呼吸系统疾病诊疗规范

呼吸系统疾病诊疗规范

（一）胸部X线检查：可见肺纹理增粗，散在斑点状阴影，支气管壁增厚等。（二）痰液检查：可见白细胞增多，细菌培养可查出病原菌。【治疗原则】一、对症处理：应用解热镇痛药物如对乙酰氨基酚（扑热息痛）、布洛芬等。支气管舒张剂如沙丁胺醇、茶碱等可缓解支气管痉挛。黏液溶解剂如溴己新、盐酸阿托品等可帮助排痰。氧疗可改善气体交换。二、抗感染治疗：如有细菌感染，可选用青霉素、头孢菌素等抗生素治疗。三、支持治疗：保持水分平衡，维持营养状态，避免过度劳累，保持室内空气清新，避免烟雾刺激。四、预防：加强锻炼，增强体质，避免接触病原体，注意个人卫生。（一）周围血白细胞计数和分类通常无明显改变，但病毒感染时血淋巴细胞可增加，细菌感染时白细胞总数和中性粒细胞比例增加。（二）X线胸片检查大多数情况下正常或仅表现为肺纹理增粗。（三）必要时进行痰涂片染色和痰培养以发现致病菌。【治疗】一、一般治疗：平时要注重锻炼身体，预防感冒，增强体质。二、休息，保暖，多饮水，保证有足够的热量，戒烟，避免接触刺激性气体。三、对症治疗：咳嗽无痰时，可使用喷托维林（咳必清）25mg、咳美芬10mg或可待音15~30mg，每日3次。刺激性咳嗽可使用生理盐水雾化吸入。祛痰可选用棕色合剂10ml、溴已新（必嗽平）8~16mg、沐舒坦30mg或强力稀化粘素0.3，每日3次。支气管痉挛可选用茶碱类和β2—受体激动剂如氨茶碱0.1、特布他林（博利康尼）2.5mg，每日3次口服。如有发热、全身酸痛者，可使用阿司匹林0.3~0.6g，每日3次。四、不宜常规应用抗生素。抗菌药物治疗应根据感染的病原体及药物敏感试验选择。五、如有细菌感染依据或合并严重基础疾病的患者，应注意合理应用抗生素。如为肺炎支原体或衣原体感染时，首选大环内酯类抗生素。第三章慢性阻塞性肺疾病第一节慢性支气管炎【临床表现】（一）在发病前有急性呼吸道感染史。（二）常在寒冷季节发病。（三）以咳嗽、咳痰为主，尤其在晨起时更加明显。同时出现过敏现象而发生喘息。【体格检查】急性发作期及慢性迁延期体检可听到肺部干湿性罗音，以肺底为多，或可听到哮鸣音。【辅助检查】（一）X线检查早期无异常。可见两肺纹理增粗，紊乱，呈条索/斑点状或网状阴影，通常以两肺下野多见。（二）肺功能检查早期无异常。重症患者第一秒用力呼气量（FEV1）占用力肺活量（FVC）的比值减少，即FEV1/FVC可＜70％。（三）血液检查急性发作期或并肺部感染时，可见白细胞计数及中性粒细胞增多。喘息型者嗜酸性粒细胞可增多；缓解期多无异常。（四）痰液检查①涂片中可见大量中性粒细胞、已破坏的杯状细胞，并可见革兰氏染色阳性或阴性球菌和域杆茵；喘息型者可见较多嗜酸性粒细胞。②培养可见肺炎球菌、流感嗜血杆菌、甲型链球菌、萘瑟氏球菌等常见致病菌。【诊断标准】诊断标准：COPD的诊断基于临床症状、体征、吸烟等高危因素以及肺功能等综合分析。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件，即吸入支气管扩张剂后第一秒钟用力肺活量（FEV1）占用力肺活量（FVC）预计值之百分率（即FEV1/FVC%）＜70%可确定为不完全可逆性气流受限。治疗：一、临床缓解期1.戒烟，远离污染环境。2.使用支气管扩张剂。3.吸入糖皮质激素。4.使用祛痰药。5.使用中西医结合的调理治疗，包括必要时使用流感和肺炎球菌疫苗，提高机体免疫力，预防感冒和肺部感染。二、急性加重期1.确定原因及严重程度，最常见的原因是细菌或病毒感染。2.根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。3.使用支气管扩张剂。4.使用糖皮质激素，仅在急性加重期，对重症患者可短期使用。口服强的松30-40mg/d，10-14天，或静脉甲泼尼龙。5.呼吸兴奋剂仅用于重症Ⅱ型呼吸衰竭/肺性脑病未能机械通气的患者。6.使用抗生素，如β-内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，大环内酯类，新喹诺酮类等。7.控制性吸氧，28-30%。三、外科疗法如有适应证可接受肺减容术或肺移植术。支气管哮喘：临床表现：1.反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，有时咳嗽为唯一症状，可经治疗缓解或自行缓解。2.诱发哮喘的原因：多与接触变应原、病毒感染、运动或某些刺激物有关。3.部分患者起病可出现发作先兆：流清鼻涕、频繁喷嚏、鼻咽部发痒、眼部发痒、胸闷。4.大多数患者发作具有昼夜节律，即夜间或清晨发作或加剧。某些哮喘具有季节规律。体格检查：发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气期为主的哮鸣音。辅助检查：1.哮喘发作时外周血嗜酸性粒细胞可增高，血清IgE可升高。2.胸部X线检查哮喘发作时两肺透亮度增加，充气过度，缓解期多尤明显异常。有合并症时则有相应影像，如气胸，纵隔气肿、肺炎等。3.哮喘发作时心电图除窦性心动过速外，有时可见电轴右偏，顺钟向转位、右束支传导阻滞，室性早搏等。4.血气分析：哮喘发作时可引起呼吸性碱中毒。重症哮喘可表现为呼吸性酸中毒。肺功能检查是一种诊断支气管哮喘的方法，当哮喘发作时，FEV1或PEF等指标会下降。支气管激发试验可以采用抗原、组胺、乙酞甲胆碱、冷空气、高渗盐水等方法进行，缓解期患者的FEV1下降20%以上。支气管舒张试验可以通过吸入β2一受体激动剂来进行，发作期患者吸入后FEV1增加15%以上。支气管哮喘的诊断标准包括反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、病毒感染、运动或某些刺激物有关。发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气期为主的哮鸣音。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。排除其他可引起喘息或呼吸困难的疾病。对于症状不典型者，应具备以下一项试验阳性：支气管激发试验或运动试验阳性、支气管扩张试验阳性（吸入β2一激动剂后FEV1增加12％以上或FEV1增加绝对值大于200ml）、PEF日内变异率或昼夜波动率≥20％。符合1、2、3、4或4、5条者可诊断为支气管哮喘。哮喘可分为急性发作期、慢性持续期及缓解期。治疗支气管哮喘的原则包括长期抗炎治疗、急性发作时的缓解症状治疗、规律吸人激素后病情控制不理想时的处理、重症哮喘患者的强化治疗等。综合治疗包括消除病因和诱发因素、防治合并存在的疾病、免疫调节治疗、经常检查吸人药物使用是否正确和对医嘱的依从性。急性发作时的治疗包括按需吸人β2-激动剂、口服β2-激动剂控释片、口服小剂量控释茶碱、每日定时吸人糖皮质激素（200～600ug）等方法。治疗支气管扩张症的原则是去除病因、促进痰液排出、控制感染，必要时手术切除。患者的临床表现包括童年有呼吸道感染的病史、典型的慢性咳嗽、脓痰、反复咯血、反复肺部感染和全身中毒症状等。体格检查中可发现持续性固定部位的湿性罗音和杵状指（趾）。辅助检查中胸部X线和CT检查均有较高的诊断价值。对于间歇至轻度的支气管扩张症患者，可以按需吸入β2激动剂或口服β2激动剂，口服小剂量控释茶碱或口服白三烯调节剂。中度患者每天定量吸入糖皮质激素，并按需吸入β2激动剂。如果症状无法得到控制，可以考虑口服小剂量控释茶碱或口服β2激动剂的控释片，夜间哮喘可吸入长效β2激动剂或加用抗胆碱药物。对于重度患者，应吸入大剂量糖皮质激素、β2激动剂、M-受体阻滞剂等，并规律口服糖皮质激素。对于支气管扩张症患者，除了药物治疗外，还应去除诱因，如慢性副鼻窦炎、慢性齿龈炎、慢性扁桃体炎等，保持呼吸道通畅，积极排除痰液。在治疗过程中，应注意维持水电解质平衡，避免严重的酸中毒，pH值低于7.20时应适量补碱。同时，也应注意防治并发症，如气胸、纵隔气肿、肺炎等，并祛除痰液，防治呼吸系统感染。对于病情严重的患者，有时需要进行手术切除治疗。二、缓解期的治疗：在缓解期的治疗中，可以采用以下措施：1.教育和管理，帮助患者了解疾病和管理方法。2.戒烟或避免被动吸烟，以减少呼吸系统的负担。3.家庭氧疗，提供足够的氧气以改善氧合功能。4.支气管扩张剂的应用，以扩张呼吸道，改善通气功能。5.祛痰药，帮助患者排出痰液，减轻呼吸道阻塞。6.抗氧化剂，减少氧自由基对肺组织的损伤。7.营养支持，提供足够的营养以维持身体机能。8.疫苗，预防呼吸系统感染。9.免疫调节剂可选择试用，以调节免疫系统功能。10.中药扶正或辨证施治，根据中医辨证论治的原则进行治疗。第七章呼吸衰竭【临床表现】（一）原发疾病的表现。（二）缺氧和CO2潴留所致表现：①呼吸困难：气促是主要症状，体检可见呼吸费力，辅助呼吸肌肉动用，呼吸频率加快或减慢，呼吸节律异常。②紫绀：是缺氧和高碳酸血症的皮肤粘膜表现。高碳酸血症可致皮肤多汗，肤色潮红，头颈表浅静脉怒张，球结膜水肿。③精神神经症状：可出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐，可有记忆或定向功能障碍等表现。慢性CO2潴留早期可引起兴奋，后可见抑制的现象，可出现昼夜颠倒现象等。还可出现腱反射减弱或消失，扑翼样震颤，锥体束征阳性，精神错乱等。④血液循环系统症状：循环系统损害表现为心率加快，血压升高，脉搏洪大；严重患者可引起心肌损害、休克、心律失常、心力衰竭等，慢性缺氧和CO2潴留出现皮肤温暖、颜面红润和搏动性头痛。引起肺动脉高压，可发生右心衰竭，伴有体循环淤血体征（肺心病）。严重缺氧和酸中毒会引起心肌损害、血压下降、心律失常、心脏停搏（pH<6.8）。⑤消化和泌尿系统症状：可有腹胀、胃纳差、上消化道出血，还可致尿少，肾功能不全等。【诊断依据】（一）根据患者呼吸系统疾病或其他导致呼吸功能障碍的病史及诱因。（二）有缺氧和（或）CO2潴留的临床表现。（三）动脉血气分析能确定呼吸衰竭的性质及程度。动脉血气分析PaO2＜8kPa，可伴或不伴PaCO2＞6.67kPa（海平面呼吸空气时）。还需排除原发性心排血量下降和心内分流等情况方能诊断。分型Ⅰ型：缺氧而无CO2潴留（PaO2＜8kPa，PaCO2降低或正常）。Ⅱ型：缺氧伴CO2潴留（PaO2＜8kPa，PaCO2＞6.67kPa）。【治疗】治疗呼吸衰竭的原则包括：（一）保持呼吸道通畅。（二）改善通气功能和纠正CO2潴留。（三）纠正缺氧和改善氧合功能。（四）保护器官功能，防治合并症。（五）纠正水电解质酸碱紊乱和营养支持。（六）防治感染。（七）处理呼吸衰竭的病因和诱因。（八）预防并发症。（九）提供足够的营养支持。临床诊断ARDS需要满足以下五项条件：急性起病；双肺广泛浸润影；氧合指数（PaO2/FiO2）≤300mmHg（40kPa）；排除左心衰或肺毛细血管楔压（PCWP）≤18mmHg（2.4kPa）；符合ARDS定义的临床表现。治疗ARDS的方法包括治疗原发病、氧疗和机械通气、重症监护和护理以及综合的治疗。在氧疗方面，要保证机体的氧供应，维持动脉血氧分压大于60mmHg（8kPa）或氧饱和度大于90％，并尽快将吸入氧浓度降至0.6以下。机械通气的模式并没有统一标准，可以根据患者情况采用不同的通气模式。重症监护和护理包括合理使用药物镇静技术等。综合的治疗包括严格控制液体量平衡、糖皮质激素、营养支持、防治肺部感染和器官支持治疗等。社区获得性肺炎的临床表现包括起病前常有上呼吸道感染史、咳嗽、咯痰、全身症状等。体格检查可以发现急性病容、呼吸浅速、紫绀、心动过速等异常体征。辅助检查方面，血白细胞总数和中性粒细胞多升高，痰涂片镜检及培养有助病原诊断。胸部X线检查可发现肺部浸润性病变，表现为云雾状、片状或斑片状阴影，充分实变时还可见到支气管充气征。不同病原体所致肺炎在X线上表现也不同。诊断肺炎的标准包括：新近出现的咳嗽、咳痰，或在原有症状基础上症状加重，出现脓性痰；发热大于等于38℃；体检发现肺实变体征或出现湿性罗音；WBC＞10．0xl09/L，中性粒细胞百分比增高，伴或不伴核左移；胸片新出现或进展性肺部浸润性病变。满足1、2、3，4中任意一种情况加上5可诊断为肺炎。治疗肺炎的原则包括：及时经验性抗菌治疗，先选择可能的病原菌敏感的抗生素，2～3天后视病情必要时改换抗生素，并依病原菌选药；重视病情评估和病原学检查；初始治疗要求覆盖CAP最常见病原体；轻中度CAP提倡门诊治疗；抗菌治疗疗程视病原体决定；支持治疗。医院获得性肺炎患者的临床表现不典型，常见症状为咳嗽和咳痰。易发生的患者包括久病住院、ICU病房、烧伤区、高龄、气管插管、使用人工呼吸机、糖尿病患者、接受免疫治疗、器官移植后、肺部有基础疾病，以及长期使用抗菌药物等。辅助检查包括胸部X线、痰、胸水、血液检查，痰涂片镜检和痰定量培养可检测病原菌，白细胞总数不一定升高但核左移，伴败血症者血培养阳性。诊断医院获得性肺炎的要点包括：新出现或进展性肺部浸润性病变；发热大于等于38℃；近期出现的咳嗽咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现农田，伴或不伴胸痛；体检发现肺实变体征或出现湿性罗音；WBC＞10．0xl09/L，中性粒细胞百分比增高，伴或不伴核左移。满足1、2、3，4中任意一种情况可诊断为医院获得性肺炎。治疗医院获得性肺炎的原则包括：及时开始经验性抗菌治疗；区别早发与晚发及有无MDR危险因素正确选择抗菌药物；尽早将经验性治疗转为针对性治疗；结合临床正确评价呼吸道标本所分离病原体的临床意义。（二）胸膜活检的阳性率在40%至75%之间，多次多部位活检可以提高阳性率。建议进行多次活检以确保准确性。（三）淋巴结活检可在锁骨上、腋窝和前斜角肌脂肪垫进行，可以发现转移肿瘤细胞。（四）纤维支气管镜主要用于中央型肺癌检查，由于胸积液多由周围型肺癌引起，故阳性率不高。（五）胸腔镜可以直接观察病变部位、范围和形态，并进行活检取材。必要时可同时进行肺活检，阳性率可达70％。（六）开胸活检可作为最后确诊手段，适用于疑难病例。（七）全身骨扫描可发现骨转移，局部可见浓集，有助于肿瘤病变的诊断。（八）X线检查是发现胸腔积液的基本方法。不同体位的胸片、断层片和胸腔内充气造影摄片可以发现肺部、胸膜腔以及纵隔内病灶部位，推测和判断胸腔积液的性质。（九）CT扫描可以根据胸液的不同密度提示判断为渗出液、血液或脓液，并且可以显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块以及胸膜间皮瘤和胸内转移性肿瘤。【治疗】（一）症状治疗：胸痛者应用足量止痛剂，呼吸困难者可吸氧。（二）胸腔穿刺抽液或肋间插管引流。（三）化学性胸膜固定术：将顺铂溶于生理盐水后注入胸腔内。（四）全身化疗。（五）纵隔放疗。第二节结核性胸膜炎【临床表现】一、干性胸膜炎：表现为胸痛，剧烈针刺痛，深吸气及咳嗽明显。少数患者可能有发热、干咳及结核中毒症状。二、渗出性胸膜炎：（一）急性起病，全身中毒症状，如发热、畏寒、出汗、乏力、纳差、盗汗等。（二）胸痛。（三）咳嗽：多数为阵发性刺激性干咳。（四）呼吸困难。胸痛常于积液增多后缓解，而呼吸困难则随着胸积液的增多而加重。【体格检查】早期可闻胸膜摩擦音，积液增多时呈胸腔积液体征。【辅助检查】（一）病初外周血白细胞总数可增高，红细胞沉降率加快。（二）积液为渗出液，蛋白质≥30g/L，如＞50g则更支持诊断。（三）胸膜活检可发现壁层胸膜干酪性肉芽肿或结核结节，活检的阳性率可达80%。（四）胸膜活检阴性者可用胸腔镜直视下胸膜活检，阳性率更高。（五）X线仅可证实有无胸积液及肺内有无病变。【诊断要点】根据病史、体征、X线、超声检查及胸液检查，多数病例可做出临床诊断。胸膜活检和细菌性检查可确定病因诊断。【治疗】治疗原则为合理有效的化疗，积极抽液，适当应用糖皮质激素。（一）一般治疗可卧床休息或适当起床活动。加强营养。（一）胸廓对称性异常，患侧胸廓凹陷，呼吸运动减弱或消失。（二）听诊：患侧肺呼吸音减弱或消失，敲诊呈鼓音或过清音，压痛明显。【治疗原则】（一）小气胸：观察治疗，限制活动，吸氧，必要时可行胸腔穿刺抽气。（二）大气胸：胸腔穿刺抽气治疗，抽气量应控制在500mL以下，每次抽气间