公共场所卫生许可证申请表

-1-登记编号：登记编号：所属片区：公共场所卫生许可证申请表（新证，含改、扩建）申请单位：申请日期：填表说明一、申请表必须使用原件，复印件无效。二、申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，所附材料应用A4纸打印或复印。三、申请表需按表内栏目及填写说明要求逐项填写，不要漏项，如无该项可用“无”表示。四、“申请单位名称”和“法人代表”应与《企业名称预先核准登记通知书》或《营业执照》名称一致；“单位地址”应与房产证、租赁合同一致。五、“大型建筑项目”：是指面积大于或等于3万平方米的项目。六、本表册已包含建设项目卫生审查申请书、竣工验收申请书、卫生许可申请书的内容。七、主要指标解释说明：从业人员数：指从事与本申请许可项目相关的，直接为顾客提供服务的人员数。从业人员数≤职工总数。持健康合格证明人数：填报从业人员中持有效健康合格证明的人员数。持健康合格证明人数≤从业人员数。卫生知识培训合格人数：填报从业人员中经过卫生知识培训并且考核合格的人员数。卫生知识培训合格人数≤从业人员数。营业面积：填报卫生许可证上载明的“许可范围”所属的行业类别相关的使用面积，包括营业场所及辅助用房。申请单位保证书本单位（本人）承诺填报内容及提供的申请资料均真实、可靠。如有虚假，愿承担有关法律责任。法定代表人/负责人或代办人签字按指模（申请单位盖章）：年月日申请单位单位地址经济性质□国有全资□集体全资□股份合作□有限责任（公司）□股份有限（公司）□私有□其他内资□内地与港澳台合资□内地与港澳台合作□中外合资□中外合作□外资□个体工商户□其他法人代表法人联系电话法人身份证号码单位负责人单位负责人联系电话办事人办事人联系电话职工总数从业人员数持健康合格证明人数卫生知识培训合格人数建筑面积（㎡）营业面积（㎡）总投资（万元）项目性质□新建□改建□扩建□其他统一社会信用代码（或组织机构代码）邮政编码申请许可项目主营项目：（只能勾选一个项目）住宿场所：□宾馆□旅店□招待所□酒店□度假村购物场所：□书店□商场□超市沐浴场所：□桑拿□浴室□足浴□温泉浴□SPA休闲中心□洗浴中心文化娱乐场所：□影剧院□录像厅□游艺厅（室）□歌舞厅□音乐厅□卡拉OK公共交通等候场所：□候船室□候车（含地铁）室美容美发场所：□理发店□美容店（不含医疗美容）□美甲店□理发店（不含烫染）文化交流场所：□展览馆□博物馆□美术馆□图书室体育场所：□游泳场□游泳馆□健身室兼营项目：（如有，请填写）申报材料及接件标准序号材料名称接件标准（材料要求提供复印件的，申请人应在复印件上注明“此复印件与原件一致”并盖公章或签字确认，注明日期。）1卫生许可证申请表交原件，按表中的内容如实填写，并在申请单位处盖公章，法定代表人或负责人处签字，注明日期。2企业名称预先核准通知书或营业执照无法提供“企业名称预先核准通知书或营业执照”的个体工商户，可提供市场监督管理部门出具的“收取登记申请材料凭据”。2.核验原件，提交复印件，原件退回办理人。申请人应在复印件上注明“此复印件与原件一致”并盖公章或签字确认，注明日期。3法定代表人或负责人身份证明材料1.有效身份证明：中国内地居民提供有效期内居民身份证；身份证遗失或过期的提供临时身份证；未成年人尚未办理身份证的可提供户口簿；港澳台籍的提供通行证；外籍人员提供护照。2.核验原件，提交复印件，原件退回办理人。（如委托代办的，则核代办人身份证原件）4经营单位卫生设施平面布局图原件或复印件1份。5一年内的卫生检测报告原件或复印件1份。2.申请时无法及时提交检测报告的，应当提交书面承诺书（收原件1份），并在取得《卫生许可证》之日起年内补交。6经营场所空调风管布局图及施工装修说明1.包括装修材料、通风、消毒等设施2.原件或复印件。7集中空调通风系统卫生检测报告1.使用集中空调通风系统的提供。2.原件或复印件1份。申请人应在复印件上注明“此复印件与原件一致”并盖公章或签字确认，注明日期。3.申请时无法及时提交检测报告的，应当提交书面承诺书（原件1份），并在取得《卫生许可证》之日起年内补交。8从业人员的名单1.要载明从业人员姓名、性别、岗位、健康证编码及发证时间等事项，可下载表格填写。2.提交原件。3.需加盖公章或签名确认，注明日期和场所名称。4.可在领证前补交。9从业人员健康合格证明1.验原件。2.健康合格证明要与从业人员名单上人员一一对应。申请人应在复印件上注明“此复印件与原件一致”并盖公章或签字确认，注明日期。10公共场所卫生管理制度内容应包括卫生管理小组职责2.提交原件1份。11办理人身份证明委托代办的提交。2.有效身份证明：中国内地居民提供有效期内居民身份证；身份证遗失或过期的提供临时身份证；未成年人尚未办理身份证的可提供户口簿；港澳台籍的提供通行证；外籍人员提供护照。3.核验原件，提交复印件，原件退回办理人。申请人应在复印件上注明“此复印件与原件一致”并盖公章或签字确认，注明日期。12办理人受申请单位或法人委托的书面证明材料1.委托代办的需提交。2.交原件。3.应如实写明委托事项、委托期限、被委托人姓名和有效身份证明号码等信息（并与办理人身份证明一致），由法定代表人或负责人签字或盖单位公章确认，注明日期。13水净化系统工艺及流程图1.游泳场所须提交，其他场所免于提交此项资料。

2.原件或复印件。14建设项目设计说明书1.大型建设项目（3万平方米以上）需提交；非大型建设项目则免于提交此项资料。2.原件或复印件。页数较多的，还应盖骑缝章或签名。3.建设项目设计说明书有卫生篇章，内容包括设计依据、存在的卫生问题及拟采取的卫生防护措施及其预期效果等。15卫生行政部门认可的卫生技术机构出具的卫生学预评价报告大型建设项目（3万平方米以上）需提交；非大型建设项目则免于提交此项资料。2.原件或复印件。页数较多的，还应盖骑缝章或签名。卫生设施1.集中空调通风系统：有□无□2.饮用水：集中式供水（市政供水□自建设施供水□分质供水□）二次供水□分散式供水□3.通风系统设计方案中场所可接待人数的最大值（）人4.功能间：洗消间（）间布草房（）间烫染间（）间回收间（）间员工更衣室（）间水果间（）间洗衣房（）间仓库（）间公共卫生间（）间清扫工具存放间（）间5.洗涤消毒设施和设备：洗消池（）个消毒柜（）个清扫工具（）套经营场所方位图（请在以下空白处画出）说明：方位图要求以简单明了的方式，标明经营场所具体的位置，如路（街）名、门牌号、附近有什么标志性（或大型）建筑物，以便监督员可以准确快速到达现场进行审查。以下由卫生行政部门填写新、改、扩建公共场所建设项目选址和设计卫生审查阶段意见窗口接件人员经办意见：签名：年月日建设项目选址卫生审查认可意见：卫生监督员签名：年月日建设项目设计卫生审查认可意见：卫生监督员签名：年月日发出《建设项目卫生审查认可书》，编号：发出《不予受理通知书》，文书编号：经办人签名：年月日新、改、扩建公共场所建设项目竣工卫生验收阶段意见受理人：受理日期：年月日建设项目竣工验收审查意见：拟批准的许可项目（类别）：监督员签名：年月日发出《建设项目卫生验收认可书》，编号：卫生许可阶段意见受理人：受理日期：年月日卫生监督员经办及审核意见：拟批准的许可项目（类别）：监督员签名：年月日审批意见：审批人签名：年月日发出文书：发出《卫生许可证》