腔镜手术的麻醉课件

腔镜手术的麻醉广东医学院麻醉学教研室曹殿青1腔镜手术的麻醉广东医学院麻醉学教研室1腹腔镜手术的麻醉生理的影响心血管系统呼吸系统其他生理改变麻醉实施麻醉前评估与准备麻醉选择术中监测注意事项并发症及其防治其他腔镜手术的麻醉胸腔镜手术麻醉麻醉前准备麻醉选择术后处理其他内镜手术麻醉胃镜鼻内镜宫腔镜食管镜尿道内镜、经皮肾镜2腹腔镜手术的麻醉生理的影响其他腔镜手术的麻醉胸腔镜手术麻醉2

心血管系统<10mmHgCVP↑SVR↑CO↑腹腔镜麻醉气腹压力体位改变二氧化碳>20mmHgCVP↓SVR↑CO↓IPPVPEEP心脏病反射患者体位肠系膜上手术→头高位盆腔手术和肠系膜下手术→头低位头低位CVP、CO↑眼内压、颅内压↑头高位CVP↓、CO不变或轻度↓下肢静脉淤血→血栓（截石位）CO2直接↓心肌、扩张末梢血管↑CNS、交感→间接↑心血管系统3心血管系统<10mmHgCVP↑循环功能影响心排血量↓多数情况下降，10~30%混合静脉血氧饱和度+血乳酸气腹压力与速度有关SVR↑CO↓→交感反射体位，头低位<头高位神经内分泌激素局部血流下肢淤滞、RBV+GFR+UOP↓、颅内压↑心律失常高迷走反射4循环功能影响心排血量↓4呼吸系统通气功能人工气腹→膈肌上抬→肺顺应性↓FRC、气道压力↑+体位→VA/Q失调hypoxaemia+hypercapnia腹内压14mmHg+头高位或头低位10~20°不会明显影响生理死腔，不↑右向左分流PaCO2↑肺泡通气量↓腹膜吸收（20~30%）：结束时吸收迅速一般↑肺泡通气量10~25%即可消除5呼吸系统通气功能5其他生理改变肝血流↓腹腔交感神经刺激腹内压↑肾功能损伤>20mmHg肾血管阻力↑、GFR↓返流胃内压↑神经内分泌RAAS、ADH↑6其他生理改变肝血流↓6腹腔镜手术的麻醉麻醉前评估与准备手术类型与体位病情：高龄、肥胖、心肺疾病常规准备+严格禁食禁饮抗酸药、H2受体拮抗剂？避免导致奥迪括约肌痉挛麻醉镇痛药开放上肢静脉7腹腔镜手术的麻醉麻醉前评估与准备7麻醉选择全身麻醉优点意识消失→人气腹不适感利于保持呼吸道通畅和有效通气控制膈肌活动利于手术操作及时调节MV，维持PaCO2实施速效、短效的静脉麻醉药吸入全麻药：N2O、isoflurane、sevoflurane苏醒期疼痛8麻醉选择全身麻醉8硬膜外麻醉镇痛效果好、肌松满意、无苏醒期疼痛清醒病人可代偿↑每分钟通气量非气腹下腹腔镜手术、下腹部腹腔镜手术T4~T12（胆囊手术）、T6~S4（妇科手术）注意事项严重呼吸抑制阻滞平面过高、辅助静脉用药、人工气腹不能消除膈肌牵张和CO2膈肌刺激全身麻醉复合硬膜外局部麻醉9硬膜外麻醉9麻醉中注意问题避免胃充气控制腹内压上腹部：10~15mmHg，≤20mmHg下腹部：≤20~40mmHg注意体位变化加强呼吸管理气道压力+PETCO2充分肌肉松弛备好开腹手术充分排气10麻醉中注意问题避免胃充气10并发症及其防治心血管系统心律失常心动过缓心动过速血压变化高血压低血压心肌缺血Hypoxaemia、hypercapnia、acidosis全身麻醉硬膜外麻醉气栓原因气腹针误入血管内通过开放小静脉入血表现取决于气体进入的量与速度大量气栓2ml/kg→严重低血压、心动过速、紫绀治疗立即停止充气、气腹放气头低左侧卧位、提高吸入氧浓度增加通气量、循环支持、中心静脉抽气、高压氧恶心呕吐、返流误吸及其他11并发症及其防治心血管系统气栓11休息一下12休息一下12胸腔镜手术的麻醉(VATS)麻醉前准备术前准备戒烟两周、抗炎、指导呼吸和咳痰、精神安慰心肺功能评估，尤其单肺通气耐受情况FVC<60%、通气储量百分比<70%、FEV1.0/FVC%<60%或50%→术后肺功不全FVC<15ml/kg→术后肺部并发症增多MVV：50~60%;<50%;<30%麻醉前用药充分镇静剂、适量颠茄类药已应用的心血管药物应持续到术前13胸腔镜手术的麻醉(VATS)麻醉前准备13危险因素评估吸烟术后易发生肺不张和低氧血症,较非吸烟者高2-3倍;高龄>60岁者,心肺疾患发生率明显升高>70岁者术后肺不张危险性明显增加超过80岁者患者术后需呼吸支持24小时以上冠心病肥胖肺功能评定14危险因素评估吸烟14麻醉方法选择部位麻醉病人清醒、术后及早咳嗽提高吸入浓度氧限于时间短、操作简单的手术全身麻醉双腔支气管插管多选择左侧，目前主张健侧15麻醉方法选择15注意事项充分了解专科病情麻醉前应专科处理气胸、胸腔积液气胸病史或肺大泡术前宜行单肺通气吸入麻醉药浓度（<1MAC）单肺通气FiO2≥70%、90%、100%开胸前开始、加强监测术后并发症防治复张性肺水肿、术后肺不张16注意事项充分了解专科病情16

尽可能采用双肺通气单肺通气时注意吸入100%的氧潮气量8-10ml/kg调整呼吸频率使PaCO2<40mmHg监测血氧饱和度监测ETCO2单肺通气17

尽可能采用双肺通气单肺通气17低氧血症通气障碍或供氧不足潮气量>14ml/kg术侧肺内分流增加通气/血流比值失调改善VA/Q比例调整气管导管位置分泌物阻塞解除气道痉挛术侧肺吹氧、CPAP健侧肺PEEP18低氧血症通气障碍或供氧不足改善VA/Q比例18复张性肺水肿定义肺萎陷迅速复张原因长期受压→缺氧、通透性↑、表面活性物质↓胸腔内持续吸引→胸腔内负压↑缺血再灌注损伤→通透性↑肺淋巴循环↓临床表现气道分泌物↑、气道压↑、心率↑、湿罗音、氧合↓19复张性肺水肿定义19复张性肺水肿--防治主要治疗PEEP、强心利尿、保持气道通畅等预防措施术前应分次少量放液、排气先行健侧肺单肺通气，然后缓慢、低潮气量患侧膨肺胸腔内吸引保持胸腔与大气压相通控制液体、小剂量速尿、强心预防严密观察、及时治疗20复张性肺水肿--防治主要治疗202121RPE确切发病机制尚有争论，目前认为是多种因素相互作用的结果。其中肺毛细血管通透性增加和肺表面活性物质减少尤为重要。萎陷肺复张时产生的过氧化物和其它毒性代谢产物导致白细胞三烯和激肽形成增加，引起缺血肺组织的再灌注损伤，同时，复张肺血管过度伸展，造成毛细血管机械性损伤，都可引起肺毛细血管的完整性受损而导致其通透性增加。肺萎陷后因缺氧而影响Ⅱ型肺泡细胞的代谢，引起肺泡表面活性物质减少，使肺泡表面张力增高，肺复张时需要更大的负压，引起肺毛细血管内液体外渗而形成肺水肿.另外，肺萎陷的时间、程度和肺复张的速度亦为重要的协同因素。一般认为肺萎陷3d以上、经高负压抽吸使肺快速复张易发生RPE。但亦有报道食管手术使肺萎陷仅数小时，未行负压吸引，复张后也发生了PRE。22RPE确切发病机制尚有争论，目前认为是多种因素相互作用的结果心律紊乱心动过速低氧血症、二氧化碳潴留、纵膈下移麻醉深度偏浅心动过缓刺激迷走神经心肌缺血？心律失常手术刺激电烧传导电解质有无异常23心律紊乱心动过速23术中监测常规监测二氧化碳监测小儿、老年体温监测术后处理术后疼痛轻呼吸功能障碍发生率低呼吸锻炼、头高位、及早活动胸背叩击、体位引流24术中监测24尿道内镜手术的麻醉常见手术类型TURP、TURBT麻醉选择EA、CSEALA+强化GA术中监测呼吸、循环电解质与HCT25尿道内镜手术的麻醉常见手术类型25麻醉注意事项灌洗液种类的选择传统，不含离子液体等离子电切，生理盐水灌洗液的吸收灌洗压的高低手术时间（10~30ml/min)术中前列腺静脉窦开放数量前列腺包膜或膀胱穿孔部位闭孔神经反射体位的影响26麻醉注意事项灌洗液种类的选择26并发症及其处理TURP综合征稀释性低钠血症抢救措施面罩加压给氧或气管插管辅助呼吸上半身抬高大剂量速尿（30~40mg）高渗盐水输注强心、应用激素预防≤70cmH2O、手术时间、避免损伤静脉窦和包膜穿孔27并发症及其处理TURP综合征27其他内镜手术的麻醉胃镜术前准备表面麻醉+适当镇静术前禁食至少6小时麻醉处理左侧卧位、丁卡因表面麻醉度复合剂或异丙酚抗胆碱药物并发症防治心脏并发症低氧血症出血、穿孔28其他内镜手术的麻醉胃镜28鼻内镜出血多、不易保持气道通畅多采用插管全麻、亦可采用局麻+镇静复合控制性降压、肾上腺素对机体影响宫腔镜一般不需麻醉，椎管内麻醉或全麻机械损伤、出血TURP综合征29鼻内镜29食管镜梗阻近端有液体、食物等贮积返流误吸危险率高表面麻醉或插管全麻快速诱导+压迫环状软骨钢丝加强管、短效非去极化肌松药异丙酚+瑞酚太尼或吸入麻醉拮抗肌松药残余作用清醒、头低左侧卧位拔管术后12h内禁饮禁食30食管镜30经皮肾镜手术麻醉麻醉选择LA&EA利于患者屏气配合操作体位先截石位，留置F5-7输尿管导管和尿管肾穿刺和操作体位：采用俯卧位，将腹部垫高

31经皮肾镜手术麻醉麻醉选择31术中合并症出血经皮肾穿刺、肾造瘘通道扩张

肾孟穿孔:器械移动幅度过大容易造成稀释性低钠血症:水吸收过多所致邻近脏器损伤胸膜腔损伤肠管损伤肝脾损伤32术中合并症出血32麻醉管理体位变化麻醉范围循环影响呼吸影响出血牵拉反应麻醉辅助用药基础疾病33麻醉管理体位变化33思考题人工气腹对生理功能的影响?单肺通气时低氧血症的防治？TURP综合征定义及防治措施思考提示心血管系统呼吸系统其他生理改变34思考题人工气腹对生理功能的影响?34Thanksforyourattention!!35Thanksforyourattention!!35腔镜手术的麻醉广东医学院麻醉学教研室曹殿青36腔镜手术的麻醉广东医学院麻醉学教研室1腹腔镜手术的麻醉生理的影响心血管系统呼吸系统其他生理改变麻醉实施麻醉前评估与准备麻醉选择术中监测注意事项并发症及其防治其他腔镜手术的麻醉胸腔镜手术麻醉麻醉前准备麻醉选择术后处理其他内镜手术麻醉胃镜鼻内镜宫腔镜食管镜尿道内镜、经皮肾镜37腹腔镜手术的麻醉生理的影响其他腔镜手术的麻醉胸腔镜手术麻醉2

心血管系统<10mmHgCVP↑SVR↑CO↑腹腔镜麻醉气腹压力体位改变二氧化碳>20mmHgCVP↓SVR↑CO↓IPPVPEEP心脏病反射患者体位肠系膜上手术→头高位盆腔手术和肠系膜下手术→头低位头低位CVP、CO↑眼内压、颅内压↑头高位CVP↓、CO不变或轻度↓下肢静脉淤血→血栓（截石位）CO2直接↓心肌、扩张末梢血管↑CNS、交感→间接↑心血管系统38心血管系统<10mmHgCVP↑循环功能影响心排血量↓多数情况下降，10~30%混合静脉血氧饱和度+血乳酸气腹压力与速度有关SVR↑CO↓→交感反射体位，头低位<头高位神经内分泌激素局部血流下肢淤滞、RBV+GFR+UOP↓、颅内压↑心律失常高迷走反射39循环功能影响心排血量↓4呼吸系统通气功能人工气腹→膈肌上抬→肺顺应性↓FRC、气道压力↑+体位→VA/Q失调hypoxaemia+hypercapnia腹内压14mmHg+头高位或头低位10~20°不会明显影响生理死腔，不↑右向左分流PaCO2↑肺泡通气量↓腹膜吸收（20~30%）：结束时吸收迅速一般↑肺泡通气量10~25%即可消除40呼吸系统通气功能5其他生理改变肝血流↓腹腔交感神经刺激腹内压↑肾功能损伤>20mmHg肾血管阻力↑、GFR↓返流胃内压↑神经内分泌RAAS、ADH↑41其他生理改变肝血流↓6腹腔镜手术的麻醉麻醉前评估与准备手术类型与体位病情：高龄、肥胖、心肺疾病常规准备+严格禁食禁饮抗酸药、H2受体拮抗剂？避免导致奥迪括约肌痉挛麻醉镇痛药开放上肢静脉42腹腔镜手术的麻醉麻醉前评估与准备7麻醉选择全身麻醉优点意识消失→人气腹不适感利于保持呼吸道通畅和有效通气控制膈肌活动利于手术操作及时调节MV，维持PaCO2实施速效、短效的静脉麻醉药吸入全麻药：N2O、isoflurane、sevoflurane苏醒期疼痛43麻醉选择全身麻醉8硬膜外麻醉镇痛效果好、肌松满意、无苏醒期疼痛清醒病人可代偿↑每分钟通气量非气腹下腹腔镜手术、下腹部腹腔镜手术T4~T12（胆囊手术）、T6~S4（妇科手术）注意事项严重呼吸抑制阻滞平面过高、辅助静脉用药、人工气腹不能消除膈肌牵张和CO2膈肌刺激全身麻醉复合硬膜外局部麻醉44硬膜外麻醉9麻醉中注意问题避免胃充气控制腹内压上腹部：10~15mmHg，≤20mmHg下腹部：≤20~40mmHg注意体位变化加强呼吸管理气道压力+PETCO2充分肌肉松弛备好开腹手术充分排气45麻醉中注意问题避免胃充气10并发症及其防治心血管系统心律失常心动过缓心动过速血压变化高血压低血压心肌缺血Hypoxaemia、hypercapnia、acidosis全身麻醉硬膜外麻醉气栓原因气腹针误入血管内通过开放小静脉入血表现取决于气体进入的量与速度大量气栓2ml/kg→严重低血压、心动过速、紫绀治疗立即停止充气、气腹放气头低左侧卧位、提高吸入氧浓度增加通气量、循环支持、中心静脉抽气、高压氧恶心呕吐、返流误吸及其他46并发症及其防治心血管系统气栓11休息一下47休息一下12胸腔镜手术的麻醉(VATS)麻醉前准备术前准备戒烟两周、抗炎、指导呼吸和咳痰、精神安慰心肺功能评估，尤其单肺通气耐受情况FVC<60%、通气储量百分比<70%、FEV1.0/FVC%<60%或50%→术后肺功不全FVC<15ml/kg→术后肺部并发症增多MVV：50~60%;<50%;<30%麻醉前用药充分镇静剂、适量颠茄类药已应用的心血管药物应持续到术前48胸腔镜手术的麻醉(VATS)麻醉前准备13危险因素评估吸烟术后易发生肺不张和低氧血症,较非吸烟者高2-3倍;高龄>60岁者,心肺疾患发生率明显升高>70岁者术后肺不张危险性明显增加超过80岁者患者术后需呼吸支持24小时以上冠心病肥胖肺功能评定49危险因素评估吸烟14麻醉方法选择部位麻醉病人清醒、术后及早咳嗽提高吸入浓度氧限于时间短、操作简单的手术全身麻醉双腔支气管插管多选择左侧，目前主张健侧50麻醉方法选择15注意事项充分了解专科病情麻醉前应专科处理气胸、胸腔积液气胸病史或肺大泡术前宜行单肺通气吸入麻醉药浓度（<1MAC）单肺通气FiO2≥70%、90%、100%开胸前开始、加强监测术后并发症防治复张性肺水肿、术后肺不张51注意事项充分了解专科病情16

尽可能采用双肺通气单肺通气时注意吸入100%的氧潮气量8-10ml/kg调整呼吸频率使PaCO2<40mmHg监测血氧饱和度监测ETCO2单肺通气52

尽可能采用双肺通气单肺通气17低氧血症通气障碍或供氧不足潮气量>14ml/kg术侧肺内分流增加通气/血流比值失调改善VA/Q比例调整气管导管位置分泌物阻塞解除气道痉挛术侧肺吹氧、CPAP健侧肺PEEP53低氧血症通气障碍或供氧不足改善VA/Q比例18复张性肺水肿定义肺萎陷迅速复张原因长期受压→缺氧、通透性↑、表面活性物质↓胸腔内持续吸引→胸腔内负压↑缺血再灌注损伤→通透性↑肺淋巴循环↓临床表现气道分泌物↑、气道压↑、心率↑、湿罗音、氧合↓54复张性肺水肿定义19复张性肺水肿--防治主要治疗PEEP、强心利尿、保持气道通畅等预防措施术前应分次少量放液、排气先行健侧肺单肺通气，然后缓慢、低潮气量患侧膨肺胸腔内吸引保持胸腔与大气压相通控制液体、小剂量速尿、强心预防严密观察、及时治疗55复张性肺水肿--防治主要治疗205621RPE确切发病机制尚有争论，目前认为是多种因素相互作用的结果。其中肺毛细血管通透性增加和肺表面活性物质减少尤为重要。萎陷肺复张时产生的过氧化物和其它毒性代谢产物导致白细胞三烯和激肽形成增加，引起缺血肺组织的再灌注损伤，同时，复张肺血管过度伸展，造成毛细血管机械性损伤，都可引起肺毛细血管的完整性受损而导致其通透性增加。肺萎陷后因缺氧而影响Ⅱ型肺泡细胞的代谢，引起肺泡表面活性物质减少，使肺泡表面张力增高，肺复张时需要更大的负压，引起肺毛细血管内液体外渗而形成肺水肿.另外，肺萎陷的时间、程度和肺复张的速度亦为重要的协同因素。一般认为肺萎陷3d以上、经高负压抽吸使肺快速复张易发生RPE。但亦有报道食管手术使肺萎陷仅数小时，未行负压吸引，复张后也发生了PRE。57RPE确切发病机制尚有争论，目前认为是多种因素相互作用的结果心律紊乱心动过速低氧血症、二氧化碳潴留、纵膈下移麻醉深度偏浅心动过缓刺激迷走神经心肌缺血？心律失常手术刺激电烧传导电解质有无异常58心律紊乱心动过速23术中监测常规监测二氧化碳监测小儿、老年体温监测术后处理术后疼痛轻呼吸功能障碍发生率低呼吸锻炼、头高位、及早活动胸背叩击、体位引流59术中监测24尿道内镜手术的麻醉常见手术类型TURP、TURBT麻醉选择EA、CSEALA+强化GA术中监测呼吸、循环电解质与HCT60尿道内镜手术的麻醉常见手术类型25麻醉注意事项灌洗液种类的选择传统，不含离子液体等离子电切，生理盐水灌洗液的吸收灌洗压的高低手术时间（10~30ml/min)术中前列腺静脉窦开放数量前列腺包膜或膀胱穿孔部位闭孔神经反射体位的影响61麻醉注意