创伤性迟发性颅内血肿课件

创伤性迟发性颅内血肿51、山气日夕佳，飞鸟相与还。52、木欣欣以向荣，泉涓涓而始流。53、富贵非吾愿，帝乡不可期。54、雄发指危冠，猛气冲长缨。55、土地平旷，屋舍俨然，有良田美池桑竹之属，阡陌交通，鸡犬相闻。创伤性迟发性颅内血肿创伤性迟发性颅内血肿51、山气日夕佳，飞鸟相与还。52、木欣欣以向荣，泉涓涓而始流。53、富贵非吾愿，帝乡不可期。54、雄发指危冠，猛气冲长缨。55、土地平旷，屋舍俨然，有良田美池桑竹之属，阡陌交通，鸡犬相闻。创伤性迟发性颅内血肿（Deleyecltraumaticcraniocerebralhamatama）中南大学湘雅二医院胡守兴[概念]1977年French和Dublin，根据头颅CT扫描提出了外伤性迟发性脑内血肿（Delayecltraumaticinlracerebralhanaatoma）这个概念：即头部创伤后，首次头部CT检查未发现脑内血肿，经过一段时间后再次检查始出现脑内血肿者；或于清除颅内血肿一段时间后又在脑内不同部位发现血肿。与中国经济发展形势一样，中国的教育发展水平也呈现西低东高的态势，特别是少数民族地区的教育，面临的困难和问题则更多。语文作为一门综合学科，是学生知识积累、人文素养、沟通交流的基本工具，在每个人的学习成长过程中极其重要。学生受母语的影响，民族地区语文教学存在一定困难。一、内蒙古民族地区小学语文教育问题及现状小学语文教学的主要目标是培养学生听、说、读、写的能力。对于蒙古族学生来说，蒙语与汉语差异极大。所以，内蒙古少数民族地区的语文教与学出现了种种问题。首先，教育方法走极端。在民族地区小学语文教学中，一些教师因为对教学方法把握不准，没有了解学生的认知水平，死死抓住应试教育的路子，反复地强化训练，这样学生就把学习当作一件苦差事，没有学习语文的兴趣，“满堂灌”的问题仍存在，只有老师教学，自然不会提高学习语文的积极性。然后，言语交际能力培养简单化。民族地区的部分老师由于侧重于分析讲解，对文章讲解过细。还有课堂中充斥着简单问题的问答，这就将整体的教学内容打乱，降低了知识的智力价值。其次，在识字过程中，识读分家。民族地区普遍存在识字教学用时过多，识读分家。不注重教给学生识字的方法。会写、会认的目标混淆完成，这样就无形中增加了学生负担。最后，在实际教学过程中，部分教师实施了新课程教学，但是也没有合理的运用其方法，适应不了新教法的教学艺术，教师为了追求创新教学，会在教学中增加各种元素，甚至将语文课变成了艺术课，这就失去了教学的意义，注重形式主义，学生虽然积极，但是收获却少。导致出现了“穿新鞋走老路”的现象。而一些教师在实施中教学方法不当，不注重自身具有的教学风格及当地学生的学情，以致效果不尽如人意；在课程结束后，教师的精力都花在了上课和批改作业上，根本无暇顾及学习新课程改革理念和科学地研究教材教法。二、民族地区改进教育理念的措施内蒙古地区小学语文教学中出现了诸多问题，想要解决这些问题，必须要改进教师的教学理念，使教师有效地教学，以下就是民族地区改进教学理念的一些措施。第一，加大教育经费投入。民族地区教育资源配置不仅与经济发达地区有一定落差，另一方面在民族地区内部，城镇与农村教育资源，尤其是优质教育资源的分配也存在较大差距。教育投入的不均造成了优质教育资源分享的不公平，集中表现为农村中小学办学条件差、教学设施陈旧、师资缺乏、教学质量难以保证等。这样的教育资源配置，让民族地区的农村孩子没有条件享受公平的教育过程，在接下来高中、高等教育机会面前，注定处于劣势。新课程标准要求九年义务教育的学生课外阅读量要达到400万字。少数民族地区没有良好的阅读环境，再加上经济问题，导致学生的课外阅读受到限制，很少有人达到400万字的阅读量。所以要加大教育经费的投资力度，改善民族地区办学环境，引进具有信息技术素养的教师，加大资金投入是解决问题的关键。第二，学校鼓励教师加强学习。要求教师课余时间里经常学习教育名家先进的教育理论，学习其他少数民族地区名师的课堂教学实录，总结经验，并将其优秀成果运用于本地区语文教学中。教务处要按计划选好内容，有针对性地组织教师们进行集体学习交流。这样，教师会对教学中的问题认识得更清楚，更利于取长补短。2011版新课标出台后，严格要求各校对广大教师进行新课标的培训学习活动，对新课标的培训学习给予高度的重视。要结合民族地区教学实际，不断查找自己教学中与新课标理念不相符的做法，并且要努力克服，一定要注重在教学中践行新课标的理念。第三，在备课方面，强调三维目标确立的准确性，以及教学重、难点的突出与突破。课时教案中，教师要特别体现学生在教学中的参与度，教师要努力突出学生在学习中的主体地位，这种意识要植根于教师的教学思想之中。例如，积极倡导教师以“知识树”的形式设计板书。可通过《王敏勤的知识树》的专业指导下，教师努力在教学设计中去尝试运用。通过“知识树的形式”进行板书，图文并茂，条理清楚，给人一种赏心悦目的感觉。这样的板书，怎能不吸引学生的目光呢？上课方面，严格要求老师不带教案不许进课堂，而且必须提前一周备好课，上课前教师必须认真重温教案，不断修改，力求完善。课堂上，教师必须组织好课堂教学，并着力调动学生学习的积极性，努力体现学生的主体地位，做到面向全体学生。第四，批改方面，学校严格要求老师批改作业，做到全批全改，反馈及时到位。而且不管是作业还是练习，老师都应该进行及时检查指导，认真对待。关于作文要求应该更加严格些，因为写作是学习语文的重要内容之一，教师应摒弃缺乏实际意义的空泛评语，需要具体指出优缺点及修改意见，结合学生作文的具体内容多给学生鼓励，树立学生习作的信心。第五，辅导方面，教师特别注意“培优补差”工作，注意正确处理好少数民族学生“吃饱”和“吃好”的关系。尤其是对待蒙古族学生中学习方面较吃力的学生，教师要付出极大的热心和耐心，不能放弃任何一个学生，总是积极主动地在课上、课下无偿地给学生辅导。此外，教师对蒙古族学生辅导，还包括对其思想、心理等多方面的辅导，真正做到既教书，又育人。三、民族地区加强课堂教学效率，提高教学质量第一，识字是语文及其他学科的基础内容，也是学生学好语文的重要基石。因此提高学生的识字能力，激发学习兴趣，并达到良好的教学效果，对教师来说至关重要。认字、识字本身是枯燥的，对于小学低年级的学生，特别是内蒙古民族地区的低年级学生，如何识准字，方法很重要。因此教师应通过形象化的语言，容易被学生接受的内容，让学生能在兴趣盎然、轻松愉快中识字，如看图识字、猜谜识字、编儿歌和顺口溜识字等；此外，学生学习的注意力和兴趣也是影响教学质量的重要因素，采用能展示文字、图片、图像、动画、声音于一体的多媒体教学，将学生带进形象、生动、色彩缤纷的教学情境中，使学生感官接受刺激，有效地引起学生的注意，大大激发了学生识字的兴趣。同时教师应加强写字教学。每位教师都要把字写好，要力求美观规范，尤其要把板书写好，对学生起到示范作用。对学生的作业书写必须严格要求，随时纠正学生不正确的写字姿势。教师不但要认真指导学生写好每一课生字，还要认真上好每周一节的写字课，潜心钻研并充分利用好写字教材，使写字教学见成效。教务处还要有计划地组织一些写字比赛活动，如老师的板书比赛、学生的硬笔书法比赛以及教案展评和作业展评等活动，来激发师生练字且写好字的兴趣，努力从整体上提高我校师生的写字水平。第二，培养少数民族小学生能正确地用普通话。语言能力是在运用过程中发展起来的，发展少数民族小学生的语言能力关键是创设一个能使他们想说、敢说、喜欢说、有机会说并得到积极应答的环境。比如，课上、课后，校内、校外都要求这些学生用普通话进行交流。这样少数民族学生在生活中，经常要将自己的各种信息以及主观愿望感受和要求转换成汉语语言告知他人，然而在语言交往过程中，他们的语言往往会出现“错误”，这时教师或者他人就能给他们以支持、鼓励及补充、修正的机会，相信他们会在交往过程中有效地自我调整，主动敏感地吸收、加工和输出语言信息，促进他们语言表达和语言运用能力的发展。第三，加强作文教学。重视学生读书习惯的培养。通过多读书，读好书，可以积累素材，拓宽思路。语文老师要加强对学生的作文指导，要注重拓宽学生的作文思路，要在开阔学生的作文思路上狠下功夫，在备作文课时，要更加深入地去思考。采取多种形式去批阅作文，转变思路，将大量修改逐渐变为学生自己多读多改，同学之间互批互改，最后老师把关。老师要尊重学生作文的原意。要注重作文的讲评和学生范文的作用。语文老师要善于发现身边鲜活的作文素材，鼓励学生多练笔，激发学生作文的兴趣。第四，亲近学生，贯通双语教学。教师不仅仅是教授知识的源泉，而且是传承文明的导师，教书育人的园丁，以身作则的楷模。“为人师”是指当传授知识的教师，“为人表”指教师的仪容仪表、衣着、发型、饰品搭配、举止谈吐、待人接物等等都要起表率的作用。所以“为人师表”不仅仅表现在课堂上，还表现在生活的细节中。民族地区的教师在从事语文教学时，教师自己的仪表要端庄、举止谈吐文明大方，对学生一视同仁，不出口伤人，不挖苦讽刺，不歧视差生。教室是神圣的殿堂，在进入教室前，要调整好心态和情绪，不把不好的心态和不良情绪带进课堂。教师面带微笑，表现了教师好的心情和自信，学生也感觉教师真诚友善而情绪放松，师生距离拉近。教师的严肃刻板，拒人千里，学生也不敢向老师提问而远离老师。在上课时不但用语言和学生交流，还要用亲切目光和学生交流。在课外，对于学生的问候，教师要以礼相待。教师好的“表”将影响学生的健康成长，甚至影响终身。在社会上，教师也要注意个人形象，得到好的评价，树立社会楷模。教师的内在的文化素质和道德修养所表现出来的气质风范，加上服饰的整洁、文雅、大方，适当的打扮，恰当的手势，好的肢体语言，做到有机统一，呈现给受教育者一个完美的内在美与外在美兼备的教师形象。这样的教师很受学生欢迎，学生也乐于和教师交往，乐于用汉语和教师交流。总之，在民族地区的小学语文教学中，受到地域限制和体制原因还存在一定的困难和问题，为此，我们必须要对民族地区的小学语文教学引起足够的重视，积极推动民族地区小学语文教学的改革，努力更新教学理念，创新教学模式和教学方法，提高教学实效性，保证民族地区的小学语文教学取得积极的效果。在高中音乐鉴赏课教学中，教师要把鉴赏课堂艺术化，合理地设计教学内容，灵活把握音乐鉴赏教学课堂，运用创设教学情境的教学艺术，让学生从美的教学情境中体验到音乐鉴赏的重要价值。高中音乐鉴赏创设情景情感音乐鉴赏课是培养高中学生音乐审美能力的重要途径。音乐教师只有灵活把握音乐鉴赏教学课堂，为学生创设美的情境，才能够达到音乐鉴赏课程教学的目标。要灵活把握音乐鉴赏教学课堂，很重要的一点就是运用创设教学情境的教学艺术，让学生从美的教学情境中体验到音乐鉴赏的重要价值。创设教学情境有多种方式方法，结合几年来的教学经验，笔者总结出以下几种在教学中常用到的教学情境。一、环境创设情境“作者胸有境，入境始与亲。”教室的环境布置能有效地激发学生的学习兴趣，促进智能活动的发展。因此，教师应该精心布置教室的环境，让学生尽快进入状态，更好地实现音乐鉴赏的教学目的。如在音乐教室张贴名人名言、音乐挂图、音乐家画像等。除了外部环境的设置，为了让学生更好更快地融入音乐，培养学生欣赏音乐的习惯，还可以根据所学内容在课前播放相应的音乐。比如在学习浪漫主义音乐时，课前播放一段优美的《月光》；学习学堂乐歌时，先播放一首学生耳熟能详的《送别》等。当学生听着这些美妙的音乐步入教室的时候，马上被带到了教师所创设的情境中，激发起学习的兴趣，营造了一种和谐的课堂气氛。二、语言描述环境在音乐教学中，语言是创设情境的重要工具，巧妙地运用语言会产生意想不到的音乐情境和课堂气氛。教师通过生动优美的语言为学生创设一种与鉴赏内容相符的音乐情境，引导学生产生强烈的与教学内容相适应的理念与情感。如中国古代歌曲的鉴赏，是学生从未接触过的内容，学生多不喜欢这样的古老歌曲，如果按一般的教学模式，学生就会不情愿地被动学习。但如果教师在各个环节巧用语言，创设恰当的时空情境，学生的学习态度会截然不同。如导入语言：同学们可曾学过一首唐诗《送元二使安西》？（答：学过。）请大家背诵一遍。（学生背诵）能用白话文解释一下吗？（师生解释）请在古琴音乐中听老师朗诵（教师朗诵）。如果要把诗中所表达的情境表演出来，请设计一下场景、人物形象和表演动作。（师生讨论）如果不用台词对话，选用这样一首歌曲作背景音乐是不是更好？（播放《阳关三叠》）（答：更好。）那下面我们就来赏析并学唱这首以唐诗《送元二使安西》为歌词的《阳关三叠》，为这段画面配上背景音乐。（师生赏析学唱）这样，学生沉浸在语言所描绘的情境当中，仿佛身临其境，妙趣无穷，学习这首歌的兴趣会大大增强，以此达到了“以言传情，以情动人”的目的。三、故事引发情境高中生对故事还是很感兴趣的，在赏析音乐作品时，教师如果能用简洁的语言给学生讲述有关的音乐背景故事，将音乐融入到故事中，再配上生动、新颖的图片，学生的学习兴趣就能被极大地调动起来，从而激发学生的求知欲，加深对作品的理解。如在赏析古琴曲《流水》时，先给学生讲述“知音”的传说：春秋时期，有个叫俞伯牙的人，琴艺高超，是当时著名的琴师。一夜伯牙乘船游览，面对清风明月，他思绪万千，于是又弹起琴来。忽听岸上有人叫绝，伯牙闻声走出船来，只见一个樵夫站在岸边，伯牙当即请樵夫上船，兴致勃勃地为他演奏。伯牙弹起《高山》，樵夫说道：“真好！雄伟而庄重，好像高耸入云的泰山一样！”当他弹奏《流水》时，樵夫又说：“真好！宽广浩荡，好像看见滚滚的流水、无边的大海一般！”伯牙激动地说：“你真是我的知音！”这个樵夫就是钟子期。从此二人成了非常要好的朋友。钟子期早亡，俞伯牙悉知以后，在钟子期的坟前抚了平生最后一支曲子，然后尽断琴弦，终生不复鼓琴，故有高山流水之曲。学生听完这个感人的典故，和这首几千年前的古曲产生了强烈的共鸣，不仅加深了对《流水》的理解，也对古琴的学习产生了极大的兴趣。四、图画创设情境在情境的创设中同样离不开丰富多彩的色彩，美丽的图画是课堂布置的重要手段。教师根据音乐中所表达的特定环境用图画再现音乐场景，从视觉上营造良好的学习氛围，有助于学生更进一步理解音乐所要表现的情绪和意境，更深刻地感受到教学内容所表现的优美意境，获得美感体验。比如学习印象主义音乐，在听德彪西的《亚麻色头发的少女》时，展示雷阿诺的《康威尔斯小姐像》，使音乐与画面完美地结合在一起，让学生把这种视觉上的激情转变为用语言来表达，激起他们的学习兴趣和表现激情。另外，像《图画展览会》《在中亚细亚草原》《伏尔加船夫曲》《水中倒影》等作品都可以由一幅画引发教学情境。五、现代教学技术创设情境随着时代的发展和科学技术的进步，音乐鉴赏教学的手段也更加丰富，特别是多媒体教学和网络教学形式的出现，能够极大地提高音乐鉴赏教学的质量。充分有效地利用多媒体教学，以更加丰富多彩的教学形式，提高学生对音乐艺术的感知能力，加深对音乐本质的理解。现代教学技术运用于音乐鉴赏，能够设计出生动、新颖的动画教学情境，使我们更好地整合多方资源，链接与所学知识相关的更多内容，化无声为有声，化静为动，开阔学生的视野，增强他们对音乐的感知能力。此外，音乐鉴赏课还需要注重学生的情感体验。在音乐鉴赏中，音乐教师是引导者和组织者，所以教师不能多讲，不能用自己的感受去替代学生的感受。而应该引导学生直接面对音乐，与音乐进行交流，让学生自己去体验音乐学习与教学的基本特点。使学生成为学习的主体，去经历、去感悟、去操作，在学习中感受音乐、感受生活；让他们学会自主学习、自主探究，培养他们的自信心，树立其健康的人生观。总之，在音乐鉴赏课教学中，教师要把鉴赏课堂艺术化，尽可能合理地设计教学内容，丰富课堂氛围，创设出美的情境。同时也给学生足够的音乐发展和表现的空间，使高中音乐鉴赏课充满美感，真正实现音乐鉴赏的教学目的，在培养完整的人的道路上前进一大步。创伤性迟发性颅内血肿51、山气日夕佳，飞鸟相与还。创伤性迟发1创伤性迟发性颅内血肿课件2创伤性迟发性颅内血肿课件3创伤性迟发性颅内血肿课件4创伤性迟发性颅内血肿课件5[发生率]

占颅脑外伤病人的百分比：1977年为1.37~7.4%，1980年达9~10%，1989年第9届国际神经外科会议统计为9~25%。近年来统计为30%。占外伤性颅内血肿病人的7%~10.5%。外伤性迟发性颅内血肿以脑内血肿最为多见，约占50%~64%；迟发性硬膜外血肿约占5%~22%，而硬膜下，脑室内较少见。[发生率]占颅脑外伤病人的百分比：1977年6发生率高的原因：

（1）CT机普及和头部CT的广泛应用。（2）头部外伤早期CT检查，以及动态CT观察的观念加强，（3）术后发生率高，其中有一部分与不规范的手术有关。发生率高的原因：7[发病机制]

外伤性迟发性颅内血肿的病因与发病机理，目前尚无一致意见，但主要论点：（一）创伤后脑组织学改变是主要因素组织学改变即：脑挫裂伤，血管痉挛，外伤性动脉瘤。[发病机制]外伤性迟发性颅内血肿的病因与发病机8（二）外伤后脑的病理生理学改变是促发因素如伤后出现DIC（全身性凝血功能障碍）；手术减压脑实质内压力降低；静脉压升高；低血压低血氧症致脑缺血；损伤区释放酸性副产物使血管软化，扩张坏死，血管破裂所致。（二）外伤后脑的病理生理学改变是促发因素9（三）颅内压动力学的改变外伤性迟发性硬膜外血肿（DEDH）伤后未及时出现血肿的原因：主要与脑水肿、高颅压及原有的颅内压发挥填塞效应有关。当血肿清除后即失去堵塞效应，或手术操作中骨与骨之间、骨与硬膜之间再移位。导致迟发性硬膜外血肿。（三）颅内压动力学的改变10（四）医源性的诱发因素

过度换气；早期大剂量脱水剂的使用；低血容量性休克、低血压；严重的脑脊漏或脑室外引流，使颅内压降低；外科减压术中手术操作使骨折再移位导致DEDH。（四）医源性的诱发因素11[临床特点]（1）脑内血肿多见减速性损伤，硬膜外血肿多见于加速性冲击伤所致。（2）脑内血肿常发生在中老人，硬膜外血肿年轻人多见。（3）发生于伤后3h~7d内，以48~72小时多见（占67%~93%），硬膜外血肿在减压术后24h为发病高峰。[临床特点]（1）脑内血肿多见减速性损伤，硬膜外12（4）脑内血肿易产生原有脑挫裂伤部位，清除血肿的对侧。硬膜外血肿易发生在额颞，颞及颞顶部占85.4%，多见于原发伤着力点或对冲部位的骨折部位。顶枕部，小脑少见。（5）伤后或术后病程中有缺O2，失血性休克低血压，消化道出血致低血压。（4）脑内血肿易产生原有脑挫裂伤部位，清除血肿13（6）常见于严重脑脊液漏或脑室外引流，过度换气或强力脱水的病例。（7）迟发性脑内血肿发现不及时死亡率高达25~55%。（6）常见于严重脑脊液漏或脑室外引流，过度换气14[诊断]外伤性迟发性颅内血肿确诊主要是靠头颅CT复查：（1）颅脑损伤，有脑挫裂伤、有骨折者建议伤后24h、48h、72h应行头部CT动态检查列为常规检查。[诊断]外伤性迟发性颅内血肿确诊主要是靠头颅C15（2）有条件单位对有脑损伤无血肿的伤者进行ICP监测，目前将ICP标准：正常（<2kpa），轻度增高（2~2.7kpa），中度增高（2.8~5.3kpa），重度增高（>5.3pa）。ICP进行性升高时，排除呼吸道梗阻、躁动、体位不当等因素，不应单纯认为是脑水肿，应想到颅内迟发性血肿，及时复查头部CT。（2）有条件单位对有脑损伤无血肿的伤者进行ICP监16（3）颅脑外伤患者有以下情况之一应及时进行CT扫描，及时手术探查：①伤后3~5天内或术后有进行性意识障碍，出现新的局限性神经定位体征和局限性癫痫者。②颅内血肿成功清除后，或去骨瓣减压后，骨窗压力仍然很高，临床症状无改善或改善后又恶化者。（3）颅脑外伤患者有以下情况之一应及时进行CT扫描17③颅脑多发复合伤，有内出血、低血压、曾输大量血及液体，血压稳定后意识未见明显好转者。④伤后经积极有效治疗，病情无改变或进一步恶化，特别有过度换气，脑脊液漏或脑室外引流，强力脱水者。③颅脑多发复合伤，有内出血、低血压、曾输大量18⑤有颅骨骨折的病人，首次CT检查未发现颅内病变，但病情无改善者。⑥CT平扫发现中线移位，脑室移位难以用脑水肿解释者，应进行CT增强扫描，防止遗漏等密度血肿。⑤有颅骨骨折的病人，首次CT检查未发现颅内19[治疗]发现迟发性颅内血肿，根据：临床表现，CT所见，ICP监测，综合分析，决定立即手术或非手术观察治疗。[治疗]发现迟发性颅内血肿，根据：20（1）手术治疗

①指征：临床症状：意识障碍GCS≤12分，有神经定位体征，出现局灶性癫痫者。颅内压增高ICP≥2.7kpaCT显示幕上血肿量≥30ml，幕下≥10ml，中线结构移位≥10mm②手术方法：一般采用单纯血肿清除术。如术前有脑疝，血肿清除后，脑肿胀明显，需行硬膜减张缝合，去骨瓣减压术。（1）手术治疗21（2）非手术治疗：伤者临床症状无明显意识障碍GCS>12分，无明显神经定位体征。ICP<2.7kpa；CT显示血肿量：幕上<20ml，幕下<10ml，中线移位<10mm，在严密观察下，定期复查CT下采用非手术治疗。一旦病情恶化，血肿扩大，应及时开颅清除血肿。（2）非手术治疗：22[预后]外伤性迟发性颅内血肿病死率，病残率较高，国内外文献报告不一：早期硬膜外血肿，国外Miol报告42%（10/24），Wai氏报告为20%，国内天津史绩黎报告为13.1%。脑内血肿：早期为44~71%。近10年报告为25~55%。以上病死率相差较大，因为外伤性迟发性颅内血肿，影响予后的因素较多。[预后]外伤性迟发性颅内血肿病死率，病残率较高，23（1）原发性颅脑外伤轻重程度（2）发现迟发性血肿时间的早晚，手术是否及时。（3）迟发性血肿量的大小，颅内压的高低，脑水肿轻重程度。（4）有无脑疝。（1）原发性颅脑外伤轻重程度24[注意事项]从外伤性迟发性颅内血肿病因，发病机制分析，我们在重型颅脑外伤病人的救治过程中，尽量减少，避免一些医源性因素：（1）在ICP不增高的情况下，颅脑外伤患者，避免使用持续的过度换气（Paco2≤25mmHg）。（避免造成脑血流量减少，脑灌注量下降造成脑缺血，引起迟发性血肿）。[注意事项]从外伤性迟发性颅内血肿病因，发病机25（2）首次CT仅发现颅骨骨折或少量硬膜外血肿，或少量蛛网膜下腔出血（SAH），轻度脑挫伤，无明显脑水肿，在伤后24小时，不用或少用甘露醇类强力脱水剂。（3）有条件单位，对重型颅脑外伤者，早期行ICP监测下用药，可早期及时发现迟发血肿。（2）首次CT仅发现颅骨骨折或少量硬膜外血肿，或少26（4）颅脑合并多处创伤，及时纠正低血压，防治休克。保持正常颅压。（5）防治严重脑脊液漏，行脑室外引流应采用可控性引流装置。（6）在基层单位，行颅脑手术应由专业医师操作。操作要求规范化，防止减压过急，或远处骨折移位。（4）颅脑合并多处创伤，及时纠正低血压，防治休克27总之，按颅脑外伤救治规范化处理伤情，加强ICP监测，注意病情观察，早期发现迟发血肿，及时手术，可减少病死率及病残率。总之，按颅脑外伤救治规范化处理伤情，加强28典型病历

及

CT所见典型病历

及

CT所见29病例

性别年龄受伤机制着力部位首次CT扫描所见病发症

迟发血肿发现时间再次CT扫描所见迟发血肿治疗术后

1男37岁汽车撞伤头额部

左额粉碎性骨折双额硬膜下血肿（少量）右额脑挫裂伤

缺氧低血压

8天

右额脑内血肿延髓出血手术清除血肿呼吸兴奋剂呼吸机辅助

痊愈病性年受伤机制首次CT病发症迟发再次CT迟发术后1男3730病例

性别年龄受伤机制着力部位首次CT扫描所见病发症

迟发血肿发现时间再次CT扫描所见迟发血肿治疗术后

2男35岁汽车撞压伤双额顶枕撞伤颅骨多发性骨折左额、顶硬膜外、下血肿（少量）低血压低血氧症呼吸暂停3天

右额颞部巨大硬膜外血肿中线结构移位脑室受压手术清除右额颞硬膜外血肿去骨并减压痊愈

病性年受伤机制首次CT病发症迟发再次CT迟发术后2男3531病例

性别年龄受伤机制着力部位首次CT扫描所见病发症

迟发血肿发现时间再次CT扫描所见迟发血肿治疗术后

3男15岁水泥板砸伤头顶枕部双额顶凹陷性骨折脑实质无异常所见中线居中脑室无受压休克

15天

左额叶脑内巨大血种脑室受压中线结构移位左额叶脑内血肿清除术死亡病性年受伤机制首次CT病发症迟发再次CT迟发术后3男1532病例

性别年龄受伤机制着力部位首次CT扫描所见病发症

迟发血肿发现时间再次CT扫描所见迟发血肿治疗术后

4女36岁汽车撞伤顶枕部

左颞枕部脑内血肿脑室受压凝血机制障碍低血压12小时右额顶部多发性脑内血肿脑室受压脑干结构环池不清再次血肿清除术偏瘫病性年受伤机制首次CT病发症迟发再次CT迟发术后4女3633病例

性别年龄受伤机制着力部位首次CT扫描所见病发症

迟发血肿发现时间再次CT扫描所见迟发血肿治疗术后

5女52岁汽车撞伤顶枕部

左枕骨骨折左额枕部脑挫裂伤脑干损伤左额颞硬膜下血肿消化道出血

7天

左小脑血肿脑干受压脑干损害后颅窝血肿清除术死亡病性年受伤机制首次CT病发症迟发再次CT迟发术后5女5234病例

性别年龄受伤机制着力部位首次CT扫描所见病发症

迟发血肿发现时间再次CT扫描所见迟发血肿治疗术后

6男30岁汽车撞伤顶枕部双额颞脑挫裂伤伴硬下血肿消化道出血

7天左额极脑内血肿左颞极血肿清除术痊愈病性年受伤机制首次CT病发症迟发再次CT迟发术后6男3035病例

性别年龄受伤机制着力部位首次CT扫描所见病发症

迟发血肿发现时间再次CT扫描所见迟发血肿治疗术后

7男44岁汽车翻车撞伤额头部

左额颞部可见条状低密度区中线居中脑室大小形态正常发热

30天增强扫描：左额颞顶枕巨大硬膜下血肿左侧脑室受压中线结构偏移手术钻孔引流术血肿量300ml痊愈

病性年受伤机制首次CT病发症迟发再次CT迟发术后7男4436病例

性别年龄受伤机制着力部位首次CT扫描所见病发症

迟发血肿发现时间再次CT扫描所见迟发血肿治疗术后

8男5岁头部摔伤顶枕部X线片CT扫描正常5天左额颞及中颅高底硕外血肿开颅血肿清除术痊愈病性年受伤机制首次CT病发症迟发再次CT迟发术后8男5岁37创伤性迟发性颅内血肿课件38创伤性迟发性颅内血肿课件39创伤性迟发性颅内血肿课件40创伤性迟发性颅内血肿课件41创伤性迟发性颅内血肿课件42创伤性迟发性颅内血肿课件43创伤性迟发性颅内血肿课件44创伤性迟发性颅内血肿课件45创伤性迟发性颅内血肿课件46创伤性迟发性颅内血肿课件47创伤性迟发性颅内血肿课件48创伤性迟发性颅内血肿课件49创伤性迟发性颅内血肿课件50创伤性迟发性颅内血肿课件51创伤性迟发性颅内血肿课件52创伤性迟发性颅内血肿课件53谢谢!谢谢!54

1、最灵繁的人也看不见自己的背脊。——非洲

2、最困难的事情就是认识自己。——希腊

3、有勇气承担命运这才是英雄好汉。——黑塞

4、与肝胆人共事，无字句处读书。——周恩来

5、阅读使人充实，会谈使人敏捷，写作使人精确。——培根

1、最灵繁的人也看不见自己的背脊。——非洲

2、最困55创伤性迟发性颅内血肿51、山气日夕佳，飞鸟相与还。52、木欣欣以向荣，泉涓涓而始流。53、富贵非吾愿，帝乡不可期。54、雄发指危冠，猛气冲长缨。55、土地平旷，屋舍俨然，有良田美池桑竹之属，阡陌交通，鸡犬相闻。创伤性迟发性颅内血肿创伤性迟发性颅内血肿51、山气日夕佳，飞鸟相与还。52、木欣欣以向荣，泉涓涓而始流。53、富贵非吾愿，帝乡不可期。54、雄发指危冠，猛气冲长缨。55、土地平旷，屋舍俨然，有良田美池桑竹之属，阡陌交通，鸡犬相闻。创伤性迟发性颅内血肿（Deleyecltraumaticcraniocerebralhamatama）中南大学湘雅二医院胡守兴[概念]1977年French和Dublin，根据头颅CT扫描提出了外伤性迟发性脑内血肿（Delayecltraumaticinlracerebralhanaatoma）这个概念：即头部创伤后，首次头部CT检查未发现脑内血肿，经过一段时间后再次检查始出现脑内血肿者；或于清除颅内血肿一段时间后又在脑内不同部位发现血肿。与中国经济发展形势一样，中国的教育发展水平也呈现西低东高的态势，特别是少数民族地区的教育，面临的困难和问题则更多。语文作为一门综合学科，是学生知识积累、人文素养、沟通交流的基本工具，在每个人的学习成长过程中极其重要。学生受母语的影响，民族地区语文教学存在一定困难。一、内蒙古民族地区小学语文教育问题及现状小学语文教学的主要目标是培养学生听、说、读、写的能力。对于蒙古族学生来说，蒙语与汉语差异极大。所以，内蒙古少数民族地区的语文教与学出现了种种问题。首先，教育方法走极端。在民族地区小学语文教学中，一些教师因为对教学方法把握不准，没有了解学生的认知水平，死死抓住应试教育的路子，反复地强化训练，这样学生就把学习当作一件苦差事，没有学习语文的兴趣，“满堂灌”的问题仍存在，只有老师教学，自然不会提高学习语文的积极性。然后，言语交际能力培养简单化。民族地区的部分老师由于侧重于分析讲解，对文章讲解过细。还有课堂中充斥着简单问题的问答，这就将整体的教学内容打乱，降低了知识的智力价值。其次，在识字过程中，识读分家。民族地区普遍存在识字教学用时过多，识读分家。不注重教给学生识字的方法。会写、会认的目标混淆完成，这样就无形中增加了学生负担。最后，在实际教学过程中，部分教师实施了新课程教学，但是也没有合理的运用其方法，适应不了新教法的教学艺术，教师为了追求创新教学，会在教学中增加各种元素，甚至将语文课变成了艺术课，这就失去了教学的意义，注重形式主义，学生虽然积极，但是收获却少。导致出现了“穿新鞋走老路”的现象。而一些教师在实施中教学方法不当，不注重自身具有的教学风格及当地学生的学情，以致效果不尽如人意；在课程结束后，教师的精力都花在了上课和批改作业上，根本无暇顾及学习新课程改革理念和科学地研究教材教法。二、民族地区改进教育理念的措施内蒙古地区小学语文教学中出现了诸多问题，想要解决这些问题，必须要改进教师的教学理念，使教师有效地教学，以下就是民族地区改进教学理念的一些措施。第一，加大教育经费投入。民族地区教育资源配置不仅与经济发达地区有一定落差，另一方面在民族地区内部，城镇与农村教育资源，尤其是优质教育资源的分配也存在较大差距。教育投入的不均造成了优质教育资源分享的不公平，集中表现为农村中小学办学条件差、教学设施陈旧、师资缺乏、教学质量难以保证等。这样的教育资源配置，让民族地区的农村孩子没有条件享受公平的教育过程，在接下来高中、高等教育机会面前，注定处于劣势。新课程标准要求九年义务教育的学生课外阅读量要达到400万字。少数民族地区没有良好的阅读环境，再加上经济问题，导致学生的课外阅读受到限制，很少有人达到400万字的阅读量。所以要加大教育经费的投资力度，改善民族地区办学环境，引进具有信息技术素养的教师，加大资金投入是解决问题的关键。第二，学校鼓励教师加强学习。要求教师课余时间里经常学习教育名家先进的教育理论，学习其他少数民族地区名师的课堂教学实录，总结经验，并将其优秀成果运用于本地区语文教学中。教务处要按计划选好内容，有针对性地组织教师们进行集体学习交流。这样，教师会对教学中的问题认识得更清楚，更利于取长补短。2011版新课标出台后，严格要求各校对广大教师进行新课标的培训学习活动，对新课标的培训学习给予高度的重视。要结合民族地区教学实际，不断查找自己教学中与新课标理念不相符的做法，并且要努力克服，一定要注重在教学中践行新课标的理念。第三，在备课方面，强调三维目标确立的准确性，以及教学重、难点的突出与突破。课时教案中，教师要特别体现学生在教学中的参与度，教师要努力突出学生在学习中的主体地位，这种意识要植根于教师的教学思想之中。例如，积极倡导教师以“知识树”的形式设计板书。可通过《王敏勤的知识树》的专业指导下，教师努力在教学设计中去尝试运用。通过“知识树的形式”进行板书，图文并茂，条理清楚，给人一种赏心悦目的感觉。这样的板书，怎能不吸引学生的目光呢？上课方面，严格要求老师不带教案不许进课堂，而且必须提前一周备好课，上课前教师必须认真重温教案，不断修改，力求完善。课堂上，教师必须组织好课堂教学，并着力调动学生学习的积极性，努力体现学生的主体地位，做到面向全体学生。第四，批改方面，学校严格要求老师批改作业，做到全批全改，反馈及时到位。而且不管是作业还是练习，老师都应该进行及时检查指导，认真对待。关于作文要求应该更加严格些，因为写作是学习语文的重要内容之一，教师应摒弃缺乏实际意义的空泛评语，需要具体指出优缺点及修改意见，结合学生作文的具体内容多给学生鼓励，树立学生习作的信心。第五，辅导方面，教师特别注意“培优补差”工作，注意正确处理好少数民族学生“吃饱”和“吃好”的关系。尤其是对待蒙古族学生中学习方面较吃力的学生，教师要付出极大的热心和耐心，不能放弃任何一个学生，总是积极主动地在课上、课下无偿地给学生辅导。此外，教师对蒙古族学生辅导，还包括对其思想、心理等多方面的辅导，真正做到既教书，又育人。三、民族地区加强课堂教学效率，提高教学质量第一，识字是语文及其他学科的基础内容，也是学生学好语文的重要基石。因此提高学生的识字能力，激发学习兴趣，并达到良好的教学效果，对教师来说至关重要。认字、识字本身是枯燥的，对于小学低年级的学生，特别是内蒙古民族地区的低年级学生，如何识准字，方法很重要。因此教师应通过形象化的语言，容易被学生接受的内容，让学生能在兴趣盎然、轻松愉快中识字，如看图识字、猜谜识字、编儿歌和顺口溜识字等；此外，学生学习的注意力和兴趣也是影响教学质量的重要因素，采用能展示文字、图片、图像、动画、声音于一体的多媒体教学，将学生带进形象、生动、色彩缤纷的教学情境中，使学生感官接受刺激，有效地引起学生的注意，大大激发了学生识字的兴趣。同时教师应加强写字教学。每位教师都要把字写好，要力求美观规范，尤其要把板书写好，对学生起到示范作用。对学生的作业书写必须严格要求，随时纠正学生不正确的写字姿势。教师不但要认真指导学生写好每一课生字，还要认真上好每周一节的写字课，潜心钻研并充分利用好写字教材，使写字教学见成效。教务处还要有计划地组织一些写字比赛活动，如老师的板书比赛、学生的硬笔书法比赛以及教案展评和作业展评等活动，来激发师生练字且写好字的兴趣，努力从整体上提高我校师生的写字水平。第二，培养少数民族小学生能正确地用普通话。语言能力是在运用过程中发展起来的，发展少数民族小学生的语言能力关键是创设一个能使他们想说、敢说、喜欢说、有机会说并得到积极应答的环境。比如，课上、课后，校内、校外都要求这些学生用普通话进行交流。这样少数民族学生在生活中，经常要将自己的各种信息以及主观愿望感受和要求转换成汉语语言告知他人，然而在语言交往过程中，他们的语言往往会出现“错误”，这时教师或者他人就能给他们以支持、鼓励及补充、修正的机会，相信他们会在交往过程中有效地自我调整，主动敏感地吸收、加工和输出语言信息，促进他们语言表达和语言运用能力的发展。第三，加强作文教学。重视学生读书习惯的培养。通过多读书，读好书，可以积累素材，拓宽思路。语文老师要加强对学生的作文指导，要注重拓宽学生的作文思路，要在开阔学生的作文思路上狠下功夫，在备作文课时，要更加深入地去思考。采取多种形式去批阅作文，转变思路，将大量修改逐渐变为学生自己多读多改，同学之间互批互改，最后老师把关。老师要尊重学生作文的原意。要注重作文的讲评和学生范文的作用。语文老师要善于发现身边鲜活的作文素材，鼓励学生多练笔，激发学生作文的兴趣。第四，亲近学生，贯通双语教学。教师不仅仅是教授知识的源泉，而且是传承文明的导师，教书育人的园丁，以身作则的楷模。“为人师”是指当传授知识的教师，“为人表”指教师的仪容仪表、衣着、发型、饰品搭配、举止谈吐、待人接物等等都要起表率的作用。所以“为人师表”不仅仅表现在课堂上，还表现在生活的细节中。民族地区的教师在从事语文教学时，教师自己的仪表要端庄、举止谈吐文明大方，对学生一视同仁，不出口伤人，不挖苦讽刺，不歧视差生。教室是神圣的殿堂，在进入教室前，要调整好心态和情绪，不把不好的心态和不良情绪带进课堂。教师面带微笑，表现了教师好的心情和自信，学生也感觉教师真诚友善而情绪放松，师生距离拉近。教师的严肃刻板，拒人千里，学生也不敢向老师提问而远离老师。在上课时不但用语言和学生交流，还要用亲切目光和学生交流。在课外，对于学生的问候，教师要以礼相待。教师好的“表”将影响学生的健康成长，甚至影响终身。在社会上，教师也要注意个人形象，得到好的评价，树立社会楷模。教师的内在的文化素质和道德修养所表现出来的气质风范，加上服饰的整洁、文雅、大方，适当的打扮，恰当的手势，好的肢体语言，做到有机统一，呈现给受教育者一个完美的内在美与外在美兼备的教师形象。这样的教师很受学生欢迎，学生也乐于和教师交往，乐于用汉语和教师交流。总之，在民族地区的小学语文教学中，受到地域限制和体制原因还存在一定的困难和问题，为此，我们必须要对民族地区的小学语文教学引起足够的重视，积极推动民族地区小学语文教学的改革，努力更新教学理念，创新教学模式和教学方法，提高教学实效性，保证民族地区的小学语文教学取得积极的效果。在高中音乐鉴赏课教学中，教师要把鉴赏课堂艺术化，合理地设计教学内容，灵活把握音乐鉴赏教学课堂，运用创设教学情境的教学艺术，让学生从美的教学情境中体验到音乐鉴赏的重要价值。高中音乐鉴赏创设情景情感音乐鉴赏课是培养高中学生音乐审美能力的重要途径。音乐教师只有灵活把握音乐鉴赏教学课堂，为学生创设美的情境，才能够达到音乐鉴赏课程教学的目标。要灵活把握音乐鉴赏教学课堂，很重要的一点就是运用创设教学情境的教学艺术，让学生从美的教学情境中体验到音乐鉴赏的重要价值。创设教学情境有多种方式方法，结合几年来的教学经验，笔者总结出以下几种在教学中常用到的教学情境。一、环境创设情境“作者胸有境，入境始与亲。”教室的环境布置能有效地激发学生的学习兴趣，促进智能活动的发展。因此，教师应该精心布置教室的环境，让学生尽快进入状态，更好地实现音乐鉴赏的教学目的。如在音乐教室张贴名人名言、音乐挂图、音乐家画像等。除了外部环境的设置，为了让学生更好更快地融入音乐，培养学生欣赏音乐的习惯，还可以根据所学内容在课前播放相应的音乐。比如在学习浪漫主义音乐时，课前播放一段优美的《月光》；学习学堂乐歌时，先播放一首学生耳熟能详的《送别》等。当学生听着这些美妙的音乐步入教室的时候，马上被带到了教师所创设的情境中，激发起学习的兴趣，营造了一种和谐的课堂气氛。二、语言描述环境在音乐教学中，语言是创设情境的重要工具，巧妙地运用语言会产生意想不到的音乐情境和课堂气氛。教师通过生动优美的语言为学生创设一种与鉴赏内容相符的音乐情境，引导学生产生强烈的与教学内容相适应的理念与情感。如中国古代歌曲的鉴赏，是学生从未接触过的内容，学生多不喜欢这样的古老歌曲，如果按一般的教学模式，学生就会不情愿地被动学习。但如果教师在各个环节巧用语言，创设恰当的时空情境，学生的学习态度会截然不同。如导入语言：同学们可曾学过一首唐诗《送元二使安西》？（答：学过。）请大家背诵一遍。（学生背诵）能用白话文解释一下吗？（师生解释）请在古琴音乐中听老师朗诵（教师朗诵）。如果要把诗中所表达的情境表演出来，请设计一下场景、人物形象和表演动作。（师生讨论）如果不用台词对话，选用这样一首歌曲作背景音乐是不是更好？（播放《阳关三叠》）（答：更好。）那下面我们就来赏析并学唱这首以唐诗《送元二使安西》为歌词的《阳关三叠》，为这段画面配上背景音乐。（师生赏析学唱）这样，学生沉浸在语言所描绘的情境当中，仿佛身临其境，妙趣无穷，学习这首歌的兴趣会大大增强，以此达到了“以言传情，以情动人”的目的。三、故事引发情境高中生对故事还是很感兴趣的，在赏析音乐作品时，教师如果能用简洁的语言给学生讲述有关的音乐背景故事，将音乐融入到故事中，再配上生动、新颖的图片，学生的学习兴趣就能被极大地调动起来，从而激发学生的求知欲，加深对作品的理解。如在赏析古琴曲《流水》时，先给学生讲述“知音”的传说：春秋时期，有个叫俞伯牙的人，琴艺高超，是当时著名的琴师。一夜伯牙乘船游览，面对清风明月，他思绪万千，于是又弹起琴来。忽听岸上有人叫绝，伯牙闻声走出船来，只见一个樵夫站在岸边，伯牙当即请樵夫上船，兴致勃勃地为他演奏。伯牙弹起《高山》，樵夫说道：“真好！雄伟而庄重，好像高耸入云的泰山一样！”当他弹奏《流水》时，樵夫又说：“真好！宽广浩荡，好像看见滚滚的流水、无边的大海一般！”伯牙激动地说：“你真是我的知音！”这个樵夫就是钟子期。从此二人成了非常要好的朋友。钟子期早亡，俞伯牙悉知以后，在钟子期的坟前抚了平生最后一支曲子，然后尽断琴弦，终生不复鼓琴，故有高山流水之曲。学生听完这个感人的典故，和这首几千年前的古曲产生了强烈的共鸣，不仅加深了对《流水》的理解，也对古琴的学习产生了极大的兴趣。四、图画创设情境在情境的创设中同样离不开丰富多彩的色彩，美丽的图画是课堂布置的重要手段。教师根据音乐中所表达的特定环境用图画再现音乐场景，从视觉上营造良好的学习氛围，有助于学生更进一步理解音乐所要表现的情绪和意境，更深刻地感受到教学内容所表现的优美意境，获得美感体验。比如学习印象主义音乐，在听德彪西的《亚麻色头发的少女》时，展示雷阿诺的《康威尔斯小姐像》，使音乐与画面完美地结合在一起，让学生把这种视觉上的激情转变为用语言来表达，激起他们的学习兴趣和表现激情。另外，像《图画展览会》《在中亚细亚草原》《伏尔加船夫曲》《水中倒影》等作品都可以由一幅画引发教学情境。五、现代教学技术创设情境随着时代的发展和科学技术的进步，音乐鉴赏教学的手段也更加丰富，特别是多媒体教学和网络教学形式的出现，能够极大地提高音乐鉴赏教学的质量。充分有效地利用多媒体教学，以更加丰富多彩的教学形式，提高学生对音乐艺术的感知能力，加深对音乐本质的理解。现代教学技术运用于音乐鉴赏，能够设计出生动、新颖的动画教学情境，使我们更好地整合多方资源，链接与所学知识相关的更多内容，化无声为有声，化静为动，开阔学生的视野，增强他们对音乐的感知能力。此外，音乐鉴赏课还需要注重学生的情感体验。在音乐鉴赏中，音乐教师是引导者和组织者，所以教师不能多讲，不能用自己的感受去替代学生的感受。而应该引导学生直接面对音乐，与音乐进行交流，让学生自己去体验音乐学习与教学的基本特点。使学生成为学习的主体，去经历、去感悟、去操作，在学习中感受音乐、感受生活；让他们学会自主学习、自主探究，培养他们的自信心，树立其健康的人生观。总之，在音乐鉴赏课教学中，教师要把鉴赏课堂艺术化，尽可能合理地设计教学内容，丰富课堂氛围，创设出美的情境。同时也给学生足够的音乐发展和表现的空间，使高中音乐鉴赏课充满美感，真正实现音乐鉴赏的教学目的，在培养完整的人的道路上前进一大步。创伤性迟发性颅内血肿51、山气日夕佳，飞鸟相与还。创伤性迟发56创伤性迟发性颅内血肿课件57创伤性迟发性颅内血肿课件58创伤性迟发性颅内血肿课件59创伤性迟发性颅内血肿课件60[发生率]

占颅脑外伤病人的百分比：1977年为1.37~7.4%，1980年达9~10%，1989年第9届国际神经外科会议统计为9~25%。近年来统计为30%。占外伤性颅内血肿病人的7%~10.5%。外伤性迟发性颅内血肿以脑内血肿最为多见，约占50%~64%；迟发性硬膜外血肿约占5%~22%，而硬膜下，脑室内较少见。[发生率]占颅脑外伤病人的百分比：1977年61发生率高的原因：

（1）CT机普及和头部CT的广泛应用。（2）头部外伤早期CT检查，以及动态CT观察的观念加强，（3）术后发生率高，其中有一部分与不规范的手术有关。发生率高的原因：62[发病机制]

外伤性迟发性颅内血肿的病因与发病机理，目前尚无一致意见，但主要论点：（一）创伤后脑组织学改变是主要因素组织学改变即：脑挫裂伤，血管痉挛，外伤性动脉瘤。[发病机制]外伤性迟发性颅内血肿的病因与发病机63（二）外伤后脑的病理生理学改变是促发因素如伤后出现DIC（全身性凝血功能障碍）；手术减压脑实质内压力降低；静脉压升高；低血压低血氧症致脑缺血；损伤区释放酸性副产物使血管软化，扩张坏死，血管破裂所致。（二）外伤后脑的病理生理学改变是促发因素64（三）颅内压动力学的改变外伤性迟发性硬膜外血肿（DEDH）伤后未及时出现血肿的原因：主要与脑水肿、高颅压及原有的颅内压发挥填塞效应有关。当血肿清除后即失去堵塞效应，或手术操作中骨与骨之间、骨与硬膜之间再移位。导致迟发性硬膜外血肿。（三）颅内压动力学的改变65（四）医源性的诱发因素

过度换气；早期大剂量脱水剂的使用；低血容量性休克、低血压；严重的脑脊漏或脑室外引流，使颅内压降低；外科减压术中手术操作使骨折再移位导致DEDH。（四）医源性的诱发因素66[临床特点]（1）脑内血肿多见减速性损伤，硬膜外血肿多见于加速性冲击伤所致。（2）脑内血肿常发生在中老人，硬膜外血肿年轻人多见。（3）发生于伤后3h~7d内，以48~72小时多见（占67%~93%），硬膜外血肿在减压术后24h为发病高峰。[临床特点]（1）脑内血肿多见减速性损伤，硬膜外67（4）脑内血肿易产生原有脑挫裂伤部位，清除血肿的对侧。硬膜外血肿易发生在额颞，颞及颞顶部占85.4%，多见于原发伤着力点或对冲部位的骨折部位。顶枕部，小脑少见。（5）伤后或术后病程中有缺O2，失血性休克低血压，消化道出血致低血压。（4）脑内血肿易产生原有脑挫裂伤部位，清除血肿68（6）常见于严重脑脊液漏或脑室外引流，过度换气或强力脱水的病例。（7）迟发性脑内血肿发现不及时死亡率高达25~55%。（6）常见于严重脑脊液漏或脑室外引流，过度换气69[诊断]外伤性迟发性颅内血肿确诊主要是靠头颅CT复查：（1）颅脑损伤，有脑挫裂伤、有骨折者建议伤后24h、48h、72h应行头部CT动态检查列为常规检查。[诊断]外伤性迟发性颅内血肿确诊主要是靠头颅C70（2）有条件单位对有脑损伤无血肿的伤者进行ICP监测，目前将ICP标准：正常（<2kpa），轻度增高（2~2.7kpa），中度增高（2.8~5.3kpa），重度增高（>5.3pa）。ICP进行性升高时，排除呼吸道梗阻、躁动、体位不当等因素，不应单纯认为是脑水肿，应想到颅内迟发性血肿，及时复查头部CT。（2）有条件单位对有脑损伤无血肿的伤者进行ICP监71（3）颅脑外伤患者有以下情况之一应及时进行CT扫描，及时手术探查：①伤后3~5天内或术后有进行性意识障碍，出现新的局限性神经定位体征和局限性癫痫者。②颅内血肿成功清除后，或去骨瓣减压后，骨窗压力仍然很高，临床症状无改善或改善后又恶化者。（3）颅脑外伤患者有以下情况之一应及时进行CT扫描72③颅脑多发复合伤，有内出血、低血压、曾输大量血及液体，血压稳定后意识未见明显好转者。④伤后经积极有效治疗，病情无改变或进一步恶化，特别有过度换气，脑脊液漏或脑室外引流，强力脱水者。③颅脑多发复合伤，有内出血、低血压、曾输大量73⑤有颅骨骨折的病人，首次CT检查未发现颅内病变，但病情无改善者。⑥CT平扫发现中线移位，脑室移位难以用脑水肿解释者，应进行CT增强扫描，防止遗漏等密度血肿。⑤有颅骨骨折的病人，首次CT检查未发现颅内74[治疗]发现迟发性颅内血肿，根据：临床表现，CT所见，ICP监测，综合分析，决定立即手术或非手术观察治疗。[治疗]发现迟发性颅内血肿，根据：75（1）手术治疗

①指征：临床症状：意识障碍GCS≤12分，有神经定位体征，出现局灶性癫痫者。颅内压增高ICP≥2.7kpaCT显示幕上血肿量≥30ml，幕下≥10ml，中线结构移位≥10mm②手术方法：一般采用单纯血肿清除术。如术前有脑疝，血肿清除后，脑肿胀明显，需行硬膜减张缝合，去骨瓣减压术。（1）手术治疗76（2）非手术治疗：伤者临床症状无明显意识障碍GCS>12分，无明显神经定位体征。ICP<2.7kpa；CT显示血肿量：幕上<20ml，幕下<10ml，中线移位<10mm，在严密观察下，定期复查CT下采用非手术治疗。一旦病情恶化，血肿扩大，应及时开颅清除血肿。（2）非手术治疗：77[预后]外伤性迟发性颅内血肿病死率，病残率较高，国内外文献报告不一：早期硬膜外血肿，国外Miol报告42%（10/24），Wai氏报告为20%，国内天津史绩黎报告为13.1%。脑内血肿：早期为44~71%。近10年报告为25~55%。以上病死率相差较大，因为外伤性迟发性颅内血肿，影响予后的因素较多。[预后]外伤性迟发性颅内血肿病死率，病残率较高，78（1）原发性颅脑外伤轻重程度（2）发现迟发性血肿时间的早晚，手术是否及时。（3）迟发性血肿量的大小，颅内压的高低，脑水肿轻重程度。（4）有无脑疝。（1）原发性颅脑外伤轻重程度79[注意事项]从外伤性迟发性颅内血肿病因，发病机制分析，我们在重型颅脑外伤病人的救治过程中，尽量减少，避免一些医源性因素：（1）在ICP不增高的情况下，颅脑外伤患者，避免使用持续的过度换气（Paco2≤25mmHg）。（避免造成脑血流量减少，脑灌注量下降造成脑缺血，引起迟发性血肿）。[注意事项]从外伤性迟发性颅内血肿病因，发病机80（2）首次CT仅发现颅骨骨折或少量硬膜外血肿，或少量蛛网膜下腔出血（SAH），轻度脑挫伤，无明显脑水肿，在伤后24小时，不用或少用甘露醇类强力脱水剂。（3）有条件单位，对重型颅脑外伤者，早期行ICP监测下用药