胫骨远端骨折治疗课件

胫骨远端骨折治疗胫骨远端骨折治疗1胫骨pilon或plafond骨折胫骨pilon或plafond骨折胫骨pilon骨折的定义1，胫骨远端干骺骨折，伴有踝关节面的粉碎性骨折与内踝，前踝以及后踝骨折(Rockwood1966)2，胫骨远端踝关节面上干骺端骨折。(Barlett1998)胫骨pilon骨折的定义损伤机制1，高能量损伤高处坠落，滑雪，车祸等。低能量损伤平地绊脚2，暴力方向①轴向压缩②旋转剪切力③内翻剪切力④外翻剪切力损伤机制关节面粉碎成三大块①前外侧块②后外侧块③内侧块各有完整的韧带，分别为前胫腓韧带，后胫腓韧带和三角韧带。关节面粉碎成三大块内翻力量暴力多见于年轻人，创伤较大，高能量损伤，骨折线在矢状面，而腓骨往往完整。内翻力量暴力多见于年轻人，创伤较大，高能量损伤，骨折线在矢状外翻力量暴力多见于老年人，创伤小，低能量损伤。骨折线在冠状面。往往合并有腓骨骨折。外翻力量暴力多见于老年人，创伤小，低能量损伤。骨折线在冠状面骨远端，腓浅神经下第二期48–72小时第二次清创检查伤口，微创经皮钢板接骨术（MIPPO）形，外侧干骺端处下胫腓关节间隙＜2mm折，劈裂处在前折粉碎程度、手术胫骨pilon骨折，不单是胫骨问题，腓骨也可有问题。骨折延迟愈合,畸形愈合和骨不连接②开放性损伤清创不够。推荐使用前内侧切直切口至舟状骨基⑤有植骨可能的供骨区一并消毒皮肤软组织裂开，坏死，感染。推荐使用前内侧切根据有外翻畸形和个切口，两个切口并完成软组织覆盖（皮瓣移植）同25mm克氏针复位内侧骨块。③严格执行切口不能过长,两切口距离不能小于7CM。分类骨远端，腓浅神经下分类RuediAllgower分类Ⅰ型无明显移位的“T”形劈裂骨折Ⅱ型关节面劈裂，骨折线明显移位，中度粉碎性Ⅲ型胫骨远端关节面及干骺端严重粉碎性压缩性骨折。RuediAllgower分类2,Ovadia和Beals的改良RuediAllgower分类Ⅰ型无移位Ⅱ型较小移位Ⅲ型关节面骨折，伴有几个大骨折块Ⅳ型关节面骨折，有多个骨折块，还有干骺端骨缺损（压缩）Ⅴ型关节面严重移位以及重度粉碎性骨折。2,Ovadia和Beals的改良RuediAllgow注意旋转畸形透视难以发现，必须经过仔注意旋转畸形透视难以发现，必须经过仔干骺端骨缺损（压缩）第三期软组织覆盖已完成后可再次手术内Pilon骨折外固定支架先固定腓下胫腓关节间隙＜2mm⑦或作2个小的戳创，利用复位钳，夹住内侧块直视关节面②因软组织肿胀明显，先用外固定支架，并作CT检查，以显示关节面三大骨块前外侧，后外侧和内侧。也有将第二、三期手术同时骨折延迟愈合,畸形愈合和骨不连接照软组织受刺激程⑧根据需要可以在内侧安放螺钉或钢板小切口（2cm）经皮下插入钢板，小戳创钉螺钉，不宜再在内侧作切口。节，切开处通常在嵴外侧方距踝关节骨折块如何选用内3，AO分类A,关节外骨折B,部分关节面骨折C,完全性关节面骨折注意旋转畸形透视难以发现，必须经过仔3，AO分类A1,关节外骨折，局限于干骺端螺旋形，横行A2,关节外骨折，干骺端有蝴蝶形（楔形）骨块A3,关节外骨折，干骺端粉碎性骨折。A1,关节外骨折，局限于干骺端螺旋形，横行B1,部分性关节面骨折，单纯劈裂骨折B1,部分性关节面骨折，劈裂加压缩B1,部分性关节面骨折，粉碎加压缩B1,部分性关节面骨折，单纯劈裂骨折C1完全性关节面骨折，关节面仍保持完整。C2完全性关节面骨折，关节面完整干骺端粉碎。C3完全性关节面骨折，关节面和干骺端都粉碎。C1完全性关节面骨折，关节面仍保持完整。胫骨远端骨折治疗课件各种方法中以RuediAllgower分类用得最多各种方法中以RuediAllgower分类用得最多①高能量皮肤软组织损伤。时重建胫骨关节面。单纯性腓骨骨折胫骨远端爆破骨折①良好的复位比钢板的种类重要的多。着距骨关节面复转畸形不能矫正。节，切开处通常在下胫腓关节间隙＜2mm不宜超过踝上7cm。个切口，两个切口④不适当的切口使皮瓣血供出现问题。③严格执行切口不能过长,两切口距离不能小于7CM。胫骨骨折也会得以改善。用克氏针固定骨固定物与干骺端骨开放性骨折。时重建胫骨关节面。单纯性腓骨骨折胫骨远端爆破骨折③锁定钢板可以避免安放第二块钢板的需要。胫骨pilon骨折，不单是胫骨问题，腓骨也可有问题。发生在胫骨的有两种情况①爆破性骨折②压缩性骨折发生在腓骨有三种情况①腓骨完整②腓骨骨折单纯性③腓骨骨折复杂性①高能量皮肤软组织损伤。胫骨pilon骨折，不单是胫骨问题，按排列组合，可以发生许多情况完整腓骨胫骨远端爆破骨折胫骨远端压缩骨折单纯性腓骨骨折胫骨远端爆破骨折胫骨远端压缩骨折复杂性腓骨骨折胫骨远端爆破骨折胫骨远端压缩骨折按排列组合，可以发生许多情况非手术治疗指征骨折没有移位；关节面保持正常；全身情况差，难以耐受手术。手术治疗指征骨折移位；嵌插,缺损；关节面不平整大于2mm；伴有神经血管损伤；出现旋转畸形不能矫正。非手术治疗指征骨折没有移位；关节面保经典的四步手术法第一步重建腓骨腓骨钢板内固定，一旦腓骨重建完毕，胫骨骨折也会得以改善。高位腓骨骨折伴有骨间膜破裂的，可以以胫骨复位为手术第一步。经典的四步手术法第二步重建关节面以距骨关节面作为模板整复关节面，以克氏针暂时固定，也可以用空心松质骨螺钉固定骨折块。第三步植骨因复位操作造成的骨缺损空腔填充松质骨。第二步重建关节面第四步安放钢板内侧面前面第四步安放钢板内侧面手术体位①仰卧位②伤肢略抬高，髋部垫薄垫以免下肢外旋③C臂机放在对面④消毒范围从足趾尖至大腿上部⑤有植骨可能的供骨区一并消毒⑥消毒气囊止血带手术体位切口选择1.前内侧切口①切口方向从胫骨嵴外侧方距踝关节58cm处开始，直切口至舟状骨基部。切口选择骨远端，腓浅神经下骨折延迟愈合,畸形愈合和骨不连接A2,关节外骨折，干骺端有蝴蝶形（楔形）些，以免剥夺了骨⑨将前外侧块原位内旋复位，用复位钳将前外发生在胫骨的有两种情况要妨碍二期手术的切②外固定时间太久C2完全性关节面骨折，关节面完整干骺端粉碎。折，劈裂处在前①解剖原因血供差。十分坚强内固定物。注意旋转畸形透视难以发现，必须经过仔开骨膜，保持腱鞘骨筋膜室内容物全并发症发生率可高达41%以上，主要为伤口问题。折，张力侧为横行内翻、外翻＜5°骨远端，腓浅神经下不宜超过踝上7cm。d,如果腓骨为粉碎性骨折为防止腓骨胫骨对位不良，可将腓骨的内固定改变为手术最后步骤。②在胫前肌腱内侧切开骨膜，保持腱鞘完整。③少量剥离骨膜暴露骨折块。④在腱鞘的后方向处侧方剥离可以复位前外侧骨折片。骨远端，腓浅神经下②在胫前肌腱内侧切⑤矢状面切开胫距关节，切开处通常在两个主要骨折块之间。⑥有时为了暴露好些需横行切开前关节囊。切口尽可能短些，以免剥夺了骨折块来自胫前血管分支的血供。⑤矢状面切开胫距关⑦用牵引器有助于显露关节面。⑧必须注意腓骨内固定手术已有了一个切口，两个切口间距不小于7cm。⑦用牵引器有助于显切口选择2.前外侧切口①远端起自第4跖骨基部，近端止于胫骨与腓骨之间。长度不宜超过踝上7cm。切口选择②腓浅神经就在皮下，整个手术过程中必须保护。②腓浅神经就在皮③前方骨筋膜室在胫骨远端，腓浅神经下方切开，踝关节前方支持带一并切开，骨筋膜室内容物全部牵向内侧方，这样可以显露前胫腓韧带。③前方骨筋膜室在胫④在切口远端，切开伸肌短肌筋膜，牵向内侧方，可以暴露距骨颈，以备打钉装牵引器。⑤在合适部位切开关节囊，暴露骨折块可以分离、复位。④在切口远端，切开如何挑选切口前内侧？前外侧？①取决于前外侧骨折块的大小②前外侧骨折块足够大，使它的内侧骨折面已临近内踝，推荐使用前内侧切口③如果该骨块较小，骨折线偏向外侧方，以选用前外侧切口较利于复位如何挑选切口因此术前放射学评估十分重要①关节面的三块主要骨折块如何选用内固定物与干骺端骨折粉碎程度、手术途径、软组织覆盖度有很大关系②按压力侧为粉碎骨折，张力侧为横行骨折原则，附图pilon骨折有内翻畸形，干骺端内侧有粉碎性骨折，强烈支持经前内侧切口在内侧放钢板因此术前放射学评③pilon骨折有外翻畸形，外侧干骺端处有粉碎骨折，内侧处于张力所致。如图示，外侧或前外侧需放强有力内固定物，而内侧不需十分坚强内固定物。根据有外翻畸形和干骺端前外侧方有粉碎骨折，以前外侧切口在前外侧方安放钢板比较合适③pilon骨折有外翻畸④准确判断关节面粉碎情况和嵌插部位。嵌插通常在关节面中央或内侧面。嵌插的关节面必须复位，必须挑选合适的切口直接进入嵌插区。④准确判断关节面粉碎情况和嵌插部位。嵌插⑤关节面内侧粉碎与嵌插十分常见，典型的部位在内踝的外侧面与前外侧骨块的内侧面。⑥粉碎的内侧关节面可以经前内侧切口直视下复位嵌插。图示前外侧骨块有嵌插，用骨膜剥离器对着距骨关节面复位，继发性骨缺损需植骨。⑤关节面内侧粉碎⑦有外翻畸形的可以有关节面外侧部分粉碎与嵌插。虽然前内侧切口与前外侧切口都可以达到关节的外侧面，但直视下复位嵌插还是用前外侧切口较好。⑦有外翻畸形的可⑧前外侧切口还适用于a.完全性关节面骨折（43C）b.部分性关节面骨折，劈裂处在前方或前外侧c.部分胫骨远端关节外骨折缺点是a.踝关节内侧部分特别是内踝暴露很差b.向上端延伸也很有限图示胫骨远端骨折，43-C型。可以用前外侧切口。⑧前外侧切口还适图示胫骨远端骨折，43-C型。可以用前外侧切手术时机与分期手术1.最好挑选皮肤已有褶皱时手术，通常已在伤后510天内。2.低能量损伤可以采用一期四步法手术。3.高能量损伤往往皮肤挫伤严重，要考虑分期手术。手术时机与分期手术高能量损伤—移位骨折伴重度软组织损伤，但不是开放性骨折。1.第一期首先考虑闭合复位，重点是复位腓骨，保留长度，视伤口情况选用内固定物（只限于单纯性骨折）。选用外固定支架。注意外固定支架进针点不要妨碍二期手术的切口。2.第二期5–21天内皮肤褶皱时再次内固定手术。高能量损伤—移位骨折伴重开放性胫骨pilon骨折1.第一期急症处理，伤口清创、冲洗。腓骨内固定视伤口情况。装外固定支架。2.第二期48–72小时第二次清创检查伤口，并完成软组织覆盖（皮瓣移植）同时重建胫骨关节面。3.第三期软组织覆盖已完成后可再次手术内固定。也有将第二、三期手术同时完成的。开放性胫骨pilon骨折手术技巧手术技巧胫骨远端压缩骨折第二期48–72小时第二次清创检查伤口，②因软组织肿胀明显，先用外固定支架，并作CT检查，以显示关节面三大骨块前外侧，后外侧和内侧。⑥远端螺钉经前后方向打入，电透核定螺钉位于关节外。并完成软组织覆盖（皮瓣移植）同A2,关节外骨折，干骺端有蝴蝶形（楔形）A1,关节外骨折，局限于干骺端螺旋形，横行25mm克氏针从胫骨前上方斜向固定住折，劈裂处在前并发症发生率可高达41%以上，主要为伤口问题。完整腓骨胫骨远端爆破骨折58cm处开始，注意旋转畸形透视难以发现，必须经过仔②外固定时间太久58cm处开始，②开放性损伤清创不够。2,Ovadia和Beals的改良RuediAllgower分类以选用前外侧切口A2,关节外骨折，干骺端有蝴蝶形（楔形）块和后外侧块固定在一起。①用钩子将前外侧方骨块扒开，清理骨折块之间原始骨痂与血肿以利复位。胫骨远端压缩骨折①用钩子将前外侧方骨块扒开，清理骨折块之②用2根直径2.5mm头端有螺纹的克氏针进行复位。先复位后外侧方骨块。②用2根直径2.5完整腓骨胫骨远端爆破骨折嵌插的关节面必须复位，必须挑选合适的切干骺端骨缺损（压缩）固定物与干骺端骨并完成软组织覆盖（皮瓣移植）同伸肌短肌筋膜，牵向开放性骨折。①良好的复位比钢板的种类重要的多。骨颈，以备打钉装牵高能量损伤往往皮肤挫伤严重，要考虑分期③pilon骨折有外翻畸③锁定钢板可以避免安放第二块钢板的需要。外固定支架②开放性损伤清创不够。下复位嵌插还是第一步稳定软组织侧方剥离可以复位（有限的内固定）侧方剥离可以复位②有移位的而不又能即刻手术的可先用外固定支架或用跟骨牵引。③用1.25mm克氏针从胫骨前上方斜向固定住后外侧骨块。完整腓骨胫骨远端爆破骨折③用1.25m④也可从腓骨方向固定。④也可从腓骨方向固定。⑤或双重固定。⑤或双重固定。⑥另两根1.25mm克氏针复位内侧骨块。⑥另两根1.25mm克氏针复位内侧骨块。⑦或作2个小的戳创，利用复位钳，夹住内侧块与后外侧块靠拢达到复位目的。⑦或作2个小的戳创，利用复位钳，夹住内侧块⑧用2根1.25mm直径克氏针经皮插入，将内侧块和后外侧块固定在一起。⑧用2根1.25mm直径克氏针经皮插入，将内侧⑨将前外侧块原位内旋复位，用复位钳将前外侧骨块和后外侧骨块夹在一起。在直视下看到关节面已平整。⑨将前外侧块原位内旋复位，用复位钳将前外⑩用2根1.25mm直径克氏针将前外侧骨块与后外侧骨块固定在一起。⑩用2根1.25mm直径克氏针将前外侧骨块与后⑾除去2.5mm复位针后，骨折块已被8根1.25mm克氏针固定好。⑾除去2.5mm复位针后，骨折块已被8根⑿如何评价复位程度直视关节面电透注意旋转畸形透视难以发现，必须经过仔细的理学检查。内翻、外翻＜5°前后成角＜10°旋转＜510°下胫腓关节间隙＜2mm⑿如何评价复位程度⒀至少4枚拉力螺钉固定骨折块。克氏针可以拔去，也可以在钢板安置好后拔去。⒀至少4枚拉力螺钉固定骨折块。克氏针可以拔⒁安放钢板。传统的锁定的⒁安放钢板。钢板的选择①良好的复位比钢板的种类重要的多。②传统的钢板可以满足极大多数pilon骨折③锁定钢板可以避免安放第二块钢板的需要。④L形前外侧钢板(不管是否锁定），是前外侧切口理想的内固定物，如果选用锁定的，内侧不必再加钢板。如果前外侧钢板不是锁定的，内侧需另加钢板，内侧钢板可以用传统的钢板，需预弯以适合骨骼形态。钢板的选择用前外侧切口较外翻力量暴力多见于老年人，创伤小，低能量损伤。固定手术已有了一A2,关节外骨折，干骺端有蝴蝶形（楔形）别是内踝暴露很差必要时可延长至14天。骨折块如何选用内胫骨pilon骨折，不单是胫骨问题，腓骨也可有问题。干骺端骨缺损（压缩）选用内固定物（只限通常在关节面中央或内侧面。B1,部分性关节面骨折，劈裂加压缩位，继发性骨缺固定物与干骺端骨节囊，暴露骨折块可②因软组织肿胀明显，先用外固定支架，并作CT检查，以显示关节面三大骨块前外侧，后外侧和内侧。④软组织情况改善后再作手术重建关节面。口。以选用前外侧切口与后外侧块靠拢达到复位目的。个切口，两个切口⑤限于切口不宜延长，外侧钢板可沿着胫骨外侧皮质面向上方插入。用前外侧切口较⑤限于切口不宜延长，外侧钢板可沿着胫骨外侧皮质⑥远端螺钉经前后方向打入，电透核定螺钉位于关节外。螺钉数量与部位按骨折情况而定。⑥远端螺钉经前后方向打入，电透核定螺钉位于关节外。螺钉数量与⑦近端另作4–6cm小切口，切口在胫骨嵴外侧约1cm处。在钢板近端钉螺钉。⑦近端另作4–⑧根据需要可以在内侧安放螺钉或钢板小切口（2cm）经皮下插入钢板，小戳创钉螺钉，不宜再在内侧作切口。⑧根据需要可以在内侧安放螺钉或钢板小切口（2cm）经皮下插入⑨电透评估a,前后位胫距关节间隙必须平行，侧位也如此。b,关节面平整，超过2cm便会有距骨倾斜。⑨电透评估c,胫骨的对线取决于腓骨的长度。腓骨的缩短会引起胫骨的外翻。d,如果腓骨为粉碎性骨折为防止腓骨胫骨对位不良，可将腓骨的内固定改变为手术最后步骤。胫骨远端骨折治疗课件⑩皮肤缝合a.踝关节前方支持带需缝合。b.用30尼龙线改良AllgowerDonati法褥式缝合皮肤。⑩皮肤缝合术后处理①不上石膏②患肢抬高25天③主动活动术后即刻开始④术后68周开始负重⑤取内固定时间可参照软组织受刺激程度⑥钢板留存体内最好为12个月术后处理几种微创手术1.经皮内固定在C臂机辅助下经皮螺丝钉内固定术。适用于RuediAllgower分型I或II型。几种微创手术2.关节镜辅助下复位经皮螺丝钉内固定

适用于RuediAllgower分型的I型或II型。2.关节镜辅助下复位经皮螺丝钉内固定3.微创经皮钢板接骨术（MIPPO）①外固定支架下进行复位固定②内踝处小切口插入LCP③小戳伤钉入螺钉④适用于软组织条件好的RuediAllgower分型I或II型骨折。3.微创经皮钢板接骨术（MIPPO）c,胫骨的对线取决于腓骨的长度。用克氏针固定骨C1完全性关节面骨折，关节面仍保持完整。(Barlett1998)胫骨远端压缩骨折A2,关节外骨折，干骺端有蝴蝶形（楔形）②因软组织肿胀明显，先用外固定支架，并作CT检查，以显示关节面三大骨块前外侧，后外侧和内侧。跟骨牵引；侧骨块有嵌插，选用内固定物（只限前内侧？前外侧？④L形前外侧钢板(不管是否锁定），是前外侧切口理想的内固定物，如果选用锁定的，内侧不必再加钢板。十分坚强内固定物。④L形前外侧钢板(不管是否锁定），是前外侧切口理想的内固定物，如果选用锁定的，内侧不必再加钢板。折面已临近内踝，形，外侧干骺端处②开放性损伤清创不够。25mm直径克氏针将前外侧骨块与后折，劈裂处在前并发症1.皮肤软组织裂开，坏死，感染。钢板外露原因①高能量皮肤软组织损伤。②开放性损伤清创不够。③皮肤缝合有张力④不适当的切口使皮瓣血供出现问题。⑤内固定物太大。c,胫骨的对线取决于腓骨的长度。并发症3.创伤性骨关节炎①关节面不平整。②外固定时间太久3.创伤性骨关节炎2.骨折延迟愈合,畸形愈合和骨不连接原因①解剖原因血供差。②骨折不愈合和畸形愈合往往发生在胫骨内侧，与该处粉碎骨折，不稳定有关；与骨折，不稳定有关；与骨缺损有关。2.骨折延迟愈合,畸形愈合和骨不连接并发症发生率可高达41%以上，主要为伤口问题。防治方法①延迟手术适用于皮肤条件不好的病例，一般于35天后待皮肤摺皱后再手术。②有移位的而不又能即刻手术的可先用外固定支架或用跟骨牵引。必要时可延长至14天。③严格执行切口不能过长,两切口距离不能小于7CM。皮下组织不能潜行分离。并发症发生率可高达41%以上，主要为伤口问题。④开放性骨折者注意是否需要二度清创，并注意软组织的覆盖问题。⑤Pilon骨折的治疗主要应着眼于关节内骨折的平整与软组织情况。不要执着在钢板的安放上。必要时应放弃安放钢板而改用其它固定物。④开放性骨折者注意是否需要二度清创，并注意软组织的覆盖问题。三种选择钢板内固定关节内骨折已用拉力螺钉固定石膏外固定（有限的内固定）外固定支架三种选择典型病例1①男，32岁，高处坠落伤。X线片腓骨完整，胫骨缩短。典型病例1②因软组织肿胀明显，先用外固定支架，并作CT检查，以显示关节面三大骨块前外侧，后外侧和内侧。②因软组织肿胀明显，先用外固定支架，并作CT检查，以显示关节③采用前外侧切口用牵引器用克氏针固定骨折块③采用前外侧切口④用拉力螺钉固定骨折块，拔去克氏针④用拉力螺钉固定骨折块，拔去克氏针⑤用前外侧非锁定钢板合并内侧非锁定钢板。内侧作小切口。近端螺钉都经小戳伤钉入。⑤用前外侧非锁定钢板合并内侧非锁定钢板。典型病例2①该病例后外侧方骨块较大，向近端沿后方延伸成斜形骨折。②适宜于早期内固定。可以改善关节面情况。典型病例2③后内侧小切口，拉力螺钉，小钢板结合外固定支架。小图示关节面已改善。③后内侧小切口，拉力螺钉，小钢板结合外固定支架。④软组织情况改善后再作手术重建关节面。图示16天后重建手术。④软组织情况改善后再作手术重建关节面。图示16天后重建手术。分步延期内固定术适用于严重软组织损伤或粉碎性Pilon骨折无条件立即施行ORIF者第一步稳定软组织跟骨牵引；Pilon骨折外固定支架先固定腓骨;有限内固定胫骨第二步正规胫骨ORIF分步延期内固定术Sirkin报告226例，先恢复腓骨长度，外固定支架固定胫骨，待肿胀消退后再作ORIF，术后伤口并发症发生率最低。Blanth报告了ORIF（15例），外固定支架（28例）和两步法（8例），尽管两步法伤势最重，但后果最好。Sirkin报告226例，先恢复腓骨长度，外固定支架固定胫骨胫骨远端骨折治疗胫骨远端骨折治疗85胫骨pilon或plafond骨折胫骨pilon或plafond骨折胫骨pilon骨折的定义1，胫骨远端干骺骨折，伴有踝关节面的粉碎性骨折与内踝，前踝以及后踝骨折(Rockwood1966)2，胫骨远端踝关节面上干骺端骨折。(Barlett1998)胫骨pilon骨折的定义损伤机制1，高能量损伤高处坠落，滑雪，车祸等。低能量损伤平地绊脚2，暴力方向①轴向压缩②旋转剪切力③内翻剪切力④外翻剪切力损伤机制关节面粉碎成三大块①前外侧块②后外侧块③内侧块各有完整的韧带，分别为前胫腓韧带，后胫腓韧带和三角韧带。关节面粉碎成三大块内翻力量暴力多见于年轻人，创伤较大，高能量损伤，骨折线在矢状面，而腓骨往往完整。内翻力量暴力多见于年轻人，创伤较大，高能量损伤，骨折线在矢状外翻力量暴力多见于老年人，创伤小，低能量损伤。骨折线在冠状面。往往合并有腓骨骨折。外翻力量暴力多见于老年人，创伤小，低能量损伤。骨折线在冠状面骨远端，腓浅神经下第二期48–72小时第二次清创检查伤口，微创经皮钢板接骨术（MIPPO）形，外侧干骺端处下胫腓关节间隙＜2mm折，劈裂处在前折粉碎程度、手术胫骨pilon骨折，不单是胫骨问题，腓骨也可有问题。骨折延迟愈合,畸形愈合和骨不连接②开放性损伤清创不够。推荐使用前内侧切直切口至舟状骨基⑤有植骨可能的供骨区一并消毒皮肤软组织裂开，坏死，感染。推荐使用前内侧切根据有外翻畸形和个切口，两个切口并完成软组织覆盖（皮瓣移植）同25mm克氏针复位内侧骨块。③严格执行切口不能过长,两切口距离不能小于7CM。分类骨远端，腓浅神经下分类RuediAllgower分类Ⅰ型无明显移位的“T”形劈裂骨折Ⅱ型关节面劈裂，骨折线明显移位，中度粉碎性Ⅲ型胫骨远端关节面及干骺端严重粉碎性压缩性骨折。RuediAllgower分类2,Ovadia和Beals的改良RuediAllgower分类Ⅰ型无移位Ⅱ型较小移位Ⅲ型关节面骨折，伴有几个大骨折块Ⅳ型关节面骨折，有多个骨折块，还有干骺端骨缺损（压缩）Ⅴ型关节面严重移位以及重度粉碎性骨折。2,Ovadia和Beals的改良RuediAllgow注意旋转畸形透视难以发现，必须经过仔注意旋转畸形透视难以发现，必须经过仔干骺端骨缺损（压缩）第三期软组织覆盖已完成后可再次手术内Pilon骨折外固定支架先固定腓下胫腓关节间隙＜2mm⑦或作2个小的戳创，利用复位钳，夹住内侧块直视关节面②因软组织肿胀明显，先用外固定支架，并作CT检查，以显示关节面三大骨块前外侧，后外侧和内侧。也有将第二、三期手术同时骨折延迟愈合,畸形愈合和骨不连接照软组织受刺激程⑧根据需要可以在内侧安放螺钉或钢板小切口（2cm）经皮下插入钢板，小戳创钉螺钉，不宜再在内侧作切口。节，切开处通常在嵴外侧方距踝关节骨折块如何选用内3，AO分类A,关节外骨折B,部分关节面骨折C,完全性关节面骨折注意旋转畸形透视难以发现，必须经过仔3，AO分类A1,关节外骨折，局限于干骺端螺旋形，横行A2,关节外骨折，干骺端有蝴蝶形（楔形）骨块A3,关节外骨折，干骺端粉碎性骨折。A1,关节外骨折，局限于干骺端螺旋形，横行B1,部分性关节面骨折，单纯劈裂骨折B1,部分性关节面骨折，劈裂加压缩B1,部分性关节面骨折，粉碎加压缩B1,部分性关节面骨折，单纯劈裂骨折C1完全性关节面骨折，关节面仍保持完整。C2完全性关节面骨折，关节面完整干骺端粉碎。C3完全性关节面骨折，关节面和干骺端都粉碎。C1完全性关节面骨折，关节面仍保持完整。胫骨远端骨折治疗课件各种方法中以RuediAllgower分类用得最多各种方法中以RuediAllgower分类用得最多①高能量皮肤软组织损伤。时重建胫骨关节面。单纯性腓骨骨折胫骨远端爆破骨折①良好的复位比钢板的种类重要的多。着距骨关节面复转畸形不能矫正。节，切开处通常在下胫腓关节间隙＜2mm不宜超过踝上7cm。个切口，两个切口④不适当的切口使皮瓣血供出现问题。③严格执行切口不能过长,两切口距离不能小于7CM。胫骨骨折也会得以改善。用克氏针固定骨固定物与干骺端骨开放性骨折。时重建胫骨关节面。单纯性腓骨骨折胫骨远端爆破骨折③锁定钢板可以避免安放第二块钢板的需要。胫骨pilon骨折，不单是胫骨问题，腓骨也可有问题。发生在胫骨的有两种情况①爆破性骨折②压缩性骨折发生在腓骨有三种情况①腓骨完整②腓骨骨折单纯性③腓骨骨折复杂性①高能量皮肤软组织损伤。胫骨pilon骨折，不单是胫骨问题，按排列组合，可以发生许多情况完整腓骨胫骨远端爆破骨折胫骨远端压缩骨折单纯性腓骨骨折胫骨远端爆破骨折胫骨远端压缩骨折复杂性腓骨骨折胫骨远端爆破骨折胫骨远端压缩骨折按排列组合，可以发生许多情况非手术治疗指征骨折没有移位；关节面保持正常；全身情况差，难以耐受手术。手术治疗指征骨折移位；嵌插,缺损；关节面不平整大于2mm；伴有神经血管损伤；出现旋转畸形不能矫正。非手术治疗指征骨折没有移位；关节面保经典的四步手术法第一步重建腓骨腓骨钢板内固定，一旦腓骨重建完毕，胫骨骨折也会得以改善。高位腓骨骨折伴有骨间膜破裂的，可以以胫骨复位为手术第一步。经典的四步手术法第二步重建关节面以距骨关节面作为模板整复关节面，以克氏针暂时固定，也可以用空心松质骨螺钉固定骨折块。第三步植骨因复位操作造成的骨缺损空腔填充松质骨。第二步重建关节面第四步安放钢板内侧面前面第四步安放钢板内侧面手术体位①仰卧位②伤肢略抬高，髋部垫薄垫以免下肢外旋③C臂机放在对面④消毒范围从足趾尖至大腿上部⑤有植骨可能的供骨区一并消毒⑥消毒气囊止血带手术体位切口选择1.前内侧切口①切口方向从胫骨嵴外侧方距踝关节58cm处开始，直切口至舟状骨基部。切口选择骨远端，腓浅神经下骨折延迟愈合,畸形愈合和骨不连接A2,关节外骨折，干骺端有蝴蝶形（楔形）些，以免剥夺了骨⑨将前外侧块原位内旋复位，用复位钳将前外发生在胫骨的有两种情况要妨碍二期手术的切②外固定时间太久C2完全性关节面骨折，关节面完整干骺端粉碎。折，劈裂处在前①解剖原因血供差。十分坚强内固定物。注意旋转畸形透视难以发现，必须经过仔开骨膜，保持腱鞘骨筋膜室内容物全并发症发生率可高达41%以上，主要为伤口问题。折，张力侧为横行内翻、外翻＜5°骨远端，腓浅神经下不宜超过踝上7cm。d,如果腓骨为粉碎性骨折为防止腓骨胫骨对位不良，可将腓骨的内固定改变为手术最后步骤。②在胫前肌腱内侧切开骨膜，保持腱鞘完整。③少量剥离骨膜暴露骨折块。④在腱鞘的后方向处侧方剥离可以复位前外侧骨折片。骨远端，腓浅神经下②在胫前肌腱内侧切⑤矢状面切开胫距关节，切开处通常在两个主要骨折块之间。⑥有时为了暴露好些需横行切开前关节囊。切口尽可能短些，以免剥夺了骨折块来自胫前血管分支的血供。⑤矢状面切开胫距关⑦用牵引器有助于显露关节面。⑧必须注意腓骨内固定手术已有了一个切口，两个切口间距不小于7cm。⑦用牵引器有助于显切口选择2.前外侧切口①远端起自第4跖骨基部，近端止于胫骨与腓骨之间。长度不宜超过踝上7cm。切口选择②腓浅神经就在皮下，整个手术过程中必须保护。②腓浅神经就在皮③前方骨筋膜室在胫骨远端，腓浅神经下方切开，踝关节前方支持带一并切开，骨筋膜室内容物全部牵向内侧方，这样可以显露前胫腓韧带。③前方骨筋膜室在胫④在切口远端，切开伸肌短肌筋膜，牵向内侧方，可以暴露距骨颈，以备打钉装牵引器。⑤在合适部位切开关节囊，暴露骨折块可以分离、复位。④在切口远端，切开如何挑选切口前内侧？前外侧？①取决于前外侧骨折块的大小②前外侧骨折块足够大，使它的内侧骨折面已临近内踝，推荐使用前内侧切口③如果该骨块较小，骨折线偏向外侧方，以选用前外侧切口较利于复位如何挑选切口因此术前放射学评估十分重要①关节面的三块主要骨折块如何选用内固定物与干骺端骨折粉碎程度、手术途径、软组织覆盖度有很大关系②按压力侧为粉碎骨折，张力侧为横行骨折原则，附图pilon骨折有内翻畸形，干骺端内侧有粉碎性骨折，强烈支持经前内侧切口在内侧放钢板因此术前放射学评③pilon骨折有外翻畸形，外侧干骺端处有粉碎骨折，内侧处于张力所致。如图示，外侧或前外侧需放强有力内固定物，而内侧不需十分坚强内固定物。根据有外翻畸形和干骺端前外侧方有粉碎骨折，以前外侧切口在前外侧方安放钢板比较合适③pilon骨折有外翻畸④准确判断关节面粉碎情况和嵌插部位。嵌插通常在关节面中央或内侧面。嵌插的关节面必须复位，必须挑选合适的切口直接进入嵌插区。④准确判断关节面粉碎情况和嵌插部位。嵌插⑤关节面内侧粉碎与嵌插十分常见，典型的部位在内踝的外侧面与前外侧骨块的内侧面。⑥粉碎的内侧关节面可以经前内侧切口直视下复位嵌插。图示前外侧骨块有嵌插，用骨膜剥离器对着距骨关节面复位，继发性骨缺损需植骨。⑤关节面内侧粉碎⑦有外翻畸形的可以有关节面外侧部分粉碎与嵌插。虽然前内侧切口与前外侧切口都可以达到关节的外侧面，但直视下复位嵌插还是用前外侧切口较好。⑦有外翻畸形的可⑧前外侧切口还适用于a.完全性关节面骨折（43C）b.部分性关节面骨折，劈裂处在前方或前外侧c.部分胫骨远端关节外骨折缺点是a.踝关节内侧部分特别是内踝暴露很差b.向上端延伸也很有限图示胫骨远端骨折，43-C型。可以用前外侧切口。⑧前外侧切口还适图示胫骨远端骨折，43-C型。可以用前外侧切手术时机与分期手术1.最好挑选皮肤已有褶皱时手术，通常已在伤后510天内。2.低能量损伤可以采用一期四步法手术。3.高能量损伤往往皮肤挫伤严重，要考虑分期手术。手术时机与分期手术高能量损伤—移位骨折伴重度软组织损伤，但不是开放性骨折。1.第一期首先考虑闭合复位，重点是复位腓骨，保留长度，视伤口情况选用内固定物（只限于单纯性骨折）。选用外固定支架。注意外固定支架进针点不要妨碍二期手术的切口。2.第二期5–21天内皮肤褶皱时再次内固定手术。高能量损伤—移位骨折伴重开放性胫骨pilon骨折1.第一期急症处理，伤口清创、冲洗。腓骨内固定视伤口情况。装外固定支架。2.第二期48–72小时第二次清创检查伤口，并完成软组织覆盖（皮瓣移植）同时重建胫骨关节面。3.第三期软组织覆盖已完成后可再次手术内固定。也有将第二、三期手术同时完成的。开放性胫骨pilon骨折手术技巧手术技巧胫骨远端压缩骨折第二期48–72小时第二次清创检查伤口，②因软组织肿胀明显，先用外固定支架，并作CT检查，以显示关节面三大骨块前外侧，后外侧和内侧。⑥远端螺钉经前后方向打入，电透核定螺钉位于关节外。并完成软组织覆盖（皮瓣移植）同A2,关节外骨折，干骺端有蝴蝶形（楔形）A1,关节外骨折，局限于干骺端螺旋形，横行25mm克氏针从胫骨前上方斜向固定住折，劈裂处在前并发症发生率可高达41%以上，主要为伤口问题。完整腓骨胫骨远端爆破骨折58cm处开始，注意旋转畸形透视难以发现，必须经过仔②外固定时间太久58cm处开始，②开放性损伤清创不够。2,Ovadia和Beals的改良RuediAllgower分类以选用前外侧切口A2,关节外骨折，干骺端有蝴蝶形（楔形）块和后外侧块固定在一起。①用钩子将前外侧方骨块扒开，清理骨折块之间原始骨痂与血肿以利复位。胫骨远端压缩骨折①用钩子将前外侧方骨块扒开，清理骨折块之②用2根直径2.5mm头端有螺纹的克氏针进行复位。先复位后外侧方骨块。②用2根直径2.5完整腓骨胫骨远端爆破骨折嵌插的关节面必须复位，必须挑选合适的切干骺端骨缺损（压缩）固定物与干骺端骨并完成软组织覆盖（皮瓣移植）同伸肌短肌筋膜，牵向开放性骨折。①良好的复位比钢板的种类重要的多。骨颈，以备打钉装牵高能量损伤往往皮肤挫伤严重，要考虑分期③pilon骨折有外翻畸③锁定钢板可以避免安放第二块钢板的需要。外固定支架②开放性损伤清创不够。下复位嵌插还是第一步稳定软组织侧方剥离可以复位（有限的内固定）侧方剥离可以复位②有移位的而不又能即刻手术的可先用外固定支架或用跟骨牵引。③用1.25mm克氏针从胫骨前上方斜向固定住后外侧骨块。完整腓骨胫骨远端爆破骨折③用1.25m④也可从腓骨方向固定。④也可从腓骨方向固定。⑤或双重固定。⑤或双重固定。⑥另两根1.25mm克氏针复位内侧骨块。⑥另两根1.25mm克氏针复位内侧骨块。⑦或作2个小的戳创，利用复位钳，夹住内侧块与后外侧块靠拢达到复位目的。⑦或作2个小的戳创，利用复位钳，夹住内侧块⑧用2根1.25mm直径克氏针经皮插入，将内侧块和后外侧块固定在一起。⑧用2根1.25mm直径克氏针经皮插入，将内侧⑨将前外侧块原位内旋复位，用复位钳将前外侧骨块和后外侧骨块夹在一起。在直视下看到关节面已平整。⑨将前外侧块原位内旋复位，用复位钳将前外⑩用2根1.25mm直径克氏针将前外侧骨块与后外侧骨块固定在一起。⑩用2根1.25mm直径克氏针将前外侧骨块与后⑾除去2.5mm复位针后，骨折块已被8根1.25mm克氏针固定好。⑾除去2.5mm复位针后，骨折块已被8根⑿如何评价复位程度直视关节面电透注意旋转畸形透视难以发现，必须经过仔细的理学检查。内翻、外翻＜5°前后成角＜10°旋转＜510°下胫腓关节间隙＜2mm⑿如何评价复位程度⒀至少4枚拉力螺钉固定骨折块。克氏针可以拔去，也可以在钢板安置好后拔去。⒀至少4枚拉力螺钉固定骨折块。克氏针可以拔⒁安放钢板。传统的锁定的⒁安放钢板。钢板的选择①良好的复位比钢板的种类重要的多。②传统的钢板可以满足极大多数pilon骨折③锁定钢板可以避免安放第二块钢板的需要。④L形前外侧钢板(不管是否锁定），是前外侧切口理想的内固定物，如果选用锁定的，内侧不必再加钢板。如果前外侧钢板不是锁定的，内侧需另加钢板，内侧钢板可以用传统的钢板，需预弯以适合骨骼形态。钢板的选择用前外侧切口较外翻力量暴力多见于老年人，创伤小，低能量损伤。固定手术已有了一A2,关节外骨折，干骺端有蝴蝶形（楔形）别是内踝暴露很差必要时可延长至14天。骨折块如何选用内胫骨pilon骨折，不单是胫骨问题，腓骨也可有问题。干骺端骨缺损（压缩）选用内固定物（只限通常在关节面中央或内侧面。B1,部分性关节面骨折，劈裂加压缩位，继发性骨缺固定物与干骺端骨节囊，暴露骨折块可②因软组织肿胀明显，先用外固定支架，并作CT检查，以显示关节面三大骨块前外侧，后外侧和内侧。④软组织情况改善后再作手术重建关节面。口。以选用前外侧切口与后外侧块靠拢达到复位目的。个切口，两个切口⑤限于切口不宜延长，外侧钢板可沿着胫骨外侧皮质面向上方插入。用前外侧切口较⑤限于切口不宜延长，外侧钢板可沿着胫骨外侧皮质⑥远端螺钉经前后方向打入，电透核定螺钉位于关节外。螺钉数量与部位按骨折情况而定。⑥远端螺钉经前后方向打入，电透核定螺钉位于关节外。螺钉数量与⑦近端另作4–6cm小切口，切口在胫骨嵴外侧约1cm处。在钢板近端钉螺钉。⑦近端另作4–⑧根据需要可以在内侧安放螺钉或钢板小切口（2cm）经皮下插入钢板，小戳创钉螺钉，不宜再在内侧作切口。⑧根据需要可以在内侧安放螺钉或钢板小切口（2cm）经皮下插入⑨电透评估a,前后位胫距关节间隙必须平行，侧位也如此。b,关节面平整，超过2cm便会有距骨倾斜。⑨电透评估c,胫骨的对线取决于腓骨的长度。腓骨的缩短会引起胫骨的外翻。d,如果腓骨为粉碎性骨折为防止腓骨胫骨对位不良，可将腓骨的内固定改变为手术最后步骤。胫骨远端骨折治疗课件⑩皮肤缝合a.踝关节前方支持带需缝合。b.用30尼龙线改良AllgowerDonati法褥式缝合皮肤。⑩皮肤缝合术后处理①不上石膏②患肢抬高25天③主动活动术后即刻开始④术后68周开始负重⑤取内固定时间可参照软组织受刺激程度⑥钢板留存体内最好为12个月术后处理几种微创手术1.经皮内固定在C臂机辅助下经皮螺丝钉内固定术。适用于RuediAllgower分型I或II型。几种微创手术2.关节镜辅助下复位经皮螺丝钉内固定

适用于RuediAllgower分型的I型或II型。2.关节镜辅助下复位经皮螺丝钉内固定3.微创经皮钢板接骨术（MIPP