甲状腺结节的诊断与治疗课件

DiagnosisandTreatmentofThyroidNodules甲状腺结节的诊断与治疗杭州市第一人民医院肿瘤外科DiagnosisandTreatmentofTh甲状腺

甲状腺甲状腺解剖分部：1-峡部2-4气管软骨 2-侧叶上极平气管软骨， 下极平5-6气管软骨环

血管及神经：

甲状腺下动脉3-静脉甲状腺中静脉2-神经甲状腺上静脉甲状腺下静脉喉上神经喉返神经2-动脉甲状腺上动脉2-被膜甲状腺解剖分部：甲状腺下动脉3-静脉甲状腺中静脉2-神经甲状甲状腺组织学切片甲状腺组织学切片甲状腺细胞滤泡细胞嗜酸性细胞（Hurthle细胞）滤泡旁细胞（C细胞）甲状腺细胞滤泡细胞甲状腺功能

甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能，其结构单位为滤泡。甲状腺素作用：1、加快全身细胞利用氧的效能，加速蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解，全面增高人体的代谢，增加热能的产生；2、促进人体的生长发育，在出生后影响脑与长骨的生长、发育。甲状腺的功能活动受大脑皮层——下丘脑——垂体前叶系统的控制和调节。甲状腺功能甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能，其结构单炎症：

急性

亚急性

慢性（桥本病）

甲状腺肿：单纯性甲状腺肿

毒性甲状腺肿（甲亢）

良性肿瘤：甲状腺腺瘤（包括高功能腺瘤）

畸胎瘤、血管瘤、平滑肌瘤（罕见）

恶性肿瘤：甲状腺癌（乳头状、滤泡状、髓样癌、未分化）

甲状腺淋巴瘤

其他（鳞癌、肉瘤、转移癌等）

甲状腺疾病分类所有疾病均可能出现结节炎症：急性

单纯性甲状腺肿甲状腺功能亢进甲状腺炎甲状腺腺瘤甲状腺癌单纯性甲状腺肿甲状腺功能亢进甲状腺炎甲状腺腺瘤甲状腺癌甲状腺结节的诊断和治疗甲状腺结节的诊断和治疗甲状腺结节的流行病学尸体解剖：50%以上人群普查可触及：3-7%（高分辨率）超声发现非触及：20-70%甲状腺结节的恶性率：5%左右随年龄增大而增加男女比可达到1:4超声>触诊检出率取决于检测方法!!!甲状腺结节的流行病学尸体解剖：50%以上随年龄增大而增加检出美国4.5/10万我国13.12/10万高发人群<20岁;>70岁甲状腺癌年发病率高发人群<20岁;>70岁甲状腺癌年发病率病因放射线接触自身免疫性甲状腺疾病遗传因素碘：缺乏或过量病因放射线接触甲状腺结节的分类胶性结节胚胎型•良性实质结节实性结节胎儿型滤泡性腺瘤单纯型先天发育异常胶样型•癌性结节嗜酸细胞型单纯性不典型型退行性•囊性病变癌性[25%]甲状旁腺囊肿炎性

甲状腺结节的分类甲状腺结节的诊断病史体格检查超声检查X线摄片甲状腺核素扫描CT、核磁共振等甲状腺穿刺细胞学实验室检查甲状腺结节的诊断病史甲状腺核素扫描甲状腺结节的诊断核心：区分良恶性良性可能性大有桥本氏甲状腺炎、良性甲状腺结节或甲状腺肿的家族史有甲亢或甲减的症状痛性结节或质地柔软的结节甲状腺结节的诊断核心：区分良恶性良性可能性大有桥本氏甲状腺炎恶性可能性大有甲状腺癌或2型多发性内分泌肿瘤的家族史生长迅速，尤其在服用左旋甲状腺素治疗期间儿童或青春期颈部外照射史甲状腺触及坚硬、形状不规则、活动度差的结节颈部淋巴结肿大年轻（<20岁）或老年（>70岁）男性结节>4cm占位效应症状：发声、呼吸或吞咽改变Clinicalpractice.Thethyroidnodule.NEnglJMed.2004Oct21;351(17):1764-71.恶性可能性大有甲状腺癌或2型多发性内分泌肿瘤的家族史Clin甲状腺结节的实验室检查T3、T4、TSHTgAb,TPOAb降钙素（CT）：髓样癌Tg：甲状腺全切后随访注意：Tg对鉴别结节的良、恶性没有帮助。甲状腺结节的实验室检查T3、T4、TSH注意：Tg对鉴别结评价甲状腺结节最敏感的检查方法（ATA：A级推荐）不仅可用于判别结节性质，也可在超声引导下对甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊。所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需行此项检查。报告内容应包括：结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况。高清晰甲状腺超声检查美国甲状腺协会2009年甲状腺结节和甲状腺癌诊治指南（第三版）评价甲状腺结节最敏感的检查方法（ATA：A级推荐）高清晰正常甲状腺甲状腺腺瘤甲状腺癌正常甲状腺甲状腺腺瘤甲状腺癌分化癌（PTC）伴有甲状腺外浸润的实性性状不整的肿瘤Ⅴ分化癌（PTC）实性的形状不规整的肿瘤（内部回声低下，常常在内部可见砂砾状的强回声光点）Ⅳ滤泡腺瘤，腺瘤性结节，分化癌实性的形状规整的肿瘤（内部回声均一，常在被膜或结节内见到钙化灶）Ⅲ滤泡腺瘤，腺瘤性结节伴有囊性变的形状规整的肿瘤（实性部分的回声水平与正常甲状腺相似，常为多发）Ⅱ囊肿，腺瘤样结节圆形或椭圆形的无回声区域Ⅰ主要的肿瘤超声波所见分级超声检查分化癌（PTC）伴有甲状腺外浸润的实性性状不整的肿瘤Ⅴ分化癌甲状腺混合性肿物甲状腺实性占位（粗大钙化）甲状腺实性占位（微小钙化）甲状腺混合性肿物甲状腺实性占位甲状腺实性占位缺乏晕环征实体或低回声回声异质性边缘不规则甲状腺结节的超声癌变征象微钙化腺体外延伸富血流前后径大于左右径缺乏晕环征甲状腺结节的超声癌变征象微钙化Transversesonogramofa35-year-oldmanwithahypoechoicsolidpapillarythyroidcarcinoma(arrowheads)withnumerouspunctateechogenicfociwithnoacousticshadowrepresentingmicrocalcifications.Thisnodulealsohasapartialhypoechoichalo.Transversesonogramofa35-yePapillarycarcinomaina27-year-oldwomanwithapalpablemass.Sagittalviewoftheleftlobeofthethyroidglandshowsalarge,solidmasscontainingpsammomatouscalcifications,suspiciousforpapillarycarcinoma.Cytologyofafine-needleaspirateconfirmedthediagnosis.

Papillarycarcinomaina27-yePapillarycarcinoma.USofthethyroidglandshowsanirregular,solid,hypoechoicnodule(arrows)containingsomecoarsecalcifications(curvedarrow).Papillarycarcinoma.USoftheLongitudinalsonogramofa39-year-oldwomanwithapapillarythyroidcarcinomawithperipheral,“egg-shellcalcifications”castinganacousticshadowwhichobscuresothersonographicfeaturesofthisnodule.

Longitudinalsonogramofa39-Longitudinalsonogramofa47-year-oldmanwithapapillarythyroidcarcinomametastasistoacervicallymphnode(arrowheads).Numerouspunctatemicrocalcificationsareclearlyseen.Longitudinalsonogramofa47-A,Longitudinalsonogramofa35-year-oldwomanwithasolidpapillarythyroidcarcinoma(arrowheads)withmixedechotextureandapartial,hypoechoichalo.B,ColorDopplerimagingofthesamenoduleshowninshowsextensiveintrinsicflow.A,LongitudinalsonogramofaX线摄片不常规使用可以看到:

气管移位肺脏转移钙化(提示乳头状癌或者髓样癌)X线摄片不常规使用TrachealDeviationTrachealDeviation在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面，MRI或CT不如甲状腺超声敏感，而且价格昂贵。故不推荐常规使用。但在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是用于发现胸骨后甲状腺肿以及发现颈部淋巴结转移方面有特殊诊断价值。CT、MRI检查在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面，MRI或CT不如甲状CT检查甲状腺多发腺瘤甲状腺癌CT检查甲状腺多发腺瘤甲状腺癌甲状腺核素检查甲状腺核素检查惟一一种能评价结节功能状态的影像学检查方法。依结节对放射性核素摄取能力可将结节分为“热结节”、“温结节”和“冷结节”。甲状腺核素扫描惟一一种能评价结节功能状态的影像学检查方法。甲状腺核素扫描甲状腺核素扫描“热结节”：放射性密度高于正常甲状腺组织“温结节”：放射性密度和正常甲状腺组织相近“凉结节”：放射性密度明显低于正常甲状腺组织甲状腺核素扫描“热结节”：放射性密度高于正常甲状腺组织“温结“热结节”占10%，“冷结节”占80%。“热结节”中99%为良性，恶性极为罕见；“冷结节”中恶性率5％－8％。因此，用“冷结节”来判断甲状腺结节的良、恶性帮助不大。甲状腺核素扫描“热结节”占10%，“冷结节”占80%。甲状腺核素扫描不能发现小于10mm的结节对癌症诊断的敏感性是89-93%，特异性仅有5%适应征：高功能腺瘤(良性居多)检查颈部转移甲状腺核素扫描不能发现小于10mm的结节甲状腺核素扫描甲状腺核素扫描美国ATA建议：对于有甲状腺结节的患者都应该查促甲状腺激素（TSH）对于TSH低于正常者，为了除外甲状腺高功能腺瘤应该做甲状腺ECT检查（用99mTcO4或123I），（A级推荐）《美国ATA甲状腺结节和甲状腺癌诊治指南》第三版甲状腺核素扫描美国ATA建议：《美国ATA甲状腺结节和甲状腺甲状腺穿刺细胞学鉴别结节良恶性最可靠、最有价值的诊断方法（A级推荐）利用粗针或细针刺入甲状腺，将采到的细胞涂到载玻片上特殊染色后用显微镜检查目前常用的是普通注射针进行穿刺，危险性很小，患者无痛苦，门诊即可完成，几乎可以诊断所有甲状腺疾病通过多点、多部位穿刺对较大结节注意穿刺周边部分，提高穿刺技术、改善染色方法，提高细胞学诊断水平可提高诊断准确率《美国ATA甲状腺结节和甲状腺癌诊治指南》《中国甲状腺疾病诊治指南》甲状腺穿刺细胞学鉴别结节良恶性最可靠、最有价值的诊断方法（AA,PositionofpatientduringFNA.Note:supinepositionandpillowunderpatient’sshouldertoallowhyperextensionoftheneckandmaximalexposure.B,

Syringeisplacedinsyringe-holder.C,Noduleisidentifiedandstabilizedwithoperator’s"nonaspirating"hand.Theoperatorstandsonthesideofthepatientoppositetothatofthethyroidnodule.CurrentOSHAregulationsrequiretheuseofglovesbecauseofconcernaboutblood-bornediseases.D,Withaquickmotion,theneedlepassesthroughtheskinandentersthenodule.Immediatemildsuctionfollows.Assoonasaspirateappears,suctionisreleasedandtheneedleiswithdrawn.A,Positionofpatientduring甲状腺穿刺细胞学敏感性65-100%特异性70-100%准确度92-95%对癌变的诊断价值

美国结节手术率手术甲癌发现率1980年89.9%14.7%1993年46.6%32.9%甲状腺穿刺细胞学敏感性65-100%特异性70-100%甲状腺穿刺细胞学能够肯定诊断的疾病乳头状甲状腺癌甲状腺髓样癌未分化癌桥本甲状腺炎亚急性甲状腺炎化脓性甲状腺炎甲状腺囊性病变甲状旁腺囊肿甲状腺穿刺细胞学能够肯定诊断的疾病乳头状甲状腺癌PhotomicrographsofSpecimensofThyroidNodulesObtainedbyFNABA:abenignhyperplasticnodule(colloidadenoma).B:anatypicaladenomaC:aHurthle-celltumor.D:afollicularcarcinomaE:apapillarycarcinoma.PhotomicrographsofSpecimens治疗策略依据治疗方法的选择应依甲状腺超声检查的特征和FNAC的结果而定。治疗策略依据治疗甲状腺恶性结节的处理良性结节的处理可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理儿童甲状腺结节的处理妊娠期间甲状腺结节的处理治疗甲状腺恶性结节的处理甲状腺恶性结节的处理

绝大多数甲状腺恶性肿瘤需首选手术。甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时几乎都有远处转移，单纯手术难于达到治疗目的，故应选用综合治疗的方法。甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，一旦确诊，应采用化疗或放疗。甲状腺恶性结节的处理绝大多数甲状腺恶性肿瘤需首选手术。良性结节的处理绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要特殊治疗。需要随诊，每6月-12月随诊一次。甲状腺超声检查，必要时重复FNAC。只有少数患者需要手术、药物和PEI等治疗良性结节的处理绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要特殊治疗。良性结节的几种治疗方法L-T4抑制治疗手术治疗超声引导下经皮酒精注射（PEI）放射性131碘治疗良性结节的几种治疗方法L-T4抑制治疗L-T4抑制治疗目的：使已有结节缩小，防止新结节的产生总体效果不理想不良反应明确不推荐广泛使用只是适用少数甲状腺良性结节。L-T4抑制治疗目的：使已有结节缩小，防止新结节的产生L-T4抑制治疗适用于生活在缺碘地区；结节体积小，且年纪轻；结节功能非自主；L-T4抑制治疗适用于不适于：血清TSH水平<1mU/L且年龄大于60岁的男性患者绝经后妇女合并心血管疾病合并骨质疏松合并全身性疾病L-T4抑制治疗不适于：L-T4抑制治疗如果L-T4治疗3～6个月后甲状腺结节不缩小，或结节反而增大者，需要重新进行FNAC。L-T4抑制治疗如果L-T4治疗3～6个月后甲状腺结节不缩小，或结节反而增大手术治疗——适应症甲状腺结节患者出现局部压迫症状伴有甲状腺功能亢进结节进行性增大FNAC提示可疑性癌变手术治疗——适应症甲状腺结节患者出现局部压迫症状超声引导下经皮酒精注射（PEI）是一种微创性治疗甲状腺结节的方法。主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变。本法复发率较高。大的或多发囊肿可能需要多次治疗方能取得较好的效果。实性良性结节不推荐使用本法。注意：PEI治疗前，一定要先做FNAC检查，一定要在除外了恶性变之后，才能实施PEI！！！超声引导下经皮酒精注射（PEI）是一种微创性治疗甲状腺结节的PEI前应详细了解结节的位置、大小、形态、边缘和血流状态。操作过程中应始终监测穿刺针尖的位置，确保针尖位于结节内部。应注意患者的反应，患者一旦出现严重疼痛、咳嗽或发音变化等表现，应立即停止操作。应由有经验的医师实施。超声引导下经皮酒精注射（PEI）PEI前应详细了解结节的位置、大小、形态、边缘和血流状态。超放射性131碘治疗目的是除去功能自主性结节，恢复正常的甲状腺功能状态。有效性高达80%-90%。适用于自主性高功能腺瘤；毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积小于100ml不适宜手术治疗或手术治疗复发毒性结节性甲状腺肿者。放射性131碘治疗目的是除去功能自主性结节，恢复正常的甲状腺不适于结节巨大者禁用于妊娠和哺乳期妇女！！！放射性131碘治疗不适于结节巨大者放射性131碘治疗可疑恶性/诊断不明甲状腺结节的处理甲状腺囊性或实性结节，经FNAC检查不能明确诊断者，应重复FNAC检查。重复FNAC检查仍不能确诊，尤其是结节较大、固定者，需手术治疗。可疑恶性/诊断不明甲状腺结节的处理甲状腺囊性或实性结节，经F儿童甲状腺结节的处理儿童甲状腺结节相对少见，恶性率高于成年人，癌肿占15％。对儿童甲状腺结节患者同样应行FNAC检查当细胞学检查提示结节为恶性病变或可疑恶性病变时，应采取手术治疗。儿童甲状腺结节的处理儿童甲状腺结节相对少见，妊娠期间甲状腺结节的处理妊娠期间发现的甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结节的处理相同。妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和放射性131碘治疗。FNAC可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行。恶性结节手术时间：在妊娠的3－6个月做手术较为安全。否则，手术则应在选择在产后进行。如不怀疑恶性或有明显压迫表现时，如需要手术，应尽量安排在产后进行。妊娠期间甲状腺结节的处理妊娠期间发现的甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结节诊治流程总结甲状腺结节病史、体检、TSH测定TSH正常或者升高TSH减低核素扫描自主功能结节同位素治疗、随访观察、手术、无水乙醇注射治疗、激光治疗临床评估超声引导下细针穿刺有确诊结果的无确诊结果的恶性怀疑良性手术重复穿刺无确诊结果手术随访观察、或者手术、甲状腺激素抑制治疗、乙醇注射、激光治疗怀疑恶性手术甲状腺结节诊治流程总结甲状腺结节病史、体检、TS甲状腺结节的处理甲状腺结节的处理甲状腺结节的处理甲状腺结节的处理甲状腺结节的注意事项重视随诊饮食甲状腺结节的注意事项重视随诊饮食谢谢谢谢PPT制作思路及技巧66PPT制作思路及技巧66调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑结构问题制作技巧问题辅助呈现问题67调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便呈现68学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理PPT内容逻辑化基本格式69PPT的逻辑性PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理69PPT的逻PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案70PPT的逻辑性PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案70PPT的逻讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？小要求：1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。71PPT的逻辑性讨论：小要求：71PPT的逻辑性PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？72PPT的逻辑性PPT：72PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解最后，从各角度去思考73PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题‘5、初学者，什么都需要；……根据大多数学员的问题，３小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序122374PPT的逻辑性PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况客户维护情况内部管理情况3如何达到的方法汇总相关业务数据汇总14年的相关客户信息并分类汇总14年的内部人员配置及管理情况75PPT的逻辑性工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况3金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3子论点4子论点5子论点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴76PPT的逻辑性金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三角工具77PPT的逻辑性金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三时间工具举例14年业务节节高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后主题+时间工具关键词试试看！78PPT的逻辑性时间工具举例14年业务节节高升主题+时间工具关键词试试看地点工具14年业务节节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅主题+地点工具关键词试试看！79举例PPT的逻辑性地点工具14年业务节节高升主题+地点工具关键词试试看！79举三角工具14年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间、人员、流程主题+三角工具关键词试试看！80举例PPT的逻辑性三角工具14年业务节节高升主题+三角工具关键词试试看！80举PPT内容完整的基本格式总分总81PPT的逻辑性PPT内容完整的基本格式总分总81PPT的逻辑性小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲82PPT的逻辑性小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲8PPT内容版面如何更美观？关键页的设计如何排版83PPT的美观性PPT内容版面如何更美观？关键页的设计83PPT的美观性关键页设计封面目录页过渡页正文页封底84PPT的美观性关键页设计封面目录页过渡页正文页封底84PPT的美观性关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作者姓名/ID人力资源部王丫丫85PPT的美观性关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求简约、大方，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，避免毫无关联的引用；封面图片的颜色也尽量和PPT整体风格的颜色保持一致；封面是一个独立的页面，可在母版中设计（如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框）。86关键页设计封面PPT的美观性封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；86关键①简单图文型②多图型设计③设计感风范④PNG图片型123487关键页设计封面PPT的美观性①简单图文型123487关键页设计封面PPT的美观性88关键页设计封面PPT的美观性88关键页设计封面PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息89关键页设计封底PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息89关键封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；封底的设计在颜色、字体、布局等方面要和封面保持一致；封底的图片（非指作者照片）同样需要和PPT主题保持一致，或选择表达致谢的图片；如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个通用的封底。90关键页设计封底PPT的美观性封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；90关键页设4①左右图文型②简单设计型③win8风格型④艺术设计型12391关键页设计封底PPT的美观性4①左右图文型12391关键页设计封底PPT的美观性3页码2页面标识1目录92关键页设计目录页PPT的美观性3页码2页面标识1目录92关键页设计目录页PPT的美观传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录93关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录93关键页设计传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。94关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。94关键页设计图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。95关键页设计目录页PPT的美观性图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。95关键页设计图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。96关键页设计目录页PPT的美观性图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。96关键页设计创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。97关键页设计目录页PPT的美观性创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。97关键页设计目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。方法一：页面标识放在大色块中。98关键页设计目录页PPT的美观性目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。99关键页设计目录页PPT的美观性方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。99关键页设计目方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。100关键页设计目录页PPT的美观性方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。100关键页设计PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码，设计的方法是：将找一个有页码的PPT，将其母版中页码所对应的“<#>”符号拷贝到自己PPT需要放页码的母版中对应位置就可以了。101关键页设计目录页PPT的美观性PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码1022章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计

过渡页PPT的美观性1022章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计过103一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡页,，则内容之间缺少衔接，容易显得突兀，不利于观众接受。而恰当的过渡页则可以起到承上启下的作用。不仅仅是PPT，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。过渡页的页面标识和页码一般和目录页保持完全的统一；过渡页的设计在颜色、字体、布局等方面要和目录页保持一致（布局可以稍有变化）；与PPT布局相同的过渡页，可以通过颜色对比的方式，展示当前课题进度；独立设计的过渡页，最好能够展示该章节的内容提纲。关键页设计

过渡页PPT的美观性103一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过104123①独特设计的过渡页，展示课程纲要；②图文型目录对应的、颜色对比方式的过渡页；③普通目录通过加背景色框的方式形成过渡效果。关键页设计

过渡页PPT的美观性104123①独特设计的过渡页，展示课程纲要；关键页设计1051一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计

标题栏PPT的美观性1051一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计标106标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都有明确的一级标题、二级标题甚至三级标题，仿佛就似网站的导航条一般，这样，可以让PPT的受众能够随时了解当前内容在整个PPT中的位置，仿佛给PPT的每一页都安装了一个GPS，这样，PPT的受众就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。标题栏是一个PPT主要风格的体现，设计要点如下：各章节共同部分在母版中“Office主题”上设置，具体章节标题根据需要选择是否在母版中设置；如果PPT课件逻辑层次较多，标题栏至少要设计两级标题；标题栏一定要简约、大气，最好能够具有设计感或商务风格；标题栏上相同级别标题的字体和位置要保持一致，不要把逻辑搞混。关键页设计

标题栏PPT的美观性106标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都1071传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页导航式的标题栏。2一级标题独立背景式设计的标题栏；关键页设计

标题栏PPT的美观性1071传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页108关键页设计

标题栏PPT的美观性108关键页设计标题栏PPT的美观性109请各组在大白纸上设计出关键页封面＼封底＼目录页＼过渡页＼标题栏109请各组在大白纸上设计出关键页封面＼封底＼目录页＼过渡页110如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排版的要素PPT的美观性110如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排版的要素111如何排版PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；则会出现母版设计的页面。母版设计什么？字体、间距、LOGO和每页相同的图案。PPT的美观性111如何排版PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；112边距1行距2段距3如何排版

排版要素距离PPT的美观性112边距1行距2段距3如何排版PPT的美观性113模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版排版要素对齐PPT的美观性113模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版排版要素114左右对称上下对称如何排版排版要素对称PPT的美观性114左右对称上下对称如何排版排版要素对称PP115PPT动画如何设置方便听众观看？简单动画的个性设计单个对象的组合设计多个对象的组合设计115PPT动画如何设置方便听众观看？简单动画的个性设计1.1基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底部缩小基本缩放轻微缩小基本缩放轻微放大基本缩放从屏幕中心放大以上动画一般运用在封面的主标题请点击观看效果PPT的动画设计1.1基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底1.2飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结束自顶部飞入平滑结束自右上部飞入平滑结束自左侧飞入平滑结束自右侧飞入以上动画一般运用在封面的副标题请点击观看效果PPT的动画设计1.2飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结1.3飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结束自顶部飞入弹性结束自右上部飞入弹性结束自左侧飞入弹性结束自右侧飞入以上动画一般运用在内容页的标题请点击观看效果PPT的动画设计1.3飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结1.4动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用在教学演示上PPT的动画设计1.4动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”中的相应设置。打字机（非颜色打字机）“出现”动画设置按字母顺序播放，就有了类似于打字机的效果。优雅的漂移“动作路径”动画设置按字母顺序播放，再设置平滑开始和弹性结束。潇洒的螺旋飞入“螺旋飞入”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为0.3秒。雀跃式升起“升起”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为1秒。曲线向上的逐字展现“曲线向上”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为1秒。请思考以上各种动画可以在哪种场合中使用呢？PPT的动画设计另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”2.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图片或大段文字PPT的动画设计2.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图2.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩小”要点消失点在“对象中心”、期间“0.5S”尺寸“80%”，“自动翻转”，期间1.1s，重复直至幻灯片结尾。PPT的动画设计2.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为核心的图片动画效果，点击栏目条观看：PPT的动画设计弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。同一个对象不同动作的时间关系（执行前后、延迟时间、动作长短、循环次数）是我们学习的重点和关键。经过上述多个案例，我们可以发现：简单的公式是：复杂动作=单纯动作+时间处理PPT的动画设计不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。经过125请各组设计一页动画组合，要求有图形和文字的组合。125请各组设计一页动画组合，要求有图形和文字的组合。要点总结内容不在多，贵在精准；色彩不在多，贵在和谐；动画不在多，贵在需要。文字要少公式要少字体要大126要点总结内容不在多，贵在精准；文字要少公式要少DiagnosisandTreatmentofThyroidNodules甲状腺结节的诊断与治疗杭州市第一人民医院肿瘤外科DiagnosisandTreatmentofTh甲状腺

甲状腺甲状腺解剖分部：1-峡部2-4气管软骨 2-侧叶上极平气管软骨， 下极平5-6气管软骨环

血管及神经：

甲状腺下动脉3-静脉甲状腺中静脉2-神经甲状腺上静脉甲状腺下静脉喉上神经喉返神经2-动脉甲状腺上动脉2-被膜甲状腺解剖分部：甲状腺下动脉3-静脉甲状腺中静脉2-神经甲状甲状腺组织学切片甲状腺组织学切片甲状腺细胞滤泡细胞嗜酸性细胞（Hurthle细胞）滤泡旁细胞（C细胞）甲状腺细胞滤泡细胞甲状腺功能

甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能，其结构单位为滤泡。甲状腺素作用：1、加快全身细胞利用氧的效能，加速蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解，全面增高人体的代谢，增加热能的产生；2、促进人体的生长发育，在出生后影响脑与长骨的生长、发育。甲状腺的功能活动受大脑皮层——下丘脑——垂体前叶系统的控制和调节。甲状腺功能甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能，其结构单炎症：

急性

亚急性

慢性（桥本病）

甲状腺肿：单纯性甲状腺肿

毒性甲状腺肿（甲亢）

良性肿瘤：甲状腺腺瘤（包括高功能腺瘤）

畸胎瘤、血管瘤、平滑肌瘤（罕见）

恶性肿瘤：甲状腺癌（乳头状、滤泡状、髓样癌、未分化）

甲状腺淋巴瘤

其他（鳞癌、肉瘤、转移癌等）

甲状腺疾病分类所有疾病均可能出现结节炎症：急性

单纯性甲状腺肿甲状腺功能亢进甲状腺炎甲状腺腺瘤甲状腺癌单纯性甲状腺肿甲状腺功能亢进甲状腺炎甲状腺腺瘤甲状腺癌甲状腺结节的诊断和治疗甲状腺结节的诊断和治疗甲状腺结节的流行病学尸体解剖：50%以上人群普查可触及：3-7%（高分辨率）超声发现非触及：20-70%甲状腺结节的恶性率：5%左右随年龄增大而增加男女比可达到1:4超声>触诊检出率取决于检测方法!!!甲状腺结节的流行病学尸体解剖：50%以上随年龄增大而增加检出美国4.5/10万我国13.12/10万高发人群<20岁;>70岁甲状腺癌年发病率高发人群<20岁;>70岁甲状腺癌年发病率病因放射线接触自身免疫性甲状腺疾病遗传因素碘：缺乏或过量病因放射线接触甲状腺结节的分类胶性结节胚胎型•良性实质结节实性结节胎儿型滤泡性腺瘤单纯型先天发育异常胶样型•癌性结节嗜酸细胞型单纯性不典型型退行性•囊性病变癌性[25%]甲状旁腺囊肿炎性

甲状腺结节的分类甲状腺结节的诊断病史体格检查超声检查X线摄片甲状腺核素扫描CT、核磁共振等甲状腺穿刺细胞学实验室检查甲状腺结节的诊断病史甲状腺核素扫描甲状腺结节的诊断核心：区分良恶性良性可能性大有桥本氏甲状腺炎、良性甲状腺结节或甲状腺肿的家族史有甲亢或甲减的症状痛性结节或质地柔软的结节甲状腺结节的诊断核心：区分良恶性良性可能性大有桥本氏甲状腺炎恶性可能性大有甲状腺癌或2型多发性内分泌肿瘤的家族史生长迅速，尤其在服用左旋甲状腺素治疗期间儿童或青春期颈部外照射史甲状腺触及坚硬、形状不规则、活动度差的结节颈部淋巴结肿大年轻（<20岁）或老年（>70岁）男性结节>4cm占位效应症状：发声、呼吸或吞咽改变Clinicalpractice.Thethyroidnodule.NEnglJMed.2004Oct21;351(17):1764-71.恶性可能性大有甲状腺癌或2型多发性内分泌肿瘤的家族史Clin甲状腺结节的实验室检查T3、T4、TSHTgAb,TPOAb降钙素（CT）：髓样癌Tg：甲状腺全切后随访注意：Tg对鉴别结节的良、恶性没有帮助。甲状腺结节的实验室检查T3、T4、TSH注意：Tg对鉴别结评价甲状腺结节最敏感的检查方法（ATA：A级推荐）不仅可用于判别结节性质，也可在超声引导下对甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊。所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需行此项检查。报告内容应包括：结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况。高清晰甲状腺超声检查美国甲状腺协会2009年甲状腺结节和甲状腺癌诊治指南（第三版）评价甲状腺结节最敏感的检查方法（ATA：A级推荐）高清晰正常甲状腺甲状腺腺瘤甲状腺癌正常甲状腺甲状腺腺瘤甲状腺癌分化癌（PTC）伴有甲状腺外浸润的实性性状不整的肿瘤Ⅴ分化癌（PTC）实性的形状不规整的肿瘤（内部回声低下，常常在内部可见砂砾状的强回声光点）Ⅳ滤泡腺瘤，腺瘤性结节，分化癌实性的形状规整的肿瘤（内部回声均一，常在被膜或结节内见到钙化灶）Ⅲ滤泡腺瘤，腺瘤性结节伴有囊性变的形状规整的肿瘤（实性部分的回声水平与正常甲状腺相似，常为多发）Ⅱ囊肿，腺瘤样结节圆形或椭圆形的无回声区域Ⅰ主要的肿瘤超声波所见分级超声检查分化癌（PTC）伴有甲状腺外浸润的实性性状不整的肿瘤Ⅴ分化癌甲状腺混合性肿物甲状腺实性占位（粗大钙化）甲状腺实性占位（微小钙化）甲状腺混合性肿物甲状腺实性占位甲状腺实性占位缺乏晕环征实体或低回声回声异质性边缘不规则甲状腺结节的超声癌变征象微钙化腺体外延伸富血流前后径大于左右径缺乏晕环征甲状腺结节的超声癌变征象微钙化Transversesonogramofa35-year-oldmanwithahypoechoicsolidpapillarythyroidcarcinoma(arrowheads)withnumerouspunctateechogenicfociwithnoacousticshadowrepresentingmicrocalcifications.Thisnodulealsohasapartialhypoechoichalo.Transversesonogramofa35-yePapillarycarcinomaina27-year-oldwomanwithapalpablemass.Sagittalviewoftheleftlobeofthethyroidglandshowsalarge,solidmasscontainingpsammomatouscalcifications,suspiciousforpapillarycarcinoma.Cytologyofafine-needleaspirateconfirmedthediagnosis.

Papillarycarcinomaina27-yePapillarycarcinoma.USofthethyroidglandshowsanirregular,solid,hypoechoicnodule(arrows)containingsomecoarsecalcifications(curvedarrow).Papillarycarcinoma.USoftheLongitudinalsonogramofa39-year-oldwomanwithapapillarythyroidcarcinomawithperipheral,“egg-shellcalcifications”castinganacousticshadowwhichobscuresothersonographicfeaturesofthisnodule.

Longitudinalsonogramofa39-Longitudinalsonogramofa47-year-oldmanwithapapillarythyroidcarcinomametastasistoacervicallymphnode(arrowheads).Numerouspunctatemicrocalcificationsareclearlyseen.Longitudinalsonogramofa47-A,Longitudinalsonogramofa35-year-oldwomanwithasolidpapillarythyroidcarcinoma(arrowheads)withmixedechotextureandapartial,hypoechoichalo.B,ColorDopplerimagingofthesamenoduleshowninshowsextensiveintrinsicflow.A,LongitudinalsonogramofaX线摄片不常规使用可以看到:

气管移位肺脏转移钙化(提示乳头状癌或者髓样癌)X线摄片不常规使用TrachealDeviationTrachealDeviation在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面，MRI或CT不如甲状腺超声敏感，而且价格昂贵。故不推荐常规使用。但在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是用于发现胸骨后甲状腺肿以及发现颈部淋巴结转移方面有特殊诊断价值。CT、MRI检查在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面，MRI或CT不如甲状CT检查甲状腺多发腺瘤甲状腺癌CT检查甲状腺多发腺瘤甲状腺癌甲状腺核素检查甲状腺核素检查惟一一种能评价结节功能状态的影像学检查方法。依结节对放射性核素摄取能力可将结节分为“热结节”、“温结节”和“冷结节”。甲状腺核素扫描惟一一种能评价结节功能状态的影像学检查方法。甲状腺核素扫描甲状腺核素扫描“热结节”：放射性密度高于正常甲状腺组织“温结节”：放射性密度和正常甲状腺组织相近“凉结节”：放射性密度明显低于正常甲状腺组织甲状腺核素扫描“热结节”：放射性密度高于正常甲状腺组织“温结“热结节”占10%，“冷结节”占80%。“热结节”中99%为良性，恶性极为罕见；“冷结节”中恶性率5％－8％。因此，用“冷结节”来判断甲状腺结节的良、恶性帮助不大。甲状腺核素扫描“热结节”占10%，“冷结节”占80%。甲状腺核素扫描不能发现小于10mm的结节对癌症诊断的敏感性是89-93%，特异性仅有5%适应征：高功能腺瘤(良性居多)检查颈部转移甲状腺核素扫描不能发现小于10mm的结节甲状腺核素扫描甲状腺核素扫描美国ATA建议：对于有甲状腺结节的患者都应该查促甲状腺激素（TSH）对于TSH低于正常者，为了除外甲状腺高功能腺瘤应该做甲状腺ECT检查（用99mTcO4或123I），（A级推荐）《美国ATA甲状腺结节和甲状腺癌诊治指南》第三版甲状腺核素扫描美国ATA建议：《美国ATA甲状腺结节和甲状腺甲状腺穿刺细胞学鉴别结节良恶性最可靠、最有价值的诊断方法（A级推荐）利用粗针或细针刺入甲状腺，将采到的细胞涂到载玻片上特殊染色后用显微镜检查目前常用的是普通注射针进行穿刺，危险性很小，患者无痛苦，门诊即可完成，几乎可以诊断所有甲状腺疾病通过多点、多部位穿刺对较大结节注意穿刺周边部分，提高穿刺技术、改善染色方法，提高细胞学诊断水平可提高诊断准确率《美国ATA甲状腺结节和甲状腺癌诊治指南》《中国甲状腺疾病诊治指南》甲状腺穿刺细胞学鉴别结节良恶性最可靠、最有价值的诊断方法（AA,PositionofpatientduringFNA.Note:supinepositionandpillowunderpatient’sshouldertoallowhyperextensionoftheneckandmaximalexposure.B,

Syringeisplacedinsyringe-holder.C,Noduleisidentifiedandstabilizedwithoperator’s"nonaspirating"hand.Theoperatorstandsonthesideofthepatientoppositetothatofthethyroidnodule.CurrentOSHAregulationsrequiretheuseofglovesbecauseofconcernaboutblood-bornediseases.D,Withaquickmotion,theneedlepassesthroughtheskinandentersthenodule.Immediatemildsuctionfollows.Assoonasaspirateappears,suctionisreleasedandtheneedleiswithdrawn.A,Positionofpatientduring甲状腺穿刺细胞学敏感性65-100%特异性70-100%准确度92-95%对癌变的诊断价值

美国结节手术率手术甲癌发现率1980年89.9%14.7%1993年46.6%32.9%甲状腺穿刺细胞学敏感性65-100%特异性70-100%甲状腺穿刺细胞学能够肯定诊断的疾病乳头状甲状腺癌甲状腺髓样癌未分化癌桥本甲状腺炎亚急性甲状腺炎化脓性甲状腺炎甲状腺囊性病变甲状旁腺囊肿甲状腺穿刺细胞学能够肯定诊断的疾病乳头状甲状腺癌PhotomicrographsofSpecimensofThyroidNodulesObtainedbyFNABA:abenignhyperplasticnodule(colloidadenoma).B:anatypicaladenomaC:aHurthle-celltumor.D:afollicularcarcinomaE:apapillarycarcinoma.PhotomicrographsofSpecimens治疗策略依据治疗方法的选择应依甲状腺超声检查的特征和FNAC的结果而定。治疗策略依据治疗甲状腺恶性结节的处理良性结节的处理可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理儿童甲状腺结节的处理妊娠期间甲状腺结节的处理治疗甲状腺恶性结节的处理甲状腺恶性结节的处理

绝大多数甲状腺恶性肿瘤需首选手术。甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时几乎都有远处转移，单纯手术难于达到治疗目的，故应选用综合治疗的方法。甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，一旦确诊，应采用化疗或放疗。甲状腺恶性结节的处理绝大多数甲状腺恶性肿瘤需首选手术。良性结节的处理绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要特殊治疗。需要随诊，每6月-12月随诊一次。甲状腺超声检查，必要时重复FNAC。只有少数患者需要手术、药物和PEI等治疗良性结节的处理绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要特殊治疗。良性结节的几种治疗方法L-T4抑制治疗手术治疗超声引导下经皮酒精注射（PEI）放射性131碘治疗良性结节的几种治疗方法L-T4抑制治疗L-T4抑制治疗目的：使已有结节缩小，防止新结节的产生总体效果不理想不良反应明确不推荐广泛使用只是适用少数甲状腺良性结节。L-T4抑制治疗目的：使已有结节缩小，防止新结节的产生L-T4抑制治疗适用于生活在缺碘地区；结节体积小，且年纪轻；结节功能非自主；L-T4抑制治疗适用于不适于：血清TSH水平<1mU/L且年龄大于60岁的男性患者绝经后妇女合并心血管疾病合并骨质疏松合并全身性疾病L-T4抑制治疗不适于：L-T4抑制治疗如果L-T4治疗3～6个月后甲状腺结节不缩小，或结节反而增大者，需要重新进行FNAC。L-T4抑制治疗如果L-T4治疗3～6个月后甲状腺结节不缩小，或结节反而增大手术治疗——适应症甲状腺结节患者出现局部压迫症状伴有甲状腺功能亢进结节进行性增大FNAC提示可疑性癌变手术治疗——适应症甲状腺结节患者出现局部压迫症状超声引导下经皮酒精注射（PEI）是一种微创性治疗甲状腺结节的方法。主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变。本法复发率较高。大的或多发囊肿可能需要多次治疗方能取得较好的效果。实性良性结节不推荐使用本法。注意：PEI治疗前，一定要先做FNAC检查，一定要在除外了恶性变之后，才能实施PEI！！！超声引导下经皮酒精注射（PEI）是一种微创性治疗甲状腺结节的PEI前应详细了解结节的位置、大小、形态、边缘和血流状态。操作过程中应始终监测穿刺针尖的位置，确保针尖位于结节内部。应注意患者的反应，患者一旦出现严重疼痛、咳嗽或发音变化等表现，应立即停止操作。应由有经验的医师实施。超声引导下经皮酒精注射（PEI）PEI前应详细了解结节的位置、大小、形态、边缘和血流状态。超放射性131碘治疗目的是除去功能自主性结节，恢复正常的甲状腺功能状态。有效性高达80%-90%。适用于自主性高功能腺瘤；毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积小于100ml不适宜手术治疗或手术治疗复发毒性结节性甲状腺肿者。放射性131碘治疗目的是除去功能自主性结节，恢复正常的甲状腺不适于结节巨大者禁用于妊娠和哺乳期妇女！！！放射性131碘治疗不适于结节巨大者放射性131碘治疗可疑恶性/诊断不明甲状腺结节的处理甲状腺囊性或实性结节，经FNAC检查不能明确诊断者，应重复FNAC检查。重复FNAC检查仍不能确诊，尤其是结节较大、固定者，需手术治疗。可疑恶性/诊断不明甲状腺结节的处理甲状腺囊性或实性结节，经F儿童甲状腺结节的处理儿童甲状腺结节相对少见，恶性率高于成年人，癌肿占15％。对儿童甲状腺结节患者同样应行FNAC检查当细胞学检查提示结节为恶性病变或可疑恶性病变时，应采取手术治疗。儿童甲状腺结节的处理儿童甲状腺结节相对少见，妊娠期间甲状腺结节的处理妊娠期间发现的甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结节的处理相同。妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和放射性131碘治疗。FNAC可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行。恶性结节手术时间：在妊娠的3－6个月做手术较为安全。否则，手术则应在选择在产后进行。如不怀疑恶性或有明显压迫表现时，如需要手术，应尽量安排在产后进行。妊娠期间甲状腺结节的处理妊娠期间发现的甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结节诊治流程总结甲状腺结节病史、体检、TSH测定TSH正常或者升高TSH减低核素扫描自主功能结节同位素治疗、随访观察、手术、无水乙醇注射治疗、激光治疗临床评估超声引导下细针穿刺有确诊结果的无确诊结果的恶性怀疑良性手术重复穿刺无确诊结果手术随访观察、或者手术、甲状腺激素抑制治疗、乙醇注射、激光治疗怀疑恶性手术甲状腺结节诊治流程总结甲状腺结节病史、体检、TS甲状腺结节的处理甲状腺结节的处理甲状腺结节的处理甲状腺结节的处理甲状腺结节的注意事项重视随诊饮食甲状腺结节的注意事项重视随诊饮食谢谢谢谢PPT制作思路及技巧192PPT制作思路及技巧66调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑结构问题制作技巧问题辅助呈现问题193调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便呈现194学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理PPT内容逻辑化基本格式195PPT的逻辑性PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理69PPT的逻PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案196PPT的逻辑性PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案70PPT的逻讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？小要求：1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。197PPT的逻辑性讨论：小要求：71PPT的逻辑性PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？198PPT的逻辑性PPT：72PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解最后，从各角度去思考199PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题‘5、初学者，什么都需要；……根据大多数学员的问题，３小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序1223200PPT的逻辑性PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况客户维护情况内部管理情况3如何达到的方法汇总相关业务数据汇总14年的相关客户信息并分类汇总14年的内部人员配置及管理情况201PPT的逻辑性工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况3金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3子论点4子论点5子论点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴202PPT的逻辑性金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三角工具203PPT的逻辑性金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三时间工具举例14年业务节节高升