癌性疼痛分析课件

18癌性疼痛分析课件18癌性疼痛分析课件18癌性疼痛分析课件第十八章癌性疼痛第一节概述第二节癌性疼痛的治疗第一节概述癌痛概念:恶性肿瘤在其发展过程中出现的疼痛称为癌痛(cancerpain)。癌痛不仅影响病人的情绪和生活质量，剧烈持续的癌痛可能是病人及其家属决定停止积极治疗的一个重要因素。在新课程背景下，实验教学在初中化学教学中有广泛的应用.就化学实验教学而言，它是提高学生化学素养的重要手段之一，能使学生以实践的方式更好地学习化学.“实践是检验真理的唯一标准”.只有以实践的方式学习化学知识，学生才能从根本上提高化学素养，才能避免应试教育下思维僵化、知识体系死板的尴尬问题.一、打破传统观念，调动学生的主观动能性受到应试教育的束缚，有些教师对化学实验教学的认知程度还有待提高.为节约课堂时间，有些教师将原本按照新课程标准的实验教学转化为讲述的形式让学生进行记忆，没有让初中生动手实践.有些教师虽然加强了化学实验教学，但是在实践过程中自己的主体意识仍然强烈，限制了学生的主观动能性，束缚了学生的个性与创意，导致学生对于化学实验的积极性普遍不高.“兴趣是最好的老师”.针对上述现实问题，教师要加强教育理念的革新，尊重学生的主体地位，为学生提供良好的创新与个性发展空间，让学生以教学主体的地位参与到化学实验过程中，在保障实验安全的基础上给学生更多的自主权.例如，在检验pH的实验过程中，教师可以让学生根据所学知识进行自主实验探究，同时给学生提供pH试纸，让学生在课后时间检验生活中物质的酸碱性.这样，不仅能提高学生对化学实验的学习兴趣，还能使学生将化学知识与生活有机结合，从而提高初中生的化学水平.二、明确化学实验目标，提高学生的实践能力目前，有些教师在指导学生做化学实验的过程中并未对实验教学目标加以认定，往往是想到哪里就让学生做到哪里，在实验课前没有做好备课工作.这不仅反映出基层教师对化学实验的不够重视，还不利于学生构建化学知识体系.针对这一问题，教师在化学实验教学前要做好备课工作，对实验教学的目标加以明确，为?W生指明具体的实验方向，避免学生在实验过程中产生迷茫感，同时为学生的课前预习提供方向.另外，在实验过程中，教师要对学生的个体化差异与多元化需求进行充分了解，按照学生的实际需求进行实验教学指导.为节约教学时间，教师可以按照学生的实际情况将其进行合理分组，人数以4人为宜，并且要为每个学生提供动手实验的机会，以优生来带动弱势学生，确保每个学生都能得到公平提高的机会.以收集气体为例，教师可以让学生分组进行组装、查漏、集气等，同时提供给学生自主选择的机会，并且在分配不均时进行调解，从而提高学生的实践能力.三、丰富教学模式，提高教学成效就普遍情况而言，现今初中化学实验教学主要是以教师演示实验、学生紧跟操作实验的方式进行，实验教学模式单一.因此，学生对于化学实验的兴趣普遍不高，认为自己只是像机器一样，按照设定好的程序运行.这种单一的实验教学模式，限制了学生创新思维与探究能力的发展，再加上教师的“不容错”心理，导致一些弱势学生对化学实验教学产生抵触心理.在初中化学实验教学中，教师应该在讲述操作步骤之后，给予学生足够的自主权，让学生根据自身所学自主探究实验.同时，教师应该允许学生犯错，不要过分担心化学仪器的损坏，以平等的态度对待每一个学生.教师还应该发挥其指导职能，在学生出现方向性错误时及时给予指导，节约实验时间.此外，教师应该借助多媒体教学手段进行实验步骤分解教学，并且以合作学习、探究实验的方式，让学生有自主探究的空间，调动学生动手操作化学实验的积极性，从而提高实验教学的实际成效.总之，教师要加强对初中化学实验教学重要性的认知，针对学生的个体化差异与多元化需求，以合理的教学手段指导学生开展化学实验，调动学生动手操作化学实验的积极性，在促进学生化学素养全面提高的同时，提高初中化学实验教学的实际成效.《全日制义务教育物理课程标准》中写到：“通过实例认识能量可以从一个物体转移到另一个物体，不同形式的能量可以互相转化”、“讨论：太阳能在地球上怎样转化成各种形式的能?”［1］各版本教材为了落实这个要求，都安排了“比较不同颜色物体吸收光能的本领”和“探究色光的热效应”实验，但教学实践发现，教材所设计的实验普遍存在耗时长、现象弱、误差大、阴雨天无法进行实验等问题。现介绍自创的“光热转化演示仪”与大家共享。1现行教材的设计方案1.1人民教育出版社教材的设计方案教材在“想想做做”栏目中以“自制太阳集热器”［2］，让学生比较不同颜色物体吸收太阳热的本领，其方案如图1所示。1.2上海科学技术出版社教材的设计方案教材通过作业题，让学生分析实验数据，总结不同颜色物体吸收太阳能的性能：小迪设计了如下的实验研究物体的吸热性能，她将质量、温度都相同的水分别倒入两个瓶中，用白纸和黑纸分别将瓶包起来(如图2所示)，然后将两个瓶子放在太阳光下，每隔3min测一测瓶中水的温度。经过30min的实验，小迪得到两瓶中的水温变化情况如下表所示：小迪对上述的实验数据进行分析，得出的结论是______________。［3］点评：这两个实验具有实验时间长、散热量大、现象不明显、阴雨天无法进行的特点。人教版教师用书建议：“把玻璃板拿开后测水温”，造成读数时要等待和散热量更大，实验误差会更大。1.3江苏科技出版社教材的设计方案1.3.1探究活动在光的色散实验中，小明在测量不同色光区域的温度时，惊奇地发现：将温度计放在红光的外侧时，温度会上升，如图3所示。你的探测结果与小明一样吗？这一现象说明了什么？［4］1.3.2课后练习（1）太阳光能使物体发热。在光的色散实验中，我们知道太阳光可以分解为各种色光。猜一猜，哪种色光发热本领大?用温度计测一测，你的想法对吗?［5］（2）任选两种物质，比较哪一种在太阳照射下升温快。想一想，可能的原因有哪些?［6］点评：由于太阳光经三棱镜色散后所占据的空间变大，造成各色光单位时间内照射到温度计感温泡上的能量很小，使温度计的示数变化极微小。所以，利用如图3所示的方法，测出各色光的热效应是很困难的。2光热转化实验的创新设计2.1实验器材与装置实验器材：相同规格的烧瓶3个，橡皮塞3个，U型玻璃管3个，100W白炽灯泡1个，相同功率的彩色白炽灯泡数个(或红色、蓝色各1个)，开关2个，支架1个和导线若干。实验装置和原理：如图4所示，其中电路的连接如图5所示。2.2实验方法和步骤2.2.1比较不同颜色物体吸收光能的本领选用图4中的烧瓶A和B，只闭合开关S1，让白炽灯L1发光照射分别涂有黑色和白色颜料的烧瓶A和B，我们会立即观察到D玻璃管中的水柱比E玻璃管中的水柱上升的快，说明了黑色物体比白色物体吸收光能的本领强。2.2.2探究色光的热效应选用图5中的烧瓶A和C，先闭合开关S2，再闭合开关S1，让灯泡L1发出的红光照射烧瓶A，灯泡L2发出的蓝光照射烧瓶C，我们会观察到D玻璃管中的水柱比F玻璃管中的水柱上升得快，说明红光的热效应比蓝光强。有了这个实验做基础，学生就不难理解红外线有较强的热效应了。3光热转化实验的可行性分析和注意事项（1）本实验所用的材料都是中学实验常用的普通器材，只要做一个支架就能轻松完成实验器材的安装，制造成本很低。（2）教材设计的实验多数要用30min才能完成，而且实验现象不明显，测量观察困难，误差大。而本实验利用空气受热膨胀快的特点，在10s内就可以观察到明显的实验现象，极大地提高了课堂效率。（3）组装器材时，要保证灯泡L1与烧瓶A、B等距离，灯泡L1到烧瓶A的距离与灯泡L2到烧瓶C的距离相等。（4）白炽灯最好选用发热量较大的100W灯泡，此时实验现象明显，水柱上升的速度适中；彩色灯泡的功率一定要相等(最好是100W)，以保证两灯泡的发光量相同；各U型管中的水柱长度要相等，最好染成红色，便于学生观察。（5）在进行“探究色光的热效应”实验时，一定要先闭合开关S2再闭合开关S1，以保证两灯泡同时发光；两彩灯的颜色在光谱图上要尽可能相距远些，从而增大两玻璃管中水柱上升的高度差，提高实验的可见度。18癌性疼痛分析课件18癌性疼痛分析课件18癌性疼痛分析课件1第十八章癌性疼痛第一节概述第二节癌性疼痛的治疗第十八章癌性疼痛第一节概述2癌性疼痛分析课件3癌性疼痛分析课件4癌性疼痛分析课件5癌性疼痛分析课件6癌症致痛机制癌症发展直接造成的疼痛癌症治疗后造成的疼痛癌症患者并发疼痛性疾病

癌症致痛机制7癌症发展所致的疼痛

1癌瘤侵犯神经癌细胞通过神经鞘周围淋巴路或沿着神经周围抵抗力较弱的部位浸润，然后再向神经轴索侵入。引起疼痛有三种原因：①神经鞘内的神经纤维被绞窄所致；②某些致痛物质的释放；③营养神经的血管被癌细胞堵塞，神经纤维处于缺血状态导致疼痛。癌症发展所致的疼痛1癌瘤侵犯神经癌细胞通过神经鞘周围8癌症发展所致的疼痛癌瘤侵犯神经癌痛表现:临床上癌转移产生顽固性的疼痛，常以神经痛的形式出现，其性质为锐痛，常向体表神经分布范围放散。当癌瘤浸润到腹腔神经丛、肠系膜神经丛、骶神经丛时，疼痛部位不明确，呈持续性疼痛。癌症发展所致的疼痛癌瘤侵犯神经9癌症发展所致的疼痛2．癌瘤侵犯管腔脏器恶性肿瘤引起管腔脏器功能障碍时，可产生疼痛，其特点是无明确的定位，周期性和反复发作，常伴有恶心、呕吐、冷汗。如胆道、胰腺管狭窄或阻塞常引起剧烈的疼痛，子宫癌压迫输尿管也可引起难忍的疼痛。癌症发展所致的疼痛2．癌瘤侵犯管腔脏器恶性肿瘤引起管腔脏10癌症发展所致的疼痛

3．癌瘤侵犯脉管系统癌瘤压迫、堵塞或浸润动脉、静脉、淋巴管时可以引起疼痛；静脉或淋巴回流障碍而发生明显肿胀时，因致痛物质聚积而产生疼痛；当动脉闭塞而致局部缺血或坏死时常引起剧痛，如果合并感染，则疼痛更加剧烈。癌症发展所致的疼痛3．癌瘤侵犯脉管系统癌瘤压迫、堵塞或11癌症发展所致的疼痛

4．癌瘤侵犯骨骼不管是原发性骨肿瘤还是转移性骨肿瘤，均产生难忍的疼痛。骨膜内存在与痛觉有关的感觉神经末梢，骨髓和哈佛管中也有感觉神经纤维。骨髓腔内压的变化，骨膜受到刺激是产生骨性疼痛的原因。其疼痛性质为钝痛，定位不明确，伴有深部压痛。除有骨骼本身的疼痛之外，还有邻近的神经根、感觉神经的刺激所致的体表性疼痛。癌症发展所致的疼痛4．癌瘤侵犯骨骼不管是原发性骨肿瘤还12癌症发展所致的疼痛5．癌瘤本身分泌致痛物质癌瘤坏死崩解释放前列腺素、肽类等致痛物质，同时，由于组织缺血、变性坏死、炎症发生或并发感染，使痛阈降低，引起疼痛。癌症发展所致的疼痛5．癌瘤本身分泌致痛物质癌瘤坏死崩解释13癌症治疗后的疼痛1．手术后疼痛手术损伤神经以及术后瘢痕形成微小神经瘤可致痛，瘢痕的牵拉、癌瘤复发牵拉组织也可产生疼痛。2．放射治疗后疼痛放射治疗致组织纤维化，压迫或牵拉神经和疼痛敏感组织及放疗后的带状疱疹、皮炎、放射性肺炎等均可致痛。3．化学治疗后疼痛此为化疗药物的毒副作用所引起的疼痛，如多发性神经炎、各种皮炎等。癌症治疗后的疼痛1．手术后疼痛手术损伤神经以及术后瘢痕形14癌症治疗后的疼痛

4．心理因素

在进行乳房切除或子宫全切除等手术后，患者对丧失本来的生理功能产生自卑感；因病丧失工作能力、经济负担重、与家族间的交往和社会交际也在消失，从而在心理上产生孤独感；此外，对治疗失去信心，对死亡的不安心情，终日处于焦虑、恐惧、孤独的环境中，这些都是增加疼痛的因素。癌症治疗后的疼痛4．心理因素在进行乳房切除或子宫全切除15合并慢性疼痛性疾病合并慢性疼痛性疾病是指在患关节炎、颈椎病、腰椎间盘突出症等基础上患癌症。合并慢性疼痛性疾病合并慢性疼痛性疾病是指在患关节炎、颈椎病、16癌痛综合征癌痛综合征17癌痛对机体和社会的影响对病人心理的影响

癌症病人思想顾虑甚多，并且复杂，如果发生癌痛，使病人处于十分痛苦和绝望之中，极易发生严重的心理障碍，如产生焦虑、恐惧、抑郁甚至产生轻生的念头。在这种心理压抑下，可表现出各种心理和躯体症状。消沉、抑郁或恐惧者较多，严重时出现精神错乱和失常。这些异常的心理状态对病人生理、医疗、家庭和社会又带来很大的影响。癌痛对机体和社会的影响对病人心理的影响18对机体生理的影响

长期持续难忍的癌痛，严重影响病人的生活质量和生理功能，使病人日不能眠，夜不能寝，身心耗竭，精神萎靡，食欲不振，消化不良，营养缺乏，机体日趋衰竭，最后陷入恶病质。当出现严重并发症时，如肠梗阻、尿路梗阻、感染等，全身情况迅速恶化。在这种情况下，消除癌痛可以明显地改善病人的心理状态和全身情况，延长病人的生命，提高病人的生存质量。对机体生理的影响长期持续难忍的癌痛，严重影响病人的生活质量19对家庭和社会的影响

1．对家庭的影响一人患病全家不宁，面对难以煎熬的癌痛更是如此。癌症患者求生心切，反复求医，甚至乱投医，但面对不治之症，极易产生悲观失望、拒绝治疗、甚至有轻生的念头，给家庭成员造成精神、体力和经济的沉重负担。家人既要上班，维持家庭的经济收入，又要负担昂贵的医疗费用；家人陪床、护理更是长期繁重的劳动。医疗、护理、营养各方面的开支成为家庭经济困难原因。随着病情的发展，疼痛加剧，临终前无一不给家人带来新的打击，甚至会使整个家庭陷入精神、体力、经济崩溃的边缘。对家庭和社会的影响1．对家庭的影响一人患病全家不宁，面20对家庭和社会的影响

2．对社会的影响处于晚期癌痛的病人，其社会角色骤变，对社会贡献停止，更多的是需要社会照顾，同志、亲友的同情关心，为进一步安排病人的医、护工作及生活而忙碌，给社会造成沉重的负担。昂贵的医疗费用消耗也是社会需要认真考虑的问题。对家庭和社会的影响2．对社会的影响处于晚期癌痛的病人，21癌痛的临床表现癌痛的表现存在相当大的个体差异，与癌症的种类、发病部位、发展程度、对重要脏器的影响、全身状态、病人心理因素及经济条件等有关。在癌痛诊断方面，除详细的病史资料，全面的体检，常规化验及X线检查外，还需要根据疼痛的特点，结合一些特殊检查如B超、内镜、CT、ECT、MRI等的结果，有些病例甚至需要反复多次检查，才能作出正确、及时的诊断。癌痛的临床表现癌痛的表现存在相当大的个体差异，与癌症的种类、22

(一)癌性骨痛定义:肿瘤侵蚀骨骼或转移至骨部产生的疼痛称为癌性骨痛。癌性骨痛是临床常见的癌痛之一，产生骨转移性癌痛的原发性肿瘤依次为乳腺癌、支气管癌、前列腺癌、膀胱癌、食管癌及颈部癌。致痛原因:癌发生骨转移后，分泌前列腺素等物质，促进癌周围骨质破坏、吸收，产生疼痛。骨转移性瘤体牵拉骨膜也是致痛的原因。癌转移到颅骨、椎体可产生相应的头痛、腰腿痛和根性神经痛。骨浸润的癌痛性质:多为中度至重度疼痛，表现为胀痛、刺痛、撕裂痛，持续存在或阵发性加重。(一)癌性骨痛定义:肿瘤侵蚀骨骼或转移至骨部产生的疼痛称为23(二)癌性盆腔痛

癌性盆腔痛占总癌痛的11．4％。疼痛起源于盆腔软组织受侵犯，最常见的是直肠癌，其次是妇科恶性肿瘤，少数来源于腹腔肿瘤。原因:肿瘤膨胀增长，神经或韧带受侵犯是疼痛的原因。表现:多数疼痛为持续性中度至重度疼痛，当盆腔继发感染、出血或梗阻时疼痛加剧。(二)癌性盆腔痛癌性盆腔痛占总癌痛的11．4％。疼痛起源24

(三)癌性肝痛

癌性肝痛主要有两种主诉，一是右季肋下持续性钝痛，另一主诉为右上腹部突发性刺痛，持续数分钟缓解，每天发作数次。疼痛原因:肝被膜牵张，如果瘤体出血或坏死，疼痛可突然加剧。(三)癌性肝痛癌性肝痛主要有两种主诉，一是右季肋下持续25

(四)癌性肠痛腹部及盆腔肿瘤压迫、粘连，侵蚀平滑肌、静脉、淋巴管或自主神经，或引起肠梗阻时均可产生癌性肠绞痛，癌性肠痛的部位:通常在脐周或上腹部。当局部肠管有绞窄或坏死时，相应部位的腹痛加剧。(四)癌性肠痛腹部及盆腔肿瘤压迫、粘连，侵蚀平滑肌、静脉、26

(五)癌性胸痛

癌性胸痛发生率约占12％，原发癌多为支气管癌和乳腺癌，表现为阵发性或持续性胸痛。(五)癌性胸痛癌性胸痛发生率约占12％，原发癌多为支气27(六)癌性臂丛痛

支气管癌及乳腺癌浸润臂丛而发生癌性臂丛痛，临床上约占1．3％，主诉为上肢及手臂灼痛或钳夹挤压样痛，严重时有感觉和运动障碍。(六)癌性臂丛痛支气管癌及乳腺癌浸润臂丛而发生癌性臂丛痛28

(七)癌性头痛癌性头痛以原发性脑瘤多见，继发性脑瘤也可发生。头痛来自颅内血管或软、硬脑膜受压或扭曲以及颅内压升高。主要表现为阵发性或持续性头痛，也可发生颈背部(七)癌性头痛癌性头痛以原发性脑瘤多见，继发性脑瘤也可发生29癌症疼痛的临床评价在实施癌痛治疗前，应相信病人的疼痛主诉，并首先确定引起癌痛的原因、病史及疼痛的性质，对病人的身体及心理状态要作出适当的估计，如疼痛的位置、分布情况、性质及程度，是持续性的还是间歇性的，以及疼痛加剧或缓解的有关因素。对病人的运动功能，感觉障碍，有否脏器功能失调等情况也应了解，与癌症无关的疼痛更要加以鉴别。癌痛程度的评价可采用轻度、中度、重度疼痛记录法，目前在癌痛治疗中多采用这种方法。癌症疼痛的临床评价在实施癌痛治疗前，应相信病人的疼痛主诉，30第二节癌性疼痛的治疗癌性疼痛的治疗不应该是单纯止痛治疗，而应该是综合治疗，包括病因治疗，疼痛的治疗和心理治疗等。第二节癌性疼痛的治疗癌性疼痛的治疗不应该是单纯止痛治疗31病因治疗

手术治疗由于肿瘤的生长、发展而引起的疼痛，最好的止痛方法是切除肿瘤，从而达到治疗癌痛的目的。因此，凡适合手术切除的原发性与继发性肿瘤均应切除。病因治疗手术治疗32

放射治疗有些对放射治疗敏感的肿瘤，如鳞状上皮癌，不一定需要手术切除，通过放疗使肿瘤缩小或消失，也可达到止痛的目的。因此，凡局部原发或继发对放疗敏感的癌瘤均可放疗。放射治疗33病因治疗化学治疗对多部位癌瘤，或癌瘤已发生全身转移，局部放疗无法缓解者，化疗可获得较好的止痛效果。若癌瘤对化疗敏感者如恶性淋巴瘤亦可达到使癌瘤消失的治疗目的。除常规化疗方法外，还有治疗癌痛的特殊化疗方法，如动脉插管化疗、游离肢体灌注化疗和高温合并化疗等，这些方法均有一定的疗效，但并发症发生率高，故应慎用。病因治疗化学治疗34病因治疗抗痛止痛治疗对晚期癌性疼痛的病人和多发性骨转移瘤病人，全身激素和化疗药物联合应用，可获得有效的止痛。病因治疗抗痛止痛治疗35对症治疗癌症患者常伴有恐惧、焦虑及忧郁，在使用有效止痛药的同时，可适当加用精神药物，否则，疼痛很难得到控制。因此，在癌痛治疗过程中，除使用止痛药外，常合用抗癫痫药和抗忧郁药。对症治疗癌症患者常伴有恐惧、焦虑及忧郁，在使用有效止痛药的同36对症治疗药物治疗对疼痛的性质及原因进行估计后，即开始使用止痛药进行药物治疗，在抗癌治疗时也可同时使用止痛药。癌痛的药物治疗方法目前首选WHO推荐的“癌痛三阶梯治疗方案”对症治疗药物治疗37对症治疗执行癌痛三阶梯治疗方案原则：

正确把握疼痛的性质要根据不同的癌痛，选择相应的止痛药物，尤其注意用药个体化原则，不能干篇一律。遵循“三阶梯”用药原则三阶梯止痛方案的给药原则是：①阶梯给药；②口服给药；③按时给药；④用药个体化；⑤辅助用药。对症治疗执行癌痛三阶梯治疗方案原则：38三阶梯治疗方案第一阶梯：轻度癌痛，第一线镇痛药为非阿片类镇痛药如阿司匹林等NSAIDs，必要时加用镇痛辅助药。第二阶梯：中度癌痛及第一阶梯治疗效果不理想时，可选用弱阿片类药如可待因，也可并用第一阶梯的镇痛药或辅助药。第三阶梯：对第二阶梯治疗效果不好的重度癌痛，选用强阿片类药如吗啡。也可辅助第一、第二阶梯的用药。三阶梯治疗方案第一阶梯：轻度癌痛，第一线镇痛药为非阿片类镇痛39癌性疼痛分析课件40非阿片类止痛药

对轻度及中度疼痛，阿司匹林和对乙酰氨基酚(扑热息痛)是常用的非阿片类药物。主要机制:是缓解周围性疼痛。主治:阿司匹林对骨转移性疼痛止痛效果较好，因为肿瘤细胞通常可产生局部浓度很高的前列腺素，阿司匹林不仅可阻断其生物合成，同时还有抗炎及解热作用。如患者不是骨痛并且不能耐受阿司匹林，可选用对乙酰氨基酚。此外，对伴有骨膜受机械性牵拉，肌腱、肌、皮下组织以及胸、腹膜受机械性压迫等引起的疼痛也有效。非阿片类止痛药对轻度及中度疼痛，阿司匹林和对乙酰氨基酚(扑41非阿片类止痛药用法和用量：阿司匹林250—1000mg，每4～6小时一次，饭后口服或与牛奶或抗酸药同时服用，每天给药不超过4g。对乙酰氨基酚500—1000mg，每4～6小时一次，饭后服，一日总剂量2～680上述药物可以单独使用或与精神药物或阿片类药物合用。非阿片类止痛药用法和用量：42非阿片类止痛药副作用：以恶心、呕吐、消化不良、胃粘膜损害、胃出血等胃肠道反应最常见，若改用阿司匹林肠溶片者上述的副作用可明显减轻；其次是抑制血小板聚集致凝血时间延长；引起过敏反应较少见。可给予对症处理。非阿片类止痛药副作用：43弱阿片类止痛药

最常用为可待因和右旋丙氧酚，可待因的镇痛效果更好。口服30mg可待因的止痛效果相当于650mg阿司匹林，如两药合用，则止痛效果等于或超过60mg可待因。弱阿片类止痛药最常用为可待因和右旋丙氧酚，可待因的镇痛效果44弱阿片类止痛药用法和用量：可待因与阿司匹林或乙酰氨基酚联合使用，可待因30～130mg与对乙酰氨基酚500mg或阿司匹林250—500mg合用，每4～6小时一次。右旋丙氧酚50一lOOmg与阿司匹林250～600mg或对乙酰氨基酚500mg合用，每4~6小时一次。联合用药比单独用药效果好，必要时，也可加用辅助药。弱阿片类止痛药用法和用量：45弱阿片类止痛药副作用：主要为便秘，可用番泻叶等泻剂预防。恶心、呕吐也可能发生。个别病人可出现身体依赖性及耐受现象，但不常见。弱阿片类止痛药副作用：46

强阿片类止痛药

强阿片类止痛药是治疗中度及剧烈癌痛的主要药物，如果使用正确，大多数患者可达到良好的止痛效果。使用强阿片类止痛药可产生身体依赖和耐药性，对于持续使用这些药物的患者是正常的药理学反应。

强阿片类止痛药强阿片类止痛药是治疗中度及剧烈癌痛的主要药47强阿片类止痛药身体依赖的特征为迅速停药后出现戒断症状。耐药性的特征表现为重复用药时效果减低且只有增加剂量才能维持原来的止痛效果。身体依赖性和耐受性都不是限制医生有效使用这些药物的理由。精神依赖是一种行为表现，其特征是渴望用药而不顾一切的用药欲望。对精神依赖(成瘾)的过分担心常使医生和护士对这类药物使用不恰当的剂量。大量临床经验表明，在使用这些药物治疗癌痛的病人时，很少发生精神依赖。强阿片类止痛药身体依赖的特征为迅速停药后出现戒断症状。48强阿片类止痛药应当强调的是，在有效的抗癌治疗(或放疗)使疼痛减轻之后，应调整连续口服的剂量，在3周或更长的时间内逐渐减量，这种方法可避免戒断症状的发生。在用药时要考虑许多因素，包括年龄、体质、病程及病变的广泛程度，特别是肝、肾受侵犯的病人。对于年老、营养不良的病人，应由小剂量开始给药。口服给药最常用，但有些情况下亦可舌下、直肠或注射给药。标准的用法和用量必须根据每个人的需要加以调整。强阿片类止痛药应当强调的是，在有效的抗癌治疗(或放疗)使疼痛49强阿片类止痛药大多数强阿片类止痛药通过肝代谢，因此，对伴有肝功能损害的病人应慎用。合并肝硬化的病人，口服哌替啶和右旋丙氧酚的生物利用度有所增加，因为单位时间内血浆清除率有所下降，药物的作用时间延长，这些可导致在较小剂量时，药物作用及副作用均增强。除个别药物外，大多数药物的代谢产物在体内积蓄，其中一些可产生毒性反应，如哌替啶代谢为非哌替啶物质，这种物质在高浓度时可产生肌痉挛和引起癫痫发作，因此，有严重肝、肾功能损害者应禁用强阿片止痛药。强阿片类止痛药大多数强阿片类止痛药通过肝代谢，因此，对伴有50强阿片类止痛药用法和用量：首次标准剂量为吗啡5～lOmg，每4小时一次，口服，每天的第一次和最后一次剂量以病人醒后和睡前时间为准，白天如需服药，最好的时间为10点、14点、18点，这样的给药方法，可使止痛作用的维持时间和副作用的严重程度达到最佳平衡。强阿片类止痛药用法和用量：首次标准剂量为吗啡5～lOmg，每51强阿片类止痛药若第一次给药后，病人处于极度嗜睡状态并已止痛，第二次用药时应减少50％剂量。如给药24小时之后，仍未达到满意的止痛效果，则应增加50％的剂量，同时也可避免疼痛的加剧。如果疼痛仍未得到满意的控制或出现不能耐受的副作用，则应当试用另一种强阿片类药物，如美散痛5～lOmg，或哌替啶50一lOOmg，每4小时一次，或叔丁啡0．2～0．4mg，舌下含服，每4小时一次。有些疼痛类型的病人对强阿片类药物无效时，可考虑使用神经阻滞等方法治疗。强阿片类止痛药若第一次给药后，病人处于极度嗜睡状态并已止痛，52强阿片类止痛药副作用：便秘最常见，按时服用番泻叶可控制便秘，其次为恶心、呕吐、嗜睡、瞳孔缩小、精神错乱、耐药现象等，严重者可有呼吸抑制及中枢神经系统症状(如震颤、抽搐).用甲哌氯丙嗪5一lOmg或甲氧氯普胺(灭吐灵)lOmg，每8小时一次，口服，可有效控制恶心、呕吐。个别可有皮肤瘙痒、尿潴留等。强阿片类止痛药副作用：53辅助药物某些癌痛采用镇痛药和辅助药联合应用效果更佳。有明显焦虑的病人，如同时给予奋乃静、氟哌啶醇、地西泮等，不但疼痛减轻，而且病人的失眠、烦躁等症状均可得到缓解。对神经受压或损伤及颅内压增高引起的疼痛，如同时给予糖皮质激素，镇痛效果明显加强，故合理应用辅助药是必要的。辅助药物某些癌痛采用镇痛药和辅助药联合应用效果更佳。有明显焦54辅助药物使用原则1治疗特殊类型的疼痛②改善癌症病人通常发生的其它症状；③增加主要药物的镇痛效果或减轻副作用；④辅助药物不能常规给予，应根据病人的需要而定。辅助药物使用原则55辅助药物用法和用量：酰胺咪嗪的首次剂量为一日lOOmg，每3～4天增加lOOmg，最大剂量为400mg。苯妥英钠的剂量从一日lOOmg开始，以后逐日增加25～50rug，总剂量—一日不超过250～300mg，1～2周可达稳定状态。氯丙嗪10～25mg，每4～8小时一次。甲哌氯丙嗪5一lOmg，每4～8小时一次。氟哌丁苯首次剂量为lmg，一日1—4次，可逐渐增加剂量至lOmg，一日2～3次。辅助药物用法和用量：56辅助药物羟嗪10～25rug，一日3～4次。阿米替林10～25mg，剂量可逐渐增加至一日150～200mg，但有青光眼者禁用。氢化泼尼松lOmg或地塞米松1～2mg，一日3～4次口服，7—10天后可视病情适当调整剂量。治疗期间应尽可能经常地观察病人的止痛效果及副作用，力争将副作用减少至最小，并给予适当的处理。辅助药物羟嗪10～25rug，一日3～4次。57神经阻滞疗法当采用“三阶梯”止痛方案仍不能达到有效止痛时，可采用神经阻滞疗法。神经阻滞疗法止痛效果显著，近年来受到国内外的广泛重视，但需要有一定的技术水平和设备条件以及接受过严格训练的医务人员才可实施这种方法。对症治疗神经阻滞疗法当采用“三阶梯”止痛方案仍不能达到有效止痛时，可58神经阻滞疗法常用药物：局部麻醉药(利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等)、麻醉性镇痛药(吗啡、哌替啶、芬太尼、丁丙诺啡等)，糖皮质激素(地塞米松、氢化泼尼松、曲安奈德等)、B族维生素(维生素B，、B6、Bl2等)、神经破坏药(无水乙醇、酚甘油等)。对症治疗神经阻滞疗法常用药物：对症治疗59神经阻滞疗法－方法周围神经阻滞包括三叉神经、面神经、舌咽神经、枕后神经、颈丛、臂丛、肩胛上神经、肋间神经、椎旁神经、坐骨神经及其它末梢神经的阻滞等。可根据不同的疼痛部位选择不同的方法，常可获得良好的止痛效果，必要时可注入神经破坏药，获得更长的止痛时间。腰、下肢疼痛者，尚可选用同侧的腰大肌间沟神经阻滞。神经阻滞疗法－方法周围神经阻滞包括三叉神经、面神经、舌咽60神经阻滞疗法－方法硬膜外腔阻滞根据疼痛部位选择适当的穿刺点，可单次注药，亦可留置硬膜外导管行间断或连续注药或用PCA方法给药。神经阻滞疗法－方法硬膜外腔阻滞根据疼痛部位选择适当的穿刺61神经阻滞疗法－方法蛛网膜下隙阻滞

使用局麻药或麻醉性镇痛药行蛛网膜下隙阻滞，因止痛时间短，应用者少。但对于胸及上腹部顽固性癌痛使用神经破坏药，可获得满意的效果。值得注意的是，如适应证选择不佳、操作不当可产生严重的并发症。神经阻滞疗法－方法蛛网膜下隙阻滞62神经阻滞疗法－方法交感神经阻滞星状神经节阻滞用于头颈部疼痛，腹腔神经丛阻滞用于腹部癌痛，腰交感神经节阻滞用于下肢癌痛，止痛效果较好。垂体阻滞经鼻腔、蝶窦、垂体注入乙醇或酚甘油等神经破坏药，对激素依赖性癌痛如乳癌、前列腺癌等有较好的止痛效果，但此项治疗对设备、技术要求较高。神经阻滞疗法－方法交感神经阻滞星状神经节阻滞用于头颈部疼63神经阻滞疗法－方法神经破坏术对符合以下条件之一者，可采用神经破坏术：晚期癌症、镇痛药治疗无效；疼痛范围广泛或双侧剧痛，其他止痛方法效果欠佳者；非住院病人为晚期癌症，无条件经常行注射治疗者；直肠、膀胱括约肌已失去功能者。神经阻滞疗法－方法神经破坏术对符合以下条件之一者，可采用64神经阻滞疗法－方法神经破坏药多选用无水乙醇或7％一10％酚甘油。无水乙醇可使神经纤维脱水、变性，使痛觉丧失9～18个月，其它感觉丧失3个月以上，运动障碍2～3个月。酚甘油能直接破坏神经纤维，使感觉及运动功能完全丧失，该药注人时疼痛不明显，但易引起坏死组织脱落出血，故应注意。在注射无水乙醇时应先注入适量的局麻药，一方面局麻药可明确阻滞范围，另一方面可缓解注入无水乙醇时的疼痛。神经阻滞疗法－方法神经破坏药多选用无水乙醇或7％一10％酚65神经阻滞疗法－方法神经阻滞常见的副作用有恶心、呕吐、头昏、虚脱、抽搐、低血压、麻木、过敏、运动障碍、大小便失禁、尿潴留等较为常见，可给予对症处理。在治疗过程中要严密观察病人，加强监测，要备好急救设备和药品。神经阻滞疗法－方法神经阻滞常见的副作用有恶心、呕吐、头昏、虚66经皮电刺激疗法

硬膜外穿刺置人导管电极或手术打开椎板埋人电极刺激脊髓的方法对癌痛有一定的止痛作用，成功率约为60％，常用电压为0～20V，频率0～200Hz，矩形波幅0．1～lmV。对症治疗经皮电刺激疗法硬膜外穿刺置人导管电极或手术打开椎板埋人电67神经外科手术

对各种止痛方法无效或效果不佳且病情允许者，可采用选择性神经切断术，经皮脊髓神经阻断术及神经血管减压术等，效果也较好。对症治疗神经外科手术对各种止痛方法无效或效果不佳且病情允许者，可68病人自控镇痛(PCA)疗法

PCA疗法分为硬膜外型(PCEA)、静脉型(PCIA)、皮下型(PCSA)等，以硬膜外型和静脉型为最常用。对症治疗病人自控镇痛(PCA)疗法PCA疗法分为硬膜外型(PCEA69激素疗法

各种癌症晚期广泛转移所致的癌痛采用激素治疗均有效。乳腺癌、前列腺癌转移至骨引起的疼痛，大剂量激素治疗，除痛率分别达到90％、70％，胃癌疼痛用孕酮治疗除痛率为50％。长期大剂量激素治疗可致库欣综合征、消化性溃疡、骨质疏松、精神病变、肌肉病变以及引起心脏和脑血管病变等，性激素治疗引起第二性征的改变，故应注意这些副作用的发生。对症治疗激素疗法各种癌症晚期广泛转移所致的癌痛采用激素治疗均有效70其它疗法如心理疗法，物理疗法、中医中药、生物免疫治疗等均有一定的止痛效果。对症治疗其它疗法如心理疗法，物理疗法、中医中药、生物免疫治疗等均有71谢谢骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷箩侣郎虫林森-消化系统疾病的症状体征与检查林森-消化系统疾病的症状体征与检查11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓

12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰

13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子

14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德

15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利谢谢骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷7218癌性疼痛分析课件18癌性疼痛分析课件18癌性疼痛分析课件第十八章癌性疼痛第一节概述第二节癌性疼痛的治疗第一节概述癌痛概念:恶性肿瘤在其发展过程中出现的疼痛称为癌痛(cancerpain)。癌痛不仅影响病人的情绪和生活质量，剧烈持续的癌痛可能是病人及其家属决定停止积极治疗的一个重要因素。在新课程背景下，实验教学在初中化学教学中有广泛的应用.就化学实验教学而言，它是提高学生化学素养的重要手段之一，能使学生以实践的方式更好地学习化学.“实践是检验真理的唯一标准”.只有以实践的方式学习化学知识，学生才能从根本上提高化学素养，才能避免应试教育下思维僵化、知识体系死板的尴尬问题.一、打破传统观念，调动学生的主观动能性受到应试教育的束缚，有些教师对化学实验教学的认知程度还有待提高.为节约课堂时间，有些教师将原本按照新课程标准的实验教学转化为讲述的形式让学生进行记忆，没有让初中生动手实践.有些教师虽然加强了化学实验教学，但是在实践过程中自己的主体意识仍然强烈，限制了学生的主观动能性，束缚了学生的个性与创意，导致学生对于化学实验的积极性普遍不高.“兴趣是最好的老师”.针对上述现实问题，教师要加强教育理念的革新，尊重学生的主体地位，为学生提供良好的创新与个性发展空间，让学生以教学主体的地位参与到化学实验过程中，在保障实验安全的基础上给学生更多的自主权.例如，在检验pH的实验过程中，教师可以让学生根据所学知识进行自主实验探究，同时给学生提供pH试纸，让学生在课后时间检验生活中物质的酸碱性.这样，不仅能提高学生对化学实验的学习兴趣，还能使学生将化学知识与生活有机结合，从而提高初中生的化学水平.二、明确化学实验目标，提高学生的实践能力目前，有些教师在指导学生做化学实验的过程中并未对实验教学目标加以认定，往往是想到哪里就让学生做到哪里，在实验课前没有做好备课工作.这不仅反映出基层教师对化学实验的不够重视，还不利于学生构建化学知识体系.针对这一问题，教师在化学实验教学前要做好备课工作，对实验教学的目标加以明确，为?W生指明具体的实验方向，避免学生在实验过程中产生迷茫感，同时为学生的课前预习提供方向.另外，在实验过程中，教师要对学生的个体化差异与多元化需求进行充分了解，按照学生的实际需求进行实验教学指导.为节约教学时间，教师可以按照学生的实际情况将其进行合理分组，人数以4人为宜，并且要为每个学生提供动手实验的机会，以优生来带动弱势学生，确保每个学生都能得到公平提高的机会.以收集气体为例，教师可以让学生分组进行组装、查漏、集气等，同时提供给学生自主选择的机会，并且在分配不均时进行调解，从而提高学生的实践能力.三、丰富教学模式，提高教学成效就普遍情况而言，现今初中化学实验教学主要是以教师演示实验、学生紧跟操作实验的方式进行，实验教学模式单一.因此，学生对于化学实验的兴趣普遍不高，认为自己只是像机器一样，按照设定好的程序运行.这种单一的实验教学模式，限制了学生创新思维与探究能力的发展，再加上教师的“不容错”心理，导致一些弱势学生对化学实验教学产生抵触心理.在初中化学实验教学中，教师应该在讲述操作步骤之后，给予学生足够的自主权，让学生根据自身所学自主探究实验.同时，教师应该允许学生犯错，不要过分担心化学仪器的损坏，以平等的态度对待每一个学生.教师还应该发挥其指导职能，在学生出现方向性错误时及时给予指导，节约实验时间.此外，教师应该借助多媒体教学手段进行实验步骤分解教学，并且以合作学习、探究实验的方式，让学生有自主探究的空间，调动学生动手操作化学实验的积极性，从而提高实验教学的实际成效.总之，教师要加强对初中化学实验教学重要性的认知，针对学生的个体化差异与多元化需求，以合理的教学手段指导学生开展化学实验，调动学生动手操作化学实验的积极性，在促进学生化学素养全面提高的同时，提高初中化学实验教学的实际成效.《全日制义务教育物理课程标准》中写到：“通过实例认识能量可以从一个物体转移到另一个物体，不同形式的能量可以互相转化”、“讨论：太阳能在地球上怎样转化成各种形式的能?”［1］各版本教材为了落实这个要求，都安排了“比较不同颜色物体吸收光能的本领”和“探究色光的热效应”实验，但教学实践发现，教材所设计的实验普遍存在耗时长、现象弱、误差大、阴雨天无法进行实验等问题。现介绍自创的“光热转化演示仪”与大家共享。1现行教材的设计方案1.1人民教育出版社教材的设计方案教材在“想想做做”栏目中以“自制太阳集热器”［2］，让学生比较不同颜色物体吸收太阳热的本领，其方案如图1所示。1.2上海科学技术出版社教材的设计方案教材通过作业题，让学生分析实验数据，总结不同颜色物体吸收太阳能的性能：小迪设计了如下的实验研究物体的吸热性能，她将质量、温度都相同的水分别倒入两个瓶中，用白纸和黑纸分别将瓶包起来(如图2所示)，然后将两个瓶子放在太阳光下，每隔3min测一测瓶中水的温度。经过30min的实验，小迪得到两瓶中的水温变化情况如下表所示：小迪对上述的实验数据进行分析，得出的结论是______________。［3］点评：这两个实验具有实验时间长、散热量大、现象不明显、阴雨天无法进行的特点。人教版教师用书建议：“把玻璃板拿开后测水温”，造成读数时要等待和散热量更大，实验误差会更大。1.3江苏科技出版社教材的设计方案1.3.1探究活动在光的色散实验中，小明在测量不同色光区域的温度时，惊奇地发现：将温度计放在红光的外侧时，温度会上升，如图3所示。你的探测结果与小明一样吗？这一现象说明了什么？［4］1.3.2课后练习（1）太阳光能使物体发热。在光的色散实验中，我们知道太阳光可以分解为各种色光。猜一猜，哪种色光发热本领大?用温度计测一测，你的想法对吗?［5］（2）任选两种物质，比较哪一种在太阳照射下升温快。想一想，可能的原因有哪些?［6］点评：由于太阳光经三棱镜色散后所占据的空间变大，造成各色光单位时间内照射到温度计感温泡上的能量很小，使温度计的示数变化极微小。所以，利用如图3所示的方法，测出各色光的热效应是很困难的。2光热转化实验的创新设计2.1实验器材与装置实验器材：相同规格的烧瓶3个，橡皮塞3个，U型玻璃管3个，100W白炽灯泡1个，相同功率的彩色白炽灯泡数个(或红色、蓝色各1个)，开关2个，支架1个和导线若干。实验装置和原理：如图4所示，其中电路的连接如图5所示。2.2实验方法和步骤2.2.1比较不同颜色物体吸收光能的本领选用图4中的烧瓶A和B，只闭合开关S1，让白炽灯L1发光照射分别涂有黑色和白色颜料的烧瓶A和B，我们会立即观察到D玻璃管中的水柱比E玻璃管中的水柱上升的快，说明了黑色物体比白色物体吸收光能的本领强。2.2.2探究色光的热效应选用图5中的烧瓶A和C，先闭合开关S2，再闭合开关S1，让灯泡L1发出的红光照射烧瓶A，灯泡L2发出的蓝光照射烧瓶C，我们会观察到D玻璃管中的水柱比F玻璃管中的水柱上升得快，说明红光的热效应比蓝光强。有了这个实验做基础，学生就不难理解红外线有较强的热效应了。3光热转化实验的可行性分析和注意事项（1）本实验所用的材料都是中学实验常用的普通器材，只要做一个支架就能轻松完成实验器材的安装，制造成本很低。（2）教材设计的实验多数要用30min才能完成，而且实验现象不明显，测量观察困难，误差大。而本实验利用空气受热膨胀快的特点，在10s内就可以观察到明显的实验现象，极大地提高了课堂效率。（3）组装器材时，要保证灯泡L1与烧瓶A、B等距离，灯泡L1到烧瓶A的距离与灯泡L2到烧瓶C的距离相等。（4）白炽灯最好选用发热量较大的100W灯泡，此时实验现象明显，水柱上升的速度适中；彩色灯泡的功率一定要相等(最好是100W)，以保证两灯泡的发光量相同；各U型管中的水柱长度要相等，最好染成红色，便于学生观察。（5）在进行“探究色光的热效应”实验时，一定要先闭合开关S2再闭合开关S1，以保证两灯泡同时发光；两彩灯的颜色在光谱图上要尽可能相距远些，从而增大两玻璃管中水柱上升的高度差，提高实验的可见度。18癌性疼痛分析课件18癌性疼痛分析课件18癌性疼痛分析课件73第十八章癌性疼痛第一节概述第二节癌性疼痛的治疗第十八章癌性疼痛第一节概述74癌性疼痛分析课件75癌性疼痛分析课件76癌性疼痛分析课件77癌性疼痛分析课件78癌症致痛机制癌症发展直接造成的疼痛癌症治疗后造成的疼痛癌症患者并发疼痛性疾病

癌症致痛机制79癌症发展所致的疼痛

1癌瘤侵犯神经癌细胞通过神经鞘周围淋巴路或沿着神经周围抵抗力较弱的部位浸润，然后再向神经轴索侵入。引起疼痛有三种原因：①神经鞘内的神经纤维被绞窄所致；②某些致痛物质的释放；③营养神经的血管被癌细胞堵塞，神经纤维处于缺血状态导致疼痛。癌症发展所致的疼痛1癌瘤侵犯神经癌细胞通过神经鞘周围80癌症发展所致的疼痛癌瘤侵犯神经癌痛表现:临床上癌转移产生顽固性的疼痛，常以神经痛的形式出现，其性质为锐痛，常向体表神经分布范围放散。当癌瘤浸润到腹腔神经丛、肠系膜神经丛、骶神经丛时，疼痛部位不明确，呈持续性疼痛。癌症发展所致的疼痛癌瘤侵犯神经81癌症发展所致的疼痛2．癌瘤侵犯管腔脏器恶性肿瘤引起管腔脏器功能障碍时，可产生疼痛，其特点是无明确的定位，周期性和反复发作，常伴有恶心、呕吐、冷汗。如胆道、胰腺管狭窄或阻塞常引起剧烈的疼痛，子宫癌压迫输尿管也可引起难忍的疼痛。癌症发展所致的疼痛2．癌瘤侵犯管腔脏器恶性肿瘤引起管腔脏82癌症发展所致的疼痛

3．癌瘤侵犯脉管系统癌瘤压迫、堵塞或浸润动脉、静脉、淋巴管时可以引起疼痛；静脉或淋巴回流障碍而发生明显肿胀时，因致痛物质聚积而产生疼痛；当动脉闭塞而致局部缺血或坏死时常引起剧痛，如果合并感染，则疼痛更加剧烈。癌症发展所致的疼痛3．癌瘤侵犯脉管系统癌瘤压迫、堵塞或83癌症发展所致的疼痛

4．癌瘤侵犯骨骼不管是原发性骨肿瘤还是转移性骨肿瘤，均产生难忍的疼痛。骨膜内存在与痛觉有关的感觉神经末梢，骨髓和哈佛管中也有感觉神经纤维。骨髓腔内压的变化，骨膜受到刺激是产生骨性疼痛的原因。其疼痛性质为钝痛，定位不明确，伴有深部压痛。除有骨骼本身的疼痛之外，还有邻近的神经根、感觉神经的刺激所致的体表性疼痛。癌症发展所致的疼痛4．癌瘤侵犯骨骼不管是原发性骨肿瘤还84癌症发展所致的疼痛5．癌瘤本身分泌致痛物质癌瘤坏死崩解释放前列腺素、肽类等致痛物质，同时，由于组织缺血、变性坏死、炎症发生或并发感染，使痛阈降低，引起疼痛。癌症发展所致的疼痛5．癌瘤本身分泌致痛物质癌瘤坏死崩解释85癌症治疗后的疼痛1．手术后疼痛手术损伤神经以及术后瘢痕形成微小神经瘤可致痛，瘢痕的牵拉、癌瘤复发牵拉组织也可产生疼痛。2．放射治疗后疼痛放射治疗致组织纤维化，压迫或牵拉神经和疼痛敏感组织及放疗后的带状疱疹、皮炎、放射性肺炎等均可致痛。3．化学治疗后疼痛此为化疗药物的毒副作用所引起的疼痛，如多发性神经炎、各种皮炎等。癌症治疗后的疼痛1．手术后疼痛手术损伤神经以及术后瘢痕形86癌症治疗后的疼痛

4．心理因素

在进行乳房切除或子宫全切除等手术后，患者对丧失本来的生理功能产生自卑感；因病丧失工作能力、经济负担重、与家族间的交往和社会交际也在消失，从而在心理上产生孤独感；此外，对治疗失去信心，对死亡的不安心情，终日处于焦虑、恐惧、孤独的环境中，这些都是增加疼痛的因素。癌症治疗后的疼痛4．心理因素在进行乳房切除或子宫全切除87合并慢性疼痛性疾病合并慢性疼痛性疾病是指在患关节炎、颈椎病、腰椎间盘突出症等基础上患癌症。合并慢性疼痛性疾病合并慢性疼痛性疾病是指在患关节炎、颈椎病、88癌痛综合征癌痛综合征89癌痛对机体和社会的影响对病人心理的影响

癌症病人思想顾虑甚多，并且复杂，如果发生癌痛，使病人处于十分痛苦和绝望之中，极易发生严重的心理障碍，如产生焦虑、恐惧、抑郁甚至产生轻生的念头。在这种心理压抑下，可表现出各种心理和躯体症状。消沉、抑郁或恐惧者较多，严重时出现精神错乱和失常。这些异常的心理状态对病人生理、医疗、家庭和社会又带来很大的影响。癌痛对机体和社会的影响对病人心理的影响90对机体生理的影响

长期持续难忍的癌痛，严重影响病人的生活质量和生理功能，使病人日不能眠，夜不能寝，身心耗竭，精神萎靡，食欲不振，消化不良，营养缺乏，机体日趋衰竭，最后陷入恶病质。当出现严重并发症时，如肠梗阻、尿路梗阻、感染等，全身情况迅速恶化。在这种情况下，消除癌痛可以明显地改善病人的心理状态和全身情况，延长病人的生命，提高病人的生存质量。对机体生理的影响长期持续难忍的癌痛，严重影响病人的生活质量91对家庭和社会的影响

1．对家庭的影响一人患病全家不宁，面对难以煎熬的癌痛更是如此。癌症患者求生心切，反复求医，甚至乱投医，但面对不治之症，极易产生悲观失望、拒绝治疗、甚至有轻生的念头，给家庭成员造成精神、体力和经济的沉重负担。家人既要上班，维持家庭的经济收入，又要负担昂贵的医疗费用；家人陪床、护理更是长期繁重的劳动。医疗、护理、营养各方面的开支成为家庭经济困难原因。随着病情的发展，疼痛加剧，临终前无一不给家人带来新的打击，甚至会使整个家庭陷入精神、体力、经济崩溃的边缘。对家庭和社会的影响1．对家庭的影响一人患病全家不宁，面92对家庭和社会的影响

2．对社会的影响处于晚期癌痛的病人，其社会角色骤变，对社会贡献停止，更多的是需要社会照顾，同志、亲友的同情关心，为进一步安排病人的医、护工作及生活而忙碌，给社会造成沉重的负担。昂贵的医疗费用消耗也是社会需要认真考虑的问题。对家庭和社会的影响2．对社会的影响处于晚期癌痛的病人，93癌痛的临床表现癌痛的表现存在相当大的个体差异，与癌症的种类、发病部位、发展程度、对重要脏器的影响、全身状态、病人心理因素及经济条件等有关。在癌痛诊断方面，除详细的病史资料，全面的体检，常规化验及X线检查外，还需要根据疼痛的特点，结合一些特殊检查如B超、内镜、CT、ECT、MRI等的结果，有些病例甚至需要反复多次检查，才能作出正确、及时的诊断。癌痛的临床表现癌痛的表现存在相当大的个体差异，与癌症的种类、94

(一)癌性骨痛定义:肿瘤侵蚀骨骼或转移至骨部产生的疼痛称为癌性骨痛。癌性骨痛是临床常见的癌痛之一，产生骨转移性癌痛的原发性肿瘤依次为乳腺癌、支气管癌、前列腺癌、膀胱癌、食管癌及颈部癌。致痛原因:癌发生骨转移后，分泌前列腺素等物质，促进癌周围骨质破坏、吸收，产生疼痛。骨转移性瘤体牵拉骨膜也是致痛的原因。癌转移到颅骨、椎体可产生相应的头痛、腰腿痛和根性神经痛。骨浸润的癌痛性质:多为中度至重度疼痛，表现为胀痛、刺痛、撕裂痛，持续存在或阵发性加重。(一)癌性骨痛定义:肿瘤侵蚀骨骼或转移至骨部产生的疼痛称为95(二)癌性盆腔痛

癌性盆腔痛占总癌痛的11．4％。疼痛起源于盆腔软组织受侵犯，最常见的是直肠癌，其次是妇科恶性肿瘤，少数来源于腹腔肿瘤。原因:肿瘤膨胀增长，神经或韧带受侵犯是疼痛的原因。表现:多数疼痛为持续性中度至重度疼痛，当盆腔继发感染、出血或梗阻时疼痛加剧。(二)癌性盆腔痛癌性盆腔痛占总癌痛的11．4％。疼痛起源96

(三)癌性肝痛

癌性肝痛主要有两种主诉，一是右季肋下持续性钝痛，另一主诉为右上腹部突发性刺痛，持续数分钟缓解，每天发作数次。疼痛原因:肝被膜牵张，如果瘤体出血或坏死，疼痛可突然加剧。(三)癌性肝痛癌性肝痛主要有两种主诉，一是右季肋下持续97

(四)癌性肠痛腹部及盆腔肿瘤压迫、粘连，侵蚀平滑肌、静脉、淋巴管或自主神经，或引起肠梗阻时均可产生癌性肠绞痛，癌性肠痛的部位:通常在脐周或上腹部。当局部肠管有绞窄或坏死时，相应部位的腹痛加剧。(四)癌性肠痛腹部及盆腔肿瘤压迫、粘连，侵蚀平滑肌、静脉、98

(五)癌性胸痛

癌性胸痛发生率约占12％，原发癌多为支气管癌和乳腺癌，表现为阵发性或持续性胸痛。(五)癌性胸痛癌性胸痛发生率约占12％，原发癌多为支气99(六)癌性臂丛痛

支气管癌及乳腺癌浸润臂丛而发生癌性臂丛痛，临床上约占1．3％，主诉为上肢及手臂灼痛或钳夹挤压样痛，严重时有感觉和运动障碍。(六)癌性臂丛痛支气管癌及乳腺癌浸润臂丛而发生癌性臂丛痛100

(七)癌性头痛癌性头痛以原发性脑瘤多见，继发性脑瘤也可发生。头痛来自颅内血管或软、硬脑膜受压或扭曲以及颅内压升高。主要表现为阵发性或持续性头痛，也可发生颈背部(七)癌性头痛癌性头痛以原发性脑瘤多见，继发性脑瘤也可发生101癌症疼痛的临床评价在实施癌痛治疗前，应相信病人的疼痛主诉，并首先确定引起癌痛的原因、病史及疼痛的性质，对病人的身体及心理状态要作出适当的估计，如疼痛的位置、分布情况、性质及程度，是持续性的还是间歇性的，以及疼痛加剧或缓解的有关因素。对病人的运动功能，感觉障碍，有否脏器功能失调等情况也应了解，与癌症无关的疼痛更要加以鉴别。癌痛程度的评价可采用轻度、中度、重度疼痛记录法，目前在癌痛治疗中多采用这种方法。癌症疼痛的临床评价在实施癌痛治疗前，应相信病人的疼痛主诉，102第二节癌性疼痛的治疗癌性疼痛的治疗不应该是单纯止痛治疗，而应该是综合治疗，包括病因治疗，疼痛的治疗和心理治疗等。第二节癌性疼痛的治疗癌性疼痛的治疗不应该是单纯止痛治疗103病因治疗

手术治疗由于肿瘤的生长、发展而引起的疼痛，最好的止痛方法是切除肿瘤，从而达到治疗癌痛的目的。因此，凡适合手术切除的原发性与继发性肿瘤均应切除。病因治疗手术治疗104

放射治疗有些对放射治疗敏感的肿瘤，如鳞状上皮癌，不一定需要手术切除，通过放疗使肿瘤缩小或消失，也可达到止痛的目的。因此，凡局部原发或继发对放疗敏感的癌瘤均可放疗。放射治疗105病因治疗化学治疗对多部位癌瘤，或癌瘤已发生全身转移，局部放疗无法缓解者，化疗可获得较好的止痛效果。若癌瘤对化疗敏感者如恶性淋巴瘤亦可达到使癌瘤消失的治疗目的。除常规化疗方法外，还有治疗癌痛的特殊化疗方法，如动脉插管化疗、游离肢体灌注化疗和高温合并化疗等，这些方法均有一定的疗效，但并发症发生率高，故应慎用。病因治疗化学治疗106病因治疗抗痛止痛治疗对晚期癌性疼痛的病人和多发性骨转移瘤病人，全身激素和化疗药物联合应用，可获得有效的止痛。病因治疗抗痛止痛治疗107对症治疗癌症患者常伴有恐惧、焦虑及忧郁，在使用有效止痛药的同时，可适当加用精神药物，否则，疼痛很难得到控制。因此，在癌痛治疗过程中，除使用止痛药外，常合用抗癫痫药和抗忧郁药。对症治疗癌症患者常伴有恐惧、焦虑及忧郁，在使用有效止痛药的同108对症治疗药物治疗对疼痛的性质及原因进行估计后，即开始使用止痛药进行药物治疗，在抗癌治疗时也可同时使用止痛药。癌痛的药物治疗方法目前首选WHO推荐的“癌痛三阶梯治疗方案”对症治疗药物治疗109对症治疗执行癌痛三阶梯治疗方案原则：

正确把握疼痛的性质要根据不同的癌痛，选择相应的止痛药物，尤其注意用药个体化原则，不能干篇一律。遵循“三阶梯”用药原则三阶梯止痛方案的给药原则是：①阶梯给药；②口服给药；③按时给药；④用药个体化；⑤辅助用药。对症治疗执行癌痛三阶梯治疗方案原则：110三阶梯治疗方案第一阶梯：轻度癌痛，第一线镇痛药为非阿片类镇痛药如阿司匹林等NSAIDs，必要时加用镇痛辅助药。第二阶梯：中度癌痛及第一阶梯治疗效果不理想时，可选用弱阿片类药如可待因，也可并用第一阶梯的镇痛药或辅助药。第三阶梯：对第二阶梯治疗效果不好的重度癌痛，选用强阿片类药如吗啡。也可辅助第一、第二阶梯的用药。三阶梯治疗方案第一阶梯：轻度癌痛，第一线镇痛药为非阿片类镇痛111癌性疼痛分析课件112非阿片类止痛药

对轻度及中度疼痛，阿司匹林和对乙酰氨基酚(扑热息痛)是常用的非阿片类药物。主要机制:是缓解周围性疼痛。主治:阿司匹林对骨转移性疼痛止痛效果较好，因为肿瘤细胞通常可产生局部浓度很高的前列腺素，阿司匹林不仅可阻断其生物合成，同时还有抗炎及解热作用。如患者不是骨痛并且不能耐受阿司匹林，可选用对乙酰氨基酚。此外，对伴有骨膜受机械性牵拉，肌腱、肌、皮下组织以及胸、腹膜受机械性压迫等引起的疼痛也有效。非阿片类止痛药对轻度及中度疼痛，阿司匹林和对乙酰氨基酚(扑113非阿片类止痛药用法和用量：阿司匹林250—1000mg，每4～6小时一次，饭后口服或与牛奶或抗酸药同时服用，每天给药不超过4g。对乙酰氨基酚500—1000mg，每4～6小时一次，饭后服，一日总剂量2～680上述药物可以单独使用或与精神药物或阿片类药物合用。非阿片类止痛药用法和用量：114非阿片类止痛药副作用：以恶心、呕吐、消化不良、胃粘膜损害、胃出血等胃肠道反应最常见，若改用阿司匹林肠溶片者上述的副作用可明显减轻；其次是抑制血小板聚集致凝血时间延长；引起过敏反应较少见。可给予对症处理。非阿片类止痛药副作用：115弱阿片类止痛药

最常用为可待因和右旋丙氧酚，可待因的镇痛效果更好。口服30mg可待因的止痛效果相当于650mg阿司匹林，如两药合用，则止痛效果等于或超过60mg可待因。弱阿片类止痛药最常用为可待因和右旋丙氧酚，可待因的镇痛效果116弱阿片类止痛药用法和用量：可待因与阿司匹林或乙酰氨基酚联合使用，可待因30～130mg与对乙酰氨基酚500mg或阿司匹林250—500mg合用，每4～6小时一次。右旋丙氧酚50一lOOmg与阿司匹林250～600mg或对乙酰氨基酚500mg合用，每4~6小时一次。联合用药比单独用药效果好，必要时，也可加用辅助药。弱阿片类止痛药用法和用量：117弱阿片类止痛药副作用：主要为便秘，可用番泻叶等泻剂预防。恶心、呕吐也可能发生。个别病人可出现身体依赖性及耐受现象，但不常见。弱阿片类止痛药副作用：118

强阿片类止痛药

强阿片类止痛药是治疗中度及剧烈癌痛的主要药物，如果使用正确，大多数患者可达到良好的止痛效果。使用强阿片类止痛药可产生身体依赖和耐药性，对于持续使用这些药物的患者是正常的药理学反应。

强阿片类止痛药强阿片类止痛药是治疗中度及剧烈癌痛的主要药119强阿片类止痛药身体依赖的特征为迅速停药后出现戒断症状。耐药性的特征表现为重复用药时效果减低且只有增加剂量才能维持原来的止痛效果。身体依赖性和耐受性都不是限制医生有效使用这些药物的理由。精神依赖是一种行为表现，其特征是渴望用药而不顾一切的用药欲望。对精神依赖(成瘾)的过分担心常使医生和护士对这类药物使用不恰当的剂量。大量临床经验表明，在使用这些药物治疗癌痛的病人时，很少发生精神依赖。强阿片类止痛药身体依赖的特征为迅速停药后出现戒断症状。120强阿片类止痛药应当强调的是，在有效的抗癌治疗(或放疗)使疼痛减轻之后，应调整连续口服的剂量，在3周或更长的时间内逐渐减量，这种方法可避免戒断症状的发生。在用药时要考虑许多因素，包括年龄、体质、病程及病变的广泛程度，特别是肝、肾受侵犯的病人。对于年老、营养不良的病人，应由小剂量开始给药。口服给药最常用，但有些情况下亦可舌下、直肠或注射给药。标准的用法和用量必须根据每个人的需要加以调整。强阿片类止痛药应当强调的是，在有效的抗癌治疗(或放疗)使疼痛121强阿片类止痛药大多数强阿片类止痛药通过肝代谢，因此，对伴有肝功能损害的病人应慎用。合并肝硬化的病人，口服哌替啶和右旋丙氧酚的生物利用度有所增加，因为单位时间内血浆清除率有所下降，药物的作用时间延长，这些可导致在较小剂量时，药物作用及副作用均增强。除个别药物外，大多数药物的代谢产物在体内积蓄，其中一些可产生毒性反应，如哌替啶代谢为非哌替啶物质，这种物质在高浓度时可产生肌痉挛和引起癫痫发作，因此，有严重肝、肾功能损害者应禁用强阿片止痛药。强阿片类止痛药大多数强阿片类止痛药通过肝代谢，因此，对伴有122强阿片类止痛药用法和用量：首次标准剂量为吗啡5～lOmg，每4小时一次，口服，每天的第一次和最后一次剂量以病人醒后和睡前时间为准，白天如需服药，最好的时间为10点、14点、18点，这样的给药方法，可使止痛作用的维持时间和副作用的严重程度达到最佳平衡。强阿片类止痛药用法和用量：首次标准剂量为吗啡5～lOmg，每123强阿片类止痛药若第一次给药后，病人处于极度嗜睡状态并已止痛，第二次用药时应减少50％剂量。如给药24小时之后，仍未达到满意的止痛效果，则应增加50％的剂量，同时也可避免疼痛的加剧。如果疼痛仍未得到满意的控制或出现不能耐受的副作用，则应当试用另一种强阿片类药物，如美散痛5～lOmg，或哌替啶50一lOOmg，每4小时一次，或叔丁啡0．2～0．4mg，舌下含服，每4小时一次。有些疼痛类型的病人对强阿片类药物无效时，可考虑使用神经阻滞等方法治疗。强阿片类止痛药若第一次给药后，病人处于极度嗜睡状态并已止痛，124强阿片类止痛药副作用：便秘最常见，按时服用番泻叶可控制便秘，其次为恶心、呕吐、嗜睡、瞳孔缩小、精神错乱、耐药现象等，严重者可有呼吸抑制及中枢神经系统症状(如震颤、抽搐).用甲哌氯丙嗪5一lOmg或甲氧氯普胺(灭吐灵)lOmg，每8小时一次，口服，可有效控制恶心、呕吐。个别可有皮肤瘙痒、尿潴留等。强阿片类止痛药副作用：125辅助药物某些癌痛采用镇痛药和辅助药联合应用效果更佳。有明显焦虑的病人，如同时给予奋乃静、氟哌啶醇、地西泮等，不但疼痛减轻，而且病人的失眠、烦躁等症状均可得到缓解。对神经受压或损伤及颅内压增高引起的疼痛，如同时给予糖皮质激素，镇痛效果明显加强，故合理应用辅助药是必要的。辅助药物某些癌痛采用镇痛药和辅助药联合应用效果更佳。有明显焦126辅助药物使用原则1治疗特殊类型的疼痛②改善癌症病人通常发生的其它症状；③增加主要药物的镇痛效果或减轻副作用；④辅助药物不能常规给予，应根据