymphaticspreadRectovaginaldeeplyinfiltratingendometriosisina28-year-oldwomanwithdyspareunia.Intestinalendometriosisina36-year-oldwoman.(b)三维的阴道B超：结节(arrow)在膀胱腔内的投影。在阴道检查时，可以触及硬结节。Vaginalendometriosisina37-year-oldwomanwithpelvicpainanddyspareunia.(b)Laparoscopicviewshowsendometriotictissuethathasinfiltratedtheposterioruterinewall(arrows)andadherestotheanteriorrectalwall.膀胱DIE:常位于膀胱后壁，呈低回声结节，形态不规则且边界不清，病变可浸润肌层并向膀胱腔内突出，膀胱黏膜层完整。(d)Laparoscopicviewobtainedafterresectionshowsthesiteofthenoduleinthebladderwall(dashedoval).在检查前插入阴道凝胶对于磁共振成像对区分后穹窿和宫颈后唇和阴道壁之间的界面是很有用的。Itsaccuracyappearstobehigherduringmenstruation腹膜(虚线)、道格拉斯陷凹(*)。阴道DIE可无症状的患者偶然发现，但更多的是与痛经和性交后的意外发现有关。内镜插入体腔后，在内镜直接观察消化道黏膜病变的同时，可利用内镜下的超声行实时扫描，可以获得胃肠道的层次结构的组织学特征及周围邻近脏器的超声图像，从而进一步提高了内镜和超声的诊断水平。医患沟通（术前、术中，术后）患者进行肠道准备，禁食至少3个小时，并接受10毫克的tiemoniummethylsulfate以减少肠蠕动。阴道DIE可无症状的患者偶然发现，但更多的是与痛经和性交后的意外发现有关。----阴道后穹窿紫蓝色结节也可以看到子宫前壁增厚(d)Laparoscopicviewobtainedafterresectionshowsthesiteofthenoduleinthebladderwall(dashedoval).Acatheterballoon(*)canbeseenthroughtheopenedbladderdome.Bladderendometriosisina30-year-oldwomanwithdysuria.(a)SagittalT2-weightedMR低信号强度的膀胱