胸腔穿刺术(thoracentesis)课件

胸腔穿刺术

（thoracentesis）1胸腔穿刺术

（thoracentesis）1适应症1禁忌症2准备工作3操作方法4注意事项5并发症及处理6结果判定72适应症1禁忌症2准备工作3操作方法4注意事项5并发症及处理6适应症:诊断性穿刺，以确定积液的性质。穿刺抽液以减轻其对肺的压迫。抽吸脓液治疗脓胸。胸腔内注射药物3适应症:诊断性穿刺，以确定积液的性质。3相对禁忌证：出血体质、应用抗凝剂、出血时间延长或凝血机制障碍者。血小板计数<50×109/L者。体质衰弱、病情危重，难以耐受操作者。穿刺局部皮肤感染，如脓皮病或带状疱疹患者，感染控制后再实施操作。机械通气和肺大疱患者.4相对禁忌证：4准备工作：向患者及家属说明穿刺的目的，签字同意后实施操作。对精神紧张者，可于术前半小时给予地西泮10mg，或可待因30mg以镇静止痛。叮嘱患者在操作过程中避免深呼吸和咳嗽，有任何不适应及时提出。、药物过敏史者，需进行普鲁卡因或利多卡因皮试。皮试阴性者实施操作。器械准备：一次性胸腔穿刺包（穿刺针、镊子、止血钳、洞巾、纱布、试管），治疗包（无菌手套，口罩，帽子，无菌纱布，碘酒、胶布），注射器：5ml、60ml，普鲁卡因或利多卡因（5ml）、样品收集瓶若干。如需腔内注药，应准备好所需药品。5准备工作：向患者及家属说明穿刺的目的，签字同意后实施操作。对操作方法：患者体位：取直立坐位，面向椅背，两前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者，可取半坐卧位，患侧前臂上举，抱于枕部。穿刺点定位：

①有条件者，应由B超定位，确定穿刺点，并在体检确证后进行穿刺。

②体检定位：胸部轻叩诊浊音区上界（或触觉语颤消失区上界）下方1个肋间隙下端的肋骨上缘，常选择肋骨平直，易于体表定位处，并用甲紫在皮肤上做标记。

③常选择肩胛下角线第7-9肋间穿刺，应避免在第9肋间以下穿刺，穿刺点也不应靠近棘突。6操作方法：患者体位：取直立坐位，面向椅背，两前臂平放于椅背上7788消毒：分别用碘酒、酒精或络合碘在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm。铺盖无菌洞巾，用胶布固定。局部麻醉：以2ml注射器抽取2%普鲁卡因或2%利多卡因2ml，在肋骨上缘于穿刺点垂直进针，做自皮肤到壁胸膜的局部麻醉，注药前应回抽，观察无气体、血液、胸腔积液后，方可推注局麻药。在估计进入胸腔前，应多注药以麻醉胸膜。回抽出胸腔积液后，记录穿刺针的深度，拔出局麻针。操作方法：9消毒：分别用碘酒、酒精或络合碘在穿刺点部位，自内向外进行皮肤穿刺：夹闭穿刺针后的橡皮胶管，以左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持穿刺针，沿麻醉进行通路缓慢刺入，当针尖抵抗感突然消失，表明针尖已进入胸膜腔。术者固定穿刺针，接上50ml注射器（可预注入1ml肝素），松开橡皮胶管，由助手吸胸腔液体，注射器抽满后，夹闭橡皮胶管，取下注射器，将液体注入盛器中，计量并送实验室检查。

若用三通活栓式穿刺针穿刺，穿刺前应先将活栓转到胸腔关闭处，进入胸腔后接上注射器，转动三通活栓，使注射器与胸腔相通，然后进行抽液。注射器抽满液体后，转动三通活栓，使注射器与外界相通，排出液体。

如需胸腔内注药，在抽液后，将药液用注射器抽好，接在穿刺针后橡皮胶管上，回抽少量胸腔积液释，然后缓慢注入胸腔内。

操作方法：10穿刺：夹闭穿刺针后的橡皮胶管，以左手固定穿刺部位局部皮肤，右1111术后处理：抽液完结后，拔除穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，以胶布固定，嘱患者静卧休息。观察术后反应，注意并发症，如气胸、肺水肿等。【特殊情况下穿刺】①诊断性胸膜腔穿刺（如仅仅抽取少量积液进行渗/漏出液分析时）可遵照上述穿刺方法，在麻醉成功后，换用5ml注射器针头连接20ml注射器，沿麻醉通路负压缓慢进针，获突破感后抽取10-20ml胸腔积液后拔针。②治疗性胸膜腔穿刺（单纯引流减轻呼吸困难症状）可遵照上述穿刺方法，在麻醉成功后，换用14F静脉留置针连接5ml注射器，沿麻醉通路带负压缓慢进行，获突破感并顺利抽出胸腔积液后，回退针芯0.5-1cm，继续向下进针2-3cm至满意深度，拔除针芯，固定留置针并连接三通及引流管缓慢引流胸腔积液500-1000ml后拔针。操作方法：12术后处理：抽液完结后，拔除穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿注意事项：穿刺操作前必须征求患者及家属的意见，签字同意后实施操作。穿刺前应明确积液的大致部位，并行B超定位。穿刺时应保持与超声扫描相同的体位，并常规叩诊，确定穿刺点无误后实施操作。避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。应严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。穿刺过程中，应叮嘱患者避免深呼吸和咳嗽。如患者出现咳嗽应终止操作。应由肋骨上缘进针，避免伤肋间神经和血管。抽液中应常规固定穿刺针，避免针头摆动损伤肺组织。13注意事项：穿刺操作前必须征求患者及家属的意见，签字同意后实施注意事项：诊断性胸膜腔穿刺抽液量满足检查要求即可，首次胸膜腔穿刺抽液不能超过600ml，以后每次抽液不能超过1000ml，抽液速度应平缓。在穿刺中有任何不适、不能坚持者，应立即停止抽液，拔除穿刺针。少量胸腔积液或包裹性胸腔积液患者，应根据实际情况，考虑在B超引导下穿刺。积液应尽快送检，常规送检积液常规及生化（至少包括总蛋白及乳酸氢酶），并根据实际情况送检细菌涂片、培养以及瘤细胞检查等。对于蛋白含量较高或血性胸腔积液，可以注射器内加入少量肝素，防止积液蛋白凝结。检查瘤细胞至少需100ml胸腔积液，不能及时送检瘤细胞者应胸腔积液中加入防腐剂（9ml胸腔积液中加入1ml40%甲醛）。14注意事项：诊断性胸膜腔穿刺抽液量满足检查要求即可，首次胸膜腔胸膜反应：患者在穿刺过程中出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、脉细、肢冷、晕厥等。发现患者发生胸膜反应，医师应立即停止操作，拔出穿刺针，让患者头低位平卧。观察血压、脉搏变化。心动过缓者可肌内注射1mg阿托品，低血压可皮下注射肾上腺素0.3-0.5ml或静脉注射葡萄糖。血胸：多由于操作时刺破肋间动脉、静脉所致。发现抽出血液（应与血性胸腔积液鉴别：血液可凝，而血性胸腔积液不凝），应停止抽液，观察血压、脉搏、呼吸、血红蛋白等的变化。气胸：操作时，胶管未夹闭，漏入空气所致。如患者无症状，可不必处理。如果患者在穿刺后出现呼吸困难，应常规拍胸片，除外大量气胸，多由于穿刺时刺破脏胸膜所致，此时应按气胸处理。穿刺点出血：一般为少量出血，消毒棉球按压即可止血。胸壁蜂窝织炎及脓胸：均为穿刺时消毒不严格导致的细菌感染，需用抗生素治疗，大量脓胸可行胸腔闭式引流。麻醉意外：少见，应预先予以皮试，皮试阴性者才进行操作。如出现麻醉意外，皮下注射肾上腺素0.5-1.0ml，必要时3-5分钟可重复。并发症及处理空气栓塞：少见，多见于人工气胸治疗时，病情危重，可引起死亡。15胸膜反应：患者在穿刺过程中出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸胸穿穿刺液结果判定漏出液：非炎性积液（慢性心衰、肝硬化、肾病综合征、丝虫病、肿瘤、重度营养不良）渗出液：炎性积液（细菌感染、外伤、肿瘤）诊断标准：Light标准—符合以下1个或1个以上标准的为渗出液

①胸腔积液蛋白与血清蛋白的比值>0.5;

②胸腔积液LDH与血清LDH的比值>0.6;

③胸腔积液LDH>正常血清LDH的2/3上限。16胸穿穿刺液结果判定漏出液：非炎性积液（慢性心衰、肝硬化、肾病

漏出液渗出液原因非炎症所致炎症、肿瘤、或物理化学刺激外观淡黄、浆液性不定，可为黄色、脓性、血性、乳糜性透明度透明或微混多混浊比重＜1.018＞1.018凝固不自凝能自凝粘蛋白定性阴性阳性蛋白质定量25g/L以下40g/L以上LDH活性在正常血清活性范围内增高，为血清2.5～30倍细胞计数常＜100×106个/L常＞500×106/L细胞分类以淋巴细胞为主根据不同病因，分别以中性粒细胞或淋巴细胞为主细菌学检查阴性可找到病原菌细胞学检查阴性可找到肿瘤细胞漏出液及渗出液的鉴别要点17

漏出液渗出液原因非炎症所致炎症、肿瘤、或物理化学刺激外观淡胸腔穿刺液结果判定一般性状：外观、透明度、比重、凝固性细胞计数：漏出液<100/ul,渗出液>500u/l。生化检查：（1）粘蛋白定性（Rivalta试验）：渗出液为阳性。（2）蛋白定量，胸水蛋白/血清蛋白：渗出液>30g/l，比值>0.5。（3）葡萄糖测定：渗出液常低于血糖。

18胸腔穿刺液结果判定一般性状：外观、透明度、比重、凝固性18酶及分子标记物：（1）乳酸脱氢酶（LDH），胸水LDH/血清LDH:LDH升高明显，比值>0.6。（2）腺苷脱氨酶(ADA):结核性胸膜炎>45U/l。（3）淀粉酶：肺腺癌，胰腺炎，食管破裂（4）癌胚抗原(CEA)：恶性胸水（5）铁蛋白：恶性胸水可能19酶及分子标记物：19PH值：（1）正常胸水PH接近7.6。

（2）

PH降低可见于多种原因的胸腔积液：如脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、恶性积液。结核性<7.3;

脓胸及食管破裂<7.0。细菌学检查：涂片染色、细菌培养。细胞学检查：胸液中找到癌细胞是诊断恶性胸液的金标准20202121胸腔穿刺术

（thoracentesis）22胸腔穿刺术

（thoracentesis）1适应症1禁忌症2准备工作3操作方法4注意事项5并发症及处理6结果判定723适应症1禁忌症2准备工作3操作方法4注意事项5并发症及处理6适应症:诊断性穿刺，以确定积液的性质。穿刺抽液以减轻其对肺的压迫。抽吸脓液治疗脓胸。胸腔内注射药物24适应症:诊断性穿刺，以确定积液的性质。3相对禁忌证：出血体质、应用抗凝剂、出血时间延长或凝血机制障碍者。血小板计数<50×109/L者。体质衰弱、病情危重，难以耐受操作者。穿刺局部皮肤感染，如脓皮病或带状疱疹患者，感染控制后再实施操作。机械通气和肺大疱患者.25相对禁忌证：4准备工作：向患者及家属说明穿刺的目的，签字同意后实施操作。对精神紧张者，可于术前半小时给予地西泮10mg，或可待因30mg以镇静止痛。叮嘱患者在操作过程中避免深呼吸和咳嗽，有任何不适应及时提出。、药物过敏史者，需进行普鲁卡因或利多卡因皮试。皮试阴性者实施操作。器械准备：一次性胸腔穿刺包（穿刺针、镊子、止血钳、洞巾、纱布、试管），治疗包（无菌手套，口罩，帽子，无菌纱布，碘酒、胶布），注射器：5ml、60ml，普鲁卡因或利多卡因（5ml）、样品收集瓶若干。如需腔内注药，应准备好所需药品。26准备工作：向患者及家属说明穿刺的目的，签字同意后实施操作。对操作方法：患者体位：取直立坐位，面向椅背，两前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者，可取半坐卧位，患侧前臂上举，抱于枕部。穿刺点定位：

①有条件者，应由B超定位，确定穿刺点，并在体检确证后进行穿刺。

②体检定位：胸部轻叩诊浊音区上界（或触觉语颤消失区上界）下方1个肋间隙下端的肋骨上缘，常选择肋骨平直，易于体表定位处，并用甲紫在皮肤上做标记。

③常选择肩胛下角线第7-9肋间穿刺，应避免在第9肋间以下穿刺，穿刺点也不应靠近棘突。27操作方法：患者体位：取直立坐位，面向椅背，两前臂平放于椅背上287298消毒：分别用碘酒、酒精或络合碘在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm。铺盖无菌洞巾，用胶布固定。局部麻醉：以2ml注射器抽取2%普鲁卡因或2%利多卡因2ml，在肋骨上缘于穿刺点垂直进针，做自皮肤到壁胸膜的局部麻醉，注药前应回抽，观察无气体、血液、胸腔积液后，方可推注局麻药。在估计进入胸腔前，应多注药以麻醉胸膜。回抽出胸腔积液后，记录穿刺针的深度，拔出局麻针。操作方法：30消毒：分别用碘酒、酒精或络合碘在穿刺点部位，自内向外进行皮肤穿刺：夹闭穿刺针后的橡皮胶管，以左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持穿刺针，沿麻醉进行通路缓慢刺入，当针尖抵抗感突然消失，表明针尖已进入胸膜腔。术者固定穿刺针，接上50ml注射器（可预注入1ml肝素），松开橡皮胶管，由助手吸胸腔液体，注射器抽满后，夹闭橡皮胶管，取下注射器，将液体注入盛器中，计量并送实验室检查。

若用三通活栓式穿刺针穿刺，穿刺前应先将活栓转到胸腔关闭处，进入胸腔后接上注射器，转动三通活栓，使注射器与胸腔相通，然后进行抽液。注射器抽满液体后，转动三通活栓，使注射器与外界相通，排出液体。

如需胸腔内注药，在抽液后，将药液用注射器抽好，接在穿刺针后橡皮胶管上，回抽少量胸腔积液释，然后缓慢注入胸腔内。

操作方法：31穿刺：夹闭穿刺针后的橡皮胶管，以左手固定穿刺部位局部皮肤，右3211术后处理：抽液完结后，拔除穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，以胶布固定，嘱患者静卧休息。观察术后反应，注意并发症，如气胸、肺水肿等。【特殊情况下穿刺】①诊断性胸膜腔穿刺（如仅仅抽取少量积液进行渗/漏出液分析时）可遵照上述穿刺方法，在麻醉成功后，换用5ml注射器针头连接20ml注射器，沿麻醉通路负压缓慢进针，获突破感后抽取10-20ml胸腔积液后拔针。②治疗性胸膜腔穿刺（单纯引流减轻呼吸困难症状）可遵照上述穿刺方法，在麻醉成功后，换用14F静脉留置针连接5ml注射器，沿麻醉通路带负压缓慢进行，获突破感并顺利抽出胸腔积液后，回退针芯0.5-1cm，继续向下进针2-3cm至满意深度，拔除针芯，固定留置针并连接三通及引流管缓慢引流胸腔积液500-1000ml后拔针。操作方法：33术后处理：抽液完结后，拔除穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿注意事项：穿刺操作前必须征求患者及家属的意见，签字同意后实施操作。穿刺前应明确积液的大致部位，并行B超定位。穿刺时应保持与超声扫描相同的体位，并常规叩诊，确定穿刺点无误后实施操作。避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。应严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。穿刺过程中，应叮嘱患者避免深呼吸和咳嗽。如患者出现咳嗽应终止操作。应由肋骨上缘进针，避免伤肋间神经和血管。抽液中应常规固定穿刺针，避免针头摆动损伤肺组织。34注意事项：穿刺操作前必须征求患者及家属的意见，签字同意后实施注意事项：诊断性胸膜腔穿刺抽液量满足检查要求即可，首次胸膜腔穿刺抽液不能超过600ml，以后每次抽液不能超过1000ml，抽液速度应平缓。在穿刺中有任何不适、不能坚持者，应立即停止抽液，拔除穿刺针。少量胸腔积液或包裹性胸腔积液患者，应根据实际情况，考虑在B超引导下穿刺。积液应尽快送检，常规送检积液常规及生化（至少包括总蛋白及乳酸氢酶），并根据实际情况送检细菌涂片、培养以及瘤细胞检查等。对于蛋白含量较高或血性胸腔积液，可以注射器内加入少量肝素，防止积液蛋白凝结。检查瘤细胞至少需100ml胸腔积液，不能及时送检瘤细胞者应胸腔积液中加入防腐剂（9ml胸腔积液中加入1ml40%甲醛）。35注意事项：诊断性胸膜腔穿刺抽液量满足检查要求即可，首次胸膜腔胸膜反应：患者在穿刺过程中出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、脉细、肢冷、晕厥等。发现患者发生胸膜反应，医师应立即停止操作，拔出穿刺针，让患者头低位平卧。观察血压、脉搏变化。心动过缓者可肌内注射1mg阿托品，低血压可皮下注射肾上腺素0.3-0.5ml或静脉注射葡萄糖。血胸：多由于操作时刺破肋间动脉、静脉所致。发现抽出血液（应与血性胸腔积液鉴别：血液可凝，而血性胸腔积液不凝），应停止抽液，观察血压、脉搏、呼吸、血红蛋白等的变化。气胸：操作时，胶管未夹闭，漏入空气所致。如患者无症状，可不必处理。如果患者在穿刺后出现呼吸困难，应常规拍胸片，除外大量气胸，多由于穿刺时刺破脏胸膜所致，此时应按气胸处理。穿刺点出血：一般为少量出血，消毒棉球按压即可止血。胸壁蜂窝织炎及脓胸：均为穿刺时消毒不严格导致的细菌感染，需用抗生素治疗，大量脓胸可行胸腔闭式引流。麻醉意外：少见，应预先予以皮试，皮试阴性者才进行操作。如出现麻醉意外，皮下注射肾上腺素0.5-1.0ml，必要时3-5分钟可重复。并发症及处理空气栓塞：少见，多见于人工气胸治疗时，病情危重，可引起死亡。36胸膜反应：患者在穿刺过程中出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸胸穿穿刺液结果判定漏出液：非炎性积液（慢性心衰、肝硬化、肾病综合征、丝虫病、肿瘤、重度营养不良）渗出液：炎性积液（细菌感染、外伤、肿瘤）诊断标准：Light标准—符合以下1个或1个以上标准的为渗出液

①胸腔积液蛋白与血清蛋白的比值>0.5;

②胸腔积液LDH与血清LDH的比值>0.6;

③胸腔积液LDH>正常血清LDH的2/3上限。37胸穿穿刺液结果判定漏出液：非炎性积液（慢性心衰、肝硬化、肾病

漏出液渗出液原因非炎症所致炎症、肿瘤、或物理化学刺激外观淡黄、浆液性不定，可为黄色、脓性、