凝血和抗凝血平衡与紊乱处理方式

关于关于凝血和抗凝血平衡与紊乱处理方式第一页，共七十页，2022年，8月28日正常机体凝血与抗凝血的平衡二.凝血与抗凝血的平衡紊乱的基本类型三.弥散性血管内凝血

（一）病因学

（二）DIC的发生机制

（三）DIC常见诱因（四）DIC时机体的功能代谢变化

（五）DIC的诊断与防治原则(3P,DD)第二页，共七十页，2022年，8月28日第三页，共七十页，2022年，8月28日一.正常机体凝血与抗凝血的平衡

Normalcoagulation-anticoagulation

homeostasis

第四页，共七十页，2022年，8月28日凝血系统

第五页，共七十页，2022年，8月28日-Fig9-1.CoagulationCascade--Extrinsic&intrinsicpathways：:TF：Tissuefactor；PL：Phospholipid；Fbg：Fibrinogen；SFM：Solublefibrinmolecule；K：Kallikrein；PK：Pre-K；HK：highmolecularK104XIICollagenHKKPK凝血系统

第六页，共七十页，2022年，8月28日图9-1凝血瀑布反应过程：TF：组织因子；PL：磷脂；Fbg：纤维蛋白原；SFM：可溶性纤维蛋白单体；Fibrin：交联的纤维蛋白；“a”的表示活化因子凝血酶原激活物的形成凝血酶的形成纤维蛋白的形成凝血系统

第七页，共七十页，2022年，8月28日抗凝血系统1、体液抗凝系统

TFPI(tissuefactorpathwayinhibitor)丝氨酸蛋白酶抑制物(AT-Ⅲ)蛋白C系统

肝素第八页，共七十页，2022年，8月28日l组织因子途径抑制物（TFPI）VEC合成抗凝血系统1、体液抗凝系统第九页，共七十页，2022年，8月28日凝血酶原激活物的形成凝血酶的形成纤维蛋白的形成TFPI×××组织因子途径抑制物第十页，共七十页，2022年，8月28日l

丝氨酸蛋白酶抑制物(AT-Ⅲ,

HC-Ⅱ,PN-1,α1-AT)

抗凝血酶III（antithrombinIII,AT-III）:肝C、VEC合成l组织因子途径抑制物（TFPI）

抑制Xa、VIIa抗凝血系统1、体液抗凝系统(续)第十一页，共七十页，2022年，8月28日（一）病因学凝血酶激活,

“”“”转化,“”抗凝血酶III发挥作用的部位凝血酶原纤维蛋白单体纤维蛋白原纤维蛋白多聚体FVIIa-TF抗凝血酶III与凝血酶结合成复合物使凝血酶灭活;灭活凝血因子Xa、XIa、

XIIa和VIIa第十二页，共七十页，2022年，8月28日l组织因子途径抑制物（TFPI）

VEC产生，主要作用抑制Xa、VIIaⅡ,Ⅶ,Ⅸ,Ⅹ,Ⅺ,Ⅻ

属于丝氨酸蛋白酶,AT-Ⅲ与丝氨酸残基相结合封闭其丝氨酸活性中心抗凝血系统l丝氨酸蛋白酶抑制物(AT-Ⅲ,

HC-Ⅱ,PN-1,α1-AT)l蛋白质C系统（proteinC,PC）

PC,

PS,TM,EPCR,PCI,C4b

PC在肝脏合成，以酶原形式存在1、体液抗凝系统第十三页，共七十页，2022年，8月28日图9-2蛋白C系统的抗凝作用VEC：血管内皮细胞；TM：；EPCR：内皮细胞蛋白C受体；PC：蛋白C；APC：激活的蛋白C；PS：蛋白S；C4bBP：补体4b结合蛋白；PCI：蛋白C抑制物。TM凝血酶EPCRAPCPCVECVaVIIIaPS灭活激活C4bBPPCI蛋白质C系统第十四页，共七十页，2022年，8月28日凝血酶原激活物的形成凝血酶的形成纤维蛋白的形成××蛋白C系统的抗凝作用第十五页，共七十页，2022年，8月28日

凝血酶活性降低,凝血酶+TM水解PC活性蛋白C（APC）灭活VIIIa,Va;抑制X,Ⅱ的活化APC+蛋白S促t-PA,u-PA释放，促纤溶蛋白质C系统第十六页，共七十页，2022年，8月28日l组织因子途径抑制物（TFPI）

抑制Xa、VIIa抗凝血系统l丝氨酸蛋白酶抑制物(AT-Ⅲ,

HC-Ⅱ,PN-1,α1-AT)灭活凝血因子Xa、XIa、XIIa和VIIal蛋白质C系统（proteinC,PC）

抑制凝血酶活性灭活VIIIa,Va抑制X,Ⅱ的活化促t-PA,u-PA释放，促纤溶1、体液抗凝系统(续)第十七页，共七十页，2022年，8月28日l组织因子途径抑制物（TFPI）

抑制Xa、VIIa抗凝血系统l丝氨酸蛋白酶抑制物(AT-Ⅲ,

HC-Ⅱ,PN-1,α1-AT)灭活凝血因子Xa、XIa、XIIa和VIIal蛋白质C系统（proteinC,PC）

抑制凝血酶活性灭活VIIIa,Va抑制X,Ⅱ的活化促t-PA,u-PA释放，促纤溶l肝素

肥大细胞和嗜碱性细胞产生,增强AT-Ⅲ,HC-Ⅱ活性，促TFPI释放。1、体液抗凝系统(续)第十八页，共七十页，2022年，8月28日抗凝血系统2、细胞抗凝

1）血管内皮细胞(VEC)2）单核吞噬细胞系统3)肝脏(肝C,KupfferC)合成抗凝物质AT-III,PC，Plg灭活凝血因子IXa,Xa,XIa等第十九页，共七十页，2022年，8月28日

纤溶系统

组成

纤溶酶原（plasminogen,plg）纤溶酶（plasmin，pln）纤溶酶原激活物(plasminogenactivators,PAs）纤溶酶原激活物抑制物

(PAIs)纤维蛋白原(fibrinogen,Fbg)纤维蛋白(fibrin,Fbn)纤维蛋白降解产物(fibrindegradationproducts，

FDP)纤溶系统第二十页，共七十页，2022年，8月28日

纤溶酶原纤溶酶抑制物外激活途经：t-PA,u-PA,内激活途径：

IIa,

Ⅻf,KFbgFDPFbn(A,B,C,X,Y,D,E)1、纤溶酶原的激活2、纤维蛋白的降解纤溶系统第二十一页，共七十页，2022年，8月28日凝血与抗凝血平衡的调节VEC的调节（双重作用）1、VEC的抗凝作用：

物理屏障，抑制pt活化聚集产生、吸附抗凝物质：TFPI,AT-Ⅲ,TM2、VEC的促凝作用：

产生、吸附凝血物质：TF,vWF,Ⅸa,Ⅹa,Ⅺa分泌粘附分子:FN,ICAM-13、VEC对纤溶的作用:促纤溶(t-PA)，抑纤溶(PAI)4、VEC对血管的作用：舒张血管，收缩血管第二十二页，共七十页，2022年，8月28日图9-3血管内皮细胞对血液凝固过程的生理性调节“

”表示激活或促进作用；“

”表示灭活或抑制作用；“”表示来源或转化途径凝血与抗凝血平衡的调节第二十三页，共七十页，2022年，8月28日凝血与抗凝血平衡的调节凝血酶双向调节肝脾调节VEC的调节第二十四页，共七十页，2022年，8月28日凝血酶

纤溶酶

FDP

PlgFbgFbn

FbgFbn Plateletaggregation

活化XⅢa,Va,Ⅷa,Ⅸa

PCAPC

PlgPln凝血酶,纤溶酶以及

FDP

的作用Fbg,FbnFDP/FgDP

(A,B,C肽,X,Y,D,E片段)破坏Ⅷa,Va,ⅨaXIIXIIf

抑制凝血酶 抑制血小板聚集

X,Y片段与纤维蛋白单体 形成可溶性复合物(3P)第二十五页，共七十页，2022年，8月28日二、凝血与抗凝血平衡紊乱的基本类型1、血栓形成(自学)VEC损伤，血液凝固性增高，纤溶活性降低，血液流变学改变。2、止/凝血功能降低(自学)血液凝固性降低，纤溶功能亢进。3、弥散性血管内凝血第二十六页，共七十页，2022年，8月28日VEC损伤血液流变学改变

凝血/抗凝血失衡血栓形成图9-4血栓形成的主要影响因素第二十七页，共七十页，2022年，8月28日

三、弥散性血管内凝血(disseminatedintravascularcoagulation,DIC)第二十八页，共七十页，2022年，8月28日概念：弥散性血管内凝血(DIC)是一种由不同原因引起的以全身性血管内凝血系统激活为特征的获得性综合征，表现为先发生广泛性微血栓形成，继而因大量凝血因子和血小板被消耗（有时伴有纤溶亢进），导致多部位出血、休克、器官功能障碍及微血管病性溶血性贫血。高凝状态低凝状态第二十九页，共七十页，2022年，8月28日感染性疾病妇产科疾病妊娠高血压综合征、胎盘早剥、羊水栓塞、宫内死胎滞留、感染性流产、刮宫术、子宫癌、子宫内膜异位症等。细菌、病毒、螺旋体、真菌、某些寄生虫等感染都可以引起DIC发生。感染性疾病是DIC最重要、最常见的病因。恶性肿瘤主要见于造血系统恶性肿瘤，呼吸、消化、生殖及泌尿系统肿瘤。恶性肿瘤位居DIC第二位原因。

DIC的常见病因

第三十页，共七十页，2022年，8月28日感染性疾病恶性肿瘤妇产科疾病

妊娠高血压综合征、胎盘早剥、羊水栓塞、宫内死胎滞留、感染性流产、刮宫术、子宫癌、子宫内膜异位症等。妇产科疾病位居DIC第三位原因，DIC是产科大出血及产妇死亡的最重要原因之一。细菌、病毒、螺旋体、真菌、某些寄生虫等感染都可以引起DIC发生。感染性疾病是DIC最重要、最常见的病因。主要见于造血系统恶性肿瘤，呼吸、消化、生殖及泌尿系统肿瘤。恶性肿瘤位居DIC第二位原因。

手术及创伤

富含TF器官的外科大手术、大面积烧伤、严重冻伤、严重软组织创伤、挤压综合征等。手术及创伤位居DIC第四位原因。

DIC的常见病因

其它某些毒蛇或有毒动物咬伤、某些昆虫叮咬等

第三十一页，共七十页，2022年，8月28日单核吞噬细胞系统功能障碍

处理及清除活化凝血因子的能力降低。(Shwartzmanreaction

)肝功能严重障碍合成凝血、抗凝血及纤溶物质的平衡发生严重紊乱。妊娠

妊娠4个月以后，孕妇血液处于高凝状态，到妊娠末期最为明显。酸中毒

使血液凝固性增加、血小板聚集性增强及内皮细胞损伤。微循环障碍

血浆成分外渗、血细胞聚集、血液粘度增加、血流淤滞，血液甚至可呈淤泥状。酸中毒、内皮细胞损伤、组织损伤。

DIC的常见诱因

应用纤溶抑制剂不当造成纤溶系统过度抑制，血液粘度增高。

遗传性血液高凝状态

各种相关基因突变或染色体异常，使抗凝因子数量减少或活性降低，如APC抵抗第三十二页，共七十页，2022年，8月28日ShwartzmanreactionThereactionresultingfromadministrationofendotoxintoexperimentalanimalsandespeciallyrabbits:ageneralizedreactionfollowingtwointravenousinjectionsofsublethalendotoxingiven24hoursapartandmarkedbywidespreadhemorrhage,reducednumbersofwhitebloodcellsandplatelets,renalnecrosis,anddeathoftheanimal.第三十三页，共七十页，2022年，8月28日DIC的发生机制１、DIC的起始：启动内/外源性凝血途经

第三十四页，共七十页，2022年，8月28日图9-1凝血瀑布反应过程：TF：组织因子；PL：磷脂；Fbg：纤维蛋白原；SFM：可溶性纤维蛋白单体；Fibrin：交联的纤维蛋白；“a”的表示活化因子凝血系统

第三十五页，共七十页，2022年，8月28日DIC的发生机制１、DIC的起始：启动内/外源性凝血途经

1）组织损伤(TF)2）VEC损伤 大量表达TF（正常不表达），启动外凝途经;Ⅻ+胶原而激活，启动内凝途径；

Pt聚集，凝血过程加速；

VEC分泌TFPI、AT-Ⅲ、TM减少， 抗凝力量减弱。第三十六页，共七十页，2022年，8月28日DIC的发生机制１、DIC的起始：启动内/外源性凝血途经

1）组织损伤(TF)2）VEC损伤3）血细胞破坏

RBC的大量破坏动因：溶血，自身免疫病作用：ADPpt激活，PF2、PF3磷脂(为凝血因子提供表面反应场所，浓缩局限凝血因子

IIa)

WBC的大量破坏

PMN,M:

LPS,IL-1,TNFTF第三十七页，共七十页，2022年，8月28日DIC的发生机制１、DIC的起始：启动内/外源性凝血途经1）组织损伤(TF)2）VEC损伤3）血细胞破坏

4）促凝物质入血:急性胰腺炎(胰蛋白酶)羊水栓塞异常颗粒物质(肿瘤细胞)外源性毒素（蛇毒、蜂毒）第三十八页，共七十页，2022年，8月28日

发生机制主要表现实验室检查高凝期凝血系统与Pt激活→IIa↑→微血栓形成血液处于高凝状态凝血时间缩短粘附性↑血小板２、DIC的发展：高凝状态DIC的发生机制第三十九页，共七十页，2022年，8月28日2)血小板的作用：

*为凝血因子提供表面反应场所DIC的发生机制高凝期:血小板的激活

1)血小板激活物：凝血酶,ADP,TXA2,PAF,胶 原,FN,vWF等,第四十页，共七十页，2022年，8月28日表面反应场所激活的血小板VIIIaVa第四十一页，共七十页，2022年，8月28日高凝期:血小板的激活

1)血小板激活物：凝血酶,ADP,TXA2,PAF,胶 原,FN,vWF等,2)血小板的作用：

*为凝血因子提供表面反应场所*变形、粘附、聚集、收缩*释放ADP,5-HT,PAF,TXA2DIC的发生机制第四十二页，共七十页，2022年，8月28日

发生机制主要表现实验室检查高凝期凝血系统与Pt激活→IIa↑→微血栓形成血液处于高凝状态凝血时间缩短粘附性↑血小板２、DIC的发展：高凝状态DIC的发生机制

微血栓第四十三页，共七十页，2022年，8月28日

发生机制主要表现实验室检查高凝期凝血系统与Pt激活→IIa↑→微血栓形成血液处于高凝状态凝血时间缩短粘附性↑消耗性低凝期凝血因子和血小板因消耗而减少血液处于低凝状态有出血表现血小板计数↓凝血酶原时间↑纤维蛋白原含量↓出血时间↑凝血时间↑血小板２、DIC的发展：高凝状态微血栓DIC的发生机制低凝状态第四十四页，共七十页，2022年，8月28日

发生机制主要表现实验室检查高凝期凝血系统与Pt激活→IIa↑→微血栓形成血液处于高凝状态凝血时间缩短粘附性↑消耗性低凝期凝血因子和血小板因消耗而减少血液处于低凝状态有出血表现血小板计数↓凝血酶原时间↑纤维蛋白原含量↓出血时间↑凝血时间↑继发性纤溶亢进期产生大量纤溶酶；纤维蛋（原）降解产物形成明显出血FDP↑凝血酶时间↑3P试验（+）优球蛋白溶解时间↓血小板纤溶系统激活２、DIC的发展：高凝状态微血栓低凝状态DIC的发生机制第四十五页，共七十页，2022年，8月28日1）纤溶酶活化：凝血酶,Ⅻf,t-PA纤溶酶原纤溶酶形成FDP/FgDP,破坏凝血因子(Ⅱ,Ⅴ,Ⅶ,Ⅷ,Ⅸ,Ⅹ,Ⅻ,ⅩⅢ)

抑制凝血酶，抑制pt聚集

X,Y碎片(3P)与形成可溶性复合物继发性纤溶亢进期:纤溶系统激活DIC的发生机制纤溶酶FDP第四十六页，共七十页，2022年，8月28日2）Ⅱa+TM使PCAPC:促纤溶DIC的发生机制1）纤溶酶活化继发性纤溶亢进期:纤溶系统激活第四十七页，共七十页，2022年，8月28日3）VEC释放PAs(t-PA)：纤溶亢进4）肝脏灭活PAs及合成PAI：纤溶亢进

2）Ⅱa+TM使PCAPC:促纤溶DIC的发生机制1）纤溶酶活化继发性纤溶亢进期:纤溶系统激活第四十八页，共七十页，2022年，8月28日

发生机制主要表现实验室检查高凝期凝血系统与Pt激活→IIa↑→微血栓形成血液处于高凝状态凝血时间缩短粘附性↑消耗性低凝期凝血因子和血小板因消耗而减少血液处于低凝状态有出血表现血小板计数↓凝血酶原时间↑纤维蛋白原含量↓出血时间↑凝血时间↑继发性纤溶亢进期产生大量纤溶酶；纤维蛋（原）降解产物形成明显出血FDP↑凝血酶时间↑3P试验（+）优球蛋白溶解时间↓血小板纤溶系统激活２、DIC的发展：高凝状态微血栓低凝状态DIC的发生机制多发性出血第四十九页，共七十页，2022年，8月28日图9-3DIC的发病机制示意图DIC的发生机制第五十页，共七十页，2022年，8月28日DIC的分型

(自学)

按发生快慢分型

按代偿情况分型

(按发生范围分型)

第五十一页，共七十页，2022年，8月28日DIC时机体的功能代谢变化１、

出血机制：1）凝血物质被消耗而减少2）继发性纤溶亢进3）FDP的形成4）血管壁损伤第五十二页，共七十页，2022年，8月28日２、休克

DIC与休克互为因果，形成恶性循环。机制：微血栓，出血，血管扩张，心泵功能障碍DIC时机体的功能代谢变化１、出血第五十三页，共七十页，2022年，8月28日3、器官功能障碍肾：急性肾衰-----腰痛，少尿，蛋白尿，血尿肾上腺：皮质出血坏死→华佛综合征（Waterhouse-Friderichsensyndrome）肺：肺出血、呼吸困难、呼吸衰竭神经系统：头痛、意识障碍、嗜睡、昏迷等非特异症状垂体：坏死→席汉综合征（Sheehansyndrome）

心脏：缺血、梗死、心源性休克肝：黄疸，肝衰消化系统：呕吐、腹泻、消化道出血肾肺脑心肝DIC时机体的功能代谢变化１、出血２、休克第五十四页，共七十页，2022年，8月28日4、贫血

微血管病性溶血性贫血

(microangiopathichemolyticanemia,MAHA）

裂体细胞(schistocyte)DIC时机体的功能代谢变化１、出血２、休克3、器官功能障碍第五十五页，共七十页，2022年，8月28日DIC时机体的功能代谢变化4、贫血(续)第五十六页，共七十页，2022年，8月28日图9-4DIC时红细胞挂在纤维蛋白丝上（扫描电镜图）

DIC时机体的功能代谢变化4、贫血(续)第五十七页，共七十页，2022年，8月28日DIC时机体的功能代谢变化第五十八页，共七十页，2022年，8月28日DIC的诊断与防治原则

诊断原则：*原发病*临床表现：

1.多发性出血倾向2.休克的发生难以用原发病来解释3.多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全4.抗凝治疗有效第五十九页，共七十页，2022年，8月28日

*实验室检查：

１.血小板﹤100×109/L或进行性下降2.血浆纤维蛋白原含量﹤1.5g/L或进行性下降3.凝血酶原时间缩短或延长3秒以上或呈动态变化

4.

3P试验阳性或FDP﹥20mg/L

DIC的诊断与防治原则

诊断原则：*原发病*临床表现第六十页，共七十页，2022年，8月28日3P试验:

血浆鱼精蛋白副凝试验（plasmaprotaminparacoagulationtest）第六十一页，共七十页，2022年，8月28日鱼精蛋白游离单体(FM)多聚体凝块(Fbn)FbgFMFbnⅡa

XⅢa

FDPPLnPLn

FM—X(可溶性复合物)(A,B,C

X,Y)3P试验:

血浆鱼精蛋白副凝试验（plasmaprotaminparacoagulationtest）第六十二页，共七十页，2022年，8月28日3P试验:血浆鱼精蛋白副凝试验

目的：检查X片段的存在

原理：鱼精蛋白加入患者血浆后，可与FDP

中的X片段结合，使血浆中原与FDPX片段结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。这种不需酶的作用，而形成纤维蛋白的现象称为副凝试验。

意义：DIC患者呈阳性反应。

第六十三页，共七十页，2022年，8