抗菌药物优化应用培训班

抗菌药物的优化应用浙江大学医学院附属第一医院呼吸科马文江Mwj@Drmwj@细菌耐药的现状40年代纯化获得青霉素60年代研制成第一代头孢菌素各种-内酰胺类抗生素广泛应用于临床真菌或机会菌特别是三代头孢的广泛应用，针对各种抗生素的耐药菌显著增多几十年来抗生素的进一步开发VREMRSAAmpCESBLsPRSPMRSA（E）VRE

VRSAESBLs(超广谱-内酰胺酶)

AmpC酶(高产头孢菌素酶)

金属酶90年代后面临的耐药性问题耐青霉素肺炎链球菌耐甲氧西林葡萄球菌耐万古霉素肠球菌耐万古霉素金葡菌多重耐药G-杆菌第三代头孢耐药G-杆菌

耐碳青酶烯类部分G-杆菌

耐药机制：产生灭活酶靶位改变摄入减少主动外运细菌缺乏自溶酶，对抗菌药物产生耐受性抗菌药物优化应用的必然性“第二个新时代”尚未到来，可能需20-30年；感染性疾病面临新局面：新出现的感染；已经控制的感染“死灰复燃”；细菌耐药---无药可用?宿主的变化：老年人、免疫抑制宿主增加

目前需要的是:优化抗生素治疗---选药、剂量、疗程、给药间隔---抗菌药物临床应用的指导原则

（卫办医政发〔2009〕38号）

耐药率低于30%－放心耐药率超过40%－慎重耐药率超过50%－药敏

耐药率超过75%－暂停基本药物目录中的抗菌药物青霉素类：青霉素、苯唑西林、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、阿洛西林头孢菌素类：头孢唑啉、头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢呋辛、头孢克洛、头孢曲松β-内酰胺类／β-内酰胺酶抑制剂：阿莫西林克拉维酸钾氨基糖甙类：链霉素、阿米卡星、庆大霉素大环内酯类：红霉素、阿奇霉素、罗红霉素、乙酰螺旋霉素喹诺酮类：诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星其它抗菌药物：克林霉素、磷霉素、复方磺胺甲噁唑、甲硝唑、替硝唑、呋喃妥因、氟康唑等基药307与省增补150.xls抗菌药物的作用机制G+细菌细胞壁粘肽含量高（60%），敏感G－细菌细胞壁粘肽含量少（10%），敏感性低繁殖期细菌需合成大量胞壁粘肽，故对药物敏感性强人和动物细胞无细胞壁——β-内酰胺类对人和动物毒性低β-内酰胺类抗菌作用机制青霉素类发展历程有共同的6-氨基青霉烷酸(6-APA)结构，在其基础上进行结构修饰：天然青霉素G半合成青霉素类半合成耐酶青霉素：苯唑西林、双氯西林、氟氯西林、甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡（MRSA）半合成广谱青霉素：氨基青霉素(氨苄西林，阿莫西林)、羧基西林、替卡西林、酰脲（基）青霉素(哌拉西林，阿洛西林)复合青霉素一种半合成广谱青霉素加上一种半合成耐酶青霉素：克菌（阿莫西林250mg+双氯西林125mg）半合成广谱青霉素加上一种β-内酰胺酶抑制剂又称苄青霉素(benzylpenicillin),其侧链为苄基（-CH2-），常用其钾或钠盐。其效价以u计算：GK：1mg=1595uGNa：1mg=1667U肌注：成人80万U～200万U/日，儿童为每日3万U～5万U/kg，分3～4次给药静滴：成人200万-2000万U/日，儿童5万-20万U/kg，分2～4次给药浓度一般为1万U/ml。不宜超过2万U/ml青霉素钾盐不能静脉推注，可以静滴青霉素G青霉霉素素G对大大多多数数G+细菌菌和和G¯¯球球菌菌有有强强大大杀杀菌菌作作用用，，对对G¯杆菌菌作作用用弱弱多数数细细菌菌对对青青霉霉素素G不不易易产产生生耐耐药药性性金葡葡菌菌与与青青霉霉素素G反反复复接接触触后后易易产产生生耐耐药药性性金葡葡菌菌产产生生一一种种ββ-内内酰酰胺胺酶酶（（青青霉霉素素酶酶）），，使使青青霉霉素素的的ββ-内内酰酰胺胺环环裂裂解解成成青青霉霉噻噻唑唑酸酸，，失失去去抗抗菌菌活活性性某些些G¯¯杆杆菌菌也也能能产产生生ββ-内内酰酰胺胺酶酶，，故故对对青青霉霉素素不不敏敏感感普鲁鲁卡卡因因青青霉霉素素供供深深部部肌肌注注，，但但血血药药浓浓度度低低；；长长效效苄苄星星青青霉霉素素主主要要用用于于治治疗疗风风湿湿热热。。青霉霉素素G适用用于于敏敏感感细细菌菌所所致致各各种种感感染染，，如如脓脓肿肿、、菌菌血血症症、、肺肺炎炎和和心心内内膜膜炎炎等等。。其其中中青青霉霉素素为为以以下下感感染染的的首首选选药药物物：：溶血血性性链链球球菌菌感感染染，，如如咽咽炎炎、、扁扁桃桃体体炎炎、、猩猩红红热热、、丹丹毒毒、、蜂蜂窝窝织织炎炎和和产产褥褥热热等等。。肺炎炎链链球球菌菌感感染染，，如如肺肺炎炎、、中中耳耳炎炎、、脑脑膜膜炎炎和和菌菌血血症症等等脑膜炎双球球菌不产青霉素素酶葡萄球球菌感染炭疽破伤风、气气性坏疽等等梭状芽孢孢杆菌感染染。梅毒（包括括先天性梅梅毒）钩端螺旋体体病回归热白喉与氨基糖苷苷类药物联联合用于治治疗草绿色色链球菌心心内膜炎过敏反应过敏性休克克血清病样反反应皮肤过敏反反应机制青霉素降解解产物及高高聚物杂质质引起过敏反应预预防询问过敏史史皮肤过敏试试验国外主张改改用青霉噻噻唑多赖氨氨酸皮试过敏反应治治疗就地抢救撤离过敏源源,尽可能能减少吸收收0.1%肾肾上腺素0.5-1.0ml皮下下糖皮质激素素扩容升压呼吸支持一般治疗H1受体拮抗剂剂青霉素酶肌肌肉注射预防并发症症青霉素Ｇ不不良反应注射用苯唑唑西林属于耐酶青青霉素用于耐青霉素的葡萄球菌菌所致的各各种感染：：包括败血血症、心内内膜炎、肺肺炎和皮肤肤、软组织织感染等。。也可用于于化脓性链链球菌或肺肺炎球菌与与耐青霉素素葡萄球菌菌所致的混混合感染。。肌内注射成成人一日4～6g，，分4次给给药；静脉脉滴注成人人一日4～～8g，，分2～4次给药，，严重感染染每日剂量量可增加至至12g。。小儿体重重40kg以下者，，每6小时时按体重给给予12.5～25mg/kg，体体重超过40kg者者予以成人人剂量。注射用氨苄苄西林属于广谱氨氨基青霉素素青霉素G侧侧链苄基上上的氢被氨氨基取代，，脂溶性增增加对肠球菌作用较强，，对其它ＧＧ+球菌的作用用不如青霉霉素对流感杆菌菌、部分大大肠埃希菌菌及变形杆杆菌等G¯¯杆菌敏感感，但不如如氨基糖苷苷类适用于敏感感菌所致的的呼吸道感感染、胃肠肠道感染、、尿路感染染、软组织织感染、心心内膜炎、、脑膜炎、、败血症等等。阿莫西林胶胶囊属于广谱氨氨基青霉素素抗菌谱同氨氨苄西林，，但对粪场球球菌、沙门门菌属作用用较强，不不被胃酸破破坏，皮疹疹较少适用于敏感感菌（不产产β内酰胺胺酶菌株））所致的下下列感染：：中耳炎、鼻鼻窦炎、咽咽炎、扁桃桃体炎等上上呼吸道感感染泌尿生殖道道感染皮肤软组织织感染急性支气管管炎、肺炎炎等下呼吸吸道感染急性单纯性性淋病也可与克拉霉霉素、兰索索拉唑三联联用药根除除胃、十二二指肠幽门门螺杆菌广谱酰脲（（苯咪唑））青霉素包括阿洛西西林、美洛洛西林、哌哌拉西林抗菌谱广，，对G+菌及包括铜铜绿假单孢孢菌在内的的各种G-菌，均具有有良好的抗抗菌活性，，对脆弱杆杆菌等厌氧氧菌也有一一定活性；；临床上主要要应用于各各种G+菌及包括铜铜绿假单孢孢菌在内的的各种G-菌为主的相相关感染，，可作为绿绿脓和肠杆杆菌科等社社区特异性性病原菌感感染的经验验治疗；与氨基糖甙甙类抗生素素联用，是是院内中重重度感染经经验性治疗疗的有效选选择方案复合青霉素素一种半合成成广谱青霉霉素加上一一种半合成成耐酶青霉霉素：克菌菌（阿莫西西林250mg+双双氯西林125mg）半合成广谱谱青霉素加加上一种ββ-内酰胺胺酶抑制剂剂头孢菌素一代头孢菌菌素：头孢唑啉，，头孢拉啶啶二代头孢菌菌素：头孢呋辛、、头孢克罗罗、头孢丙丙烯三代头孢菌菌素：头孢噻肟、、头孢曲松松、头孢他他啶、头孢孢甲肟、头头孢唑肟、、头孢地嗪嗪、头孢哌哌酮、头孢孢哌酮+舒舒巴坦、头头孢噻肟+舒巴坦四代头孢菌菌素：头孢匹罗、、头孢吡肟肟头孢菌素类抗G+球菌抗G-杆菌酶稳定性第一代头孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）

头孢唑啉第二代头孢菌素

头孢呋辛、头孢克洛第三代头孢菌素头孢噻肟头孢哌酮

头孢曲松头孢他啶第四代头孢菌素头孢吡肟头孢菌素有一定的肾肾毒性，导导致近曲小小管细胞损损害第一代>第第二代>第第三代氨基糖苷类类和一代头头孢菌素注注射剂合用用可能加重重前者的肾肾毒性过敏反应药热、皮疹疹和血清病病样反应、、严重时可可见过敏性性休克与青霉素之之间可能有有交叉过敏敏（10%）头孢药物不不良反应一代头孢对G+菌（除肠球球菌、MRSA外））有良好作作用，G-菌作用差对β-内酰酰胺酶稳定定性差半衰期短，，不易透过过血脑屏障障有一定肾毒毒性常用品种：：头孢唑啉啉、头孢氨氨苄、头孢孢羟氨苄等等头孢唑啉一代头孢中中对G+菌最强适用于治疗疗敏感细菌菌所致的中中耳炎、支支气管炎、、肺炎等呼呼吸道感染染、尿路感感染、皮肤肤软组织感感染、骨和和关节感染染、败血症症、感染性性心内膜炎炎、肝胆系系统感染及及眼、耳、、鼻、喉科科等感染。。外科手术前前的常用预预防用药头孢氨苄、、头孢羟氨氨苄均为口服制制剂适用于敏感感细菌所致致的尿路感感染、皮肤肤软组织感感染以及急急性扁桃体体炎、急性性咽炎、中中耳炎和肺肺部感染等等主要不良反反应为恶心心、上腹部部不适等胃胃肠道不良良反应二代头孢对G¯菌作作用明显增增强、抗菌菌谱较第一一代广兼顾G+及G-菌（铜绿假假单胞菌、、阴沟肠杆杆菌、沙雷雷菌、枸橼橼酸杆菌、、MRSA、肠球菌菌等无效））对β-内酰酰胺酶稳定定性增加血半衰期较较短，无显显著肾毒性性代表药物：：头孢呋辛辛、头孢克克洛临床主要用用于敏感菌菌所致的呼呼吸道感染染、肾盂肾肾炎、尿路路感染、耳耳鼻咽喉、、骨关节软软组织等感感染。注射用头孢孢呋辛是外外科手术前前的常用预预防用药。。三代头孢对G+菌作用不如如第一、二二代对G¯菌如肠杆菌菌属、绿脓脓杆菌及厌厌氧菌均有有较强作用用对β-内酰酰胺酶有较较高的稳定定性,但对对产ESBL酶细菌菌无效用于G¯杆杆菌、绿脓脓杆菌所致致的严重感感染胆汁，脑脊脊液中浓度度高基本无肾毒毒性代表药物：：头孢噻肟肟、头孢曲曲松、头孢孢他啶、头头孢甲肟、、头孢唑肟肟、头孢地地嗪、头孢孢哌酮头孢曲松半衰期长，，是唯一可可一天一次次给药的头头孢菌素在脑脊液中中有较高浓浓度用于敏感致致病菌所致致的下呼吸吸道感染、、尿路、胆胆道感染，，以及腹腔腔感染、盆盆腔感染、、皮肤软组组织感染、、骨和关节节感染、败败血症、脑脑膜炎等及及手术期感感染预防。。单剂可治治疗单纯性性淋病。四代头孢菌菌素细胞膜的穿穿透性更强强β-内酰胺胺酶稳定更更强，亲和和力低对球菌作用用增强常用品种：：头孢匹罗罗、头孢吡吡肟其它β-内内酰胺类抗抗生素头霉素类：：①抗需氧氧菌作用与与头孢菌素素类似；②②对厌氧菌菌作用强；；③适用于于需氧、厌厌氧的混合合感染，如如盆腔、腹腹腔、妇科科感染。常常用品种：：头孢西丁丁、头孢美美唑、头孢孢替坦碳青霉烯类类：①抗菌菌谱最广，，抗菌作用用最强；②②对嗜麦芽芽窄食单胞胞菌及洋葱葱假单胞菌菌（伯克霍霍尔德）作作用差。常常用品种：：亚胺培能能、美洛培培能、帕尼尼培能（克克蓓宁）。。单环酰胺类类：对G-菌包括绿脓脓有强效，，对G+菌、厌氧菌菌无效。主主要品种：：氨曲南（（君刻单））氧头孢烯类类：拉氧头头孢（噻吗吗灵）、氟氟氧头孢（（氟吗宁））对G-杆菌有强效效，对部分分G+（葡萄球菌菌）有效对厌氧菌无无效与青霉素或或头孢菌素素合用，有有协同作用用使用注意事事项：在碱性环境境中，其抗抗菌作用显显著增强耳、肾毒性性神经肌肉接接头阻滞（（不能静脉脉推）氨基糖甙类类庆大霉素抗菌谱广，，抗菌作用用强，对绿脓杆菌菌作用较强强，与阿洛洛西林合用用抗绿脓杆杆菌感染有有协同作用用肾毒性适用于治疗疗敏感革兰兰阴性杆菌菌，如大肠肠埃希菌、、克雷伯菌菌属、肠杆杆菌属、变变形杆菌属属、铜绿假假单胞菌以以及葡萄球球菌甲氧西西林敏感株株所致的严严重感染，，如败血症症、下呼吸吸道感染、、肠道感染染、盆腔感感染、腹腔腔感染、皮皮肤软组织织感染、复复杂性尿路路感染等。。治疗腹腔腔感染及盆盆腔感染时时应与抗厌厌氧菌药物物合用抗菌谱较卡卡那霉素有有所扩大，，对绿脓杆杆菌有效耐钝化酶，，对肠道G¯杆菌和和绿脓杆菌菌所产生的的钝化酶稳稳定尤其适用于于治疗G¯杆菌对卡那霉素素、庆大霉霉素或妥布布霉素耐药药菌株所致致的严重感感染。阿米卡星（（丁胺卡那那霉素）链霉素对结核菌和和多数G-菌有较强的的抗菌作用用可用于结核核病、鼠疫疫（首选））、布氏杆杆菌病与青G合用用于治疗草草绿色链球球菌和肠球球菌所致心心内膜炎、、G-杆菌引起的的泌尿道感感染喹诺酮类药药物是近年来发发展最快的的化学合成成抗菌药物物，作用于于细菌的DNA旋转转酶。对G+，G-菌均有较强强的作用，，对厌氧菌菌也有一定定的作用。。常用品种种诺氟沙星星（氟哌酸酸）、氧氟氟沙星、环环丙沙星、、甲氟沙星星、左旋氧氧氟沙星、、司巴沙星星、加替沙沙星、莫西西沙星等。。代表药物第一代第二代第三代第四代诺氟沙星环丙沙星左氧氟沙星加替沙星抗菌谱G-杆菌肺浓度低毒性大G-杆菌为主毒性＜Ⅰ代G-杆菌、G+球菌、支原、衣原、军团菌抗TB应用范围尿路、肠道感染不适合全身治疗各系统感染G-杆菌各系统感染CAPPRSP各系统感染厌氧菌喹诺酮类药药物常用氟喹诺诺酮类药物物抗结核活活性比较（（µg/ml）药物MIC范围MIC50MIC90MBCCPFX0.5~2.00.5~2.00.5~4.01.0~2.0OFLX0.5~2.00.5~2.00.5~4.01.0~2.0LVFX0.25~0.50.25~2.00.5~1.00.5~1.0SPFX0.12~0.50.250.50.5MOFX0.12~0.50.50.5-注：MBC最低杀菌浓浓度对喹诺酮类类药物过敏敏的患者禁禁用18岁以下下未成年患患者避免使使用本类药药物妊娠期及哺哺乳期患者者避免应用用本类药物物不良反应引起抽搐、、癫痫、神神志改变、、视力损害害老年病人、、肾功能减减退或CNS疾病的的患者易发发生肾功能减退退患者应调调整剂量以以防体内蓄蓄积可能引起皮皮肤光敏反反应、关节节病变、肌肌腱断裂偶可引起心心电图QT间期延长长使用喹诺酮酮类药物注注意事项泌尿生殖系系统感染主要病原菌菌大肠埃希希菌中，耐耐药株已达达半数以上上呼吸道感染染环丙沙星主主要适用G-所致的的下呼吸道道感染左氧氟沙星星可用于肺肺炎链球菌菌和溶血性性链球菌及及G-所致致下呼吸道道感染伤寒沙门菌菌感染在成人患者者中本类药药物可作为为首选志贺菌属肠肠道感染腹腔、胆道道感染及盆盆腔感染需与抗厌氧氧菌药物合合用喹诺酮类适适应症对G-、G+菌抗菌活性性不强，主要使用在在β—内酰酰胺抗生素素无效的非非典型病原原体：支原原体，衣原原体，军团团菌等药物不易透透过血脑屏屏障血药浓度低低，在组织织中浓度较较高主要经胆汁汁排泄，进进行肝肠循循环不良反应为为胃肠道反反应，静脉脉给药易引引起血栓性性静脉炎大环内酯类类红霉素青霉素过敏敏患者的替替代药物军团菌病衣原体属、、支原体属属等所致的的呼吸道及及泌尿生殖殖系统感染染口腔感染、、空肠弯曲曲菌肠炎、、百日咳等等静脉滴注时时速度要缓缓慢罗红霉素、、阿奇霉素素、乙酰螺螺旋霉素细胞及组织织穿透力强强适用于细胞胞内繁殖的的病原体：：支原体、、衣原体、、军团菌对流感嗜血血杆菌、卡他莫拉拉菌也有较较好的抗菌菌活性适用于敏感感葡萄球菌菌、链球菌菌属和肺炎炎链球菌所所致的轻、、中度感染染，如咽炎炎、扁桃体体炎、鼻窦窦炎、中耳耳炎、牙周周炎、急性性支气管炎炎、慢性支支气管炎急急性发作、、肺炎、非非淋菌性尿尿道炎、皮皮肤软组织织感染克拉霉素与与其他药物物联合，用用于治疗HP感染硝基咪唑类类代表药物：：甲硝唑、、替硝唑对厌氧菌、、阿米巴、、滴虫等作作用强，主主要用于抗抗厌氧菌及及原虫感染染还可用于预预防盆腔手手术、腹外外伤手术等等术后感染染妊娠早期不不宜应用（腹腔给药药致胎儿死死亡，有致致突变作用用）单细胞真菌菌圆圆形或卵卵圆形酵酵母菌（yeast）双相性(dimorphic)多细胞真菌菌菌菌丝和孢孢子，丝丝状菌(filamentousfungus)交织成团或或霉菌（（mold）真菌菌双相性烟曲霉土曲曲霉霉黄曲曲霉霉构巢巢曲曲霉霉黑曲霉霉菌菌医学学重重要要的的酵酵母母菌菌（yeast））分类类SegalB,BowEJ,MenichettiF:InfectDisClinNAm2002;16:935-64条件件致致病病的的酵酵母母菌菌念珠珠菌菌属属非念念珠珠菌菌属属白念念珠珠菌菌非白白念念珠珠菌菌热带带念念珠珠菌菌近平平滑滑念念珠珠菌菌光滑滑念念珠珠菌菌克柔柔念念珠珠菌菌季也也蒙蒙念念珠珠菌菌葡萄萄牙牙念念珠珠菌菌隐球球菌菌属属新型型隐隐球球菌菌毛孢孢子子菌菌属属白吉吉利利毛毛孢孢子子菌菌头状状毛毛孢孢子子菌菌酵母母属属酿酒酒酵酵母母红酵酵母母属属医学学重重要要的的霉霉菌菌（（mold））分分类类SegalB,BowEJ,MenichettiF:InfectDisClinNAm2002;16:935-64霉菌菌曲霉霉菌菌属属非曲曲霉霉菌菌属属烟曲曲霉霉非烟烟曲曲霉霉黄曲曲霉霉黑曲曲霉霉土曲曲霉霉镰刀刀霉霉茄病病镰镰刀刀霉霉尖孢孢镰镰刀刀霉霉赛多多孢孢属属尖端端赛赛多多孢孢多育育赛赛多多孢孢接合合菌菌根霉霉属属毛霉霉属属根毛毛霉霉属属梨头头霉霉属属小克克银银汉汉霉霉属属暗色色孢孢霉霉属属链格格孢孢霉霉属属万氏氏霉霉属属双极极菌菌属属弯孢孢属属白念念热带带念念近平平滑滑念念克柔柔念念平滑滑念念新生生隐隐球球菌菌荚膜膜组组织织胞胞浆浆菌菌皮炎炎芽芽生生菌菌粗球球孢孢子子菌菌巴西西副副球球孢孢子子菌菌卡氏氏肺肺孢孢子子虫虫烟曲曲霉霉毛霉霉根霉霉镰刀刀霉霉各种种药药物物的的抗抗真真菌菌谱谱比比较较真菌菌AMBFCZITZVCZPCZRCZCFMFAFMF-MicafunginAF-AnidulafunginClinicalInfectiousDiseases2009;48:503––35抗真真菌菌药药物物抗真真菌菌药药物物代表表药药物物：：制制霉霉素素、、氟氟康康唑唑氟康康唑唑抗抗菌菌谱谱广广，，对对大大多多数数念念珠珠菌菌、、隐隐球球菌菌有有较较好好疗疗效效氟康康唑唑可可透透过过血血脑脑屏屏障障，，脑脑脊脊液液药药物物浓浓度度可可达达血血浓浓度度的的50~60%。炎炎症时可更更高，可用用于隐球菌菌性脑膜炎炎制霉素口服服不易吸收收，一般不不用于全身身感染，主主要局部用用于治疗口口腔粘膜、、消化道及及阴道念珠珠菌病其它抗菌药药物磷霉素：是是化学合成成的广谱抗抗生素、作作用于细胞胞壁合成的的早期，分分子量180，无抗抗原性，很很少引起过过敏。万古霉素（（去甲万古古霉素）：：对G+菌有强效，，对G-菌无效。注注意滴注速速度，滴速速过快可引引起红人综综合症。替考拉宁（（他格适））：新的糖糖肽类抗生生素，半衰衰期长（27-37h），一一天一次给给药，仅用用于G+菌感染。四环素类：：四环素、、多西环素素、米诺环环素等林可霉素类类：林可霉霉素、克林林霉素等多粘菌素类类：多粘菌菌素B常用品种名名称药药效效学特点克林霉素金金葡葡菌所致骨骨关节及呼呼吸道感染染及抗厌氧氧菌感染磷霉素抗抗菌谱谱广、安全全性好，脑脑脊液中浓浓度高复方磺胺甲甲噁唑尿尿路感感染、肺孢子虫病病、耳鼻喉感感染等呋喃妥因下下尿尿路感染及及皮肤粘膜膜感染其它抗菌药药物抗菌药物不不良反应毒性反应：：神经毒性性、肾毒性性、耳毒性性、肝毒性性等皮疹：几乎所有抗抗菌药物都都能引起皮皮疹，但以以青霉素、、磺胺药相相对多见发热：一般般在用药后后7～12天主要诊断依依据为：1）应用抗抗菌药物后后感染得到到控制，体体温下降后后再上升；；2）虽有发发热，但一一般情况良良好，不能能以原有感感染或继发发感染解释释；3）尚伴有有皮疹或嗜嗜酸性粒细细胞增多等等其他变态态反应表现现；4）停用抗抗菌药物后后，体温在在1～2天天内迅速下下降或消退退经验疗法感染特点可可能能致病菌首首选药药次次选药药皮肤软组织织创伤、葡葡，金葡葡苯苯唑西西林，头孢孢唑啉克克林霉素素、红、环环感染、疖肿肿挤压单单用或联联合氨基苷苷丙丙等大面积烧伤伤葡葡、绿绿脓阿阿洛西林林／哌拉西西林或头孢孢曲松环环丙等肠杆菌科±氨基苷±氨基苷不动杆菌真菌气管切开、、肠肠杆菌科科人工呼吸机机绿绿脓、不不动同同上同同上慢性肺疾金金葡吸入肺炎口口腔厌氧氧菌青青（大大量）阿阿莫西西林克拉维维酸钾、甲甲硝唑（院外）克克林霉素吸入肺炎肠肠杆菌科哌哌拉／／阿洛＋甲甲硝唑庆庆大大＋克林／／甲硝唑（院内）厌厌氧菌菌经验疗法感染特点可能致病菌首选药次选药保留导尿肠肠杆菌科氨氨苄西西林／阿洛洛西林（哌哌拉西林））头孢孢曲松尿路手术绿绿脓±氨基基苷±氨基苷苷前列腺肥大大肠肠球菌环环丙沙星星妇产科手术术大大肠、B链阿阿洛洛西林／哌哌拉西林头头孢孢呋辛、头头孢曲松流产分娩后后肠肠球＋＋甲硝唑唑＋＋甲硝或克克林脆弱类杆菌菌胆道肠道手手术肠肠杆菌菌科阿阿洛洛西林／哌哌拉西林头头孢曲曲松脆弱类杆菌菌＋＋甲甲硝唑氨氨基甙甙类＋甲硝唑或或克林留置静脉导导管葡葡、肠肠杆菌人工替代物物念念珠菌菌阿洛西林／／哌拉西林林头孢曲松±氨基苷苷绿绿脓脓氟氟康唑喹喹诺酮±±氨基基苷经验疗法感染特点可能致病菌首选药次选药经验疗法（（脑膜炎））感染特点可可能致致病菌首首选药次次选选药<2m肠肠杆菌科科氨氨苄青、、哌拉氨氨苄青＋＋庆大B链阿阿洛、头头孢曲松肠球菌2m-10y流流感杆杆菌肺球氨氨苄西西林头头孢曲曲松脑膜炎双球球成人肺肺球脑膜炎双球球大大剂量量青头头孢孢曲松脑外手术后后金金葡葡、绿脓苯苯唑西林肠杆菌科+头孢孢曲松经验疗法（（脑外伤后后）感染特点可可能致病菌菌首首选药次次选药<3d肺肺球球、A链链大大剂量量青头头孢曲松松>4d同脑外手术术后同同脑外外手术后经验疗法（（脑脓肿））感染特点可可能能致病菌首首选药次次选药药继发于鼻窦窦炎草草绿链大大剂量量青氨氨苄青或万万古或紫绀型先先心继发于中耳耳炎、厌厌氧氧菌、哌哌拉拉西林／阿阿洛西林头头孢曲曲松＋甲硝硝唑乳突炎、肺肺脓肿肠肠杆杆菌科+克克林霉素手术创伤后后金金葡葡、肠杆菌菌科苯苯唑西西林+哌拉拉／阿洛西西林万万古+头头孢曲松咽炎A组组溶血性链链球菌青青霉素红红霉素素会咽炎流流感感嗜血杆菌菌氨氨苄苄西林阿阿莫莫西林+克克拉维酸，，头孢呋辛辛鼻窦炎肺肺链、氨氨苄西林林阿阿莫西西林+克拉拉维酸A组溶血性性链球菌、、流感嗜血杆杆菌小儿细菌性性支气管炎炎流感嗜嗜血杆菌、、肺炎链球菌菌、肺炎支原体体阿阿莫莫西林，阿阿莫莫西林+克克拉维酸，，头孢克罗罗成人急性支支气管炎肺肺炎支支原体、流感嗜血杆杆菌大大环环内酯类氟氟喹诺酮类类成人慢性支支气管炎肺肺炎链链球菌急性加重流流感嗜嗜血杆菌、、阿莫莫西林+克克拉维酸哌哌拉西西林，阿络络西林，卡他莫拉菌菌头头孢克洛，，大环内酯酯经验疗法感染特点可能致病菌首选药次选药2个月内肺肺炎链链球菌、青青霉素，氨氨苄西林头头孢曲松流感嗜血杆杆菌、+一、二代代头孢Ｇ-、金葡葡菌2ｍ－6岁岁流感感嗜血杆菌菌、青青霉素素，氨苄西西林头头孢孢曲松肺炎链球菌菌、+一、二代代头孢肺炎支原体体青霉素年龄>6岁岁肺炎炎支原体、、肺炎链球菌菌青青霉素素，红霉素素阿莫莫西林克拉拉维酸，头头孢呋辛经验疗法（（儿童肺炎炎）感染特点可能致病菌首选药次选药院外感染、、肺炎链球菌菌青青霉素素，氨苄西西林红霉素+头头孢呋辛不嗜酒、、流感嗜血血杆菌大大环内内脂无流感肺炎支原原体院外感染染肺炎链球球菌流感嗜血血杆菌阿阿莫莫西林±±庆大霉霉素头头孢唑唑啉，阿阿莫西林林克拉维维酸肺炎支原原体金葡菌院内感染染G-、青青霉素氨氨苄西林林头头孢曲松松金葡菌哌哌拉西西林，阿阿洛西林林，大环内酯酯+一、、二代头头孢气管切开开G-、绿脓脓哌哌拉拉西林，，阿洛西西林金葡菌头头孢呋辛辛±氨基基糖苷环环丙沙星星经验疗法法（成人人肺炎））感染特点可能致病菌首选药次选药胆道感染染大大肠肠埃希菌菌、氨氨苄西西林(或或哌拉、、阿洛)头头孢曲松松或氟喹喹诺酮类类肠球菌±±氨基糖糖苷类±±甲硝唑唑或克林林霉素厌氧菌头头孢呋辛辛肾盂肾炎炎大大肠肠埃希菌菌、哌哌拉、阿阿洛头头孢孢呋辛、、头孢曲曲松（首次发发作）肠肠球菌±±氨基糖糖苷类或或氟喹喹诺酮类类奇异变形形杆菌肾盂肾炎炎大大肠肠埃希菌菌、头头孢呋辛辛、头孢孢曲松哌哌拉、阿阿洛（反复发发作）肠肠球菌菌、克雷雷伯或或氟氟喹诺酮酮类±±氨氨基糖苷苷类奇异变形形杆菌肾周脓肿肿肠肠杆杆菌科、、苯苯唑西西林头头孢孢唑啉、、头孢呋呋辛、头头孢曲松松金葡菌或或左氧等等氟喹诺诺酮类±±氨基基糖苷类类经验疗法法感染特点可能致病菌首选药次选药易引起SSI的的病原菌菌及预防防用药选选择手术最可能的病原菌预防用药选择心脏手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉，头孢呋辛神经外科手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉，头孢曲松血管外科手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉乳房手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉头颈外科手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉经口咽部粘膜切口的大手术金黄色葡萄球菌，链球菌，如消化链球菌头孢唑啉+甲硝唑腹外疝外科金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉应用植入物或假体的手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉，头孢呋辛矫形外科手术(包括用螺钉、钢板、金属关节置换)金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，革兰阴性杆菌头孢拉定，头孢呋辛胸外科手术(食管、肺)金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌头孢唑啉，头孢呋辛，头孢曲松胃十二指肠手术革兰阴性杆菌，链球菌，口咽部厌氧菌(如消化链球菌)头孢呋辛，阿洛西林胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)头孢曲松，头孢呋辛，阿洛西林阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)头孢呋辛或阿洛西林+甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)头孢曲松或头孢呋辛或阿洛西林+甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢唑啉或头孢呋辛或阿洛西林妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌，B族链球菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松、阿洛西林+甲硝唑经验选择择抗菌药药物的考考虑因素素抗菌药物物的药动动学、药药效学特特点生理特点点（妊娠娠、哺乳乳、新生生儿）、、肝肾功功能等年龄因素素（老年年、儿童童）老年人免免疫功能能低下，，也影响响抗生素素的选择择不同年龄龄的患者者常见病病原菌的的种类不不同感染部位位膈以上的的感染以以G+菌菌为主膈以下的的感染以以G-菌菌为主皮肤和软软组织感感染以G+球菌菌为主利用抗菌菌药物的的药动学学特点分布（1）骨骨组织：：克林霉霉素、氟氟喹诺酮酮类及磷磷霉素（2）前前列腺：：氟喹诺诺酮类、、SMZ/TMP（3）血血/脑屏屏障：青青霉素、、阿洛西西林、链链霉素、、氟康唑唑（4）血血/胎盘盘屏障：：青、头孢孢、磷霉霉素排泄肾脏排泄泄：主要以原原形从肾肾排泄的的药物。。如青霉霉素类、、头孢菌菌素类、、氨基糖苷类等等，尿药药浓度比比血药浓浓度高数数十倍以以上胆道排泄泄：胆汁浓度度较高的的药物。。如大环环内酯类类、林可可、克林林、氨苄苄、第三代头孢孢等，可可达血药药浓度的的数倍以以上。抗生素疗疗效PK/PD预测指指标氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯、甲硝唑、两性霉素BAUC24/MICorCmax/MIC浓度依赖型链阳霉素、四环素、万古霉素、替考拉林、氟康唑、恶唑烷酮、阿齐霉素AUC24/MIC时间依赖型（长PAE）青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、氟胞嘧啶T>MIC时间依赖型（短PAE）药物PK/PD参数抗生素%T>MIC的的临界值值CraigWA.ClinInfectDis,1998,26:1-12不同抗生素临界值不同抑菌效应杀菌效应青霉素类30%50%头孢菌素35－40%60－70%碳青霉烯类20-30%40-50%时间依赖赖性药物物抗生素的的抗菌作作用与药药物浓度度关系不不密切，，而与抗抗生素浓浓度维持持在细菌菌MIC之上有有关。临床用药药目的在在于维持持药物浓浓度在细细菌MIC之上上一定时时间。一般为40%给给药间歇歇以上。这类药物物有：ß-内酰胺胺类、红红霉素、、克拉霉霉素、克克林霉素素、恶唑唑烷酮。。%T＞MIC的的最大化化增加每次次给药量量增加每日日给药次次数延长点滴滴时间或或持续续给药选择充足足的用量量：安全全性高的的药物选择抗菌菌活性更更为优异异的抗菌菌药：MIC值值低的药药物抗生素的的抗菌活活性随药药物浓度度增加而而增加临床用药药目的：：取得抗抗生素Cmax/MIC>10；；AUC/MIC≥≥125这类药物物有：氨氨基甙类类、喹诺诺酮类、、阿奇霉霉素、四四环素、、链阳霉霉素、万万古霉素素浓度依赖赖性药物物特殊人群群—老年年患者老年人的的生理特特点：脂肪增多多﹑水份份减少血浆白蛋蛋白水平平降低肝血流量量减少肾脏萎缩缩﹑肾功功能减退退老年人应应用抗菌菌药物的的注意点点：选用杀菌菌剂：ββ-内酰酰胺类﹑﹑磷霉素素剂量宜偏偏小：氨氨基糖苷苷类易致致耳聋、、肾功能能损伤妊娠期妇妇女抗菌菌药物的的分级（（FDA）妊娠期妇妇女抗菌菌药物的的分级（（FDA）B类C类D类X类青霉素类泰能链霉素、妥布、丁卡利巴韦林头孢菌素类氟喹诺酮类奥司他韦怡万之、美平克拉霉素四环素类

氨曲南螺旋霉素类伏立康唑

红霉素、阿奇霉素SMZ/TMP

林可霉素、克林霉素万古霉素、利奈唑胺

磷霉素氟康唑、伊曲康唑、制霉菌素、卡泊芬