抗感染药物应用吴茱萸

抗感染药物的临床应用

漯河市中心医院呼吸科

吴茱萸2013-12-62011.4.7

世界卫生日口号

“今天不采取行动，

明日就无药可用”

“超级细菌”

——离我们有多远？超级细菌NDM-12012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案目标：深化管理，完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进临床合理应用能力和管理水平持续提高

抗菌药物临床应用控制指标以综合医院为例：住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%抗菌药物使用强度力争控制在40DDDs以下手术术前预防用药时间控制在30m-2h（剖宫产除外）手术病人围术期预防用药品种选择和使用疗程合理I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24h经血管介入诊断不得预防使用抗菌药物接受抗菌药物治疗住院患者使用前微生物送检率讨论的内容抗菌药物的概论抗菌药物的分类及其各论抗菌药物的经验应用特殊情况下抗菌药物的应用联合用药与防止不合理用药细菌的耐药问题讨论的内容抗菌药物的概论抗菌药物的分类及其各论抗菌药物的经验应用特殊情况下抗菌药物的应用联合用药与防止不合理用药细菌的耐药问题抗菌药物的概论基本概念抗微生物药抗菌药抗生素最低抑菌浓度浓度依赖型抗菌药时间依赖型抗菌药抗生素后效应抗菌药物的概论抗微生物药：抑制或杀灭病原微生物（细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体等）的所有药物抗菌药：抑制或杀灭细菌,用于预防和治疗细菌性感染的药物.包括合成抗菌药和抗生素抗菌药物的概论抗生素：是微生物(细菌、真菌、放线菌)的代谢产物,低浓度时能抑制或杀灭其他病原微生物最低抑菌浓度（MIC）:能够抑制细菌生长的最低浓度抗菌药物的概论浓度依赖型抗菌药：抗菌活性随药物浓度增加而增加的抗菌药。氨基糖苷类，氟喹诺酮类属于此型。一般只需每日给药一次时间依赖型抗菌药：当药物浓度在MIC之上，抗菌活性不再随浓度增加而增加的抗菌药。β-内酰胺类、大环内酯类、万古霉素类、伊曲康唑、氟康唑属于此型。一般需要每日多次给药抗菌药物物的概论论抗生素后后效应（（PAE）：当抗生素素与细菌菌短暂接接触后，，在一定定时间内内，细菌菌仍能受受到持续续抑制的的现象。。PAE存在时，，抗菌药药常呈浓浓度依赖赖型抗菌药物物的概论论抗菌药物物的作用用机制抑制细菌菌细胞壁壁的合成成细胞壁主主要由肽肽聚糖构构成β-内酰胺类类药物能能与细菌菌细胞膜膜上青霉霉素结合合蛋白结结合,阻止肽聚聚糖形成成,造成细胞胞壁缺损损抗菌药物物的概论论抗菌药物物的作用用机制2.影响细胞胞膜的通通透性影响细胞胞膜生物物活性的的抗生素素有多烯烯类抗真真菌药(两性霉素素B)和多粘菌菌素类.细胞膜受受损后,通透性增增加,菌体内氨氨基酸、、蛋白质质等内容容物外漏漏,使细胞死死亡抗菌药物物的概论论抗菌药物物的作用用机制3.抑制蛋白白质的合合成蛋白质的的合成需需要核糖糖体参与与.氨基糖苷苷类、四四环素类类、大环环内酯类类、氯霉霉素、林林可霉素素类作用用于核糖糖体上不不同亚基基,抑制蛋白白质的合合成抗菌药物物的概论论抗菌药物物的作用用机制4.影响叶酸酸和核酸酸代谢磺胺类抑抑制四氢氢叶酸合合成,导致核酸酸代谢障障碍.喹诺酮类类药物抑抑制DNA回旋酶,阻碍DNA复制.利福平阻阻碍mRNA合成而杀杀灭细菌菌讨论的内内容抗菌药物物的概论论抗菌药物物的分类类及其各各论抗菌药物物的经验验应用特殊情况况下抗菌菌药物的的应用联合用药药与防止止不合理理用药细菌的耐耐药问题题青霉素类类头孢菌素素类β—内酰胺类类头霉素类类碳青霉烯烯类抗生素单环菌素素类大环内酯酯类β—内酰胺酶酶抑制剂剂氨基糖甙甙类四环素类类抗菌药利福霉素素类糖肽类合成抗真真菌药合成抗菌菌药喹诺酮类类磺胺类β-内酰胺类类抗生素素结构上均均含β-内酰胺环环包括：(1)青霉素类类(2)头孢菌素素类(3)其他β-内酰胺类类包括碳青青霉烯类类、头霉霉素类、、氧头孢孢类、单单环β-内酰胺类类(4)ββ-内酰胺类类酶抑制制剂(5)ββ-内酰酰胺胺类类抗抗菌菌药药的的复复方方制制剂剂青霉霉素素类类窄谱谱青青霉霉素素:青霉霉素素G及口口服服青青霉霉素素V钾片片耐酶酶青青霉霉素素:苯唑唑西西林林、、氯氯唑唑西西林林等等广谱谱青青霉霉素素:氨苄苄西西林林、、阿阿莫莫西西林林等等抗铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌广广谱谱青青霉霉素素:羧苄苄西西林林、、哌哌拉拉西西林林等等抗G-菌青青霉霉素素类类：：美西西林林、、匹匹美美西西林林等等窄谱谱青青霉霉素素:青霉霉素素G抗菌菌作作用用:1.大多多数数G＋球球菌菌，，如如溶溶血血性性链链球球菌菌、、肺肺炎炎球球菌菌、、草草绿绿色色链链球球菌菌、、不不耐耐药药金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌和和表表皮皮葡葡萄萄球球菌菌等等2.G+杆菌菌，，如如白白喉喉棒棒壮壮杆杆菌菌、、炭炭疽疽杆杆菌菌、、破破伤伤风风杆杆菌菌等等3.G-球菌菌，，如如脑脑膜膜炎炎奈奈瑟瑟菌菌、、不不耐耐药药的的淋淋病病奈奈瑟瑟菌菌等等窄谱谱青青霉霉素素:青霉霉素素G抗菌菌作作用用：：4.少数数G－杆杆菌菌，，如如流流感感杆杆菌菌、、百百日日咳咳鲍鲍特特菌菌等等5.螺旋旋体体、、放放线线杆杆菌菌等等6.对大大多多数数G－杆杆菌菌作作用用弱弱，，对对肠肠球球菌菌不不敏敏感感，，对对病病毒毒、、真真菌菌、、原原虫虫、、立立克克次次体体等等无无效效。。金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌、、淋淋病病奈奈瑟瑟菌菌、、肺肺炎炎球球菌菌、、脑脑膜膜炎炎奈奈瑟瑟菌菌等等对对该该药药耐耐药药耐酶酶青青霉霉素素特点点：：耐酶酶，，不不易易被被青青霉霉素素酶酶水水解解抗菌菌谱谱:同青青霉霉素素G，但但抗抗菌菌活活性性低低，，不不及及青青霉素素G临床床应应用用:主要要用用于于耐耐青青霉霉素素G的金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌感感染染常用用品品种种：：1.苯唑唑西西林林（（新新青青霉霉素素ⅡⅡ））:1－2g/次,3－4次/日，，静静滴滴2.氯唑唑西西林林:1－2g/次，，3－4次/日，，静静滴滴广谱谱青青霉霉素素特点点：耐酸酸，，可可口口服服抗菌菌谱谱:对G＋和和G－菌菌都都有有杀杀灭灭作作用用，，疗疗效效同同青青霉霉素素G。但但不不耐耐酶酶，，对对耐耐药药金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌感感染染无无效效广谱谱青青霉霉素素常用用品品种种：：1.氨苄苄西西林林抗菌菌作作用用：：a.对G－杆杆菌菌，，如如对对伤伤寒寒、、副副伤伤杆杆菌菌、、百百日日咳咳鲍鲍特特菌菌、、大大肠肠埃埃希希菌菌、、痢痢疾疾志志贺贺菌菌等等有有较较强强抗抗菌菌作作用用b.对球球菌菌、、G+杆菌菌、、螺螺旋旋体体抗抗菌菌作作用用不不如如青青霉霉素素Gc.对铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌无无效效用法法：：1－2g/次，，2－4次/日，，静静滴滴注意意：：本品品药药疹疹发发生生率率较较其其他他青青霉霉素素发发生生率率高高广谱谱青青霉霉素素2.阿莫莫西西林林（（羟羟氨氨苄苄青青霉霉素素））抗菌菌谱谱及及抗抗菌菌活活性性：：同氨氨苄苄西西林林临床床应应用用：：用于于敏敏感感菌菌所所致致呼呼吸吸道道、、尿尿路路、、胆胆道道感感染染和和伤伤寒寒的的治治疗疗。。也也用用于于慢慢性性胃胃炎炎、、消消化化性性溃溃疡疡的的治治疗疗用法：：1－4g/日，3－4次/日，口服抗铜绿假单胞胞菌广谱青霉霉素该类药为广谱谱抗生素，特特别对铜绿假假单胞菌有强强大作用代表药:哌拉西林（氧氧哌嗪青霉素素）特点：1.对G－杆菌，包括括铜绿假单胞胞菌，有很强强的抗菌作用，，较氨苄西林林和羧苄西林林强2.脆弱类杆菌和和多种厌氧菌菌对本品敏感感3.对产青霉素酶酶的金黄色葡葡萄球菌无效效用法：4－12g/日，3－4次/日，静滴或静静注头孢菌素类具有青霉素的的优良药理特特点属繁殖期杀菌菌剂组织分布好，，适于各系统统感染毒性低，能安安全用于小儿儿、老人、孕孕妇、哺乳妇妇女比青霉素对β-内酰胺酶更稳稳定，且耐酸酸过敏反应发生生率低抗菌谱对常见见致病菌覆盖盖率高，实用用价值更大头孢菌素类第一代头孢菌菌素对G+菌作用较第二二、三代强，，但对G-菌作用差。对对β-内酰胺酶不稳稳定。代表药药为头孢氨苄苄、头孢唑啉啉和头孢拉定定第二代头孢菌菌素对G+菌作用略差于于第一代，对对G-菌有明显作用用，但对铜绿绿假单胞菌无无效。对β-内酰胺酶稳定定。代表药为为头孢克洛、、头孢呋辛头孢菌素类第三代头孢菌菌素对G+菌作用不及第第一、二代，，对G-菌包括肠杆菌菌类、铜绿假假单胞菌、厌厌氧菌有较强强作用。对β-内酰胺酶稳定定性较高。代代表药为头孢孢噻肟、头孢孢哌酮、头孢孢曲松、头孢孢他啶第四代头孢菌菌素对G+菌、G-菌均有高效，，对β-内酰胺酶高度度稳定。用于于对第三代头头孢菌素耐药药的细菌感染染。代表药为为头孢吡肟头孢菌素类各代头孢菌素素抗菌谱的比比较抗G＋菌抗G－菌一代＋＋＋＋＋＋二代＋＋＋＋＋＋三代＋＋＋＋＋＋四代＋＋＋＋＋＋＋＋＋头孢菌素类第一代头孢菌菌素1.头孢唑啉（先先锋Ⅴ）第一代中最好好品种。用法:轻度感染:0.5g/次，2－3次/日，静滴中度感染:0.5－1g/次，3－4次/日，静滴·重度感染:1－1.5g/次，4次/日，静滴2.头孢拉啶（先先锋Ⅵ）抗菌作用较弱弱，但毒性低低，制剂品种种齐全，使用用方便用法:0.25－0.5/次，3－4次/日，口服0.5－1g/次，4次/日，静滴头孢菌素类第一代头孢菌菌素3.头孢氨苄（先先锋Ⅳ）抗菌作用同头头孢拉啶，口口服用于轻度度感染。用法:0.25－0.5/次，4次/日，口服。4.头孢硫脒（仙仙力素）对肠球菌具有有独特抗菌作作用。用法:0.5－2/次，2－4次/日，静滴。头孢菌素类第一代头孢各各品种的比较较抗G＋菌抗G－菌头孢氨苄＋＋～＋＋＋＋＋耐耐低低低低头孢唑啉＋＋＋＋＋＋＋＋＋耐耐高高单单用用低头孢拉啶＋＋～＋＋＋＋＋＋＋耐耐高高低低耐酶血药浓度肾毒性头孢菌素类第二代头孢菌菌素1.头孢呋辛（达达力新）第二代中较好好品种。对肠肠杆菌科细菌菌作用良好，，对酶稳定，，几无肾肾毒性，，能通过过血脑屏屏障，制制剂品种种齐全。。用法:0.25－0.5/次，2次/日，口服服；0.75－1.5g/次，3次/日，静滴滴。2.头孢克洛洛(希克劳)用法:0.25－0.5/次，3次/日，口服服；0.5－1g/次，4次/日，静滴滴。头孢菌素素类第三代头头孢菌素素1.头孢噻肟肟对肠杆菌菌科细菌菌作用优优于其他他三代头头孢，但但对铜绿绿假单胞胞菌作用用差用法:一般感染染:1.0/次，2次/日，静滴滴中度或较较重感染染:1－2g/次，3次/日，静滴滴·极重感染染:<12g/日，分4次，静滴滴2.头孢他啶啶（新天天欣、复复达新））是头孢菌菌素中对对铜绿假假单胞菌菌作用最最优品种种，对免免疫功能能不全者者具良好好疗效用法:轻度感染染:0.5/次，2次/日，肌注注中度感染染:1/次，2～3次/日，静滴滴·重度感染染:2g/日，2～3次/日，静滴滴头孢菌素素类第三代头头孢菌素素3.头孢曲松松（曲沙沙、头孢孢三嗪、、罗氏芬芬）抗菌作用用介于上上述两品品种之间间，透过过血脑屏屏障率具具头孢菌菌素首位位，半衰衰期长，，自胆汁汁排泄，，适于肝肝胆系统统、神经经系统感感染，肝肝肾功能能不全也也能使用用不良反应应:肠道菌群群失调用法:一般感染染:1.0/次，1次/日，肌注注严重感染染:1g/次，2次/日，静滴滴头孢菌素素类第三代头头孢菌素素4.头孢哌酮酮（先锋锋必）对铜绿假假单胞菌菌作用仅仅次于头头孢他啶啶，对其其他G－菌作用用不如其其他三代代头孢，，对酶不不稳定，，自胆汁汁排泄，，适于肝肝胆系统统及肾功功能不全全感染，，难以透透过血脑脑屏障，，易引起起肠道菌菌群失调调和凝血血障碍用法:一般感染染:1.0～2.0/次，2次/日，静滴滴严重感染染:2～4g/次，2～3次/日，静滴滴头孢菌素素类第三代头头孢主要要品种的的比较抗肠杆菌菌科抗绿脓杆杆菌头孢噻肟肟＋＋＋＋＋＋＋＋耐耐肾肾肝肝内代代谢头孢哌酮酮＋＋＋＋＋＋＋＋不不耐肝肝胆出出血、难难入CSF头孢曲松松＋＋＋～＋＋＋＋＋＋＋＋耐耐肝肝胆胆半半衰期长长、易入入CSF头孢他啶啶＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋耐耐肾肾适适于免免疫缺陷陷耐酶排泄其他头孢菌素素类第四代头头孢菌素素头孢吡肟肟（马斯斯平）用于各种种严重的的细菌感感染，包包括耐第第三代头头孢菌素素的G-菌感染用法:1～2g/次，2次/日，静滴滴3头霉素头霉素是由头相相霉素（（CephamycinC)经半合成成而得的的一类抗抗生素，，其结构构上和头头孢菌素素有区别别。相当于二二代头孢孢菌素，，但对厌厌氧菌和和ESBL阳性的大大肠杆菌菌和肺炎炎克雷伯伯杆菌有有效。1、头孢西西丁(cefoxotin)2、头孢美美唑（Cefmetazon)3、头孢米米诺(Cefminoxine)4、头孢拉拉他（Moxilactam)相当于二二代头孢孢相当于三三代头孢孢β-内酰胺酶酶抑制剂剂β-内酰胺酶酶抑制剂剂:与青霉素素、头孢孢菌素合合用时,可保护β-内酰胺类类抗菌药药不被酶酶破坏,起到扩大大抗菌谱谱和增强强抗菌活活性的作作用包括克拉拉维酸、、舒巴坦坦、他唑唑巴坦.其中,抑酶作用用依次为为他唑巴巴坦>克拉维酸酸>舒巴坦β-内酰胺酶酶抑制剂剂阿莫西林林-克拉维酸酸(安灭菌、、安奇):适于产酶酶的葡萄萄球菌、、肠球菌菌、淋球球菌、肠肠杆菌科科细菌、、流感杆杆菌、卡卡他莫拉拉菌、脆脆弱类杆杆菌等所所致感染染用法:1片/次，3次/日，口服服氨苄西林林-舒巴坦(舒氨西林林、优立立新):抗菌谱和和阿莫西西林-克拉维酸酸相仿,但皮疹发发生率高高用法:1.5/次，2～4次/日，静滴滴β-内酰胺酶酶抑制剂剂头孢哌酮酮-舒巴坦（（舒普深深、斯坦坦啶）:抗菌谱广广,使头孢哌哌酮抗菌菌作用增增强,但对耐头头孢哌酮酮绿脓杆杆菌活性性并未明明显增强强.本药与氨氨苄西林林-舒巴坦对对不动杆杆菌作用用突出用法:2.0/次，2～3次/日，静滴滴哌拉西林林-他唑巴坦坦（特治治星）:对各种G-菌作用良良好,且对肠球球菌和脆脆弱类杆杆菌作用用强,适于腹腔腔、盆腔腔、神经经系统感感染用法:4.5/次，3次/日，静滴滴其他β-内酰胺类类抗生素素碳青霉烯烯类共同特点点：抗菌谱极极广，抗抗菌作用用甚强，，对G＋菌、G－菌，需需氧、厌厌氧菌均均有良好好作用。。但最大大的特点点是适用用于多重重耐药或或产β-内酰胺酶酶的菌株株引起的的严重G－菌感染染、混合合感染、、耐药菌菌感染和和免疫缺缺陷者感感染，也也是产ESBLs菌株感染染疗效最最佳的品品种碳青霉烯烯类抗生生素亚胺培南南对几乎所所有的β－内酰胺胺酶十分分稳定，，与细菌菌的大多多数PBP，特别是是PBP2有较强的的结合力力，对革革兰阴性性菌的外外膜有良良好穿透透性。抗抗菌谱特特别广，，抗菌活活力特别别强，具具有快速速杀菌作作用。在在阳性菌菌中，耐耐氨苄西西林的屎屎肠球菌菌对亚胺胺培南耐耐药，MRSA的敏感性性差。在在阴性菌菌中，嗜嗜麦芽窄窄食单胞胞菌对亚亚胺培南南先天耐耐药。对对厌氧菌菌的活性性是β－内酰胺胺类抗菌菌素中最最强者对对所有厌厌氧菌的的抗菌活活性等于于或超过过甲硝唑唑，优于于克林霉霉素。帕尼培南南（克倍倍宁）与伊米培培南类似似，抗菌菌谱大致致相同，，要加入入肾脱氢氢肽酶抑抑制剂。。美洛培南南（美平平）抗菌作用用与亚胺胺培南相相似，不不被脱氢氢肽酶水水解，不需要加加入酶抑抑制剂，，与伊米米培南相相比，其其抗革兰兰阴性菌菌的活性性稍好，，对革兰兰阳性菌菌的活性性则相似似或稍弱弱。能够穿透透血脑屏屏障，对对颅脑（（化脑、、脑脓肿肿等）感感染有效，无引起惊惊厥癫痫痫等不良良反应。。单环β－内酰胺胺类抗菌菌素氨曲南(菌克单)抗菌谱窄窄，仅对对革兰阴阴性菌有有较强抗抗菌活性性。其他β-内酰胺类类抗生素素类碳青霉烯烯类各品品种的比比较抗G＋菌＋＋＋＋＋～～＋＋＋＋＋～～＋＋＋＋抗肠杆菌菌科＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋～＋＋＋＋＋抗绿脓杆杆菌＋＋＋＋～＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋厌氧菌＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋对去氢肽肽酶不不稳定定稳稳定定稳稳定中枢毒性性＋＋＋－－～＋－－～～＋泰能美平克倍宁氨基糖苷苷类抗生生素抗菌谱广广，对各各种需氧氧G-杆菌如大大肠埃希希菌、绿绿脓杆菌菌、克雷雷伯菌属属、志贺贺菌属具具有强大大抗菌活活性；对对淋球奈奈瑟菌、、脑膜炎炎奈瑟菌菌等G－球菌作作用较差差，对MRSA、MRSE也有较好好抗菌活活性，对对链球菌菌作用微微弱，对对肠球菌菌和厌氧氧菌不敏敏感。某某些品种种对绿脓脓杆菌或或结核分分枝杆菌菌有较强强作用氨基糖苷苷类抗生生素阿米卡星星（丁胺胺卡那霉霉素）：：抗菌活性性稍次于于庆大霉霉素，不不易被细细菌产生生的钝化化酶破坏坏。耳肾肾毒性与与庆大霉霉素无差差别用法：15mg/kg/次，每天天一次，，静滴奈替米星星：抗菌作用用与庆大大霉素相相似，对对钝化酶酶稳定。。耳肾毒毒性较庆庆大霉素素稍低用法：8～15mg/kg/日，每天天一次，，静滴依替米星星（悉能能）：比奈替米米星更稳稳定，余余性质同同奈替米米星用法：0.3/次，一次次/日，静滴滴链霉素丁丁胺胺卡那庆大妥妥布霉素素卡那副作用：：过敏，，肾毒性性、耳毒毒性（儿儿童、老老年、孕孕妇避免免使用）），不宜宜呼吸道道感染三.喹诺酮类类老品种：：诺氟沙沙星、氧氧氟沙星星、环丙丙沙星。。用于泌尿尿系、肠肠道、腹腹腔，革革兰阴性性细菌下下呼吸道道感染。。不用于社社区上、、下呼吸吸道感染染。新品种：：左氧氟氟沙星、、莫西沙沙星、加加替沙星星。用于肺炎炎球菌等等革兰阳阳性菌感感染：肺肺炎、中中耳炎、、鼻窦炎炎，还可可用于尿尿路感染染。增加了不不典型致致病菌(支原体、、衣原体体、军团团菌）的的活性喹诺酮类类使用的的注意事事项1、避免使使用<18岁未成年年人、孕孕妇、乳乳妇。2、避免用用于癫痫痫等中枢枢神经病病变的患患者。3、肾功能能不全时时减量使使用，老老年人肾肾功能下下降。正常剂量量可导致致抽搐、、精神失失常等严严重不良良反应4、注意少少数严重重不良反反应的发发生。抽搐、精精神异常常、肌腱腱断裂、、室性心心律失常常、光毒毒性喹诺酮类类抗菌药药的分代代第一代喹喹诺酮类类代表药为为萘啶酸酸，现已已很少使使用第二代喹喹诺酮类类对G－有效，，口服易易吸收。。但因血血药浓度度低，尿尿中浓度度高，故故仅用于于尿路感感染和肠肠道感染染。代表表药为吡吡哌酸第三代喹喹诺酮类类抗菌谱广广，不仅仅对各种种G－杆菌包包括绿脓脓杆菌、、不动杆杆菌具有有良好抗抗菌活性性，而且且对G＋菌、耐耐药菌以以及衣原原体、支支原体、、结核杆杆菌等具具有强大大作用作作用。口口服利用用度高，，可透入入脑脊液液，组织织分布好好，适于于前列腺腺、骨关关节、神神经系统统感染，，特别对对多种病病原体所所致细胞胞内感染染和耐药药G-菌感染具具有良好好疗效。。代表药药为环丙丙沙星、、氧氟沙沙星、左左氧氟沙沙星（左左克）喹诺酮类类抗菌药药的分代代第四代喹喹诺酮类类保留三代代对大多多数G+菌、G-菌的良好好抗菌活活性外，，进一步步增强了了对G＋菌作用用，对结结核杆菌菌、军团团军、衣衣原体、、支原体体剂厌氧氧菌的杀杀灭作用用也进一一步增强强。代表表药为莫莫西沙星星（拜复复乐）、、加替沙沙星（奎奎泰）（四）、、大环内内酯类抗抗生素主要对革革兰阳性菌如金金黄色葡葡萄球菌菌、表皮皮葡萄球球菌、链链球菌、、白喉杆杆菌及炭炭疽杆菌菌具有强强大的抗抗菌活性性；革兰兰阴性菌如流流感杆菌菌、脑膜膜炎球菌菌、淋球球菌、百百日咳杆杆菌和布布氏杆菌菌敏感；；除脆弱弱类杆菌菌、梭杆杆菌属外外的厌氧菌有效；；对钩端端螺旋体体、肺炎炎支原体体、非结结核分枝枝杆菌、、立克支支体、防防线菌、、弓形体体有抑制制作用；；对军团团菌和弯弯曲菌高高度敏感感。老的大环环内酯类类新新的的大环内内酯类红霉素罗罗红霉霉素麦迪霉素素阿阿奇奇霉素螺旋霉素素克克拉霉素素白霉素交沙霉素素新大环内内酯类的的优点1、半衰期长长2、胃肠道道反应少少3、对肝功功能影响响小四、磺胺胺类复方磺胺胺甲噁唑（SMZ+TMP)磺胺嘧啶啶（SD)适应症：：泌尿系系，呼吸吸道，伤伤寒副作用：：皮肤过敏敏肾损害：：老年、、肾功能能减退者者注意，，多饮水水肝损害，，造血系系统损害害五、四环环素类四环素土霉素强力霉素素适应症：：支原体体、衣原原体、立立克次体体（斑疹疹伤寒））、布氏氏杆菌病病不良反应应多，8岁以下儿儿童、孕孕妇、哺哺乳禁用用六、氯霉霉素广谱抑菌菌剂对革兰阴阴性菌作作用较革革兰阳性性菌强肠杆菌科科细菌均均对氯霉霉素较为为敏感革兰阳性性菌如白白喉杆菌菌、李斯斯德菌属属等大多多敏感部分金葡葡菌及表表皮葡萄萄球菌已已相当耐耐药对厌氧菌菌的活性性很好。。脂溶性好好，易透透过血脑脑屏障八、糖肽肽类万古霉素素、去甲甲万古霉霉素窄谱杀菌菌剂，对对革兰阳阳性球菌菌有强大大抗菌活活性，艰艰难梭菌菌高度敏敏感。尤尤其对MRSA、MRSCoN等耐甲氧氧西林的的葡萄球球菌。替考拉宁宁(壁霉素)抗菌谱与与万古霉霉素相似似。抗菌菌活性强强于万古古霉素。。半衰期期40-70小时，每每天用药药一次。。九、抗结结核药异菸肼、、异菸腙腙乙胺丁醇醇利福平、、利福定定、利福福喷丁、、利福布布丁吡嗪酰胺胺链霉素左旋氧氟氟沙星十、抗厌厌氧菌药药甲硝唑及及替硝唑唑甲硝唑对对革兰阳阳性和阴阴性厌氧氧菌有及及强的杀杀菌活性性，抗厌厌氧菌作作用优于于克林霉霉素、氯氯霉素和和头孢西西丁，仅仅次于亚亚胺培南南。厌氧氧菌对该该品不易易产生耐耐药性。。对阿米米巴原虫虫和滴虫虫有效。。加酶抑制制剂青霉霉素泰能头孢美唑唑十一、磷磷霉素国内于1972年试制成成功，1980年用于临临床。本本品具广广谱抗菌菌作用，，对葡萄萄球菌、、大肠杆杆菌、志志贺菌属属及沙雷雷菌属等等有较高高抗菌活活性。对对绿脓、、变形、、产气、、肺炎杆杆菌和部部分厌氧氧菌也有有一定活活性，但但较B内酰胺类类稍差，，体内的的抗菌活活性较体体外强，，由于结结构的特特点，与与其他抗抗菌药物物不产生生交叉耐耐药性。。本品口口服30-40%由胃肠道道吸收，，半衰期期1.5-2h,不良反应应少。（十二））、林可霉素素和克林林霉素抗菌谱与与大环内内酯类相相似，对对各类厌厌氧菌有有强大作作用，对对G+菌有显著著活性，，对部分分G－球菌、、人型支支原体、、衣原体体有抑制制作用，，但对肠肠球菌、、G-杆菌MRSA、肺炎支支原体不不敏感主要应用用于厌氧氧菌引起起的口腔腔、腹腔腔和妇科科感染。。对金黄黄色葡萄萄球菌引引起的骨骨髓炎为为首选药药主要经胆胆汁、粪粪便排泄泄，可引引起肠道道菌群失失调和伪伪膜性肠肠炎代表表药药：：克克林林霉霉素素（（氯氯林林可可霉霉素素、、福福德德））用用法法：：1.8/次，，1次/日，，静静滴滴十三三.抗真真菌菌药药多烯烯类类：：两两性性霉霉素素B及脂脂质质体体咪唑唑类类：：酮酮康康唑唑、、咪咪康康唑唑、、氟氟康康唑唑伊曲曲康康唑唑烯丙丙胺胺类类和和苄苄胺胺类类：：盐盐酸酸特特比比萘萘芬芬、、盐盐酸酸萘萘替替芬芬、、丁丁萘萘芬芬———浅表表真真菌菌感感染染制霉霉菌菌素素5氟胞胞嘧嘧啶啶—作用用于于DNA和蛋蛋白白合合成成近年年应应用用于于临临床床的的抗抗真真菌菌药药物物两性性霉霉素素B酯质质体体三唑唑类类：：伏伏立立康康唑唑（（Voriconazole)适应应症症：：1.侵袭袭性性曲曲霉霉菌菌病病2.氟康康唑唑耐耐药药的的严严重重的的侵侵袭袭性性念念珠珠菌菌感感染染（（包包括括克克柔柔念念珠珠菌菌））3.由足放线菌菌属菌和镰镰刀菌属菌菌种引起的的严重真菌菌感染。多肽类：Cancidas（Echinocandin)——半合成的多多肽。适应症：其他抗真菌菌药物（如如两性霉素素B及酯质体，，伊曲康唑唑等）难以以控制的或或不能耐受受的曲菌感感染，无肾毒性。。开发中的抗抗真菌药三唑类：普沙康唑（（posaconazole,SCH56592）：伊曲康康唑结构类类似物，对对念珠菌、、新型隐球球菌、曲霉霉菌等有较较好的活性性。穿透血血脑屏障。。拉夫康唑（（ravuconazole,BMS-207147）：Eisai公司开发，，对耐氟康康唑的白念念、克柔等等有较高的的活性，优优于氟康唑唑、伊曲康康唑。抗感染药物物常见的不不良反应①毒性反应应最常常见，多因因剂量过大大，用时过过长，对人人体各系统统均可损害害。氯霉素素——血液病，氨氨基糖苷类类——第8对颅神经、、肝、肾等等。②过敏反应几几乎每每种抗菌药药物均可引引起。青、、链、先锋锋、磺胺常常见——药物热，皮皮疹，神经经血管性水水肿，胶原原性疾病等等。③二重感染（（菌交替症症）。反复复长期使用用，尤以广广谱抗药素素所致，常常见为金葡葡菌、真菌菌、肠道革革兰氏阴性性细菌感染染。④细菌耐药性性改变——人体内外细细菌均可出出现耐药菌菌株。如结结核杆菌耐耐药致全球球结核病死死灰复燃、、痢疾杆菌菌长期肆虐虐人类的原原因。讨论的内容容抗菌药物的的概论抗菌药物的的分类及其其各论抗菌药物的的经验应用用特殊情况下下抗菌药物物的应用联合用药与与防止不合合理用药细菌的耐药药问题经验治疗社区获得性性肺炎（CAP)1、青壮年、、无基础疾疾病患者常常见病原体体肺炎链球菌菌、肺炎支支原体、肺肺炎衣原体体、流感嗜嗜血杆菌等等抗菌药物选选择：大环内酯类类、青霉素素、复方新新诺明、第第一代头孢孢菌素、新新喹诺酮类类2、老年人或或有基础疾疾病患者常常见病原体体肺炎链球菌菌、流感嗜嗜血杆菌、、需氧革兰兰阴性杆菌菌、金黄色色葡萄球菌菌、卡他莫莫拉菌等抗菌药物选选择：第二代头孢孢菌素、β内酰胺类/β内酰胺酶抑抑制剂，或或联合大环环内酯类、、新喹诺诺酮类肺炎链球菌菌、需氧革革兰阴性杆杆菌、嗜肺肺军团杆菌菌、肺肺炎支原体体、呼吸道道病毒、流流感嗜血杆杆菌等抗菌药物选选择：①大环内酯类类联合头孢孢噻肟或头头孢曲松②具有抗假假单胞菌活活性的广谱谱青霉素/β内酰胺酶抑抑制剂或头头孢菌素类类，或前二二者之一联联合大环内内酯类③碳青霉烯烯类④青霉素过过敏者选用用新喹诺酮酮联合氨基基糖苷类3、重症患者者常见病原原体院内获得性性肺炎(HAP)一、经验治治疗轻、中症HAP常见病原体体：肠杆菌科细细菌、流感感嗜血杆菌菌、肺炎链链球菌、甲甲氧西林敏敏感金黄色色葡萄球菌菌(MSSA)等抗菌药物选选择：第二、三代代头孢菌素素、β内酰胺类/β内酰胺酶抑抑制剂；青青霉素过敏敏者选用氟氟喹诺酮类类重症HAP常见病原体体铜绿假单胞胞菌耐甲氧西林林金黄色葡葡萄球菌(MRSA)不动杆菌肠杆菌属细细菌厌氧菌抗菌药物选选择喹诺酮类或或氨基糖苷苷类联合下下列药物之之一：①抗假单胞胞菌β－内酰胺类类如头孢他他啶、头孢孢哌酮、哌哌拉西林等等②广谱β内酰胺类/β内酰胺酶抑抑制剂(头孢哌酮/舒巴坦钠、、哌拉西林林/他唑巴坦)③碳青霉烯烯类(如亚胺培南南)④必要时联联合万古霉霉素(针对MRSA)抗病原微生生物治疗(1)甲氧西林敏敏感金黄色色葡萄球菌菌(MSSA)首选：苯唑唑西林或氯氯唑西林单单用或联合合利福平、、庆大霉素素耐甲氧西林林金黄色葡葡萄球菌（（MRSA）首选：(去甲)万古霉素单单用或联合合利福平或或奈替米星星抗病原微生生物治疗(2)肠杆菌科(大肠杆菌、、克雷伯杆杆菌、变形形杆菌、肠肠杆菌属等等)首选：第二二、三代头头孢菌素联联合氨基糖糖苷类(参考药敏试试验可以单单用)抗病原微生生物治疗(3)铜绿假单胞胞菌（绿脓脓杆菌）首选：氨基基糖苷类、、抗假单胞胞菌β－内酰胺类类(如哌拉西林林/他唑巴坦、、替卡西林林/克拉维酸、、美洛西林林、头孢他他啶、头孢孢哌酮/舒巴坦钠等等)及氟喹诺酮酮类抗病原微生生物治疗(4)不动杆菌首选：亚胺胺培南或氟氟喹诺酮类类联合阿米米卡星或头头孢他啶、、头孢哌酮酮/舒巴坦钠抗病原微生生物治疗(5)厌氧菌首选：青霉霉素联合甲甲硝唑、克克林霉素、、β内酰胺类/β内酰胺酶抑抑制剂病原体检查查涂片定定性培培养（痰）培养定定量培培养（痰）直接采集下下呼吸道标本本免疫学检查查分子生物学学工程细菌浓度>107cfu/ml为致病菌细菌浓度<105cfu/ml为污染细菌浓度>105~107cfu/ml为可疑经纤支镜防防污染标本本刷>103cfu/ml为致病菌BALF>104cfu/ml为致病菌抗原物检测测抗体检测PCR核苷酸碱基基序列分析析分子克隆血培养的基基本要求1.在发热时采采血，一般般地讲，发发热越高，，阳性率越高高2.一次血培养养，应该包包括3份血样（至至少二份）），各份间间相距15-30min3.部分病人要要连续采血血二天4.每份血标本本，不少于于5ml，最好是10ml5.培养应该包包括需氧培培养与厌氧氧培养采取厌氧菌菌培养标本本的基本要要求1.封闭性脓肿肿：用针管管抽吸后送送检2.妇女生殖道道病灶：从从后穹窿穿穿刺3.下呼吸道分分泌物：可可以防污染染的纤支镜刷采采取，或肺肺穿刺采取取4.泌尿道：自自膀胱穿刺刺采取5.组织：由无无菌技术做做外科手术术切取6.窦道、深部部创伤：用用带塑料导导管的注注射器穿入入感染部位位抽吸7.血液、骨髓髓液：抽吸吸后送检注意：尽量量避免接触触空气采取厌氧菌菌培养标本本的基本要要求讨论的内容容抗菌药物的的概论抗菌药物的的分类及其其各论抗菌药物的的经验应用用特殊情况下下抗菌药物物的应用联合用药与与防止不合合理用药细菌的耐药药问题特殊情况下下抗菌药的的应用肾功能减退退时抗菌药药的应用肝功能减退退时抗菌药药的应用抗菌药物在在老年人中中的应用抗菌药物在在孕妇中的的应用抗菌药物在在哺乳妇女女中的应用用抗菌药物在在免疫缺陷陷者中的应应用肾功能减退退时抗菌药药的应用避免使用肾肾毒性药物物，必须使使用时应严严格调整剂剂量肾毒性药物物：两性霉霉素B、万古霉素素、氨基糖糖苷类抗生生素根据肾功能能减退的轻轻、中、重重程度分别别给予常用用量的2/3-1/2、1/2-1/5、1/5-1/10;或延长给药药间隔肝功能减退退时抗菌药药的应用避免使用肝肝毒性药物物避免使用药药物：四环环素类、红红霉素酯化化物、氯霉霉素、利福福平、两性性霉素B减量使用药药物：林可可霉素类谨慎使用药药物：抗真真菌药、异异烟肼、磺磺胺药抗菌药物在在老年人中中的应用老年人抗菌菌药的药理理特点：血血药浓度偏偏高，药物物易过量，，易发生毒毒性肾功能生理理性减退肝脏对抗菌菌药的代谢谢、灭活和和清除功能能降低体液减减少，，脂肪肪中药药物浓浓度高高，白白蛋白白减少少，血血药浓浓度较较高抗菌药药物在在老年年人中中的应应用老年人人细菌菌感染染的特特点免疫功功能减减退，，易发发生感感染常见致致病菌菌为G－杆菌菌，其其次为为金葡葡菌、、肺炎炎球菌菌、肠肠球菌菌、真真菌等等常有心心血管管、呼呼吸道道疾病病、前前列腺腺肥大大、糖糖尿病病等基基础疾疾病抗菌药药物在在老年年人中中的应应用老年人人抗菌菌药应应用原原则宜选用用杀菌菌剂，，减量量避免免毒性性明显显的药药物。。常用用β-内酰胺胺类抗抗生素素剂量应应低，，一般般为成成人2/3～3/4不良反反应多多见，，密切切关注注心、、肝、、肾功功能变变化抗菌药药物在在孕妇妇中的的应用用妊娠期期抗菌菌药的的药理理特点点：血浆容容量大大，血血药浓浓度较较妊娠娠前低低，故故剂量量应略略高于于常规规量对某些些药物物毒性性作用用较敏敏感，，如四四环素素和红红霉素素酯化化物易易致肝肝毒性性氯霉素素、磺磺胺药药、氟氟喹诺诺酮、、四环环素、、红霉霉素酯酯化物物、氨氨基糖糖苷类类、万万古霉霉素、、异烟烟肼等等易透透过胎胎盘，，对胎胎儿产产生不不良反反应抗菌药药物在在孕妇妇中的的应用用抗菌药药应用用原则则可安全全选用用β-内酰胺胺类、、大环环内酯酯类（（除酯酯化物物外））等林可霉霉素类类慎用用避免使使用氯氯霉素素、磺磺胺药药、氟氟喹诺诺酮、、四环环素、、红霉霉素酯酯化物物、氨氨基糖糖苷类类、万万古霉霉素、、异烟烟肼、、某些些抗病病毒药药抗菌药药物在在哺乳乳妇女女中的的应用用乳汁中中药物物浓度度高，，且对对乳儿儿有影影响的的品种种有磺磺胺药药、四四环素素类、、氨基基糖苷苷类等等，故故乳妇妇应用用时应应暂停停哺乳乳β-内酰胺胺类在在乳汁汁中浓浓度低低，口口服吸吸收率率不高高，对对乳儿儿安全全，可可继续续哺乳乳抗菌药药物在在免疫疫缺陷陷者中中的应应用免疫缺缺陷者者细菌菌感染染的特特点：：以G－杆菌菌为多多，但但G＋菌、、分支支杆菌菌、真真菌、、多重重耐药药菌有有增多多趋势势抗菌药药物在在免疫疫缺陷陷者中中的应应用细胞免免疫功功能缺缺陷者者感染染，以以李斯斯德菌菌、各各种胞胞内感感染（（如军军团菌菌、结结核杆杆菌、、病毒毒、弓弓形体体等））、真真菌、、卡氏氏肺孢孢子虫虫等为为主中性粒细细胞减少少者感染染以条件件致病菌菌（如绿绿脓杆菌菌、大肠肠杆菌、、肺炎杆杆菌、葡葡萄球菌菌）、具具荚膜细细菌（肺肺炎球菌菌、流感感杆菌、、脑膜炎炎球菌））及真菌菌为主体液免疫疫功能缺缺陷者感感染以具具荚膜细细菌和病病毒为主主肿瘤及使使用导管管、异物物者发生生的感染染以局部部寄殖菌菌与G＋菌为主主抗菌药物物在免疫疫缺陷者者中的应应用抗菌药应应用原则则用药前尽尽力作相相应病原原检查，，且尽早早进行经经验治疗疗选用杀菌菌剂，且且静脉给给予足量量，较重重感染可可联合用用药给予免疫疫治疗讨论的内内容抗菌药物物的概论论抗菌药物物的分类类及其各各论抗菌药物物的经验验应用特殊情况况下抗菌菌药物的的应用联合用药药与防止止不合理理用药细菌的耐耐药问题1.明确目的的，选择择有效抗抗菌药物物。最好好根据细细菌培养养，药物物敏感试试验选定定。2.选择适当当的给药药方法、、剂量、、用药期期限。3.联合用药药要慎重重。通常常一种抗抗菌药物物则可达达治疗目目的，严严重的感感染可联联合应用用，二联联即可。。抗感染药药物合理理应用原原则4.预防性应应用抗菌菌药物要要严格控控制，弊弊多利少少。5.一般感冒冒病毒性性感染不不使用