狼疮性肾炎【课件】

泌尿系统疾病

狼疮性肾炎(lupusnephritis,LN)河北医科大学泌尿系统疾病狼疮性肾炎河北医科大学1掌握狼疮性肾炎的临床表现、诊断与鉴别诊断熟悉狼疮性肾炎的治疗原则了解狼疮性肾炎的病因、发病机制、病理分型及预后讲授目的和要求掌握狼疮性肾炎的临床表现、诊断与鉴别诊断讲授目的和要求2讲授主要内容概述发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断与鉴别诊断治疗讲授主要内容概述3狼疮性肾炎【课件】4狼疮性肾炎【课件】5循环免疫复合物沉积1足突2基底膜3内皮细胞窗孔循环免疫复合物沉积1足突2基底膜3内皮细胞窗孔6原位免疫复合物形成1足突2基底膜3内皮细胞窗孔原位免疫复合物形成1足突2基底膜3内皮细胞窗孔7

LN病理表现多种多样,WHO根据肾小球组织学病变及免疫复合物沉着部位于1982年进行了分型,2003年ISN及RPS又重新进行了修订病理LN病理表现多种多样,WHO根据肾小球组织学病变及8进行性硬化型狼疮性肾炎,≥90％肾小球呈球性硬化,非硬化肾小球不伴有活动性病变Ⅵ型膜型狼疮性肾炎,可以联合发生Ⅲ型或Ⅳ型,也可表现为进行性硬化Ⅴ型弥漫型:节段增生性;球性增生性;节段增生硬化性;球性增生硬化性;节段硬化性;球性硬化性Ⅳ型局灶硬化性肾炎Ⅲ(C)型活动性伴慢性病变:局灶增生硬化性肾炎Ⅲ(A/C)型活动性病变:局灶增生型狼疮性肾炎Ⅲ(A)型局灶型Ⅲ型系膜增生型,光镜下任一程度的单纯系膜增生或系膜基质增多,伴系膜区免疫复合物沉积,免疫荧光或电镜下可见少量孤立的上皮下或内皮下沉积物,但光镜下不能见到Ⅱ型系膜轻微病变型,光镜下基本正常,免疫荧光可见系膜区免疫复合物沉积Ⅰ型病理表现病理分型LN病理分型进行性硬化型狼疮性肾炎,≥90％肾小球呈球性硬化,非硬化肾小9左:Ⅰ型LN(肾小球基本正常,PASM,×200)右:Ⅱ型LN(肾小球系膜细胞和基质轻度增生,PAS,×200)左:Ⅰ型LN(肾小球基本正常,PASM,×200)10左:Ⅲ型LN(肾小球局灶增生坏死,PASM,×200)右:Ⅳ型LN(肾小球毛细血管内增生,PASM,×200)左:Ⅲ型LN(肾小球局灶增生坏死,PASM,×200)11Ⅴ型LN(左PASM,×200;右PASM,×200)Ⅴ型LN(左PASM,×200;右PASM,×200)12Ⅵ型LN(PASM,×100)Ⅵ型LN(PASM,×100)13临床表现

LN的肾脏表现有很大差异,可为无症状性蛋白尿和(或)血尿、高血压,甚至肾病综合征、急进性肾炎综合征等,病情可逐渐进展,晚期发生尿毒症,个别患者首诊即为慢性肾衰竭临床表现LN的肾脏表现有很大差异,可为无症状性蛋白尿14实验室和其他检查

尿蛋白和尿红细胞的变化、补体水平、自身抗体梯度与LN的活动和缓解密切相关。肾活检病理改变及活动性评价对LN的诊断、治疗和判断预后有较大价值实验室和其他检查尿蛋白和尿红细胞的变化、补体水平、15动脉硬化小动脉透明变性纤维素样坏死纤维蛋白或血小板血栓血管病变间质纤维化肾小管萎缩单个核细胞浸润肾小管坏死水肿肾小管-间质病变

肾小球硬化纤维性新月体肾小囊黏连细胞增生纤维素样坏死多形核细胞浸润/核碎裂细胞性新月体透明样血栓(少见)白金耳改变苏木素小体肾小球病变慢性化病变活动性病变LN病理改变的活动性评价

动脉硬化纤维素样坏死血管病变间质纤维化单个核细胞浸润肾小管-16诊断和鉴别诊断

在确诊为SLE的基础上,有肾脏损害表现,如持续性蛋白尿、血尿、管型尿或肾功能减退等,方可诊断为LNLN易误诊为原发性肾小球疾病,可通过有无全身多器官、多系统受累表现,多次检查血中抗dsDNA、ANA、抗Sm抗体等相鉴别诊断和鉴别诊断在确诊为SLE的基础上,有肾脏损害17治疗1、治疗原则2、免疫抑制治疗3、血浆置换(PE)与免疫吸附(IAT)4、其他治疗1、治疗原则18(一)治疗原则其治疗一般分以下3个阶段:诱导缓解,力求在短期内(一般在3个月内),应用有效的免疫抑制剂使疾病活动病变得到控制维持巩固,用免疫抑制剂的最小有效剂量,控制疾病处于稳定状态,避免病情复发积极对症治疗,选用肾脏保护药物,延缓肾脏病变进展根据临床表现、血清学检查和肾脏病理类型,选择不同的治疗方法,强调制定个体化治疗方案(一)治疗原则其治疗一般分以下3个阶段:根据临床表现、血清学19Ⅰ型LN仅给予对症处理,也可加用小剂量糖皮质激素Ⅱ型LN选用标准疗程激素,根据病情加用细胞毒药物Ⅲ型LN临床表现轻者给予中等量糖皮质激素(泼尼松30mg～40mg/d),重者应用标准疗程糖皮质激素和(或)细胞毒药物Ⅳ型LN予以糖皮质激素加细胞毒药物积极治疗Ⅴ型LN部分患者可自行缓解,伴有大量蛋白尿者仍需积极治疗Ⅰ型LN仅给予对症处理,也可加用小剂量糖皮质激素20

糖皮质激素泼尼松0.8mg～1mg/(kg·d),晨顿服,或2mg/(kg·d)隔日顿服,共8周。后每1～2周减5mg,至0.5mg/(kg·d)时稳定一段时间再继续缓慢减量至5mg～10mg每日或隔日维持,病情稳定后1～2年内撤减完毕LN临床活动及病理改变严重者,给予甲泼尼龙冲击,每次500～1000mg静脉滴注,每日或隔日1次,3次为1个疗程,必要时3～7d后重复,共1～3个疗程(二)免疫抑制治疗糖皮质激素(二)免疫抑制治疗21加用细胞毒类药物可有效的诱导疾病缓解、阻止和逆转病变发展、改善远期预后环磷酰胺(CTX)常用2mg～4mg/(kg·d),分2～3次口服,或0.2g,隔日静脉推注,累计剂量150mg/kg麦考酚酸酯(MMF)联合糖皮质激素用于LN有肾脏活动病变者,起始剂量1.5g/d,维持剂量0.75～1.0g/d,分两次空腹口服环孢素A(CsA)糖皮质激素加CTX治疗无效或不能使用CTX者,可联合CsA治疗。对缓解Ⅴ型LN的蛋白尿有确切疗效来氟米特(leflunomide),硫唑嘌呤(azathioprine),他克莫司(tacrolimus),雷公藤等也可用于LN的治疗细胞毒药物加用细胞毒类药物可有效的诱导疾病缓解、阻止22血浆置换(plasmaexchange,PE)免疫吸附(immunoadsorption,IAT)(三)血浆置换(PE)与免疫吸附(IAT)

重度LN特别是临床活动明显、抗dsDNA抗体滴度很高、血管炎、伴严重冷球蛋白血症、血小板减少性紫癜、合并自身免疫性溶血、不能耐受大剂量药物治疗时可应用血浆置换(plasmaexchange,PE)(三)血浆置23大剂量免疫球蛋白静脉注射,200mg～400mg/(kg·d),连续3～5次,1个月后可重复1个疗程。作用机制可能是改变抗原和抗体的比例,起免疫调节作用全身淋巴结放射、抗CD4单克隆抗体、造血干细胞移植、LJP394(abetimussodium)、氟达拉滨(fludarabine)等治疗也具有一定疗效(四)其他大剂量免疫球蛋白静脉注射,200mg～400mg/(kg·d24LN治疗后虽能缓解,但易复发,且有逐渐加重的趋势。近年来由于对LN诊断水平的提高,早期发现轻型病例以及糖皮质激素和细胞毒药物的合理应用,预后有明显改善。死亡原因主要有肾衰竭、狼疮性脑病及并发感染预后LN治疗后虽能缓解,但易复发,且有逐渐加重的趋势25泌尿系统疾病

狼疮性肾炎(lupusnephritis,LN)河北医科大学泌尿系统疾病狼疮性肾炎河北医科大学26掌握狼疮性肾炎的临床表现、诊断与鉴别诊断熟悉狼疮性肾炎的治疗原则了解狼疮性肾炎的病因、发病机制、病理分型及预后讲授目的和要求掌握狼疮性肾炎的临床表现、诊断与鉴别诊断讲授目的和要求27讲授主要内容概述发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断与鉴别诊断治疗讲授主要内容概述28狼疮性肾炎【课件】29狼疮性肾炎【课件】30循环免疫复合物沉积1足突2基底膜3内皮细胞窗孔循环免疫复合物沉积1足突2基底膜3内皮细胞窗孔31原位免疫复合物形成1足突2基底膜3内皮细胞窗孔原位免疫复合物形成1足突2基底膜3内皮细胞窗孔32

LN病理表现多种多样,WHO根据肾小球组织学病变及免疫复合物沉着部位于1982年进行了分型,2003年ISN及RPS又重新进行了修订病理LN病理表现多种多样,WHO根据肾小球组织学病变及33进行性硬化型狼疮性肾炎,≥90％肾小球呈球性硬化,非硬化肾小球不伴有活动性病变Ⅵ型膜型狼疮性肾炎,可以联合发生Ⅲ型或Ⅳ型,也可表现为进行性硬化Ⅴ型弥漫型:节段增生性;球性增生性;节段增生硬化性;球性增生硬化性;节段硬化性;球性硬化性Ⅳ型局灶硬化性肾炎Ⅲ(C)型活动性伴慢性病变:局灶增生硬化性肾炎Ⅲ(A/C)型活动性病变:局灶增生型狼疮性肾炎Ⅲ(A)型局灶型Ⅲ型系膜增生型,光镜下任一程度的单纯系膜增生或系膜基质增多,伴系膜区免疫复合物沉积,免疫荧光或电镜下可见少量孤立的上皮下或内皮下沉积物,但光镜下不能见到Ⅱ型系膜轻微病变型,光镜下基本正常,免疫荧光可见系膜区免疫复合物沉积Ⅰ型病理表现病理分型LN病理分型进行性硬化型狼疮性肾炎,≥90％肾小球呈球性硬化,非硬化肾小34左:Ⅰ型LN(肾小球基本正常,PASM,×200)右:Ⅱ型LN(肾小球系膜细胞和基质轻度增生,PAS,×200)左:Ⅰ型LN(肾小球基本正常,PASM,×200)35左:Ⅲ型LN(肾小球局灶增生坏死,PASM,×200)右:Ⅳ型LN(肾小球毛细血管内增生,PASM,×200)左:Ⅲ型LN(肾小球局灶增生坏死,PASM,×200)36Ⅴ型LN(左PASM,×200;右PASM,×200)Ⅴ型LN(左PASM,×200;右PASM,×200)37Ⅵ型LN(PASM,×100)Ⅵ型LN(PASM,×100)38临床表现

LN的肾脏表现有很大差异,可为无症状性蛋白尿和(或)血尿、高血压,甚至肾病综合征、急进性肾炎综合征等,病情可逐渐进展,晚期发生尿毒症,个别患者首诊即为慢性肾衰竭临床表现LN的肾脏表现有很大差异,可为无症状性蛋白尿39实验室和其他检查

尿蛋白和尿红细胞的变化、补体水平、自身抗体梯度与LN的活动和缓解密切相关。肾活检病理改变及活动性评价对LN的诊断、治疗和判断预后有较大价值实验室和其他检查尿蛋白和尿红细胞的变化、补体水平、40动脉硬化小动脉透明变性纤维素样坏死纤维蛋白或血小板血栓血管病变间质纤维化肾小管萎缩单个核细胞浸润肾小管坏死水肿肾小管-间质病变

肾小球硬化纤维性新月体肾小囊黏连细胞增生纤维素样坏死多形核细胞浸润/核碎裂细胞性新月体透明样血栓(少见)白金耳改变苏木素小体肾小球病变慢性化病变活动性病变LN病理改变的活动性评价

动脉硬化纤维素样坏死血管病变间质纤维化单个核细胞浸润肾小管-41诊断和鉴别诊断

在确诊为SLE的基础上,有肾脏损害表现,如持续性蛋白尿、血尿、管型尿或肾功能减退等,方可诊断为LNLN易误诊为原发性肾小球疾病,可通过有无全身多器官、多系统受累表现,多次检查血中抗dsDNA、ANA、抗Sm抗体等相鉴别诊断和鉴别诊断在确诊为SLE的基础上,有肾脏损害42治疗1、治疗原则2、免疫抑制治疗3、血浆置换(PE)与免疫吸附(IAT)4、其他治疗1、治疗原则43(一)治疗原则其治疗一般分以下3个阶段:诱导缓解,力求在短期内(一般在3个月内),应用有效的免疫抑制剂使疾病活动病变得到控制维持巩固,用免疫抑制剂的最小有效剂量,控制疾病处于稳定状态,避免病情复发积极对症治疗,选用肾脏保护药物,延缓肾脏病变进展根据临床表现、血清学检查和肾脏病理类型,选择不同的治疗方法,强调制定个体化治疗方案(一)治疗原则其治疗一般分以下3个阶段:根据临床表现、血清学44Ⅰ型LN仅给予对症处理,也可加用小剂量糖皮质激素Ⅱ型LN选用标准疗程激素,根据病情加用细胞毒药物Ⅲ型LN临床表现轻者给予中等量糖皮质激素(泼尼松30mg～40mg/d),重者应用标准疗程糖皮质激素和(或)细胞毒药物Ⅳ型LN予以糖皮质激素加细胞毒药物积极治疗Ⅴ型LN部分患者可自行缓解,伴有大量蛋白尿者仍需积极治疗Ⅰ型LN仅给予对症处理,也可加用小剂量糖皮质激素45

糖皮质激素泼尼松0.8mg～1mg/(kg·d),晨顿服,或2mg/(kg·d)隔日顿服,共8周。后每1～2周减5mg,至0.5mg/(kg·d)时稳定一段时间再继续缓慢减量至5mg～10mg每日或隔日维持,病情稳定后1～2年内撤减完毕LN临床活动及病理改变严重者,给予甲泼尼龙冲击,每次500～1000mg静脉滴注,每日或隔日1次,3次为1个疗程,必要时3～7d后重复,共1～3个疗程(二)免疫抑制治疗糖皮质激素(二)免疫抑制治疗46加用细胞毒类药物可有效的诱导疾病缓解、阻止和逆转病变发展、改善远期预后环磷酰胺(CTX)常用2mg～4mg/(kg·d),分2～3次口服,或0.2g,隔日静脉推注,累计剂量150mg/kg麦考酚酸酯(MMF)联合糖皮质激素用于LN有肾脏活动病变者,起始剂量1.5g/d,维持剂量0.75～1.0g/d,分两次空腹口服环孢素A(CsA)糖皮质激素加CTX治疗无效或不能使用CTX者,