妇科超声检查课件

川北医学院附属医院超声诊断科主讲人：张宁妇科超声检查川北医学院附属医院超声诊断科妇科超声检查1

女性盆腔解剖概要

阴道:位于小骨盆下部中央，壁由黏膜、肌层、纤维层构成。

子宫：居于直肠与膀胱之间，呈倒置梨形。

输卵管：位于子宫底两侧，一对弯曲的细管。卵巢：卵巢呈扁椭圆形，左右各一；绝经后卵巢绝经期后卵巢萎缩变小、变硬。正常女性内生殖器官

2妇科超声检查课件3第二节超声检查方法和适应症适应范围：

1、检查有无子宫、卵巢，进一步明确其位置和形态以及大小是否正常。2、确定宫内有无节育器及其位置。3、子宫与卵巢有无肿瘤。4、诊断子宫发育不全（幼稚子宫、子宫畸形）。5、盆腔有无肿块，明确其它子宫、附件的关系，鉴别良性或恶性。6、盆腔有无异常液体（脓液、血液、腹水）。7、巨大卵巢囊肿与腹水的鉴别诊断。第二节超声检查方法和适应症4检查方法：为避免肠管内气体影响超声穿透，患者在检查前2--3h应停止排尿，必要时饮水500--800ml左右，必须使膀胱有膨胀感，在紧急情况下，可以经消毒导尿管向膀胱内注入无菌水250--300ml，中度充盈的膀胱可将肠管向上推移，造成良好的“透声窗”，使子宫、附件显示完整、清晰。检查时，患者取卧位，腹壁涂以耦合剂，可先在耻骨上缘从宫颈至宫底上下移动横切扫查，观察子宫各横断面及卵巢情况，并在宫体两侧作比较观察，然后在耻骨联合上方正中线处纵切，再左右移行，观察子宫的方位，轮廓显示出子宫的最大切面，测其长径、厚径。对盆腔肿块患者。可嘱患者侧动体位及用触诊法加压肿块，了解活动度及肿块内容物的性质。检查方法：5正常女性盆腔声像图

正常女性盆腔声像图在耻骨联合上缘横切时，可看到膨胀的膀胱为一液性暗区，探头向下倾斜，在膀胱后方可看到宫颈，宫颈管呈线状回声，为识别宫颈的标志。横切子宫呈椭圆形，上宽下窄。纵切时在膀胱后方，子宫呈倒置的梨形，常呈前倾前屈位，较少为水平或后位。子宫轮廓光滑、清晰，宫体呈均质稀疏光点，中等强度回声。宫腔为线状强回声，其周围有弱回声的内膜围绕。随月经周期内膜的改变，宫腔内回声有所不同。宫颈回声较宫体稍强，且致密，常可见带状的颈管强回声。子宫下端的阴道，其内气体呈线样强回声，壁为弱回声。输卵管通常不显示，少数人宫体旁可显示很细的两条平行线状结构。卵巢横切面时，在子宫底两侧略高水平，呈杏仁形，其内部回声强度略高于子宫。约3x2x1cm大小，在排卵前，可看到凸出卵泡呈囊性暗区。在膀胱两侧有时可以看到髂腰肌的回声，形似一付眼镜，呈椭圆形弱回声区，边缘为强回声光带。正常女性盆腔声像图6子宫疾病的超声诊断子宫肌瘤（MyomaofUterus）临床表现：主要症状是子宫出血。发生于壁间肌瘤者表现为月经量增多，经期延长；粘膜下肌瘤表现为阴道持续性出血或不规则出血。浆膜下肌瘤很少伴有出血症状。如压迫膀胱可引起尿频，排尿困难以及尿潴留，压迫直肠可引起便秘等。子宫疾病的超声诊断7声像图表现：

（1）、子宫肌瘤的声像图表现：

a、壁间肌瘤，最多见，其声像图显示出：（1）、子宫增大，增大程度与肌瘤的大小和肌瘤的数目成正比；（2）、单发肌瘤多表现为结节状弱回声。多发肌瘤常表现为宫体形态失常，宫壁表面凹凸不平，宫区出现多结节状或漩涡装杂乱回声和竖条状暗影，伴后壁回声衰减；（3）、如肌瘤压迫宫腔，可见宫腔线状反射偏移或消失（图示）。

b、浆膜下肌瘤，子宫形态不规则，表面有球状或结节状突出，呈弱或中等回声。加压扫查时，瘤体与子宫无分离现象。浆膜下肌瘤常与壁间肌瘤同时存在。

c、粘膜下肌瘤，显示“宫腔分离征”，其间见有中等或弱回声团块，即杯内球形（ballandcup）。如肌瘤脱入颈管及阴道，可见宫颈管径增大，其间有肿瘤团块，回声强弱不等。同时可见到宫腔线扭曲不规则。声像图表现：8妇科超声检查课件9妇科超声检查课件10妇科超声检查课件11妇科超声检查课件12妇科超声检查课件13妇科超声检查课件14子宫肌瘤子宫肌瘤15子宫肌瘤彩色血流子宫肌瘤彩色血流16（2）、子宫肌瘤变性的声像图表现：

a、玻璃样变，是最常见的一种变性，直径＞4cm的肌瘤都有不同程度的玻璃样变，是肌瘤缺乏血供的结果。变性区没有漩涡状及条纹状结构，而为质地较柔的组织。在图像上出现相应的弱回声区域，后壁回声略增强。

b、液化或囊性变：是玻璃样变进一步发展而来。在瘤体内形成腔隙，内有液化。图像显示在肌瘤部位出现液化无回声区，边界往往不规则，后壁回声增强。

c、钙化：常见于绝经后妇女的子宫肌瘤，亦可发生在玻璃样变或坏死之后。由于肌瘤血液循环障碍，钙盐被其组织成分及其他物质所吸收而沉积，即成“营养不良性钙化”。图像上可见瘤体内出现沙粒状、带状，团状、环状强回声后方伴声影。如钙化形成所谓“子宫石”，在声像图上表现为弧形强回声带伴后方高度衰减。此时看不到正常子宫结构。（2）、子宫肌瘤变性的声像图表现：17鉴别诊断：（1）、卵巢肿瘤：浆膜下子宫肌瘤与实性卵巢良性肿瘤在图像上鉴别有一定困难。要注意瘤体与子宫之间的位置与子宫之间的位置关系和活动关系。此外，细致观察肿瘤内部回声水平及其分布状志并与子宫相对照，对鉴别诊断亦有一定帮助。（2）、子宫内膜增生：有时误为粘膜下肌瘤。图像上常呈梭形强回声团块。强回声沿宫腔形态分布，无宫腔分离和局部隆起的表现。（3）、子宫肥大症和子宫腺肌病：子宫肥大大多有多产史，图像显示子宫增大均匀，一般不超过2个月孕大小，宫体无不平结节，宫腔无变形。子宫腺肌病时宫区回声较粗糙，月经期检查时可见到出血小囊，宫后壁增厚较明显。鉴别诊断：18子宫体癌（CorpusCarcinoma）病理：发生于子宫内膜，又称子宫内膜癌。多发生在绝经期后50岁以上妇女。一般有两种生长形式：（1）、弥漫型：癌组织累及大部分子宫体内膜，在内膜表层常呈息肉样充满整个宫腔；（2）、局限型：癌组织局限于宫腔的一小部分，多见于子宫底或宫角处，外形呈菜花状或结节状，向肌层侵犯较深。子宫体癌（CorpusCarcinoma）19临床表现：绝经期后阴道不规则出血，流恶臭脓血样液，癌肿破坏肌层，向附近器官转移及宫腔积血或积液时下腹疼痛。声像图表现：早期无特殊改变。中晚期表现有：（1）、子宫体积增大，其轮廓尚规则。如合并子宫肌瘤时形态可不规则呈分叶状；（2）、宫腔内为不规则强、中、弱回声或杂乱分布，粗糙不整的点状，小线状及团块状回声；（3）、宫腔内有积液，积脓时可见弱回声或无回声区。

妇科超声检查课件20子宫体癌声像图改变可分为四种类型：Ⅰ型：在子宫体内部没有特征性的异常回声，多见于极小的体癌；Ⅱ型：在子宫体中央可看到线状回声，小部分子宫内膜存在癌组织，而大部分内膜均正常，弥漫性宫体癌也呈现此回声；Ⅲ型：子宫腔内有液体潴留，周围包绕癌组织，多呈强回声；Ⅳ型：癌组织形成肿块，可看到子宫腔内有块状强回声。超声检查时子宫体癌呈Ⅲ型和Ⅳ型着占多数癌瘤的2/3。

CDFI：病灶内部或周边均见彩色血流，有点状、条带状或呈团块状，RI＜0.5cm为诊断指标，但癌肿的不同部位其血流RI值不尽相同，因此要探测几个部位。显著的低阻血流。临床价值：子宫体癌缺乏特异性声像图改变，其图像常与子宫肌瘤变性，胎盘残留等相类似，鉴别诊断较困难，应结合临床有关资料综合分析。因此，对子宫体癌超声检查的目的主要不是进行超声定性诊断，而是判断癌肿的进展速度以及有无其它脏器的转移。子宫体癌声像图改变可分为四种类型：21卵巢疾病的超声诊断

卵巢肿瘤是妇科常见疾病。从幼女到老年都可发生，由于卵巢的组织学特点，肿瘤分类之多，占全身各器官的首位。除原发性肿瘤外，还可自子宫，乳腺肿瘤等转移而来。另一类肿物属于功能性囊肿，非新生物。一、卵巢非赘生性囊肿：1、卵泡囊肿：由于卵泡不成熟或成熟不排卵，致使卵泡内液体潴留而形成，一般内径1--3cm，最大不超过5--6cm，常为单发性。声像图表现为圆形无回声区，边缘清晰、光滑，突出于卵巢表面，在定期随诊探测中，可自行缩小或消失（图示）。卵巢疾病的超声诊断22右侧附件卵泡囊肿(阴道超声)右侧附件卵泡囊肿(阴道超声)232、黄体囊肿

为黄体持续存在所引起，在排卵后不久（1—2天）形成，主要为囊性图像，它亦可含右强回声及分隔的光带，正常发育完全的黄体囊肿大小不超过4cm，有时黄体囊肿或出血性黄体囊肿的大小可达8cm左右或更大，较大的黄体囊肿可以自发破裂，发生急腹症，酷似宫外孕破裂的表现。3、黄素囊肿

它是在病理情况下发生的，与滋养层细胞肿瘤伴发，葡萄胎、绒癌。由于绒毛膜促性腺激素刺激卵泡使之过度黄素化所引起。囊肿大小不一，大者直径可达10—15cm，常为两侧多房囊肿。当滋养层细胞肿瘤治疗厚，肿块可缩小或消失。声像图表现：肿块紧邻子宫，在比子宫稍高的部位，有时也可在后穹隆找到，肿物呈圆形或椭圆形，壁薄，光滑，边界清晰，囊肿内为液性暗区，右多房性间隔光带回声。2、黄体囊肿244、多囊卵巢（Poiycysticovary）由于内分泌紊乱引起，双侧卵巢增大，表面光滑，包膜增厚，较坚韧，包膜下多见各种不同发育期和萎缩的卵泡。临床表现为月经稀少或闭经、不孕、多毛和肥胖等，称为多囊卵巢综合症。声像图表现：双侧卵巢呈均匀性增大，包膜回声增强，轮廓尚光滑，卵巢切面内可见数个大小不等的圆形无回声区或可见散在的细小无回声区，常含有陶氏腔和结肠旁沟少量腹腔积液所致的无回声区。

4、多囊卵巢（Poiycysticovary）25

二、卵巢子宫内膜异位囊肿（巧克力囊肿）由于卵巢内异位的子宫内膜有周期性出血，潴留于卵巢内而逐渐形成囊肿，内含巧克力色陈旧血液，故称巧克力囊肿。卵巢子宫内膜异位症最常见，约50%以上累及双侧卵巢。囊肿多与周围组织紧密粘连。约20%病例无自觉症状。一般多有痛经，呈继发性渐进性，有逐渐加剧倾向。疼痛多位于下腹部及腰骶部，可向阴道、会阴、肛门反射。月经失调，经量增多或经期延长，有的在经前出现点滴出血者，并有不孕。声像图表现：囊肿呈圆形或椭圆形，其内有细小密集点状回声，有时还可见间断的线状分隔，囊壁厚，且粗糙不平，可达0.5cm，因与周围有粘连，囊壁欠光滑而不规则。有学者将卵巢巧克力囊肿的声像图分为四种类型，即囊肿型、多囊型、混合型和实体型。后者是由于血液机化和纤维素沉积所致。要注意与“实性”卵巢肿瘤区别。

26双侧附件巧克力囊肿双侧附件巧克力囊肿27三、卵巢囊性畸胎瘤

1、病理：囊性畸胎瘤又称皮样囊肿，发生于生殖细胞、是最常见的卵巢肿瘤之一，肿瘤内容物主要含外胚层组织、包括皮肤、皮脂腺、毛发、部分含牙齿及神经组织、亦可见中胚层组织，如脂肪、软骨等。内胚层组织少见。

2、临床表现：一般无症状，除非肿瘤较大，压迫附近器官，如发生蒂扭转，则出现急腹症的临床表现。

3、声像图表现：声像图上除显现一般卵巢囊肿的特征外，尚具下列特异性征象：（1）、脂液分层征（2）、面团征（3）、瀑布征或垂柳征（4）、星花征（5）、壁立结节征（6）、多囊征（7）、杂乱结构征（8）、线条征三、卵巢囊性畸胎瘤1、病理：囊性畸胎瘤又称皮28四、卵巢囊腺瘤卵巢囊腺瘤是发生在体腔上皮的良性上皮瘤，系来自覆盖卵巢表面的生发上皮，它在卵巢肿瘤中为最常见的肿瘤，且恶变率高，B超检查可提供术前大致病理类型及预选治疗方案。（一）、浆液性囊腺瘤主要发生于生育年龄，双侧占15%,可分为单纯性和乳头状两种。1、单纯性浆液性囊腺瘤（1）病理：占所有卵巢良性肿瘤15%左右，直径一般为5—10cm，瘤内为淡黄色透明液体，含血清蛋白，偶有少数为黏液性。(2)声像图表现：四、卵巢囊腺瘤卵巢囊腺瘤是发生在体腔上皮的良29肿瘤呈圆形或椭圆形无回声区，囊壁薄、光滑。多房性囊内细光带间隔，囊肿后方回声增强，囊肿一般约5-10cm大小，也有极大者。2、浆液性乳头状囊腺瘤（1）、病理：一般呈球形，灰白色或棕色，瘤内显示多数细小或粗大的乳头状突起，多为双侧。（2）、声像图表现：肿瘤呈圆形或椭圆形，单房或多房，囊壁尚光滑，囊壁内有大小不等的局限性光斑或乳头状光团结构突向囊内，囊腺瘤自行破裂后可并发腹水。（二）、黏液性囊腺瘤1、病理：黏液性囊腺瘤较浆液性少见，占所有卵巢良性肿瘤的20%,多为单侧多房性，内含黏液性液体，或呈胶冻状，约10%可见乳头生长于囊壁处。2、声像图表现：呈圆形或椭圆性无回声区，多为单侧，边缘肿瘤呈圆形或椭圆形无回声区，囊壁薄、光滑。多房性囊内细光带间30光滑，轮廓清晰，囊壁呈均匀厚壁型，>5mm,无回声区内细弱散在光点及间隔光带回声，呈多房结构，肿瘤体积较大，内径多在10cm以上，甚至占满全腹部，少数肿瘤囊壁上可见局限性光团，呈乳头状突向囊内或壁外。光滑，轮廓清晰，囊壁呈均匀厚壁型，>5mm,无回声区内细弱散31卵巢实质性肿瘤卵巢实质性肿瘤较囊性肿瘤少见，但种类较多，分良性和恶性两种。绝大多数为恶性肿瘤，少数为良性肿瘤，如纤维瘤，纤维上皮瘤等。

卵巢癌分原发癌和转移癌两种，前者多见，约占80%左右。（一）、原发性实质性卵巢癌：

1、病理：卵巢癌可有不同类型，有的只有成片繁荣癌组织看不到腺体结构，有的则成腺体。整个肿瘤全部呈实性，但也可有部分退变，坏死而形成囊腔。

2、临床表现：卵巢Ca生长迅速，短期内出现腹胀，腹部包块，腹水；癌肿压迫神经或周围组织浸润，可出现腹痛，腰痛，下肢痛或浮肿；患者明显消瘦，贫血等，呈恶病质现象。

卵巢实质性肿瘤32妇科超声检查课件33卵巢肿瘤卵巢肿瘤34

3、声像图表现：（1）、肿瘤形态不规则，瘤壁厚、薄不均，边缘回声模糊不整或中断(图示)；（2）、内部回声杂乱，强弱不等，呈弥漫性分布；（3）、肿瘤内有出血、坏死、液化时，局部可见不规则液性暗区；（4）、癌性腹水，盆腔内可见无回声区，腹水内肠管分布不均，可见粘连肠曲回声；（5）、转移征象:肝内转移结节，腹主动脉旁淋巴结肿大等。

4、鉴别诊断：卵巢良、恶性实性肿瘤鉴别表（见图）3、声像图表现：（1）、肿瘤形态不规则，瘤壁厚、35转移性卵巢癌转移性卵巢癌最多见原发部位为乳腺癌，胃肠道癌瘤。约有80%胃癌、30%乳腺癌、15--20%的直肠与结肠癌转移至卵巢，转移癌常为双侧。

声像图表现：

1、双侧卵巢增大，呈肾形，轮廓清晰，无明显包膜（图示）。2、内部回声强弱不均，呈弥漫性分布，肿瘤后方轻度衰减。3、癌肿内有出血、坏死时，局部出现不规则液性暗区。4、腹水征象。临床意义：应用超声诊断卵巢实质性肿瘤，可确定肿瘤的位置、大小、质地与子宫的关系。可鉴别良性、恶性肿瘤。转移性卵巢癌36附件转移性ca附件转移性ca37附件转移性ca附件转移性ca38右侧附件炎性包块右侧附件炎性包块39产科超声检查川北医学院附属医院超声诊断科主讲人：张宁产科超声检查川北医学院附属医院超声诊断科40

第八章产科超声检查适应症

产科是超声显像诊断应用最广泛的领域之一，可观察胎儿生长发育的全过程及妊娠并发症，产科超声检查的用途大致如下：一、可较早确定是否妊娠；二、测定妊娠囊，判断胎儿孕龄；三、确定胎位、诊断多胎；四、胎盘定位，引导羊膜腔穿刺。双胎羊膜腔注药引产，使两个羊膜腔均准确注药；五、诊断前置胎盘，胎盘早期剥离；六、观察羊水、诊断羊水过多、羊水过少；七、诊断胎儿宫内发育迟缓，胎儿死亡；八、诊断异常妊娠（流产、宫外孕、葡萄胎、胎儿畸形）；九、妊娠合并盆腔肿物的诊断；

第八章产科超声检查41检查方法

一、早期妊娠：被检查者膀胱需要适度充盈，使子宫显示完整，清晰，取仰卧位，暴露检查部位至耻骨联合，确定子宫位置后行有目标的多方位扫查。二、中晚期妊娠：此期孕妇检查通常取仰卧位，为取得满意断面可灵活的采用其它体位。膀胱无需充盈。暴露腹部至耻骨联合。首先找到胎头，确定胎位，再依次观察胎儿不同断面的各脏器解剖和功能，并计测。最后观察胎盘、羊水以免遗漏。

检查方法42正常妊娠声像图

一、早期妊娠：（gestationlsac）1、妊娠囊（gestationlsac）：最早确定妊娠的声像图所见是妊娠囊，孕5周后于增大宫腔中央可见妊娠囊，呈圆形或椭圆形，轮廓完整，均匀一致的较强光环，其内无回声，后方有增强效应。如妊囊多于一个要考虑多胎妊娠，但要排除宫内出血。孕6周时妊囊百分之百能检出，此时径线约为1.6cm，孕12周妊娠囊充满宫腔。2、胚胎（fetalpole）：妊娠6--7周，妊娠囊内出现强光点，为胎芽回声。随着妊娠囊周数增加，胚胎切面呈现一明亮的小光团，分辨不出是体结构。妊娠8周时，妊囊内无胎芽回声应视为异常。妊娠12周时，就可显示完整胎儿声像图，可辨认胎头，躯干。此时可测顶臀长度及双顶径。

正常妊娠声像图43早期妊娠：（gestationlsac）3、胎心、胎动（fetalheart、fetalmovement）：妊娠6--7周在胚胎回声中可显示有节律地、快速闪烁的光点。为原始的心导管搏动。8--9周可以清楚地看到胎心搏动，9周后无胎心搏动应视为异常。胎动是胎体在羊水中的运动，出现时间较胎儿搏动略晚。10--12孕周胎儿可有头和肢体的慢而弱的局部运动，而无体位改变。4、胎盘（Placenta）：从妊娠第8周起，胎盘开始发育。可见妊娠囊边缘局部增厚，其回声强度强于子宫肌层，妊娠12周时胎盘完全形成，呈新月形弥漫均匀的细小点状回声，在羊水中轮廓清晰，胎儿面绒毛板呈白色线状，母体面无回声特征可辨认。胎盘面积月占宫腔1/3，可附于宫壁的任何部位。早期妊娠50%的胎盘覆盖在子宫下段，不应视为胎盘低置或前置胎盘（图示）。

早期妊娠：（gestationlsac）44二、中晚期妊娠1、胎头（fetalhead）：胎头声像图除能看到颅骨强回声光环外能分辨颅内结构。常用的断面是垂直于中线回波经过大脑镰，透明隔膜，第三脑室和丘脑，此时颅骨光环呈椭圆形是测双顶径和枕额径的标准断面。略移动探头获得侧脑室最大横径，它在中线回声两侧，外周呈线状强回声，内部无回声。测垂直于中线回声的侧脑室最大径值，正常应少于颅骨至中线距离的1/3（图示）。2、胎位（fetalposition）：以胎儿在宫内的方式分纵式、横式。胎儿纵轴与母体纵轴平行叫纵式，相垂直或近于垂直叫横式。依照胎先露--即入盆的部位，纵式分头和臀位。如头先露，依胎枕在母体的方位分枕前、枕后、枕左、枕右前……等八个方位。如臀位则依骶在母体方位亦分为八个方位。7孕月前，胎儿活动范围大，胎位在变化，故此前不需判定胎位。扫查胎位，首先找到有明显标志的颅骨光环、搏动的胎心、胎儿的膀胱暗区及念珠状强回声链的脊柱，再依此判定产式及方式。

二、中晚期妊娠45胎盘（Placenta）胎盘（Placenta）46胎头（fetalhead）胎头（fetalhead）47中晚期妊娠3、脊柱（Spine）：沿脊柱的纵轴冠状切面声像图呈两旁平行的念珠状强回声，有时可见到三条、中间一条系来自椎体骨化中心，矢状切面可见脊柱全长，骶部间隔小，腰部轻微增宽，横面呈三角形，系两个椎弓一个椎体的骨化中心，其后方伴声影（图示）。4、胸（Thorax）：胸廓从第7颈椎下缘开始至胎心下缘，由脊柱和肋骨强回声构成，其主要标志是心动回声。12孕周后声像图上可见心脏轮廓和腔室，随着孕龄的增长可辨认如心脏、瓣膜、间隔和大血管。右室呈圆锥性靠近胸壁，左室与胃同侧，居胸腔偏左后，呈卵圆形。胎儿肺组织呈均匀光点回声，位于心脏两侧。中晚期妊娠48脊柱（呈串珠样强回声）脊柱（呈串珠样强回声）49中晚期妊娠

5、腹部（abdominalregion）：左上腹胃由于有吞咽动作，孕17周可见到液性暗区，胎儿对羊水的吞咽，反吐可使胃的暗区发生形变。20孕周后胎膜内脏结构渐清晰。肝包膜回声光滑，完整，实质为细小均匀光点，可见到大血管暗区，肝占胎膜的1/3。肝下为肠管，有形变，15孕周胎儿盆腔可见近圆形，轮廓清晰的膀胱暗区。由于膀胱与排空和再充盈，故大小常有变化。胆囊大小、位置与脐静脉相似，区别在于前者居右侧，两端盲且壁并排平行。胎肾18孕周于脊柱两侧，呈低于肝的实质性回声，位置较成人低，横切呈圆形，纵切呈椭圆形。成熟胎肾与成人相似。6、外生殖器（exernalia）：孕25--30周时羊水多，胎儿舒展，外生殖器易于检出。探头由膀胱暗区下移至两股骨间可见到轮廓清晰，壁较厚的中等强度环形阴囊图像，中间有一分隔，分居两侧的圆形光团系睾丸回声。阴茎呈柱状强回声，在阴囊中隔出突出。女性在纵横切面上可见到大阴唇隆起的回声。

中晚期妊娠50中晚期妊娠7、胎体（fetalBody）：12孕周可有四肢骨回声，中期羊水多，观察较满意。肢体骨横断图像为圆形强回声，其后伴声影。判定上、下肢要靠与躯干的毗邻关系（图示）。

8、胎盘（placenta）：中期妊娠胎盘占宫腔面积1/2，位置较低，绒毛板的线状回声强而均匀。临产前胎盘约占宫腔的1/3，下界清晰不应低于子宫峡部。厚度随妊娠时间增加而增厚，实质回声呈弯曲的网状，间有钙化，无回声区是绒毛间隙的血窦。母体面亦有带状断续的强回声，此是PL成熟的标志。胎盘成熟度分为0---Ⅲ级。9、脐带（Umbilicalcord）：脐带呈明暗相间长形带状图像，弯曲漂浮于羊水中，循其走行可找到连于胎盘和脐带的两端。脐带内含有两条脐动脉和一条脐静脉，有节律性搏动。10、羊水（amniotiefluid）：妊娠不同阶段，羊水量不等。孕28周时最多达1000--1500ml。正常羊水量应多于300ml，少于3000ml。羊水计量暗区前后最大径值计算，为4--6cm，应大于3.0cm，小于8.0cm，羊水为透声良好的液性暗区，晚期可有轻微的点、絮状回声。

中晚期妊娠51异常妊娠异位妊娠

孕卵不在子宫腔内而在其它地方着床发育者，称为异位妊娠（ectopicpregnancy），俗称宫外孕。是育龄妇女急腹症中常见病之一，也是产科的一种严重疾病。因孕卵着床部位的不同，又可分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、宫颈妊娠、腹腔妊娠等，其中以输卵管妊娠最多见，约占异位妊娠的95%--98%。

异常妊娠52输卵管妊娠

病理：

所有妊娠均开始于输卵管，少数情况下，孕卵不运行或中途受阻，或运行迟缓，在未运行至子宫腔前以具备着床能力，而在输卵管的某一部分着床发育，形成输卵管妊娠。其中以输卵管壶腹部妊娠最多见，约占50%以上，其次为峡部、伞部、间质部最多见。阻碍孕卵顺利向宫腔运行的主要原因为输卵管炎性粘连。其它如输卵管发育细长、螅室、子宫内膜异位等。输卵管妊娠有两种结果，输卵管破裂和流产，大部分发生在胎儿死亡之后。异位妊娠时，子宫及子宫内膜均有妊娠反应，故子宫可略增大，宫内膜可出现蜕膜变化。当胚胎死亡后，蜕膜改变很快发生蜕变与坏死，呈碎片脱落，引起不规则阴道流血。临床表现:（1）、停经史：一般在40--50天，若破裂在下次月经前可无停经史，或仅过期1--2天。部分病理伴有早孕反应。（2）、腹痛：破裂出血刺激腹膜，常为一侧突发疼痛，学聚集于子宫直肠陷凹可引起肛门坠痛。（3）、阴道流血：常发生在停经后不久，表现胚胎已经死亡，也无阴道出血者。（4）、晕厥与休克：大量内出血及剧痛所致。输卵管妊娠53声像图表现：

（1）、子宫大小：子宫正常大小或略增大。（2）、胎囊：宫腔内无胎囊光环。（3）、子宫内膜变化：a、子宫内膜肥厚：呈蜕变样变，肥厚，回声增强，增厚有时可达1cm以上。b、宫内膜回声增多：胚胎死亡，内膜迅速蜕变、坏死、出血，呈碎片脱落。c、假胎囊（Pseudogestionalsac）：表现为宫腔内液体聚集，周围绕以单的回声环。是由于液体在宫腔内，周围是分离的子宫蜕膜构成的单回声环。（4）、附件包块：约需于孕6周时，包块内较易见到胎囊样结构。若包块内能见到胚胎、胎心、卵黄囊时，诊断更可靠。出现率约为10%。破裂出血形成的血肿包块若时间短常呈低回声，边界不规则。有时呈囊实性混合型。若出血时间长，血块凝结则似实质性回声。（5）、子宫直肠陷凹积液：内出血是，血液流向身体最低部位即子宫直肠窝。表现为子宫直肠凹出现暗区，这一表现在诊断上很重要，如果超声图像宫腔内无胎囊而伴有子宫直肠窝积液，加上HCG阳性，宫外孕的可能性很大。（6）、腹腔积血：有时子宫直肠凹无积液，此时应扫查两侧下腹髂窝部，常可见液性。若出血良多，在肝肾间隙中可见到液性暗区。大量出血时，腹内可见大片液性暗区，肠管及子宫漂浮其中。声像图表现：54鉴别诊断：

（1）、黄体破裂：多发生在月经期的后期，无闭经史及早孕反应。声像图见子宫正常大小，宫腔无特殊改变，子宫直肠凹可见液性暗区，但血及尿中HCG阴性，多无盆腔包块。（2）、急性盆腔炎：下腹痛、发热、白细胞增高，无闭经史及早孕反应与阴道流血。白带增多或有脓性分泌物，可有附件包块，但HCG阴性，有渗出液时子宫直肠凹可见液性暗区。（3）、宫内妊娠流产：声像兔显示宫内胎囊破坏，既然够紊乱、移位。无附件包块及内出血。临床价值：异位妊娠的症状，体征都不典型，如闭经只能说明有妊娠可能，阴道出血只表现有流产可能；血或尿HCG阳性只提示妊娠存在，但不能辨别是宫内还是攻外孕。超声波可以清楚看到宫内孕的胎囊，而HCG阳性，再加上临床症状和体征以及超声其他所见，多数能快速做出诊断，尤其是破裂前早期诊断。异位妊娠的诊断正确率高达70--90%，因此具有重要价值。鉴别诊断：55胎盘异常

前置胎盘（Placentaprevia）

前置胎盘是晚期妊娠出血的常见原因之一，严重出血可危及母子，为妊娠期严重并发症。临床分类：根据胎盘与子宫内口的关系，将前置胎盘分为四种类型：1、中央性或完全性前置胎盘：胎盘覆盖整个子宫颈内口；2、部分性前置胎盘：胎盘部分覆盖子宫颈口；3、边缘性前置胎盘：胎盘下缘到达子宫颈内口；4、低置胎盘：胎盘附着子宫下段，下缘束到子宫颈内口；临床表现：妊娠晚期无痛性发复阴道出血是前置胎盘的主要症状。大量出血时可出现休克，如面色苍白，血压下降等。

胎盘异常56声像图表现：

1、中央性前置胎盘：胎盘实质回声分布在子宫峡部以下的前壁及后壁，完全覆盖于宫颈内口。（a）、中央型：胎盘的中心部分覆盖宫颈内口。（b）、前壁型：胎盘大部分附着于子宫前壁，下段小部分延伸后壁。（c）、后壁型：胎盘大部分附着于后壁，下段小部分延伸至前壁。（d）、左侧壁型：胎盘大部分附着于子宫左侧壁，下段小部分延伸至右侧壁。（e）、右侧壁型：胎盘大部分附着于子宫右侧壁，下段小部分延伸至左侧壁。2、部分性前置胎盘：胎盘实质回声覆盖部分子宫颈内口。3、边缘性前置胎盘：胎盘下缘紧靠子宫颈内口。但未覆盖。4、低置胎盘：胎盘下缘回声接近子宫颈内口，其距离＜2cm。

声像图表现：57胎儿畸形

一、无脑儿（Anencephaiy）病理:胎儿头部自眼眶以上缺少头盖骨，脑部发育极为原始，脑髓暴露于外，故颅顶呈不规则组织与血块构成的似血管瘤样物质。面部尚正常，双眼突出。胎儿多无生存的可能。声像图表现:（1）、无脑儿常在12--14周测量双顶径时见不到胎头光环而发现，仅能在显示一轮廓不规则的团块状强回声。（2）、头部纵切面在眼眶与后枕部以上胎头光环消失，也看不到颅内正常结构，仅看到眼眶。超声所显示胎儿面部和一对圆形的眼眶回声，似蛙头状。（3）、常合并羊水过多胎儿漂浮靠近子宫前壁或沉于后壁。（4）、最常合并脊柱裂，其他并发畸形有脑膜膨出、脊髓脊摸膜膨出、脐疝等。

胎儿畸形58无脑儿，颅骨光环缺失无脑儿，颅骨光环缺失59二、脑积水（Hydrocephalus）脑室扩大，颅内积存过多的脑脊液，称为脑积水。超声显像表现为胎儿脑室扩张，一侧侧脑室径大于1/2，脑中线至颅骨板之间的距离（一般＞1.5cm），可作为诊断依据。脑组织进一步发展时，胎头内显示片状液性暗区。脑中线偏移，脑实质被压缩，贴近颅骨板，胎儿头身不成比例，胎头大于胎体。诊断脑积水的要点是脑室扩张或伴有脑中线的偏移。可合并其它畸形和羊水过多。BPD较同孕龄儿明显增大。

三、脑脊膜膨出颅骨或脊柱先天性缺损，能引起颅脑或椎管内容物疝样突出到皮下，多数位于枕部，腰骶部。声像图表现为头部、颈部或脊柱其它部位的的大小不等、周界清晰的囊性膨出物，其内部为液性暗区（脑脊液所致）。若有脑组织、脊髓膨出，囊内有相应的实质性回声。二、脑积水（Hydrocephalus）60四、内脏外翻胎儿的胸腔或腹腔周界不清，脏器失去正常位置，移位到胸腔或腹腔外，漂浮在羊膜腔内，称为内脏外翻。以腹腔脏器最多见。心脏外翻时，可见胎心在羊水中搏动。腹腔脏器外翻时，在羊水中可见漂浮的肝脏，肠管等。若脏器的周围有完整的包膜于胎儿腹壁相连，则为内脏膨出。五、联体畸形常见有胸腔联体畸形。并头联体畸形。联胸联体双胎畸形的超声诊断要点，胎儿具有一横宽胸、腹和一大心脏，两侧各有脊柱影像，并可见多个肢体。四、内脏外翻61胎儿脊柱裂胎儿脊柱裂62川北医学院附属医院超声诊断科主讲人：张宁妇科超声检查川北医学院附属医院超声诊断科妇科超声检查63

女性盆腔解剖概要

阴道:位于小骨盆下部中央，壁由黏膜、肌层、纤维层构成。

子宫：居于直肠与膀胱之间，呈倒置梨形。

输卵管：位于子宫底两侧，一对弯曲的细管。卵巢：卵巢呈扁椭圆形，左右各一；绝经后卵巢绝经期后卵巢萎缩变小、变硬。正常女性内生殖器官

64妇科超声检查课件65第二节超声检查方法和适应症适应范围：

1、检查有无子宫、卵巢，进一步明确其位置和形态以及大小是否正常。2、确定宫内有无节育器及其位置。3、子宫与卵巢有无肿瘤。4、诊断子宫发育不全（幼稚子宫、子宫畸形）。5、盆腔有无肿块，明确其它子宫、附件的关系，鉴别良性或恶性。6、盆腔有无异常液体（脓液、血液、腹水）。7、巨大卵巢囊肿与腹水的鉴别诊断。第二节超声检查方法和适应症66检查方法：为避免肠管内气体影响超声穿透，患者在检查前2--3h应停止排尿，必要时饮水500--800ml左右，必须使膀胱有膨胀感，在紧急情况下，可以经消毒导尿管向膀胱内注入无菌水250--300ml，中度充盈的膀胱可将肠管向上推移，造成良好的“透声窗”，使子宫、附件显示完整、清晰。检查时，患者取卧位，腹壁涂以耦合剂，可先在耻骨上缘从宫颈至宫底上下移动横切扫查，观察子宫各横断面及卵巢情况，并在宫体两侧作比较观察，然后在耻骨联合上方正中线处纵切，再左右移行，观察子宫的方位，轮廓显示出子宫的最大切面，测其长径、厚径。对盆腔肿块患者。可嘱患者侧动体位及用触诊法加压肿块，了解活动度及肿块内容物的性质。检查方法：67正常女性盆腔声像图

正常女性盆腔声像图在耻骨联合上缘横切时，可看到膨胀的膀胱为一液性暗区，探头向下倾斜，在膀胱后方可看到宫颈，宫颈管呈线状回声，为识别宫颈的标志。横切子宫呈椭圆形，上宽下窄。纵切时在膀胱后方，子宫呈倒置的梨形，常呈前倾前屈位，较少为水平或后位。子宫轮廓光滑、清晰，宫体呈均质稀疏光点，中等强度回声。宫腔为线状强回声，其周围有弱回声的内膜围绕。随月经周期内膜的改变，宫腔内回声有所不同。宫颈回声较宫体稍强，且致密，常可见带状的颈管强回声。子宫下端的阴道，其内气体呈线样强回声，壁为弱回声。输卵管通常不显示，少数人宫体旁可显示很细的两条平行线状结构。卵巢横切面时，在子宫底两侧略高水平，呈杏仁形，其内部回声强度略高于子宫。约3x2x1cm大小，在排卵前，可看到凸出卵泡呈囊性暗区。在膀胱两侧有时可以看到髂腰肌的回声，形似一付眼镜，呈椭圆形弱回声区，边缘为强回声光带。正常女性盆腔声像图68子宫疾病的超声诊断子宫肌瘤（MyomaofUterus）临床表现：主要症状是子宫出血。发生于壁间肌瘤者表现为月经量增多，经期延长；粘膜下肌瘤表现为阴道持续性出血或不规则出血。浆膜下肌瘤很少伴有出血症状。如压迫膀胱可引起尿频，排尿困难以及尿潴留，压迫直肠可引起便秘等。子宫疾病的超声诊断69声像图表现：

（1）、子宫肌瘤的声像图表现：

a、壁间肌瘤，最多见，其声像图显示出：（1）、子宫增大，增大程度与肌瘤的大小和肌瘤的数目成正比；（2）、单发肌瘤多表现为结节状弱回声。多发肌瘤常表现为宫体形态失常，宫壁表面凹凸不平，宫区出现多结节状或漩涡装杂乱回声和竖条状暗影，伴后壁回声衰减；（3）、如肌瘤压迫宫腔，可见宫腔线状反射偏移或消失（图示）。

b、浆膜下肌瘤，子宫形态不规则，表面有球状或结节状突出，呈弱或中等回声。加压扫查时，瘤体与子宫无分离现象。浆膜下肌瘤常与壁间肌瘤同时存在。

c、粘膜下肌瘤，显示“宫腔分离征”，其间见有中等或弱回声团块，即杯内球形（ballandcup）。如肌瘤脱入颈管及阴道，可见宫颈管径增大，其间有肿瘤团块，回声强弱不等。同时可见到宫腔线扭曲不规则。声像图表现：70妇科超声检查课件71妇科超声检查课件72妇科超声检查课件73妇科超声检查课件74妇科超声检查课件75妇科超声检查课件76子宫肌瘤子宫肌瘤77子宫肌瘤彩色血流子宫肌瘤彩色血流78（2）、子宫肌瘤变性的声像图表现：

a、玻璃样变，是最常见的一种变性，直径＞4cm的肌瘤都有不同程度的玻璃样变，是肌瘤缺乏血供的结果。变性区没有漩涡状及条纹状结构，而为质地较柔的组织。在图像上出现相应的弱回声区域，后壁回声略增强。

b、液化或囊性变：是玻璃样变进一步发展而来。在瘤体内形成腔隙，内有液化。图像显示在肌瘤部位出现液化无回声区，边界往往不规则，后壁回声增强。

c、钙化：常见于绝经后妇女的子宫肌瘤，亦可发生在玻璃样变或坏死之后。由于肌瘤血液循环障碍，钙盐被其组织成分及其他物质所吸收而沉积，即成“营养不良性钙化”。图像上可见瘤体内出现沙粒状、带状，团状、环状强回声后方伴声影。如钙化形成所谓“子宫石”，在声像图上表现为弧形强回声带伴后方高度衰减。此时看不到正常子宫结构。（2）、子宫肌瘤变性的声像图表现：79鉴别诊断：（1）、卵巢肿瘤：浆膜下子宫肌瘤与实性卵巢良性肿瘤在图像上鉴别有一定困难。要注意瘤体与子宫之间的位置与子宫之间的位置关系和活动关系。此外，细致观察肿瘤内部回声水平及其分布状志并与子宫相对照，对鉴别诊断亦有一定帮助。（2）、子宫内膜增生：有时误为粘膜下肌瘤。图像上常呈梭形强回声团块。强回声沿宫腔形态分布，无宫腔分离和局部隆起的表现。（3）、子宫肥大症和子宫腺肌病：子宫肥大大多有多产史，图像显示子宫增大均匀，一般不超过2个月孕大小，宫体无不平结节，宫腔无变形。子宫腺肌病时宫区回声较粗糙，月经期检查时可见到出血小囊，宫后壁增厚较明显。鉴别诊断：80子宫体癌（CorpusCarcinoma）病理：发生于子宫内膜，又称子宫内膜癌。多发生在绝经期后50岁以上妇女。一般有两种生长形式：（1）、弥漫型：癌组织累及大部分子宫体内膜，在内膜表层常呈息肉样充满整个宫腔；（2）、局限型：癌组织局限于宫腔的一小部分，多见于子宫底或宫角处，外形呈菜花状或结节状，向肌层侵犯较深。子宫体癌（CorpusCarcinoma）81临床表现：绝经期后阴道不规则出血，流恶臭脓血样液，癌肿破坏肌层，向附近器官转移及宫腔积血或积液时下腹疼痛。声像图表现：早期无特殊改变。中晚期表现有：（1）、子宫体积增大，其轮廓尚规则。如合并子宫肌瘤时形态可不规则呈分叶状；（2）、宫腔内为不规则强、中、弱回声或杂乱分布，粗糙不整的点状，小线状及团块状回声；（3）、宫腔内有积液，积脓时可见弱回声或无回声区。

妇科超声检查课件82子宫体癌声像图改变可分为四种类型：Ⅰ型：在子宫体内部没有特征性的异常回声，多见于极小的体癌；Ⅱ型：在子宫体中央可看到线状回声，小部分子宫内膜存在癌组织，而大部分内膜均正常，弥漫性宫体癌也呈现此回声；Ⅲ型：子宫腔内有液体潴留，周围包绕癌组织，多呈强回声；Ⅳ型：癌组织形成肿块，可看到子宫腔内有块状强回声。超声检查时子宫体癌呈Ⅲ型和Ⅳ型着占多数癌瘤的2/3。

CDFI：病灶内部或周边均见彩色血流，有点状、条带状或呈团块状，RI＜0.5cm为诊断指标，但癌肿的不同部位其血流RI值不尽相同，因此要探测几个部位。显著的低阻血流。临床价值：子宫体癌缺乏特异性声像图改变，其图像常与子宫肌瘤变性，胎盘残留等相类似，鉴别诊断较困难，应结合临床有关资料综合分析。因此，对子宫体癌超声检查的目的主要不是进行超声定性诊断，而是判断癌肿的进展速度以及有无其它脏器的转移。子宫体癌声像图改变可分为四种类型：83卵巢疾病的超声诊断

卵巢肿瘤是妇科常见疾病。从幼女到老年都可发生，由于卵巢的组织学特点，肿瘤分类之多，占全身各器官的首位。除原发性肿瘤外，还可自子宫，乳腺肿瘤等转移而来。另一类肿物属于功能性囊肿，非新生物。一、卵巢非赘生性囊肿：1、卵泡囊肿：由于卵泡不成熟或成熟不排卵，致使卵泡内液体潴留而形成，一般内径1--3cm，最大不超过5--6cm，常为单发性。声像图表现为圆形无回声区，边缘清晰、光滑，突出于卵巢表面，在定期随诊探测中，可自行缩小或消失（图示）。卵巢疾病的超声诊断84右侧附件卵泡囊肿(阴道超声)右侧附件卵泡囊肿(阴道超声)852、黄体囊肿

为黄体持续存在所引起，在排卵后不久（1—2天）形成，主要为囊性图像，它亦可含右强回声及分隔的光带，正常发育完全的黄体囊肿大小不超过4cm，有时黄体囊肿或出血性黄体囊肿的大小可达8cm左右或更大，较大的黄体囊肿可以自发破裂，发生急腹症，酷似宫外孕破裂的表现。3、黄素囊肿

它是在病理情况下发生的，与滋养层细胞肿瘤伴发，葡萄胎、绒癌。由于绒毛膜促性腺激素刺激卵泡使之过度黄素化所引起。囊肿大小不一，大者直径可达10—15cm，常为两侧多房囊肿。当滋养层细胞肿瘤治疗厚，肿块可缩小或消失。声像图表现：肿块紧邻子宫，在比子宫稍高的部位，有时也可在后穹隆找到，肿物呈圆形或椭圆形，壁薄，光滑，边界清晰，囊肿内为液性暗区，右多房性间隔光带回声。2、黄体囊肿864、多囊卵巢（Poiycysticovary）由于内分泌紊乱引起，双侧卵巢增大，表面光滑，包膜增厚，较坚韧，包膜下多见各种不同发育期和萎缩的卵泡。临床表现为月经稀少或闭经、不孕、多毛和肥胖等，称为多囊卵巢综合症。声像图表现：双侧卵巢呈均匀性增大，包膜回声增强，轮廓尚光滑，卵巢切面内可见数个大小不等的圆形无回声区或可见散在的细小无回声区，常含有陶氏腔和结肠旁沟少量腹腔积液所致的无回声区。

4、多囊卵巢（Poiycysticovary）87

二、卵巢子宫内膜异位囊肿（巧克力囊肿）由于卵巢内异位的子宫内膜有周期性出血，潴留于卵巢内而逐渐形成囊肿，内含巧克力色陈旧血液，故称巧克力囊肿。卵巢子宫内膜异位症最常见，约50%以上累及双侧卵巢。囊肿多与周围组织紧密粘连。约20%病例无自觉症状。一般多有痛经，呈继发性渐进性，有逐渐加剧倾向。疼痛多位于下腹部及腰骶部，可向阴道、会阴、肛门反射。月经失调，经量增多或经期延长，有的在经前出现点滴出血者，并有不孕。声像图表现：囊肿呈圆形或椭圆形，其内有细小密集点状回声，有时还可见间断的线状分隔，囊壁厚，且粗糙不平，可达0.5cm，因与周围有粘连，囊壁欠光滑而不规则。有学者将卵巢巧克力囊肿的声像图分为四种类型，即囊肿型、多囊型、混合型和实体型。后者是由于血液机化和纤维素沉积所致。要注意与“实性”卵巢肿瘤区别。

88双侧附件巧克力囊肿双侧附件巧克力囊肿89三、卵巢囊性畸胎瘤

1、病理：囊性畸胎瘤又称皮样囊肿，发生于生殖细胞、是最常见的卵巢肿瘤之一，肿瘤内容物主要含外胚层组织、包括皮肤、皮脂腺、毛发、部分含牙齿及神经组织、亦可见中胚层组织，如脂肪、软骨等。内胚层组织少见。

2、临床表现：一般无症状，除非肿瘤较大，压迫附近器官，如发生蒂扭转，则出现急腹症的临床表现。

3、声像图表现：声像图上除显现一般卵巢囊肿的特征外，尚具下列特异性征象：（1）、脂液分层征（2）、面团征（3）、瀑布征或垂柳征（4）、星花征（5）、壁立结节征（6）、多囊征（7）、杂乱结构征（8）、线条征三、卵巢囊性畸胎瘤1、病理：囊性畸胎瘤又称皮90四、卵巢囊腺瘤卵巢囊腺瘤是发生在体腔上皮的良性上皮瘤，系来自覆盖卵巢表面的生发上皮，它在卵巢肿瘤中为最常见的肿瘤，且恶变率高，B超检查可提供术前大致病理类型及预选治疗方案。（一）、浆液性囊腺瘤主要发生于生育年龄，双侧占15%,可分为单纯性和乳头状两种。1、单纯性浆液性囊腺瘤（1）病理：占所有卵巢良性肿瘤15%左右，直径一般为5—10cm，瘤内为淡黄色透明液体，含血清蛋白，偶有少数为黏液性。(2)声像图表现：四、卵巢囊腺瘤卵巢囊腺瘤是发生在体腔上皮的良91肿瘤呈圆形或椭圆形无回声区，囊壁薄、光滑。多房性囊内细光带间隔，囊肿后方回声增强，囊肿一般约5-10cm大小，也有极大者。2、浆液性乳头状囊腺瘤（1）、病理：一般呈球形，灰白色或棕色，瘤内显示多数细小或粗大的乳头状突起，多为双侧。（2）、声像图表现：肿瘤呈圆形或椭圆形，单房或多房，囊壁尚光滑，囊壁内有大小不等的局限性光斑或乳头状光团结构突向囊内，囊腺瘤自行破裂后可并发腹水。（二）、黏液性囊腺瘤1、病理：黏液性囊腺瘤较浆液性少见，占所有卵巢良性肿瘤的20%,多为单侧多房性，内含黏液性液体，或呈胶冻状，约10%可见乳头生长于囊壁处。2、声像图表现：呈圆形或椭圆性无回声区，多为单侧，边缘肿瘤呈圆形或椭圆形无回声区，囊壁薄、光滑。多房性囊内细光带间92光滑，轮廓清晰，囊壁呈均匀厚壁型，>5mm,无回声区内细弱散在光点及间隔光带回声，呈多房结构，肿瘤体积较大，内径多在10cm以上，甚至占满全腹部，少数肿瘤囊壁上可见局限性光团，呈乳头状突向囊内或壁外。光滑，轮廓清晰，囊壁呈均匀厚壁型，>5mm,无回声区内细弱散93卵巢实质性肿瘤卵巢实质性肿瘤较囊性肿瘤少见，但种类较多，分良性和恶性两种。绝大多数为恶性肿瘤，少数为良性肿瘤，如纤维瘤，纤维上皮瘤等。

卵巢癌分原发癌和转移癌两种，前者多见，约占80%左右。（一）、原发性实质性卵巢癌：

1、病理：卵巢癌可有不同类型，有的只有成片繁荣癌组织看不到腺体结构，有的则成腺体。整个肿瘤全部呈实性，但也可有部分退变，坏死而形成囊腔。

2、临床表现：卵巢Ca生长迅速，短期内出现腹胀，腹部包块，腹水；癌肿压迫神经或周围组织浸润，可出现腹痛，腰痛，下肢痛或浮肿；患者明显消瘦，贫血等，呈恶病质现象。

卵巢实质性肿瘤94妇科超声检查课件95卵巢肿瘤卵巢肿瘤96

3、声像图表现：（1）、肿瘤形态不规则，瘤壁厚、薄不均，边缘回声模糊不整或中断(图示)；（2）、内部回声杂乱，强弱不等，呈弥漫性分布；（3）、肿瘤内有出血、坏死、液化时，局部可见不规则液性暗区；（4）、癌性腹水，盆腔内可见无回声区，腹水内肠管分布不均，可见粘连肠曲回声；（5）、转移征象:肝内转移结节，腹主动脉旁淋巴结肿大等。

4、鉴别诊断：卵巢良、恶性实性肿瘤鉴别表（见图）3、声像图表现：（1）、肿瘤形态不规则，瘤壁厚、97转移性卵巢癌转移性卵巢癌最多见原发部位为乳腺癌，胃肠道癌瘤。约有80%胃癌、30%乳腺癌、15--20%的直肠与结肠癌转移至卵巢，转移癌常为双侧。

声像图表现：

1、双侧卵巢增大，呈肾形，轮廓清晰，无明显包膜（图示）。2、内部回声强弱不均，呈弥漫性分布，肿瘤后方轻度衰减。3、癌肿内有出血、坏死时，局部出现不规则液性暗区。4、腹水征象。临床意义：应用超声诊断卵巢实质性肿瘤，可确定肿瘤的位置、大小、质地与子宫的关系。可鉴别良性、恶性肿瘤。转移性卵巢癌98附件转移性ca附件转移性ca99附件转移性ca附件转移性ca100右侧附件炎性包块右侧附件炎性包块101产科超声检查川北医学院附属医院超声诊断科主讲人：张宁产科超声检查川北医学院附属医院超声诊断科102

第八章产科超声检查适应症

产科是超声显像诊断应用最广泛的领域之一，可观察胎儿生长发育的全过程及妊娠并发症，产科超声检查的用途大致如下：一、可较早确定是否妊娠；二、测定妊娠囊，判断胎儿孕龄；三、确定胎位、诊断多胎；四、胎盘定位，引导羊膜腔穿刺。双胎羊膜腔注药引产，使两个羊膜腔均准确注药；五、诊断前置胎盘，胎盘早期剥离；六、观察羊水、诊断羊水过多、羊水过少；七、诊断胎儿宫内发育迟缓，胎儿死亡；八、诊断异常妊娠（流产、宫外孕、葡萄胎、胎儿畸形）；九、妊娠合并盆腔肿物的诊断；

第八章产科超声检查103检查方法

一、早期妊娠：被检查者膀胱需要适度充盈，使子宫显示完整，清晰，取仰卧位，暴露检查部位至耻骨联合，确定子宫位置后行有目标的多方位扫查。二、中晚期妊娠：此期孕妇检查通常取仰卧位，为取得满意断面可灵活的采用其它体位。膀胱无需充盈。暴露腹部至耻骨联合。首先找到胎头，确定胎位，再依次观察胎儿不同断面的各脏器解剖和功能，并计测。最后观察胎盘、羊水以免遗漏。

检查方法104正常妊娠声像图

一、早期妊娠：（gestationlsac）1、妊娠囊（gestationlsac）：最早确定妊娠的声像图所见是妊娠囊，孕5周后于增大宫腔中央可见妊娠囊，呈圆形或椭圆形，轮廓完整，均匀一致的较强光环，其内无回声，后方有增强效应。如妊囊多于一个要考虑多胎妊娠，但要排除宫内出血。孕6周时妊囊百分之百能检出，此时径线约为1.6cm，孕12周妊娠囊充满宫腔。2、胚胎（fetalpole）：妊娠6--7周，妊娠囊内出现强光点，为胎芽回声。随着妊娠囊周数增加，胚胎切面呈现一明亮的小光团，分辨不出是体结构。妊娠8周时，妊囊内无胎芽回声应视为异常。妊娠12周时，就可显示完整胎儿声像图，可辨认胎头，躯干。此时可测顶臀长度及双顶径。

正常妊娠声像图105早期妊娠：（gestationlsac）3、胎心、胎动（fetalheart、fetalmovement）：妊娠6--7周在胚胎回声中可显示有节律地、快速闪烁的光点。为原始的心导管搏动。8--9周可以清楚地看到胎心搏动，9周后无胎心搏动应视为异常。胎动是胎体在羊水中的运动，出现时间较胎儿搏动略晚。10--12孕周胎儿可有头和肢体的慢而弱的局部运动，而无体位改变。4、胎盘（Placenta）：从妊娠第8周起，胎盘开始发育。可见妊娠囊边缘局部增厚，其回声强度强于子宫肌层，妊娠12周时胎盘完全形成，呈新月形弥漫均匀的细小点状回声，在羊水中轮廓清晰，胎儿面绒毛板呈白色线状，母体面无回声特征可辨认。胎盘面积月占宫腔1/3，可附于宫壁的任何部位。早期妊娠50%的胎盘覆盖在子宫下段，不应视为胎盘低置或前置胎盘（图示）。

早期妊娠：（gestationlsac）106二、中晚期妊娠1、胎头（fetalhead）：胎头声像图除能看到颅骨强回声光环外能分辨颅内结构。常用的断面是垂直于中线回波经过大脑镰，透明隔膜，第三脑室和丘脑，此时颅骨光环呈椭圆形是测双顶径和枕额径的标准断面。略移动探头获得侧脑室最大横径，它在中线回声两侧，外周呈线状强回声，内部无回声。测垂直于中线回声的侧脑室最大径值，正常应少于颅骨至中线距离的1/3（图示）。2、胎位（fetalposition）：以胎儿在宫内的方式分纵式、横式。胎儿纵轴与母体纵轴平行叫纵式，相垂直或近于垂直叫横式。依照胎先露--即入盆的部位，纵式分头和臀位。如头先露，依胎枕在母体的方位分枕前、枕后、枕左、枕右前……等八个方位。如臀位则依骶在母体方位亦分为八个方位。7孕月前，胎儿活动范围大，胎位在变化，故此前不需判定胎位。扫查胎位，首先找到有明显标志的颅骨光环、搏动的胎心、胎儿的膀胱暗区及念珠状强回声链的脊柱，再依此判定产式及方式。

二、中晚期妊娠107胎盘（Placenta）胎盘（Placenta）108胎头（fetalhead）胎头（fetalhead）109中晚期妊娠3、脊柱（Spine）：沿脊柱的纵轴冠状切面声像图呈两旁平行的念珠状强回声，有时可见到三条、中间一条系来自椎体骨化中心，矢状切面可见脊柱全长，骶部间隔小，腰部轻微增宽，横面呈三角形，系两个椎弓一个椎体的骨化中心，其后方伴声影（图示）。4、胸（Thorax）：胸廓从第7颈椎下缘开始至胎心下缘，由脊柱和肋骨强回声构成，其主要标志是心动回声。12孕周后声像图上可见心脏轮廓和腔室，随着孕龄的增长可辨认如心脏、瓣膜、间隔和大血管。右室呈圆锥性靠近胸壁，左室与胃同侧，居胸腔偏左后，呈卵圆形。胎儿肺组织呈均匀光点回声，位于心脏两侧。中晚期妊娠110脊柱（呈串珠样强回声）脊柱（呈串珠样强回声）111中晚期妊娠

5、腹部（abdominalregion）：左上腹胃由于有吞咽动作，孕17周可见到液性暗区，胎儿对羊水的吞咽，反吐可使胃的暗区发生形变。20孕周后胎膜内脏结构渐清晰。肝包膜回声光滑，完整，实质为细小均匀光点，可见到大血管暗区，肝占胎膜的1/3。肝下为肠管，有形变，15孕周胎儿盆腔可见近圆形，轮廓清晰的膀胱暗区。由于膀胱与排空和再充盈，故大小常有变化。胆囊大小、位置与脐静脉相似，区别在于前者居右侧，两端盲且壁并排平行。胎肾18孕周于脊柱两侧，呈低于肝的实质性回声，位置较成人低，横切呈圆形，纵切呈椭圆形。成熟胎肾与成人相似。6、外生殖器（exernalia）：孕25--30周时羊水多，胎儿舒展，外生殖器易于检出。探头由膀胱暗区下移至两股骨间可见到轮廓清晰，壁较厚的中等强度环形阴囊图像，中间有一分隔，分居两侧的圆形光团系睾丸回声。阴茎呈柱状强回声，在阴囊中隔出突出。女性在纵横切面上可见到大阴唇隆起的回声。

中晚期妊娠112中晚期妊娠7、胎体（fetalBody）：12孕周可有四肢骨回声，中期羊水多，观察较满意。肢体骨横断图像为圆形强回声，其后伴声影。判定上、下肢要靠与躯干的毗邻关系（图示）。

8、胎盘（placenta）：中期妊娠胎盘占宫腔面积1/2，位置较低，绒毛板的线状回声强而均匀。临产前胎盘约占宫腔的1/3，下界清晰不应低于子宫峡部。厚度随妊娠时间增加而增厚，实质回声呈弯曲的网状，间有钙化，无回声区是绒毛间隙的血窦。母体面亦有带状断续的强回声，此是PL成熟的标志。胎盘成熟度分为0---Ⅲ级。9、脐带（Umbilicalcord）：脐带呈明暗相间长形带状图像，弯曲漂浮于羊水中，循其走行可找到连于胎盘和脐带的两端。脐带内含有两条脐动脉和一条脐静脉，有节律性搏动。10、羊水（amniotiefluid）：妊娠不同阶段，羊水量不等。孕28周时最多达1000--1500ml。正常羊水量应多于300ml，少于3000ml。羊水计量暗区前后最大径值计算，为4--6cm，应大于3.0cm，小于8.0cm，羊水为透声良好的液性暗区，晚期可有轻微的点、絮状回声。

中晚期妊娠113异常妊娠异位妊娠

孕卵不在子宫腔内而在其它地方着床发育者，称为异位妊娠（ectopicpregnancy），俗称宫外孕。是育龄妇女急腹症中常见病之一，也是产科的一种严重疾病。因孕卵着床部位的不同，又可分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、宫颈妊娠、腹腔妊娠等，其中以输卵管妊娠最多见，约占异位妊娠的95%--98%。

异常妊娠114输卵管妊娠

病理：

所有妊娠均开始于输卵管，少数情况下，孕卵不运行或中途受阻，或运行迟缓，在未运行至子宫腔前以具备着床能力，而在输卵管的某一部分着床发育，形成输卵管妊娠。其中以输卵管壶腹部妊娠最多见，约占50%以上，其次为峡部、伞部、间质部最多见。阻碍孕卵顺利向宫腔运行的主要原因为输卵管炎性粘连。其它如输卵管发育细长、螅室、子宫内膜异位等。输卵管妊娠有两种结果，输卵管破裂和流产，大部分发生在胎儿死亡之后。异位妊娠时，子宫及子宫内膜均有妊娠反应，故子宫可略增大，宫内膜可出现蜕膜变化。当胚胎死亡后，蜕膜改变很快发生蜕变与坏死，呈碎片脱落，引起不规则阴道流血。临床表现:（1）、停经史：一般在40--50天，若破裂在下次月经前可无停经史，或仅过期1--2天。部分病理伴有早孕反应。（2）、腹痛：破裂出血刺激腹膜，常为一侧突发疼痛，学聚集于子宫直肠陷凹可引起肛门坠痛。（3）、阴道流血：常发生在停经后不