风湿性心脏病病人的护理公开课课件

查房内容：风心病二尖瓣关闭不全查房内容：1病史介绍

一基本资料38床章小贞

女43

岁浙江农民住院号01213156二主诉即现病史“反复胸闷气促20余年，再发伴咳嗽1周”予2014-07-25-09:30入院。体格检查：T：37.0℃P：96次/分R：22次/分BP：102/57mmHg，心率102次/分，律绝对不齐。精神尚可，意识清，颈静脉无怒张，左下肺呼吸音较右侧低，未及明显啰音。心界扩大，心尖部可及3/6级SM，双下肢无水肿，四肢肌力大致对称。入院诊断：风湿性心脏病，二尖瓣关闭不全，心房颤动，心功能ＩＩＩ级，肺部感染入院时压疮危险因素评分分，跌倒坠床评分4分。心电图：心房颤动，电轴左偏，异常Q波（I、aVL）头颅、胸部ＣＴ：双侧基底节区腔隙性脑梗塞，左侧软化灶，提示左下叶炎性病变，心脏明显增大电解质：K3.6mmol/lNa134.4mmol/l病史介绍一基本资料2三既往史：既往体健，去年正月出现“脑梗死”，治疗后无明显后遗症，否认高血压、糖尿病，否认肝炎，结核等传染病史，否认重大外伤史，否认手术史，否认中毒、输血史，否认明显的食、药物过敏史，否认药物成瘾，预防接种史不详。四个人史：出生于本地，生长于本地，文化程度小学，职业农民，否认疫区拘留史，否认其他特殊嗜好，否认毒品接触史，家庭关系和睦。五家族史：

父母去世，死因不详，有3兄1姐1妹体健，家族中无类似疾病患者，否认传染性、遗传性、家族性疾病。三既往史：既往体健，去年正月出现“脑梗死”，治疗后无明显后3六功能性健康形态

健康感知-健康管理型态:患者于20余年前无明显诱因下出现胸闷气促，以活动后如快走或爬楼时明显，无胸痛黑矇晕厥，无双下肢浮肿，无阵发性呼吸困难和端坐呼吸，曾在本院就诊，诊断“风湿性心脏病、房颤、心力衰竭”，平时服用“速尿、安体舒通片、卡托普利”等药，胜任轻便活动。1周前可能受凉后胸闷气促再发，严重时爬1楼需休息2次，伴咳嗽咳黄白痰，无胸痛，无端坐呼吸，偶畏寒，来本院门诊，考虑“风湿性心脏病、心力衰竭、肺部感染”，予以“头孢西丁针”等处理，白天咳嗽减少，但夜间咳嗽多，为进一步诊治，收住入院。营养-代谢型态:平时饮食为米饭、面条为主，平时饮食清淡，不挑食。排泄型态功能:每天解黄色成形软便1次，通畅。六功能性健康形态

健康感知-健康管理型态:患者于20余年前44.活动-运动型态:患者是无工作的家庭主妇，平时活动不多。5.睡眠-休息型态:生活规律，睡眠好。6.认知-感知型态:小学文化，认知感知不良。7.自我感知-自我概念型态：积极乐观对待自己的疾病，能够配合治疗。8.角色-关系型态；与人沟通良好，家庭关系和睦，进入病人角色。9.性-生殖型态:岁结婚，育有子；体健。10.应对-应急耐受型态：遇到较大问题能与家人商量，积极应对。11.价值-信念型态：信仰佛教。4.活动-运动型态:患者是无工作的家庭主妇，平时活动不多。5七治疗入院后予以低盐饮食，心电监护，华法林抗凝，阿托伐他汀调脂，速尿、安体舒通片利尿，地高辛强心，坎地沙坦、倍他乐克抑制心肌重构，维持水电解质平衡等对症支持治疗。考虑患者合并肺部感染，请示姚琪主任医师续用急诊用药头孢唑肟针1.5ivgttbid抗感染，予一级护理、陪伴、低盐饮食，测体重１次／日，鼻导管吸氧，流量2升/min。七治疗6病情变化7-26床上活动后稍感胸闷气促，少量咳嗽咳白色粘痰，口唇稍绀，高斜坡位休息，精神稍软，情绪稳定，大便通畅。B型纳尿肽定量测定（BNP)：360.9pg/ml。已知饮食，活动，勿用力排便，勿饱餐，主管医生，责任护士等，再予疾病，药物等宣教。CT示心影明显增大，以左心房为著，两肺炎症性病变，两侧局部胸膜增厚。病情变化7-26床上活动后稍感胸闷气促，少量咳嗽咳白色粘痰，77-29无胸闷气促，少量咳嗽咳白痰，咳痰畅，情绪稳定，律绝对不齐。超声示1.风湿性心脏病：二狭（重—）、二尖瓣口面积1.58㎡，主闭（重），二闭（重），三闭（中），左房巨大，左室大，右房、右室偏大，房颤，左心收缩功能减退。2.静息状态下估测肺动脉收缩压10.3mmHg，舒张压8.4mmHg。双侧颈动脉内膜至中层偏厚，未见斑块形成。7-29无胸闷气促，少量咳嗽咳白痰，咳痰畅，情绪稳定，律绝对87-30床边活动后无胸闷气促，无咳嗽咳痰，精神一般，情绪稳定，夜间能平卧位休息，胃纳睡眠可，律绝对不齐，大便通畅。Braden评分17分，坠床跌倒评分4分。7-31床边活动后无胸闷气促，无咳嗽咳痰,大便通畅，情绪稳定，胃纳可，睡眠好，心律绝对不齐。7-30床边活动后无胸闷气促，无咳嗽咳痰，精神一般，情绪稳定9八存在的护理问题活动无耐力：与二尖瓣关闭不全致体循环淤血有关潜在并发症：心律失常，猝死，栓塞等焦虑：与慢性病程、病情反复发作且呈加重趋势、担心疾病预后有关知识缺乏：与患者文化程度相对较低。八存在的护理问题10活动无耐力1.护理评估：入院时病人只能卧床休息，床上活动时稍感胸闷气急。2.护理目标：病人循活动计划，主诉活动耐力增加，下床活动后无胸闷气急发生。活动无耐力1.护理评估：入院时病人只能卧床休息，床上活动时稍113.护理措施:开始时尽量卧床休息，取舒适体位，生活由医护人员或家属照顾。当病情好转时，应尽早作适量的活动，以预防并发症的发生。活动过程中监测：若活动过程中有呼吸困难、心慌、气短等任何不适时，应暂停活动，并以此作为限制最大活动量的指标4.护理评价：病人由入院时的卧床休息过渡到床边小坐，并偶能自行进餐，过程中无不适发生，现在床边走动后无胸闷气急情况。3.护理措施:12腹泻1.护理评估：7月30日和7月31日又出现腹泻症状，可能与饮食不当，或继发肠道感染有关，护理重点在于及时纠正腹泻症状，监测水电解质变化。2.护理目标：病人的腹泻症状得到控制，大便正常腹泻1.护理评估：7月30日和7月31日又出现腹泻症状，可能133.护理措施：（1）活动与休息：卧床休息，注意腹部保暖，可用热水袋热敷腹部，以减弱肠道运动，减少排便次数，并有利于腹痛等症状的减轻（2）饮食选择：以少渣、易消化饮食为主，避免生冷、多纤维、味道浓烈的刺激性食物（3）用药护理：应用斯密达、加斯清等止泻药物，并可根据粪检结果静脉点滴敏感类抗生素药物，同时根据水电解质变化情况适当补充液体（4）肛周皮肤护理：排便次数频繁时，注意观察肛周皮肤有无糜烂及感染等受损情况，排便后用温水及时清洗肛周，保持清洁干燥（5）病情监测：包括排便情况、全身情况及血生化指标，以及时监测腹泻症状有无控制或有无继发其他症状3.护理措施：（1）活动与休息：卧床休息，注意腹部保暖，可用144.护理评价：病人经过对症处理后，31日后未再有腹泻发生4.护理评价：病人经过对症处理后，31日后未再有腹泻发生15知识缺乏1.护理评估：患者发病30年来，病程一直呈进展性，症状每逢感冒或情绪激动后发作，缺乏对疾病相关的保健知识，护理重点加强此方面的宣教，使病人对自身疾病有正确的认识2.护理目标：患者能够主动询问疾病的相关知识，知道采取保健措施来控制症状和延缓疾病进展知识缺乏1.护理评估：患者发病30年来，病程一直呈进展性，症16性-生殖型态:岁结婚，育有子；入院时压疮危险因素评分分，跌倒坠床评分4分。护理评估：患者发病30年来，病程一直呈进展性，症状每逢感冒或情绪激动后发作，缺乏对疾病相关的保健知识，护理重点加强此方面的宣教，使病人对自身疾病有正确的认识不少风心病患者精神紧张，情绪激动时，会突然发生心动过速，增加心脏负担，造成心功能不全，因而要宽心平气，淡泊守神。左房压↑→肺V压↑→PCWP↑→肺A压↑排泄型态功能:每天解黄色成形软便1次，通畅。防止心房和心室在收缩或舒张时出现血液返流，保证循环血液朝一个方向流动。营养-代谢型态:平时饮食为米饭、面条为主，平时饮食清淡，不挑食。ECG：二尖瓣型P波，右室大，可有Af活动无耐力：与二尖瓣关闭不全致体循环淤血有关柠檬汁的饮用方法是：从第1天开始，每天口服柠檬汁10毫升，以后每天加服lo毫升，一直加服到每天300毫升为止，然后又逐日减少10毫升，直至减少到最初的每日lo毫升为止。望诊：心尖搏动向左下移位，心脏向左下扩大。Braden评分17分，坠床跌倒评分4分。左房有巨大附壁血栓的绝对卧床休息。肺A压↑↑→右心室扩张→右心衰二尖瓣关闭不全(MR)性-生殖型态:岁结婚，育有子；用药指导和病情监测告诉病人遵医嘱坚持用药的重要性，指导用药方法。心导管：测跨瓣压差（PA，PCWP）【病理解剖与病理生理】3.护理措施：疾病知识指导告知病人及家属本病的病因和病程进展特点。指导病人尽可能改善居住环境中潮湿、阴暗等不良条件，保持室内空气流通、温暖、干燥、阳光充足。适当锻炼，加强营养，提高机体抵抗力，预防风湿活动。注意防寒保暖，避免与上呼吸道感染病人接触，预防感染。避免重体力劳动、剧烈运动或情绪激动而加重病情。性-生殖型态:岁结婚，育有子；3.护理措施：17用药指导和病情监测告诉病人遵医嘱坚持用药的重要性，指导用药方法。定期门诊复查。如有手术适应症者告知病人尽早择期手术，以免失去最佳手术时机。一旦发生感染应尽快就诊，以免病情加重。在拔牙、内镜检查、导尿术、分娩、人工流产等手术操作前应告知医生自己有风心病史，便于预防性使用抗生素。4.护理评价：患者出院时增加了对疾病相关一面的了解，并保证遵从出院医嘱和出院指导用药指导和病情监测告诉病人遵医嘱坚持用药的重要性，指导18焦虑1.护理评估：病人发病已30年，且病程呈进展性，日常生活严重受限，几乎完全靠家人照顾，容易产生受挫情绪，护理重点在于向病人解释疾病进展与情绪的关系，疏导病人和家属的担忧2.护理目标：病人和家属的焦虑感减轻，积极配合各项治疗焦虑1.护理评估：病人发病已30年，且病程呈进展性，日常生活19焦虑3.护理措施：（1）告知病人保持心境平和，通过避免诱因，合理用药可控制病情进展，缓解症状，相反焦虑可加重病情（2）提供良好的休息环境，尽量减少外界不良刺激（3）多巡视、多关心病人，鼓励病人充分表达自己的感受,建立良好的护患关系（4）让病人最亲近的家属或朋友陪伴病人，给予细心的照顾和有效的安慰，减轻病人的孤独感4.护理评价：病人住院期间治疗依从性好，无明显不良情绪发生焦虑3.护理措施：20潜在并发症：血栓1.护理评估：病人存在心房颤动且左房增大，心排出量下降，增加了发生血栓的危险性。病人之前已经发生过脑栓塞，所以要密切观察发生体循环血栓的征象。2.护理目标：病人在住院期间内不发生血栓。潜在并发症：血栓1.护理评估：病人存在心房颤动且左房增大，心21潜在并发症：血栓3.护理措施：（1）评估栓塞的危险因素：阅读超声心动图，注意有无附壁血栓，心电图有无心房颤动；凝血四项有无异常等。（2）病情观察：脑栓塞：神志和精神改变、肺栓塞：突然胸痛、气急、发绀、肢体栓塞：疼痛，肢体变白、发绀（3）休息与活动：鼓励病人翻身、活动按摩下肢。左房有巨大附壁血栓的绝对卧床休息。（4）遵医嘱用药：如抗心律失常、抗血小板聚集药。4.护理评价：病人出院时未发生血栓。潜在并发症：血栓3.护理措施：22概述体循环(大循环)回来的血液回到右心房→(三尖瓣)右心室→(肺动脉瓣)肺→肺循环(小循环)→肺静脉→左心房→(二尖瓣)左心室→(主动脉瓣)主动脉→体循环

概述体循环(大循环)回来的血液回到右心房→(三尖瓣)右心室→23心瓣膜的功能

防止心房和心室在收缩或舒张时出现血液返流，保证循环血液朝一个方向流动。二尖瓣主动脉瓣肺动脉瓣三尖瓣心瓣膜的功能防止心房和心室在收缩或舒张时出现血液返流24风湿性心脏病病人的护理公开课课件25风湿性心脏病病人的护理公开课课件26超声心动图：确诊二尖瓣狭窄最可靠的方法。望诊：心尖搏动向左下移位，心脏向左下扩大。排泄型态功能:每天解黄色成形软便1次，通畅。认知-感知型态:小学文化，认知感知不良。二尖瓣关闭不全（mitralincompetence）二尖瓣关闭不全(MR)心电图：可见“二尖瓣型P波”查体可见到明显二尖瓣面容（两颧及口唇紫红），心尖部触到舒张期震颤以及伴在心功能不全的阳性体征。护理评估：患者发病30年来，病程一直呈进展性，症状每逢感冒或情绪激动后发作，缺乏对疾病相关的保健知识，护理重点加强此方面的宣教，使病人对自身疾病有正确的认识体格检查：T：37.潜在并发症：心律失常，猝死，栓塞等护理目标：病人的腹泻症状得到控制，大便正常↓ECG：二尖瓣型P波，右室大，可有Af（1）告知病人保持心境平和，通过避免诱因，合理用药可控制病情进展，缓解症状，相反焦虑可加重病情左心衰表现＋右心衰表现心导管：测跨瓣压差（PA，PCWP）双侧颈动脉内膜至中层偏厚，未见斑块形成。侧位食管吞钡（右图）示左心房段有明显压迹及后移。肺A压↑↑→右心室扩张→右心衰概述风湿性心脏病系风湿热后遗症，是因急性风湿热引起心脏炎后，遗留下来并以瓣膜病变为主的心脏病,是我国常见的一种心脏病，表现为瓣膜口狭窄和／或关闭不全，患者中女多于男。受损的瓣膜以二尖瓣为最常见，其次为主动脉瓣,也可以几个瓣膜同时受累。由于瓣膜炎症反复发作，瓣膜增厚并缩短、粘连和纤维化造成瓣膜关闭不全和狭窄。可伴有风湿性关节炎。早期可无症状，随时间的推移出现活动后心慌、气短、咳嗽、乏力、阵发性呼吸困难等,并进而产生心脏增大、心律失常，一般经过10～15年逐步出现心力衰竭。

超声心动图：确诊二尖瓣狭窄最可靠的方法。概述风湿性心脏病系风27病因

炎症创伤粘液样变性退行性改变缺血性坏死先天性畸形病因风湿性炎症病因炎症创伤粘液样变性退行性改变缺血性坏死先天性畸形28二尖瓣狭窄病理正常：4-6cm2

轻度：>1.5cm2中度:1～1.5cm2重度:<1cm2二尖瓣狭窄病理正常：4-6cm229风湿性心脏病病人的护理公开课课件30(1）二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房压的影响

二尖瓣开口面积左房室跨瓣压差左房压正常4～6cm20（舒张期）正常轻度狭窄1.5～2.0cm2轻度升高轻度升高中度狭窄1.0～1.5cm2中度升高中度升高重度狭窄<1.0cm2>20mmHg>25mmmHg

病理生理病理生理31病理生理(2）左心房压升高对肺循环的影响

左房压↑→肺V压↑→PCWP↑→肺A压↑↓肺淤血→肺水肿（PCWP↑↑)

(3）肺动脉高压对右心室的影响

肺A压↑↑→右心室扩张→右心衰可继发三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全病理生理(2）左心房压升高对肺循环的影响32血液自左房到左室受阻，左心房不能正常排空左房压力增高肺瘀血、肺动脉高压，右室后负荷增加右室肥大房颤！（二）发病机制右心衰血液自左房到左房压肺瘀血、肺动脉高压，右室后负荷增加右室肥大33临床表现早期可无症状，心功能失代偿后，可出现活动后胸闷、气短、乏力，阵发性呼吸困难。严重时端坐呼吸，咯血等，晚期出现明显的浮肿、少尿等右心衰竭的表现。查体可见到明显二尖瓣面容（两颧及口唇紫红），心尖部触到舒张期震颤以及伴在心功能不全的阳性体征。临床表现早期可无症状，心功能失代偿后，可出现活动后胸闷、气短34（一）症状

左心衰表现＋右心衰表现

（二）体征1.视诊：二尖瓣面容。2.触诊：心尖部可触及舒张期震颤。3.叩诊：心界呈梨形。4.听诊：心尖部可闻及舒张中晚期隆隆样杂音。（一）症状35并发症心房颤动：相对早期的并发症急性肺水肿：重度二尖瓣狭窄的严重并发症血栓栓塞:心房血栓形成右心衰竭：晚期常见并发症感染性心内膜炎：肺部感染并发症心房颤动：相对早期的并发症360℃P：96次/分R：22次/分BP：102/57mmHg，心率102次/分，律绝对不齐。如有手术适应症者告知病人尽早择期手术，以免失去最佳手术时机。护理目标：病人循活动计划，主诉活动耐力增加，下床活动后无胸闷气急发生。重度狭窄<1.因此进食饮料不要太多，最好一次不超过500毫升。睡眠-休息型态:生活规律，睡眠好。（1）评估栓塞的危险因素：阅读超声心动图，注意有无附壁血栓，心电图有无心房颤动；入院时压疮危险因素评分分，跌倒坠床评分4分。血栓栓塞:心房血栓形成主要有人工瓣膜置换术，另外，二尖瓣狭窄者还可行闭式分离术或直视分离术。一旦发生感染应尽快就诊，以免病情加重。护理评估：患者发病30年来，病程一直呈进展性，症状每逢感冒或情绪激动后发作，缺乏对疾病相关的保健知识，护理重点加强此方面的宣教，使病人对自身疾病有正确的认识Braden评分17分，坠床跌倒评分4分。营养-代谢型态:平时饮食为米饭、面条为主，平时饮食清淡，不挑食。“反复胸闷气促20余年，再发伴咳嗽1周”予2014-07-25-09:30入院。柠檬汁的饮用方法是：从第1天开始，每天口服柠檬汁10毫升，以后每天加服lo毫升，一直加服到每天300毫升为止，然后又逐日减少10毫升，直至减少到最初的每日lo毫升为止。护理措施：（1）活动与休息：卧床休息，注意腹部保暖，可用热水袋热敷腹部，以减弱肠道运动，减少排便次数，并有利于腹痛等症状的减轻X线检查：可见“梨形心”。(1)风湿性心脏病易发生水肿，因而必须限制食盐的摄入量，防止水肿加重，防止心脏负担增加，一般来说，风心病患者每天食盐的摄入量在1一5克之间较为合适。DCG：明确/量化MS的主要方法辅助检查

X线：左房大右室大左心耳大肺部可见KerleyB线，肺淤血

ECG：二尖瓣型P波，右室大，可有Af

DCG：明确/量化MS的主要方法城垛样变

心导管：测跨瓣压差（PA，PCWP）0℃P：96次/分R：22次/分BP：102/537（一）有关检查X线检查：可见“梨形心”。心电图：可见“二尖瓣型P波”超声心动图：确诊二尖瓣狭窄最可靠的方法。M型示“城墙样”改变。（二）诊断

风湿病史＋临床表现＋检查（一）有关检查38“梨形心”“二尖瓣型P波”“梨形心”“二尖瓣型P波”39治疗⒈预防与治疗风湿活动：氨苄青霉素120万Uimq.d/4W⒉预防感冒、防止扁桃体、牙龈炎等

⒊注意休息，劳逸结合，避免过重体力活动

⒋控制水分和钠盐的摄入

5.积极治疗并发症

内科介入PBMV（经皮球囊瓣膜成形术）手术分离/换瓣。治疗⒈预防与治疗风湿活动：氨苄青霉素120万Uimq40二尖瓣狭窄的治疗介入治疗（经皮球囊二尖瓣成形术）二尖瓣狭窄的治疗介入治疗（经皮球囊二尖瓣成形术）41二尖瓣狭窄的治疗闭式分离术（少用）直视分离术（适用于瓣叶严重钙化、病变累及腱索和乳头肌、左心房内有附壁血栓者）二尖瓣狭窄的治疗闭式分离术（少用）42二尖瓣关闭不全（mitralincompetence）常与二尖瓣狭窄同时存在，亦可单独存在。

【病理解剖与病理生理】慢性二尖瓣返流时，左室对慢性容量负荷过度的代偿为左室舒张末期容量增大，根据Frank-Starling机制使心搏量增加，心肌代偿性扩大肥厚，有利于左室舒张末期容量增加。收缩时部分血液排入左房，有利于排空。持续严重过度负荷致左室心肌功能衰竭，左室舒张末压和左房压明显升高，肺淤血出现，最终导致肺动脉高压和右心衰竭。

风湿性心脏病病人的护理公开课课件43

二尖瓣关闭不全(MR)

胸片正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏明显增大，以左心室为主。心尖下沉。心影中可见双心房阴影，肺动脉段及左心耳段皆突出。主动脉球缩小。侧位食管吞钡（右图）示左心房段有明显压迹及后移。二尖瓣关闭不全(MR)胸片正位（左图）示两肺充44MR的X线表现MR的X线表现45【临床表现】1.症状轻度二尖瓣关闭不全可终身无症状，严重返流时有心排血量减少，首先出现的突出症状是疲乏无力，肺淤血的症状如呼吸困难出现较晚。2．体征望诊：心尖搏动向左下移位，心脏向左下扩大。听诊：心尖部第一心音减弱，可闻及全收缩期粗糙的高调一贯型吹风样杂音，向左腋下、左肩胛下区传导。风湿性心脏病病人的护理公开课课件46防止心房和心室在收缩或舒张时出现血液返流，保证循环血液朝一个方向流动。5ivgttbid抗感染，予一级护理、陪伴、低盐饮食，测体重１次／日，鼻导管吸氧，流量2升/min。心房颤动：相对早期的并发症二尖瓣关闭不全(MR)触诊：心尖部可触及舒张期震颤。X线检查：可见“梨形心”。休息可以减轻心脏负担，是防治本病的必要措施，患者病情发作时要根据症状和医生的嘱咐，不同程度地限制体力活动，甚至完全卧床，直到心功能改善为止。7-30床边活动后无胸闷气促，无咳嗽咳痰，精神一般，情绪稳定，夜间能平卧位休息，胃纳睡眠可，律绝对不齐，大便通畅。1周前可能受凉后胸闷气促再发，严重时爬1楼需休息2次，伴咳嗽咳黄白痰，无胸痛，无端坐呼吸，偶畏寒，来本院门诊，考虑“风湿性心脏病、心力衰竭、肺部感染”，予以“头孢西丁针”等处理，白天咳嗽减少，但夜间咳嗽多，为进一步诊治，收住入院。（PCWP↑↑)ECG：二尖瓣型P波，右室大，可有Af入院诊断：风湿性心脏病，二尖瓣关闭不全，心房颤动，心功能ＩＩＩ级，肺部感染B型纳尿肽定量测定（BNP)：360.触诊：心尖部可触及舒张期震颤。左房压↑→肺V压↑→PCWP↑→肺A压↑风湿热的反复发作，会加重心脏瓣膜的损害。护理措施：（1）活动与休息：卧床休息，注意腹部保暖，可用热水袋热敷腹部，以减弱肠道运动，减少排便次数，并有利于腹痛等症状的减轻常与二尖瓣狭窄同时存在，亦可单独存在。左心衰表现＋右心衰表现（5）病情监测：包括排便情况、全身情况及血生化指标，以及时监测腹泻症状有无控制或有无继发其他症状3并发症与二尖瓣狭窄相似，但感染性心内膜炎发生率较二尖瓣狭窄高，而体循环栓塞较二尖瓣狭窄少见。防止心房和心室在收缩或舒张时出现血液返流，保证循环血液朝一个47【治疗要点】1．内科治疗包括病因治疗，限制体力活动，预防风湿热复发，防治感染以及并发症的治疗。无症状者应定期随访。（1）预防与治疗风湿活动长期甚至终身肌注苄星青霉素，120万U，l次／月。风湿活动时口服抗风湿类药物，如阿司匹林。（2）并发症治疗（3）抗凝治疗华法林适用于慢性心房颤动、有栓塞史或超声检查示左心房附壁血拴、人工瓣膜置换术后等。（4）对症治疗如心绞痛时可试用硝酸酯类药物。风湿性心脏病病人的护理公开课课件48

2.外科治疗是根本性解决瓣膜病的手段。主要有人工瓣膜置换术，另外，二尖瓣狭窄者还可行闭式分离术或直视分离术。

3.介人治疗主要针对二尖辨狭窄，可行经皮球囊瓣膜成形术

49人工瓣膜置换术人工瓣膜置换术50健康教育1.避免心力衰竭的诱发因素：如感染（尤其是呼吸道感染）、过度劳累、情绪激动、钠盐摄入过多等2．饮食指导：指导患者选择低脂、低盐，清淡易消化饮食，每餐不宜过饱，指导患者多补充蛋白和维生素含量高的食物，如鱼肉，鸡肉，多食蔬菜、水果，防止便秘3.合理安排活动与休息，避免重体力劳动，病情稍好时应尽量从事轻活动，如散步、打太极拳等，以不引起疲劳或其他不适为可。因适当活动不仅可提高心脏储备力，提高活动耐力，同时也可改善心理状态和生活质量健康教育1.避免心力衰竭的诱发因素：如感染（尤其是呼吸道感51健康教育4.用药指导：严格遵医嘱服药，不可随意增减或撤换药物，尤其是服用洋地黄类药物时，因个体差异很大，应注意有无不良反应，可家属协助或自测脉搏，当脉搏<60次/分时或节律不规则时就暂停药物或及时就诊5.教育家属给予病人积极的支持，保持其情绪的稳定，帮助病人树立战胜疾病的信心，解除其后顾之忧6.嘱病人定期门诊随访，防止病情发展健康教育4.用药指导：严格遵医嘱服药，不可随意增减或撤换药52风湿性心脏病的预防1.防治链球菌感染:对猩红热、急性扁桃体炎、咽炎、中耳炎和淋巴结炎等急性链球菌感染，应予积极彻底治疗，以避免风湿热的发作。风湿热的反复发作，会加重心脏瓣膜的损害。2.劳逸结合。适当的运动和体力劳动可增加心脏的代偿能力，没有出现呼吸困难等症状的患者．，可以照常工作和生活，但是要避免剧烈的运动和重体力劳动。休息可以减轻心脏负担，是防治本病的必要措施，患者病情发作时要根据症状和医生的嘱咐，不同程度地限制体力活动，甚至完全卧床，直到心功能改善为止。

风湿性心脏病的预防1.防治链球菌感染:对猩红热、急性扁桃体53预防3.合理饮食。

(1)风湿性心脏病易发生水肿，因而必须限制食盐的摄入量，防止水肿加重，防止心脏负担增加，一般来说，风心病患者每天食盐的摄入量在1一5克之间较为合适。

(2)减少高脂肪饮食：商脂肪饮食摄入后不易消化，会增加心脏负担，有的还会发生心律失常，所以要少用或不用高脂肪饮食。

(3)与限制食盐道理相同，风心病患者应少吃含钠丰富的食品如香蕉等，以免引发水肿。

预防3.合理饮食。

(1)风湿性心脏病易发生水肿，因而必须54预防(4)缓进饮料：一次喝大量的水、茶、汤、果子汁、汽水或其他饮料时，会迅速增加血容量，进而增加心脏负担。因此进食饮料不要太多，最好一次不超过500毫升。需要多喝水时，分成几次喝，每次少一点，相隔时间长一些。

(5)戒刺激性食饮和兴奋性药物：辣椒、生姜、胡椒、烟、酒和大量饮浓茶，服咖啡因、苯丙胺等兴奋药对心脏也会带来负担，在风心病患者心功能不佳时，尤当注意。预防(4)缓进饮料：一次喝大量的水、茶、汤、果子汁、汽55预防4.常饮柠檬汁。口服柠檬汁治疗风湿病有良好的疗效。实验表明，柠檬汁具有抑制导致风湿热的链球菌的能力。柠檬汁的饮用方法是：从第1天开始，每天口服柠檬汁10毫升，以后每天加服lo毫升，一直加服到每天300毫升为止，然后又逐日减少10毫升，直至减少到最初的每日lo毫升为止。一般经过两个这样的疗程，风心病会得到显著好转。5.稳定心神。不少风心病患者精神紧张，情绪激动时，会突然发生心动过速，增加心脏负担，造成心功能不全，因而要宽心平气，淡泊守神。

预防4.常饮柠檬汁。口服柠檬汁治疗风湿病有良好的疗效。实验表56口服柠檬汁治疗风湿病有良好的疗效。由于瓣膜炎症反复发作，瓣膜增厚并缩短、粘连和纤维化造成瓣膜关闭不全和狭窄。ECG：二尖瓣型P波，右室大，可有Af双侧颈动脉内膜至中层偏厚，未见斑块形成。望诊：心尖搏动向左下移位，心脏向左下扩大。护理目标：病人在住院期间内不发生血栓。7-29无胸闷气促，少量咳嗽咳白痰，咳痰畅，情绪稳定，律绝对不齐。血栓栓塞:心房血栓形成3mmHg，舒张压8.M型示“城墙样”改变。B型纳尿肽定量测定（BNP)：360.健康感知-健康管理型态:患者于20余年前无明显诱因下出现胸闷气促，以活动后如快走或爬楼时明显，无胸痛黑矇晕厥，无双下肢浮肿，无阵发性呼吸困难和端坐呼吸，曾在本院就诊，诊断“风湿性心脏病、房颤、心力衰竭”，平时服用“速尿、安体舒通片、卡托普利”等药，胜任轻便活动。(2)减少高脂肪饮食：商脂肪饮食摄入后不易消化，会增加心脏负担，有的还会发生心律失常，所以要少用或不用高脂肪饮食。心脏明显增大，以左心室为主。侧位食管吞钡（右图）示左心房段有明显压迹及后移。可继发三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全护理目标：患者能够主动询问疾病的相关知识，知道采取保健措施来控制症状和延缓疾病进展1．内科治疗包括病因治疗，限制体力活动，预防风湿热复发，防治感染以及并发症的治疗。柠檬汁的饮用方法是：从第1天开始，每天口服柠檬汁10毫升，以后每天加服lo毫升，一直加服到每天300毫升为止，然后又逐日减少10毫升，直至减少到最初的每日lo毫升为止。(3）肺动脉高压对右心室的影响Thankyou口服柠檬汁治疗风湿病有良好的疗效。Thankyou57六功能性健康形态

健康感知-健康管理型态:患者于20余年前无明显诱因下出现胸闷气促，以活动后如快走或爬楼时明显，无胸痛黑矇晕厥，无双下肢浮肿，无阵发性呼吸困难和端坐呼吸，曾在本院就诊，诊断“风湿性心脏病、房颤、心力衰竭”，平时服用“速尿、安体舒通片、卡托普利”等药，胜任轻便活动。1周前可能受凉后胸闷气促再发，严重时爬1楼需休息2次，伴咳嗽咳黄白痰，无胸痛，无端坐呼吸，偶畏寒，来本院门诊，考虑“风湿性心脏病、心力衰竭、肺部感染”，予以“头孢西丁针”等处理，白天咳嗽减少，但夜间咳嗽多，为进一步诊治，收住入院。营养-代谢型态:平时饮食为米饭、面条为主，平时饮食清淡，不挑食。排泄型态功能:每天解黄色成形软便1次，通畅。六功能性健康形态

健康感知-健康管理型态:患者于20余年前58活动无耐力1.护理评估：入院时病人只能卧床休息，床上活动时稍感胸闷气急。2.护理目标：病人循活动计划，主诉活动耐力增加，下床活动后无胸闷气急发生。活动无耐力1.护理评估：入院时病人只能卧床休息，床上活动时稍59腹泻1.护理评估：7月30日和7月31日又出现腹泻症状，可能与饮食不当，或继发肠道感染有关，护理重点在于及时纠正腹泻症状，监测水电解质变化。2.护理目标：病人的腹泻症状得到控制，大便正常腹泻1.护理评估：7月30日和7月31日又出现腹泻症状，可能604.护理评价：病人经过对症处理后，31日后未再有腹泻发生4.护理评价：病人经过对症处理后，31日后未再有腹泻发生61知识缺乏1.护理评估：患者发病30年来，病程一直呈进展性，症状每逢感冒或情绪激动后发作，缺乏对疾病相关的保健知识，护理重点加强此方面的宣教，使病人对自身疾病有正确的认识2.护理目标：患者能够主动询问疾病的相关知识，知道采取保健措施来控制症状和延缓疾病进展知识缺乏1.护理评估：患者发病30年来，病程一直呈进展性，症62焦虑1.护理评估：病人发病已30年，且病程呈进展性，日常生活严重受限，几乎完全靠家人照顾，容易产生受挫情绪，护理重点在于向病人解释疾病进展与情绪的关系，疏导病人和家属的担忧2.护理目标：病人和家属的焦虑感减轻，积极配合各项治疗焦虑1.护理评估：病人发病已30年，且病程呈进展性，日常生活63（一）症状

左心衰表现＋右心衰表现

（二）体征1.视诊：二尖瓣面容。2.触诊：心尖部可触及舒张期震颤。3.叩诊：心界呈梨形。4.听诊：心尖部可闻及舒张中晚期隆隆样杂音。（一）症状64触诊：心尖部可触及舒张期震颤。5ivgttbid抗感染，予一级护理、陪伴、低盐饮食，测体重１次／日，鼻导管吸氧，流量2升/min。病人之前已经发生过脑栓塞，所以要密切观察发生体循环血栓的征象。心房颤动：相对早期的并发症防治链球菌感染:对猩红热、急性扁桃体炎、咽炎、中耳炎和淋巴结炎等急性链球菌感染，应予积极彻底治疗，以避免风湿热的发作。一旦发生感染应尽快就诊，以免病情加重。双侧颈动脉内膜至中层偏厚，未见斑块形成。护理评估：病人发病已30年，且病程呈进展性，日常生活严重受限，几乎完全靠家人照顾，容易产生受挫情绪，护理重点在于向病人解释疾病进展与情绪的关系，疏导病人和家属的担忧风湿性心脏病系风湿热后遗症，是因急性风湿热引起心脏炎后，遗留下来并以瓣膜病变为主的心脏病,是我国常见的一种心脏病，表现为瓣膜口狭窄和／或关闭不全，患者中女多于男。护理目标：患者能够主动询问疾病的相关知识，知道采取保健措施来控制症状和延缓疾病进展当病情好转时，应尽早作适量的活动，以预防并发症的发生。M型示“城墙样”改变。触诊：心尖部可触及舒张期震颤。排泄型态功能:每天解黄色成形软便1次，通畅。二尖瓣开口面积左房室跨瓣压差左房压性-生殖型态:岁结婚，育有子；（1）预防与治疗风湿活动长期甚至终身肌注苄星青霉素，120万U，l次／月。正常：4-6cm2(2)减少高脂肪饮食：商脂肪饮食摄入后不易消化，会增加心脏负担，有的还会发生心律失常，所以要少用或不用高脂肪饮食。护理评估：病人发病已30年，且病程呈进展性，日常生活严重受限，几乎完全靠家人照顾，容易产生受挫情绪，护理重点在于向病人解释疾病进展与情绪的关系，疏导病人和家属的担忧辅助检查

X线：左房大右室大左心耳大肺部可见KerleyB线，肺淤血

ECG：二尖瓣型P波，右室大，可有Af

DCG：明确/量化MS的主要方法城垛样变

心导管：测跨瓣压差（PA，PCWP）触诊：心尖部可触及舒张期震颤。辅助检查X线：左房65查房内容：风心病二尖瓣关闭不全查房内容：66病史介绍

一基本资料38床章小贞

女43

岁浙江农民住院号01213156二主诉即现病史“反复胸闷气促20余年，再发伴咳嗽1周”予2014-07-25-09:30入院。体格检查：T：37.0℃P：96次/分R：22次/分BP：102/57mmHg，心率102次/分，律绝对不齐。精神尚可，意识清，颈静脉无怒张，左下肺呼吸音较右侧低，未及明显啰音。心界扩大，心尖部可及3/6级SM，双下肢无水肿，四肢肌力大致对称。入院诊断：风湿性心脏病，二尖瓣关闭不全，心房颤动，心功能ＩＩＩ级，肺部感染入院时压疮危险因素评分分，跌倒坠床评分4分。心电图：心房颤动，电轴左偏，异常Q波（I、aVL）头颅、胸部ＣＴ：双侧基底节区腔隙性脑梗塞，左侧软化灶，提示左下叶炎性病变，心脏明显增大电解质：K3.6mmol/lNa134.4mmol/l病史介绍一基本资料67三既往史：既往体健，去年正月出现“脑梗死”，治疗后无明显后遗症，否认高血压、糖尿病，否认肝炎，结核等传染病史，否认重大外伤史，否认手术史，否认中毒、输血史，否认明显的食、药物过敏史，否认药物成瘾，预防接种史不详。四个人史：出生于本地，生长于本地，文化程度小学，职业农民，否认疫区拘留史，否认其他特殊嗜好，否认毒品接触史，家庭关系和睦。五家族史：

父母去世，死因不详，有3兄1姐1妹体健，家族中无类似疾病患者，否认传染性、遗传性、家族性疾病。三既往史：既往体健，去年正月出现“脑梗死”，治疗后无明显后68六功能性健康形态

健康感知-健康管理型态:患者于20余年前无明显诱因下出现胸闷气促，以活动后如快走或爬楼时明显，无胸痛黑矇晕厥，无双下肢浮肿，无阵发性呼吸困难和端坐呼吸，曾在本院就诊，诊断“风湿性心脏病、房颤、心力衰竭”，平时服用“速尿、安体舒通片、卡托普利”等药，胜任轻便活动。1周前可能受凉后胸闷气促再发，严重时爬1楼需休息2次，伴咳嗽咳黄白痰，无胸痛，无端坐呼吸，偶畏寒，来本院门诊，考虑“风湿性心脏病、心力衰竭、肺部感染”，予以“头孢西丁针”等处理，白天咳嗽减少，但夜间咳嗽多，为进一步诊治，收住入院。营养-代谢型态:平时饮食为米饭、面条为主，平时饮食清淡，不挑食。排泄型态功能:每天解黄色成形软便1次，通畅。六功能性健康形态

健康感知-健康管理型态:患者于20余年前694.活动-运动型态:患者是无工作的家庭主妇，平时活动不多。5.睡眠-休息型态:生活规律，睡眠好。6.认知-感知型态:小学文化，认知感知不良。7.自我感知-自我概念型态：积极乐观对待自己的疾病，能够配合治疗。8.角色-关系型态；与人沟通良好，家庭关系和睦，进入病人角色。9.性-生殖型态:岁结婚，育有子；体健。10.应对-应急耐受型态：遇到较大问题能与家人商量，积极应对。11.价值-信念型态：信仰佛教。4.活动-运动型态:患者是无工作的家庭主妇，平时活动不多。70七治疗入院后予以低盐饮食，心电监护，华法林抗凝，阿托伐他汀调脂，速尿、安体舒通片利尿，地高辛强心，坎地沙坦、倍他乐克抑制心肌重构，维持水电解质平衡等对症支持治疗。考虑患者合并肺部感染，请示姚琪主任医师续用急诊用药头孢唑肟针1.5ivgttbid抗感染，予一级护理、陪伴、低盐饮食，测体重１次／日，鼻导管吸氧，流量2升/min。七治疗71病情变化7-26床上活动后稍感胸闷气促，少量咳嗽咳白色粘痰，口唇稍绀，高斜坡位休息，精神稍软，情绪稳定，大便通畅。B型纳尿肽定量测定（BNP)：360.9pg/ml。已知饮食，活动，勿用力排便，勿饱餐，主管医生，责任护士等，再予疾病，药物等宣教。CT示心影明显增大，以左心房为著，两肺炎症性病变，两侧局部胸膜增厚。病情变化7-26床上活动后稍感胸闷气促，少量咳嗽咳白色粘痰，727-29无胸闷气促，少量咳嗽咳白痰，咳痰畅，情绪稳定，律绝对不齐。超声示1.风湿性心脏病：二狭（重—）、二尖瓣口面积1.58㎡，主闭（重），二闭（重），三闭（中），左房巨大，左室大，右房、右室偏大，房颤，左心收缩功能减退。2.静息状态下估测肺动脉收缩压10.3mmHg，舒张压8.4mmHg。双侧颈动脉内膜至中层偏厚，未见斑块形成。7-29无胸闷气促，少量咳嗽咳白痰，咳痰畅，情绪稳定，律绝对737-30床边活动后无胸闷气促，无咳嗽咳痰，精神一般，情绪稳定，夜间能平卧位休息，胃纳睡眠可，律绝对不齐，大便通畅。Braden评分17分，坠床跌倒评分4分。7-31床边活动后无胸闷气促，无咳嗽咳痰,大便通畅，情绪稳定，胃纳可，睡眠好，心律绝对不齐。7-30床边活动后无胸闷气促，无咳嗽咳痰，精神一般，情绪稳定74八存在的护理问题活动无耐力：与二尖瓣关闭不全致体循环淤血有关潜在并发症：心律失常，猝死，栓塞等焦虑：与慢性病程、病情反复发作且呈加重趋势、担心疾病预后有关知识缺乏：与患者文化程度相对较低。八存在的护理问题75活动无耐力1.护理评估：入院时病人只能卧床休息，床上活动时稍感胸闷气急。2.护理目标：病人循活动计划，主诉活动耐力增加，下床活动后无胸闷气急发生。活动无耐力1.护理评估：入院时病人只能卧床休息，床上活动时稍763.护理措施:开始时尽量卧床休息，取舒适体位，生活由医护人员或家属照顾。当病情好转时，应尽早作适量的活动，以预防并发症的发生。活动过程中监测：若活动过程中有呼吸困难、心慌、气短等任何不适时，应暂停活动，并以此作为限制最大活动量的指标4.护理评价：病人由入院时的卧床休息过渡到床边小坐，并偶能自行进餐，过程中无不适发生，现在床边走动后无胸闷气急情况。3.护理措施:77腹泻1.护理评估：7月30日和7月31日又出现腹泻症状，可能与饮食不当，或继发肠道感染有关，护理重点在于及时纠正腹泻症状，监测水电解质变化。2.护理目标：病人的腹泻症状得到控制，大便正常腹泻1.护理评估：7月30日和7月31日又出现腹泻症状，可能783.护理措施：（1）活动与休息：卧床休息，注意腹部保暖，可用热水袋热敷腹部，以减弱肠道运动，减少排便次数，并有利于腹痛等症状的减轻（2）饮食选择：以少渣、易消化饮食为主，避免生冷、多纤维、味道浓烈的刺激性食物（3）用药护理：应用斯密达、加斯清等止泻药物，并可根据粪检结果静脉点滴敏感类抗生素药物，同时根据水电解质变化情况适当补充液体（4）肛周皮肤护理：排便次数频繁时，注意观察肛周皮肤有无糜烂及感染等受损情况，排便后用温水及时清洗肛周，保持清洁干燥（5）病情监测：包括排便情况、全身情况及血生化指标，以及时监测腹泻症状有无控制或有无继发其他症状3.护理措施：（1）活动与休息：卧床休息，注意腹部保暖，可用794.护理评价：病人经过对症处理后，31日后未再有腹泻发生4.护理评价：病人经过对症处理后，31日后未再有腹泻发生80知识缺乏1.护理评估：患者发病30年来，病程一直呈进展性，症状每逢感冒或情绪激动后发作，缺乏对疾病相关的保健知识，护理重点加强此方面的宣教，使病人对自身疾病有正确的认识2.护理目标：患者能够主动询问疾病的相关知识，知道采取保健措施来控制症状和延缓疾病进展知识缺乏1.护理评估：患者发病30年来，病程一直呈进展性，症81性-生殖型态:岁结婚，育有子；入院时压疮危险因素评分分，跌倒坠床评分4分。护理评估：患者发病30年来，病程一直呈进展性，症状每逢感冒或情绪激动后发作，缺乏对疾病相关的保健知识，护理重点加强此方面的宣教，使病人对自身疾病有正确的认识不少风心病患者精神紧张，情绪激动时，会突然发生心动过速，增加心脏负担，造成心功能不全，因而要宽心平气，淡泊守神。左房压↑→肺V压↑→PCWP↑→肺A压↑排泄型态功能:每天解黄色成形软便1次，通畅。防止心房和心室在收缩或舒张时出现血液返流，保证循环血液朝一个方向流动。营养-代谢型态:平时饮食为米饭、面条为主，平时饮食清淡，不挑食。ECG：二尖瓣型P波，右室大，可有Af活动无耐力：与二尖瓣关闭不全致体循环淤血有关柠檬汁的饮用方法是：从第1天开始，每天口服柠檬汁10毫升，以后每天加服lo毫升，一直加服到每天300毫升为止，然后又逐日减少10毫升，直至减少到最初的每日lo毫升为止。望诊：心尖搏动向左下移位，心脏向左下扩大。Braden评分17分，坠床跌倒评分4分。左房有巨大附壁血栓的绝对卧床休息。肺A压↑↑→右心室扩张→右心衰二尖瓣关闭不全(MR)性-生殖型态:岁结婚，育有子；用药指导和病情监测告诉病人遵医嘱坚持用药的重要性，指导用药方法。心导管：测跨瓣压差（PA，PCWP）【病理解剖与病理生理】3.护理措施：疾病知识指导告知病人及家属本病的病因和病程进展特点。指导病人尽可能改善居住环境中潮湿、阴暗等不良条件，保持室内空气流通、温暖、干燥、阳光充足。适当锻炼，加强营养，提高机体抵抗力，预防风湿活动。注意防寒保暖，避免与上呼吸道感染病人接触，预防感染。避免重体力劳动、剧烈运动或情绪激动而加重病情。性-生殖型态:岁结婚，育有子；3.护理措施：82用药指导和病情监测告诉病人遵医嘱坚持用药的重要性，指导用药方法。定期门诊复查。如有手术适应症者告知病人尽早择期手术，以免失去最佳手术时机。一旦发生感染应尽快就诊，以免病情加重。在拔牙、内镜检查、导尿术、分娩、人工流产等手术操作前应告知医生自己有风心病史，便于预防性使用抗生素。4.护理评价：患者出院时增加了对疾病相关一面的了解，并保证遵从出院医嘱和出院指导用药指导和病情监测告诉病人遵医嘱坚持用药的重要性，指导83焦虑1.护理评估：病人发病已30年，且病程呈进展性，日常生活严重受限，几乎完全靠家人照顾，容易产生受挫情绪，护理重点在于向病人解释疾病进展与情绪的关系，疏导病人和家属的担忧2.护理目标：病人和家属的焦虑感减轻，积极配合各项治疗焦虑1.护理评估：病人发病已30年，且病程呈进展性，日常生活84焦虑3.护理措施：（1）告知病人保持心境平和，通过避免诱因，合理用药可控制病情进展，缓解症状，相反焦虑可加重病情（2）提供良好的休息环境，尽量减少外界不良刺激（3）多巡视、多关心病人，鼓励病人充分表达自己的感受,建立良好的护患关系（4）让病人最亲近的家属或朋友陪伴病人，给予细心的照顾和有效的安慰，减轻病人的孤独感4.护理评价：病人住院期间治疗依从性好，无明显不良情绪发生焦虑3.护理措施：85潜在并发症：血栓1.护理评估：病人存在心房颤动且左房增大，心排出量下降，增加了发生血栓的危险性。病人之前已经发生过脑栓塞，所以要密切观察发生体循环血栓的征象。2.护理目标：病人在住院期间内不发生血栓。潜在并发症：血栓1.护理评估：病人存在心房颤动且左房增大，心86潜在并发症：血栓3.护理措施：（1）评估栓塞的危险因素：阅读超声心动图，注意有无附壁血栓，心电图有无心房颤动；凝血四项有无异常等。（2）病情观察：脑栓塞：神志和精神改变、肺栓塞：突然胸痛、气急、发绀、肢体栓塞：疼痛，肢体变白、发绀（3）休息与活动：鼓励病人翻身、活动按摩下肢。左房有巨大附壁血栓的绝对卧床休息。（4）遵医嘱用药：如抗心律失常、抗血小板聚集药。4.护理评价：病人出院时未发生血栓。潜在并发症：血栓3.护理措施：87概述体循环(大循环)回来的血液回到右心房→(三尖瓣)右心室→(肺动脉瓣)肺→肺循环(小循环)→肺静脉→左心房→(二尖瓣)左心室→(主动脉瓣)主动脉→体循环

概述体循环(大循环)回来的血液回到右心房→(三尖瓣)右心室→88心瓣膜的功能

防止心房和心室在收缩或舒张时出现血液返流，保证循环血液朝一个方向流动。二尖瓣主动脉瓣肺动脉瓣三尖瓣心瓣膜的功能防止心房和心室在收缩或舒张时出现血液返流89风湿性心脏病病人的护理公开课课件90风湿性心脏病病人的护理公开课课件91超声心动图：确诊二尖瓣狭窄最可靠的方法。望诊：心尖搏动向左下移位，心脏向左下扩大。排泄型态功能:每天解黄色成形软便1次，通畅。认知-感知型态:小学文化，认知感知不良。二尖瓣关闭不全（mitralincompetence）二尖瓣关闭不全(MR)心电图：可见“二尖瓣型P波”查体可见到明显二尖瓣面容（两颧及口唇紫红），心尖部触到舒张期震颤以及伴在心功能不全的阳性体征。护理评估：患者发病30年来，病程一直呈进展性，症状每逢感冒或情绪激动后发作，缺乏对疾病相关的保健知识，护理重点加强此方面的宣教，使病人对自身疾病有正确的认识体格检查：T：37.潜在并发症：心律失常，猝死，栓塞等护理目标：病人的腹泻症状得到控制，大便正常↓ECG：二尖瓣型P波，右室大，可有Af（1）告知病人保持心境平和，通过避免诱因，合理用药可控制病情进展，缓解症状，相反焦虑可加重病情左心衰表现＋右心衰表现心导管：测跨瓣压差（PA，PCWP）双侧颈动脉内膜至中层偏厚，未见斑块形成。侧位食管吞钡（右图）示左心房段有明显压迹及后移。肺A压↑↑→右心室扩张→右心衰概述风湿性心脏病系风湿热后遗症，是因急性风湿热引起心脏炎后，遗留下来并以瓣膜病变为主的心脏病,是我国常见的一种心脏病，表现为瓣膜口狭窄和／或关闭不全，患者中女多于男。受损的瓣膜以二尖瓣为最常见，其次为主动脉瓣,也可以几个瓣膜同时受累。由于瓣膜炎症反复发作，瓣膜增厚并缩短、粘连和纤维化造成瓣膜关闭不全和狭窄。可伴有风湿性关节炎。早期可无症状，随时间的推移出现活动后心慌、气短、咳嗽、乏力、阵发性呼吸困难等,并进而产生心脏增大、心律失常，一般经过10～15年逐步出现心力衰竭。

超声心动图：确诊二尖瓣狭窄最可靠的方法。概述风湿性心脏病系风92病因

炎症创伤粘液样变性退行性改变缺血性坏死先天性畸形病因风湿性炎症病因炎症创伤粘液样变性退行性改变缺血性坏死先天性畸形93二尖瓣狭窄病理正常：4-6cm2

轻度：>1.5cm2中度:1～1.5cm2重度:<1cm2二尖瓣狭窄病理正常：4-6cm294风湿性心脏病病人的护理公开课课件95(1）二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房压的影响

二尖瓣开口面积左房室跨瓣压差左房压正常4～6cm20（舒张期）正常轻度狭窄1.5～2.0cm2轻度升高轻度升高中度狭窄1.0～1.5cm2中度升高中度升高重度狭窄<1.0cm2>20mmHg>25mmmHg

病理生理病理生理96病理生理(2）左心房压升高对肺循环的影响

左房压↑→肺V压↑→PCWP↑→肺A压↑↓肺淤血→肺水肿（PCWP↑↑)

(3）肺动脉高压对右心室的影响

肺A压↑↑→右心室扩张→右心衰可继发三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全病理生理(2）左心房压升高对肺循环的影响97血液自左房到左室受阻，左心房不能正常排空左房压力增高肺瘀血、肺动脉高压，右室后负荷增加右室肥大房颤！（二）发病机制右心衰血液自左房到左房压肺瘀血、肺动脉高压，右室后负荷增加右室肥大98临床表现早期可无症状，心功能失代偿后，可出现活动后胸闷、气短、乏力，阵发性呼吸困难。严重时端坐呼吸，咯血等，晚期出现明显的浮肿、少尿等右心衰竭的表现。查体可见到明显二尖瓣面容（两颧及口唇紫红），心尖部触到舒张期震颤以及伴在心功能不全的阳性体征。临床表现早期可无症状，心功能失代偿后，可出现活动后胸闷、气短99（一）症状

左心衰表现＋右心衰表现

（二）体征1.视诊：二尖瓣面容。2.触诊：心尖部可触及舒张期震颤。3.叩诊：心界呈梨形。4.听诊：心尖部可闻及舒张中晚期隆隆样杂音。（一）症状100并发症心房颤动：相对早期的并发症急性肺水肿：重度二尖瓣狭窄的严重并发症血栓栓塞:心房血栓形成右心衰竭：晚期常见并发症感染性心内膜炎：肺部感染并发症心房颤动：相对早期的并发症1010℃P：96次/分R：22次/分BP：102/57mmHg，心率102次/分，律绝对不齐。如有手术适应症者告知病人尽早择期手术，以免失去最佳手术时机。护理目标：病人循活动计划，主诉活动耐力增加，下床活动后无胸闷气急发生。重度狭窄<1.因此进食饮料不要太多，最好一次不超过500毫升。睡眠-休息型态:生活规律，睡眠好。（1）评估栓塞的危险因素：阅读超声心动图，注意有无附壁血栓，心电图有无心房颤动；入院时压疮危险因素评分分，跌倒坠床评分4分。血栓栓塞:心房血栓形成主要有人工瓣膜置换术，另外，二尖瓣狭窄者还可行闭式分离术或直视分离术。一旦发生感染应尽快就诊，以免病情加重。护理评估：患者发病30年来，病程一直呈进展性，症状每逢感冒或情绪激动后发作，缺乏对疾病相关的保健知识，护理重点加强此方面的宣教，使病人对自身疾病有正确的认识Braden评分17分，坠床跌倒评分4分。营养-代谢型态:平时饮食为米饭、面条为主，平时饮食清淡，不挑食。“反复胸闷气促20余年，再发伴咳嗽1周”予2014-07-25-09:30入院。柠檬汁的饮用方法是：从第1天开始，每天口服柠檬汁10毫升，以后每天加服lo毫升，一直加服到每天300毫升为止，然后又逐日减少10毫升，直至减少到最初的每日lo毫升为止。护理措施：（1）活动与休息：卧床休息，注意腹部保暖，可用热水袋热敷腹部，以减弱肠道运动，减少排便次数，并有利于腹痛等症状的减轻X线检查：可见“梨形心”。(1)风湿性心脏病易发生水肿，因而必须限制食盐的摄入量，防止水肿加重，防止心脏负担增加，一般来说，风心病患者每天食盐的摄入量在1一5克之间较为合适。DCG：明确/量化MS的主要方法辅助检查

X线：左房大右室大左心耳大肺部可见KerleyB线，肺淤血

ECG：二尖瓣型P波，右室大，可有Af

DCG：明确/量化MS的主要方法城垛样变

心导管：测跨瓣压差（PA，PCWP）0℃P：96次/分R：22次/分BP：102/5102（一）有关检查X线检查：可见“梨形心”。心电图：可见“二尖瓣型P波”超声心动图：确诊二尖瓣狭窄最可靠的方法。M型示“城墙样”改变。（二）诊断

风湿病史＋临床表现＋检查（一）有关检查103“梨形心”“二尖瓣型P波”“梨形心”“二尖瓣型P波”104治疗⒈预防与治疗风湿活动：氨苄青霉素120万Uimq.d/4W⒉预防感冒、防止扁桃体、牙龈炎等

⒊注意休息，劳逸结合，避免过重体力活动

⒋控制水分和钠盐的摄入

5.积极治疗并发症

内科介入PBMV（经皮球囊瓣膜成形术）手术分离/换瓣。治疗⒈预防与治疗风湿活动：氨苄青霉素120万Uimq105二尖瓣狭窄的治疗介入治疗（经皮球囊二尖瓣成形术）二尖瓣狭窄的治疗介入治疗（经皮球囊二尖瓣成形术）106二尖瓣狭窄的治疗闭式分离术（少用）直视分离术（适用于瓣叶严重钙化、病变累及腱索和乳头肌、左心房内有附壁血栓者）二尖瓣狭窄的治疗闭式分离术（少用）107二尖瓣关闭不全（mitralincompetence）常与二尖瓣狭窄同时存在，亦可单独存在。

【病理解剖与病理生理】慢性二尖瓣返流时，左室对慢性容量负荷过度的代偿为左室舒张末期容量增大，根据Frank-Starling机制使心搏量增加，心肌代偿性扩大肥厚，有利于左室舒张末期容量增加。收缩时部分血液排入左房，有利于排空。持续严重过度负荷致左室心肌功能衰竭，左室舒张末压和左房压明显升高，肺淤血出现，最终导致肺动脉高压和右心衰竭。

风湿性心脏病病人的护理公开课课件108

二尖瓣关闭不全(MR)

胸片正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏明显增大，以左心室为主。心尖下沉。心影中可见双心房阴影，肺动脉段及左心耳段皆突出。主动脉球缩小。侧位食管吞钡（右图）示左心房段有明显压迹及后移。二尖瓣关闭不全(MR)胸片正位（左图）示两肺充109MR的X线表现MR的X线表现110【临床表现】1.症状轻度二尖瓣关闭不全可终身无症状，严重返流时有心排血量减少，首先出现的突出症状是疲乏无力，肺淤血的症状如呼吸困难出现较晚。2．体征望诊：心尖搏动向左下移位，心脏向左下扩大。听诊：心尖部第一心音减弱，可闻及全收缩期粗糙的高调一贯型吹风样杂音，向左腋下、左肩胛下区传导。风湿性心脏病病人的护理公开课课件111防止心房和心室在收缩或舒张时出现血液返流，保证循环血液朝一个方向流动。5ivgttbid抗感染，予一级护理、陪伴、低盐饮食，测体重１次／日，鼻导管吸氧，流量2升/min。心房颤动：相对早期的并发症二尖瓣关闭不全(MR)触诊：心尖部可触及舒张期震颤。X线检查：可见“梨形心”。休息可以减轻心脏负担，是防治本病的必要措施，患者病情发作时要根据症状和医生的嘱咐，不同程度地限制体力活动，甚至完全卧床，直到心功能改善为止。7-30床边活动后无胸闷气促，无咳嗽咳痰，精神一般，情绪稳定，夜间能平卧位休息，胃纳睡眠可，律绝对不齐，大便通畅。1周前可能受凉后胸闷气促再发，严重时爬1楼需休息2次，伴咳嗽咳黄白痰，无胸痛，无端坐呼吸，偶畏寒，来本院门诊，考虑“风湿性心脏病、心力衰竭、肺部感染”，予以“头孢西丁针”等处理，白天咳嗽减少，但夜间咳嗽多，为进一步诊治，收住入院。（PCWP↑↑)ECG：二尖瓣型P波，右室大，可有Af入院诊断：风湿性心脏病，二尖瓣关闭不全，心房颤动，心功能ＩＩＩ级，肺部感染B型纳尿肽定量测定（BNP)：360.触诊：心尖部可触及舒张期震颤。左房压↑→肺V压↑→PCWP↑→肺A压↑风湿热的反复发作，会加重心脏瓣膜的损害。护理措施：（1）活动与休息：卧床休息，注意腹部保暖，可用热水袋热敷腹部，以减弱肠道运动，减少排便次数，并有利于腹痛等症状的减轻常与二尖瓣狭窄同时存在，亦可单独存在。左心衰表现＋右心衰表现（5）病情监测：包括排便情况、全身情况及血生化指标，以及时监测腹泻症状有无控制或有无继发其他症状3并发症与二尖瓣狭窄相似，但感染性心内膜炎发生率较二尖瓣狭窄高，而体循环栓塞较二尖瓣狭窄少见。防止心房和心室在收缩或舒张时出现血液返流，保证循环血液朝一个112【治疗要点】1．内科治疗包括病因治疗，限制体力活动，预防风湿热复发，防治感染以及并发症的治疗。无症状者应定期随访。（1）预防与治疗风湿活动长期甚至终身肌注苄星青霉素，120万U，l次／月。风湿活动时口服抗风湿类药物，如阿司匹林。（2）并发症治疗（3）抗凝治疗华法林适用于慢性心房颤动、有栓塞史或超声检查示左心房附壁血拴、人工瓣膜置换术后等。（4）对症治疗如心绞痛时可试用硝酸酯类药物。风湿性心脏病病人的护理公开课课件113

2.外科治疗是根本性解决瓣膜病的手段。主要有人工瓣膜置换术，另外，二尖瓣狭窄者还可行闭式分离术或直视分离术。

3.介人治疗主要针对二尖辨狭窄，可行经皮球囊瓣膜成形术

114人工瓣膜置换术人工瓣膜置换术115健康教育1.避免心力衰竭的诱发因素：如感染（尤其是呼吸道感染）、过度劳累、情绪激动、钠盐摄入过多等2．饮食指导：指导患者选择低脂、低盐，清淡易消化饮食，每餐不宜过饱，指导患者多补充蛋白和维生素含量高的食物，如鱼肉，鸡肉，多食蔬菜、水果，防止便秘3.合理安排活动与休息，避免重体力劳动，病情稍好时应尽量从事轻活动，如散步、打太极拳等，以不引起疲劳或其他不适为可。因适当活动不仅可提高心脏储备力，提高活动耐力，同时也可改善心理状态和生活质量健康教育1.避免心力衰竭的诱发因素：如感染（尤其是呼吸道感116健康教育4.用药指导：严格遵医嘱服药，不可随意增减或撤换药物，尤其是服用洋地黄类药物时，因个体差异很大，应注意有无不良反应，可家属协助或自测脉搏，当脉搏<60次/分时或节律不规则时就暂停药物或及时就诊5.教育家属给予病人积极的支持，保持其情绪的稳定，帮助病人树立战胜疾病的信心，解除其后顾之忧6.嘱病人定期门诊随访，防止病情发展健康教育4.用药指导：严格遵医嘱服药，不可随意增减或撤换药117风湿性心脏病的预防1.防治链球菌感染:对猩红热、急性扁桃体炎、咽炎、中耳炎和淋巴结炎等急性链球菌感染，应予积极彻底治疗，以避免风湿热的发作。风湿热的反复发作，会加重心脏瓣膜的损害。2.劳逸结合。适当的运动和体力劳动可增加心脏的代偿能力，没有出现呼吸困难等症状的患者．，可以照常工作和生活，但是要避免剧烈的运动和重体力劳动。休息可以减轻心脏负担，是防治本病的必要措施，患者病情发作时要根据症状和医生的嘱咐，不同程度地限制体力活动，甚至完全卧床，直到心功能改善为止。

风湿性心脏病的预防1.防治链球菌感染:对猩红热、急性扁桃体118预防3.合理饮食。

(1)风湿性心脏病易发生水肿，因而必须限制食盐的摄入量，防止水肿加重，防止心脏负担增加，一般来说，风心病患者每天食盐的摄入量在1一5克之间较为合适。

(2)减少高脂肪饮食：商脂肪饮食摄入后不易消化，会增加心脏负担，有的还会发生心律失常，所以要少用或不用高脂肪饮食。

(3)与限制食盐道理相同，风心病患者应少吃含钠丰富的食品如香蕉等，以免引发水肿。

预防3.合理饮食。

(1)风湿性心脏病易发生水肿，因而必须119预防(4)缓进饮料：一次喝大量的水、茶、汤、果子汁、汽水或其他饮料时，会迅速增加血容量，进而增加心脏负担。因此进食饮料不要太多，最好一次不超过500毫升。需要多喝水时，分成几次喝，每次少一点，相隔时间长一些。

(5)戒刺激性食饮和兴奋性药物：辣椒、生姜、胡椒、烟、酒和大量饮浓茶，服咖啡因、苯丙胺等兴奋药对心脏也会带来负担，在风心病患者心功能不佳时，尤当注意。预防(4)缓进饮料：一次喝大量的水、茶、汤、果子汁、汽120预防4.常饮柠檬汁。口服柠檬汁治疗风湿病有良好的疗效。实验表明，柠檬汁具有抑制导致风湿热的链球菌的能力。柠檬汁的饮用方法是：从第