一例胆总管切开取石T管引流术护理查房(课堂)课件

第三季度护理教学查房外一科

2017年9月118医院外一科1第三季度外一科2017年9月118医院外

目录118医院外一科1234患者基本情况检验及各引流液情况治疗护理经过65小结与体会出院健康指导知识与概念2目录118医院外一科1234患者基本情况检验及Part01

知识与概念

118医院外一科3Part01知识与概念118主要用于胆道狭窄、胆道探查、胆管结石、急性梗阻性胆管炎、胆肠吻合等手术后。T型引流管118医院外一科4主要用于胆道狭窄、胆道探查、胆管结石、急性梗肝内胆管

肝内胆管起自毛细胆管，继而汇集成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。

118医院外一科5肝内胆管肝内胆管起自毛细胆管，继而汇集成小叶间胆管肝外胆道包括左、右肝管、肝总管、胆总管、胆囊。

肝外胆管118医院外一科6肝外胆道包括左、右肝管、肝总管、胆总管、胆囊。肝外胆管1急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）是由于胆管梗阻和细菌感染，胆管内压升高，肝脏胆血屏障受损，大量细菌和毒素进入血循环，造成以肝胆系统病损为主，合并多器官损害的全身严重感染性疾病，是急性胆管炎的严重表现形式。118医院外一科7急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎Charcot三联征:夏洛特三联征,即腹痛（剑突下绞痛），寒颤高热和黄疸，是急性胆管炎和肝外胆管结石的典型表现。PART1Reynolds五联征:雷诺五联征,在Charcot三联征的基础上出现休克,中枢神经系统症状，见于急性梗阻性化脓性胆管炎。PART2118医院外一科典型临床表现8Charcot三联征:夏洛特三联征,即腹痛（剑突下绞痛），寒Part02

患者基本情况

118医院外一科9Part02患者基本情况1

一般资料戴某某，女，86岁，住院号：198676，入院时间：2017.7.31LOREM1诊断：1.胆总管结石伴胆管炎2.梗阻性黄疸3.胆汁淤积性肝病4.慢性胃炎5.胆囊切除术后6.肺部结节7.“高血压病”明确，无需鉴别LOREM2118医院外一科10戴某某，女，86岁，住院号：198676，入院时间：一般资料“高血压病”病史多年，不规律口服药物，具体不详。于10年前因“胆囊结石”行“胆囊切除术”，术后病情恢复可。4月前无明显诱因下出现右上腹及剑突下疼痛，至我院查PET-CT。LOREM314小时前无明显诱因下再次出上腹疼痛不适，以右上腹为甚，呈持续性疼痛伴阵发性加剧，较难忍受，为求进一步诊治，复诊我院，门诊拟“胆总管结石伴胆管炎、梗阻性黄疸、肺部结节、慢性胃炎”收入科。LOREM4118医院外一科11“高血压病”病史多年，不规律口服药物，具体不详。于10年前因入院后检查结果入科查体T36℃、P76次/分、R20次/分、BP164/76mmHg；神志清，精神软；一般情况无殊专科查体皮肤、巩膜轻度黄染；腹部平坦，右中上腹见一长约8cm陈旧性手术疤痕，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠形，右上腹及剑突下方压痛明显，反跳痛（+），局部伴肌紧张，肝脾肋下未及，墨菲氏征（+/-），肝区叩击痛（+），两肾区叩击痛（-），移动性浊音（-），肠鸣音4次/分。118医院外一科12入科T36℃、P76次/分、R20次/分、BP164/76m入院后检查结果异常化验指标白细胞12.31×109/L、中性粒细胞百分比77.0%、血小板344.0×109/LCRP：73.5mg/L、；谷丙转氨酶124.9IU/L、谷草转氨酶140.1IU/L、碱性磷酸酶510.8IU/L、总胆汁酸321.5umol/L；尿胆红素1+、尿蛋白2+、尿胆元2+、尿潜血1+，余项无殊；常规检查胸部CT：右上肺小结节；腹部B超：肝囊肿、胆总管上段结石伴扩张、肝左、右叶胆管扩张；118医院外一科13异常化验指标白细胞12.31×109/L、中性粒细胞百分比7Part03

治疗护理经过

118医院外一科14Part03治疗护理经过118医院A入科护理B术前护理C手术治疗护理经过D术后护理118医院外一科15A入科护理B术前护理C手术治疗护理经过D术后护理118医院外

患者有疼痛，疼痛评分并护理B生命体征监测、护理评估、介绍环境A入科后血压高，报告医生处理，防跌倒C入科护理118医院外一科16

患者有疼痛，疼痛评分并护理B生命体征监测118医院外一科A急性阑尾炎：常有转移性右下腹疼痛病史，查体右下腹麦氏点固定压痛明显，伴反跳痛或腹肌紧张，查血白细胞、中性粒细胞明显升高，B超或CT检查有助于诊断；BC肠梗阻：通常有腹部手术或外伤史，常有“腹痛、腹胀、恶心、呕吐、肛门停止排气、排便”典型症状，腹部立体平片可见液平面消化道穿孔：一般有胃、十二指肠疾病史，常为突发剧烈中上腹疼痛，如刀割样，难以忍受，查体腹膜炎体征明显，腹部立体平片可见游离气体；急腹症疼痛的鉴别诊断17118医院外一科A急性阑尾炎：常有转移性右下腹疼痛病史，查体术前护理118医院外一科18术前护理118医院外一科18术前宣教视频118医院外一科19术前宣教视频118医院外一科19术前护理118医院外一科20术前护理118医院外一科20手术

患者于8-3上午09:00-10:40在连续硬膜外加全麻下行“剖腹探查、肠粘连松解、胆总管切开取石、T管引流术”，手术过程顺利，术中带回深静脉置管、胃肠减压管、硬膜外镇痛泵、T管、腹腔引流管、留置导尿管各一根，术后予一级护理，心电监护，禁食饮，2L/min鼻导管持续吸氧，记24H出入量。118医院外一科21手术患者于8-3上午09:00-10:40在连术后护理A术后一般常规护理

BC术后各引流管的护理及拔管D术后潜在并发症的预防及护理

护理情况术后护理问题、护理措施及效果评价118医院外一科22术后护理A术后一般常规护理BC术后各引流管的护理及拔管D术

1.护理问题、护理措施及效果评价？

118医院外一科23

1.护理问题、护理措施及效果评价？

118医院外一科23

护理问题:与手术切口有关（2017.8.313:00）护理措施：（1）根据病情向患者及家属适当简明讲解疾病病因，病人能够认识疼痛的原因。（2）术后我们为患者取舒适体位，以减轻腹壁张力，腹痛缓解。（3）数字结合脸谱法疼痛尺使用方法评估患者的疼痛评分，必要时肌注解痉镇痛药，减轻疼痛。12效果评价：患者疼痛逐日减轻至无痛。（2017.8.3110:00）护理问题13118医院外一科24护理问题:与手术切口有关（2017.8.313:00）

护理问题:焦虑-于担心疾病、手术愈后有关（2017.8.313:00）护理措施：（1）评估病人焦虑的原因。（2）责任护士经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人提出的问题，适当地向患者及家属介绍相关疾病知识，从而减轻的患者的焦虑。12效果评价：现患者精神状态良好，与患者交谈时，患者面带微笑，能够主动配合治疗。（2017.8.1013:00）护理问题23118医院外一科25护理问题:焦虑-于担心疾病、手术愈后有关（2017.8.

护理问题:营养失调（低于机体需要量）-与疾病消耗、禁食、胃肠减压、腹腔引流等有关（2017.8.313:00）护理措施：（1）准确记录24小时出入液量，防止水、电解质失衡。（2）遵医嘱补充各类液体，合理安排输液顺序，根据病人状况和液体性质调节滴数。（3）禁食期间采用肠外营养，做好静脉置管护理，保证输液通畅。（4）恢复饮食后给予高热量、高蛋白、丰富维生素、低渣饮食。12效果评价：患者恢复正常饮食，各项检验指标趋于正常。

（2017.8.1513:00）护理问题33118医院外一科26护理问题:营养失调（低于机体需要量）-与疾病消耗、禁食、

护理问题:语言沟通障碍—与缺乏知识，高龄有关

（2017.7.3108:39）护理措施：（1）该患者系温州本地高龄患者，不会说普通话，责任护士可以寻求懂该方言的护士帮助，使患者了解自己的病情变化。（2）尽量使用简单易懂的语言与患者交流，尽量不说专业术语。（3）借助手势、表情、点头或摇头实物等非语言沟通方式进行交流以满足病人之所需。12效果评价：患者可以很好配合责任护士的相关治疗。

（2017.8.313:00）护理问题43118医院外一科27护理问题:语言沟通障碍—与缺乏知识，高龄有关12效果评价2.各引流管的护理及拔管？

118医院外一科282.各引流管的护理及拔管？118医院外一科28期间应禁食、禁饮，补液，加强营养，维持水、电解质的平衡维持有效负压，按时冲洗胃管，以保持管腔通畅13胃肠减压管

观察胃液颜色、性质和量，并记录，引流装置每日应更换一次4

观察胃肠减压后的肠功能恢复情况，胃管通常在术后肠鸣音恢复，肛门排气后可拔除6

胃管固定要牢固，防止移位或脱出2

加强口腔护理：预防口腔感染和呼吸道感染5置管时间：2017.8.3-2017.8.8118医院外一科29期间应禁食、禁饮，补液，加强营养，维持水、电解质的平衡维持有引流管应做好标识，注明引流管的名称和放置时间确保引流管固定有效，将引流管用安全白夹固定于床旁，活动时避免牵拉、折叠，引流袋高度不超过引流口处，防止逆行感染1

3腹腔引流管定时更换引流袋，以每周更换1次为宜，更换时要求严格执行无菌操作原则4

拔管24h内应指导患者健侧卧位，注意观察敷料是否清洁、干燥，观察局部有无渗出、出血、血肿等，发现异常及时报告医生进行处置5保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质、量，强调每次观察时都需挤捏引流管2置管时间：2017.8.3-2017.8.8118医院外一科30引流管应做好标识，注明引流管的名称和放置时间确保引流管固定有Quincke三联征：右上腹痛、上消化道出血、黄疸留置导尿管

固定稳妥，防止打折受压1

每日至少给予2次会阴护理2

密切观察尿液量、色、性质3

采用间歇性夹管方式，训练膀胱反射功能。4

置管时间：2017.8.3-2017.8.17118医院外一科31Quincke三联征：右上腹痛、上消化道出血、黄疸留置导尿管向患者及家属宣教T管引流的意义及重要性并黏贴红色标识，妥善固定，勿打折、受压、及自行拔出，防止牵拉致引流管脱落。

保持有效引流：活动时引流袋的位置应低于腹部切口的高度，平卧时不高于腋中线，保持通畅，避免打折、受压，术后24小时每30min挤压引流管一次，以后每1-2小时挤压一次。

每周更换引流袋，注意严格无菌操作，防止逆行感染。1

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T管护理要点

置管时间：2017.8.3-2017.8.31118医院外一科32向患者及家属宣教T管引流的意义及重要性并黏贴红色标识，妥善固观察色、质、量：正常肝细胞每日分泌胆汁800-1000ml，呈黄褐色或者黄绿色，清亮，有一定粘性。术后1-2天，颜色可呈淡黄色混浊液，以后逐渐恢复正常颜色。术后24小时引流量约300-500ml，恢复饮食后，逐渐减少至每日约200ml。临床观察：有无黄疸、腹胀、发热、食欲及大便颜色的变化4

5T管护理要点若T管引流引出的胆汁色泽正常，且体温正常、黄疸减退、引流量逐渐减少至每日200-300ml，术后10-14天，可考虑拔管。对于长期使用激素、低蛋白血症及营养不良、老年人或一般情况较差者，应延迟拔管。118医院外一科33观察色、质、量：正常肝细胞每日分泌胆汁800-1000ml，拔管前：先在饭前、饭后各夹管1小时，观察有无腹痛、饱胀、发热、黄疸的出现，1-2日后全日夹管，观察患者反应，拔管前行T管造影，若胆道通畅、无残留结石，开放引流充分排出造影剂，1-2天后拔管。造影发现仍有结石残留，需保留T管6周以上，待纤维窦道形成坚固后，再拔出T管经窦道胆道镜取石。临床观察：有无黄疸、腹胀、发热、食欲及大便颜色的变化67T管拔管拔管后：观察有无腹痛、腹胀等胆汁性腹膜炎表现；残留窦道可用凡士林纱布填塞，1-2日可自行闭合；如管口局部有胆汁流出，应右侧卧位，及时更换敷料，周围皮肤涂氧化锌保护。118医院外一科34拔管前：先在饭前、饭后各夹管1小时，观察有无腹痛、饱胀、发热

3.针对该老年患者的护理及潜在并发症的预防？

118医院外一科35

3.针对该老年患者的护理及潜在并发症的预防？

118医一般护理观察生命体征、尿量、神志及腹部情况常规吸氧2-4L/min，各引流管的护理，切口护理加强基础护理，预防跌倒/坠床、压疮等

按外科常规护理加强引流管护理，预防引流管滑脱118医院外一科36一般观察生命体征、尿量、神志及腹部情况按外科常规护理加强引118医院外一科防导管滑脱安全小白夹37118医院外一科防导管滑脱安全小白夹37

预防深静脉血栓低盐、低钠、清淡、易消化饮食，少量多餐，保持大便通畅1强化足踝运动，促进下肢静脉血液回流3勤变换体位，术后尽早下床活动2避免或禁止在下肢静脉输液4118医院外一科38预防深静脉血栓低盐、低钠、清淡预防肺部感染、腹腔感染

密切监测血氧饱和度、动脉血气分析及体温变化1半卧位，保持各引流管在位、通畅3

鼓励正确有效地咳嗽、咳痰2适当补充白蛋白、血浆，加强营养，纠

正低蛋白血症4118医院外一科39预防肺部感染、腹腔感染密切监测血氧饱和度、动脉血气分析及预防肺部感染、腹腔感染

观察痰液及各引流液的颜色、性质变化，必要时留取培养5病情允许时，鼓励患者早日下床活动7动态观察患者的血象变化，合理使用抗生素6必要时复查B超等，及时发现积液，予穿刺引流8118医院外一科40预防肺部感染、腹腔感染观察痰液及各引流液的颜色、性质57

输液速度过快或输入晶体液过多，是老年人和心功能较差患者发生心衰的常见原因

控制输液速度和输液种类，监测CVP、BP记录出入量、合理指导补液预防循环负荷过重

118医院外一科41输液速度过快或输入晶体液过多，是老年人和心功能较差患者

适当休息限制活动；监测脉率、心率、心律变化；予低盐饮食，严重水肿者应限制入量等

观察病人胸痛的部位、性质、持续时间及缓解方式；监测生命体征及心电图变化；按时服药；专人陪护预防心血管并发症

118医院外一科42适当休息限制活动；观察病人胸痛的部位、性质、持续心理护理患者年龄大、全身营养差、思想负担较重，易出现焦虑、抑郁、烦躁、甚至绝望等情绪变化PART1注意观察患者的情绪变化，及时开导和鼓励患者，热情主动与其交谈，耐心、合理地解释，增强其战胜疾病的信心PART2118医院外一科43心理护理患者年龄大、全身营养差、思想负担较重，易出现焦虑、抑Part04

检验及引流液情况

118医院外一科44Part04检验及引流液情况

24H出入量TAE第二次手术ml术后第1天术后第15天118医院外一科4524H出24H尿量术后第1天术后第15天118医院外一科4624H尿量术后第1天术后第15天118医院外一科

术后腹腔引流液术后第1天术后第5天118医院外一科47术后腹腔引流液术后第1天术后第5天118医院外一科47

术后胃肠减压管术后第1天术后第5天118医院外一科48术后胃肠减压管术后第1天术后第5天118医院外一科48

术后T管引流液术后第29天术后第1天118医院外一科49术后T管引流液术后第29天术后第1天118医院外一科4日期日期项目WBC(10^9/L)RBC(10^12/L)HB(g/L)PLT(10^9/L)NEUT%(%)7月31日（入院）12.31↑4.08125344↑77.0↑8月1日6.134.25127346↑83↑8月4日9.793.56108↓29493.9↑8月5日14.95↑3.63108↓367↑86.46↑8月7日14.23↑3.90115456↑79.3↑8月12日12.03↑3.73109↓411↑78↑8月17日9.343.80109↓401↑75.6↑8月21日6.833.68105↓27272.1↑8月24日6.116.11104↓331↑68.38月26日6.813.84111369↑78.4↑8月29日7.023.93114371↑72.7↑9月2日6.743.88107↓314↑69.49月5日4.193.7011228059.49月9日（预出院）4.073.78109↓

27858.2

入院血常规化验指标监测(31/7-9/9):参考值：WBC:4--10(10^9/L);RBC:3.5--5.5(10^12/L);HB:110-150(g/L);PLT:100--300(10^9/L);NEUT%:50--70(%)118医院外一科50日期日期项目WBC(10^9/L)RBC(10^12/L)日期日期项目血清C反应蛋白(mg/L)谷丙转氨酶(IU/L)谷草转氨酶(IU/L)谷氨酰转肽酶(IU/L)总胆汁酸(umol/L)7月31日（入院）73.5↑124.9↑140.1↑920.7↑321.5↑8月1日125.8↑87.4↑50.6↑862.6↑31.7↑8月5日84.8↑

301.7↑

8月7日72.9↑17.715.2236.1↑10.5↑8月8日50.4↑13.615.8189.4↑1.68月12日40.0↑1015129↑2.58月17日20.4↑5.312.891↑2.48月21日3.6

69.7↑2.28月24日6.3

57.5↑1.98月26日2.0

63.1↑2.68月29日7.2

56.5↑7.09月2日13.9↑10.916.943.2↑9.59月9日（预出院）12.7↑

10.311.628.47.2入院血生化化验指标监测(31/7-9/9):参考值：血清C反应蛋白:0--10(mg/L);谷丙转氨酶:5--50(IU/L);谷草转氨酶:5--35(IU/L);谷氨酰转肽酶:<30(IU/L);总胆汁酸:<10(umol/L)118医院外一科51日期日期项目血清C反应蛋白(mg/L)谷丙转氨酶(IU/L入院尿常规化验指标监测(31/7-9/9):参考值：尿胆红素:阴性;尿蛋白:阴性;尿胆元:<1+;尿潜血:阴性

日期日期项目尿胆红素尿蛋白尿胆元尿潜血7月31日1+2+2+1+9月2日阴性阴性阴性阴性118医院外一科52入院尿常规化验指标监测(31/7-9/9):参考值：尿胆Part05

出院健康指导

118医院外一科53Part05出院健康指导118医出院健康指导1回家后注意休息1-3周，适当活动，劳逸结合。

2

定时监测血压变化，按时服用降压药，控制钠盐的摄入量3

待切口自然愈合，伤口出现红、肿、热、痛及时到医院就诊4

注意预防感染，出院后待伤口完全愈合后方可淋浴

健康指导5678

健康指导

出院后持续存在或有腹胀、恶心、呕吐、黄疸、及时到医院检查

要增强自我控制能力，保持良好稳定的情绪要增强自我控制能力，保持良好稳定的情绪指导病人饮食：高蛋白、高热量、高维生素，少食多餐118医院外一科54出院健康指导1回家后注意休息1-3周，适当活动，劳逸结合。Part06

小结与体会

118医院外一科55Part06小结与体会11

小结

通过这次的护理教学查房，我们展开了积极的讨论，进一步了解了剖腹手术患者的围手术期护理，针对不同的患者责任护士可以做到制定不同的护理计划，今天的护理查房达到了我们预期的目标，大家对T管引流术后患者的护理有进一步的提高。希望大家将学到的知识运用到以后的工作中，能更好的护理患者，也希望对你们在今后护理工作中有一定的帮助。今天的查房到此结束。谢谢大家的聆听！118医院外一科56小结通过这次的护理教学查房，我们展开了积极谢谢聆听！57谢谢聆听！57

第三季度护理教学查房外一科

2017年9月118医院外一科58第三季度外一科2017年9月118医院外

目录118医院外一科1234患者基本情况检验及各引流液情况治疗护理经过65小结与体会出院健康指导知识与概念59目录118医院外一科1234患者基本情况检验及Part01

知识与概念

118医院外一科60Part01知识与概念118主要用于胆道狭窄、胆道探查、胆管结石、急性梗阻性胆管炎、胆肠吻合等手术后。T型引流管118医院外一科61主要用于胆道狭窄、胆道探查、胆管结石、急性梗肝内胆管

肝内胆管起自毛细胆管，继而汇集成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。

118医院外一科62肝内胆管肝内胆管起自毛细胆管，继而汇集成小叶间胆管肝外胆道包括左、右肝管、肝总管、胆总管、胆囊。

肝外胆管118医院外一科63肝外胆道包括左、右肝管、肝总管、胆总管、胆囊。肝外胆管1急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）是由于胆管梗阻和细菌感染，胆管内压升高，肝脏胆血屏障受损，大量细菌和毒素进入血循环，造成以肝胆系统病损为主，合并多器官损害的全身严重感染性疾病，是急性胆管炎的严重表现形式。118医院外一科64急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎Charcot三联征:夏洛特三联征,即腹痛（剑突下绞痛），寒颤高热和黄疸，是急性胆管炎和肝外胆管结石的典型表现。PART1Reynolds五联征:雷诺五联征,在Charcot三联征的基础上出现休克,中枢神经系统症状，见于急性梗阻性化脓性胆管炎。PART2118医院外一科典型临床表现65Charcot三联征:夏洛特三联征,即腹痛（剑突下绞痛），寒Part02

患者基本情况

118医院外一科66Part02患者基本情况1

一般资料戴某某，女，86岁，住院号：198676，入院时间：2017.7.31LOREM1诊断：1.胆总管结石伴胆管炎2.梗阻性黄疸3.胆汁淤积性肝病4.慢性胃炎5.胆囊切除术后6.肺部结节7.“高血压病”明确，无需鉴别LOREM2118医院外一科67戴某某，女，86岁，住院号：198676，入院时间：一般资料“高血压病”病史多年，不规律口服药物，具体不详。于10年前因“胆囊结石”行“胆囊切除术”，术后病情恢复可。4月前无明显诱因下出现右上腹及剑突下疼痛，至我院查PET-CT。LOREM314小时前无明显诱因下再次出上腹疼痛不适，以右上腹为甚，呈持续性疼痛伴阵发性加剧，较难忍受，为求进一步诊治，复诊我院，门诊拟“胆总管结石伴胆管炎、梗阻性黄疸、肺部结节、慢性胃炎”收入科。LOREM4118医院外一科68“高血压病”病史多年，不规律口服药物，具体不详。于10年前因入院后检查结果入科查体T36℃、P76次/分、R20次/分、BP164/76mmHg；神志清，精神软；一般情况无殊专科查体皮肤、巩膜轻度黄染；腹部平坦，右中上腹见一长约8cm陈旧性手术疤痕，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠形，右上腹及剑突下方压痛明显，反跳痛（+），局部伴肌紧张，肝脾肋下未及，墨菲氏征（+/-），肝区叩击痛（+），两肾区叩击痛（-），移动性浊音（-），肠鸣音4次/分。118医院外一科69入科T36℃、P76次/分、R20次/分、BP164/76m入院后检查结果异常化验指标白细胞12.31×109/L、中性粒细胞百分比77.0%、血小板344.0×109/LCRP：73.5mg/L、；谷丙转氨酶124.9IU/L、谷草转氨酶140.1IU/L、碱性磷酸酶510.8IU/L、总胆汁酸321.5umol/L；尿胆红素1+、尿蛋白2+、尿胆元2+、尿潜血1+，余项无殊；常规检查胸部CT：右上肺小结节；腹部B超：肝囊肿、胆总管上段结石伴扩张、肝左、右叶胆管扩张；118医院外一科70异常化验指标白细胞12.31×109/L、中性粒细胞百分比7Part03

治疗护理经过

118医院外一科71Part03治疗护理经过118医院A入科护理B术前护理C手术治疗护理经过D术后护理118医院外一科72A入科护理B术前护理C手术治疗护理经过D术后护理118医院外

患者有疼痛，疼痛评分并护理B生命体征监测、护理评估、介绍环境A入科后血压高，报告医生处理，防跌倒C入科护理118医院外一科73

患者有疼痛，疼痛评分并护理B生命体征监测118医院外一科A急性阑尾炎：常有转移性右下腹疼痛病史，查体右下腹麦氏点固定压痛明显，伴反跳痛或腹肌紧张，查血白细胞、中性粒细胞明显升高，B超或CT检查有助于诊断；BC肠梗阻：通常有腹部手术或外伤史，常有“腹痛、腹胀、恶心、呕吐、肛门停止排气、排便”典型症状，腹部立体平片可见液平面消化道穿孔：一般有胃、十二指肠疾病史，常为突发剧烈中上腹疼痛，如刀割样，难以忍受，查体腹膜炎体征明显，腹部立体平片可见游离气体；急腹症疼痛的鉴别诊断74118医院外一科A急性阑尾炎：常有转移性右下腹疼痛病史，查体术前护理118医院外一科75术前护理118医院外一科18术前宣教视频118医院外一科76术前宣教视频118医院外一科19术前护理118医院外一科77术前护理118医院外一科20手术

患者于8-3上午09:00-10:40在连续硬膜外加全麻下行“剖腹探查、肠粘连松解、胆总管切开取石、T管引流术”，手术过程顺利，术中带回深静脉置管、胃肠减压管、硬膜外镇痛泵、T管、腹腔引流管、留置导尿管各一根，术后予一级护理，心电监护，禁食饮，2L/min鼻导管持续吸氧，记24H出入量。118医院外一科78手术患者于8-3上午09:00-10:40在连术后护理A术后一般常规护理

BC术后各引流管的护理及拔管D术后潜在并发症的预防及护理

护理情况术后护理问题、护理措施及效果评价118医院外一科79术后护理A术后一般常规护理BC术后各引流管的护理及拔管D术

1.护理问题、护理措施及效果评价？

118医院外一科80

1.护理问题、护理措施及效果评价？

118医院外一科23

护理问题:与手术切口有关（2017.8.313:00）护理措施：（1）根据病情向患者及家属适当简明讲解疾病病因，病人能够认识疼痛的原因。（2）术后我们为患者取舒适体位，以减轻腹壁张力，腹痛缓解。（3）数字结合脸谱法疼痛尺使用方法评估患者的疼痛评分，必要时肌注解痉镇痛药，减轻疼痛。12效果评价：患者疼痛逐日减轻至无痛。（2017.8.3110:00）护理问题13118医院外一科81护理问题:与手术切口有关（2017.8.313:00）

护理问题:焦虑-于担心疾病、手术愈后有关（2017.8.313:00）护理措施：（1）评估病人焦虑的原因。（2）责任护士经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人提出的问题，适当地向患者及家属介绍相关疾病知识，从而减轻的患者的焦虑。12效果评价：现患者精神状态良好，与患者交谈时，患者面带微笑，能够主动配合治疗。（2017.8.1013:00）护理问题23118医院外一科82护理问题:焦虑-于担心疾病、手术愈后有关（2017.8.

护理问题:营养失调（低于机体需要量）-与疾病消耗、禁食、胃肠减压、腹腔引流等有关（2017.8.313:00）护理措施：（1）准确记录24小时出入液量，防止水、电解质失衡。（2）遵医嘱补充各类液体，合理安排输液顺序，根据病人状况和液体性质调节滴数。（3）禁食期间采用肠外营养，做好静脉置管护理，保证输液通畅。（4）恢复饮食后给予高热量、高蛋白、丰富维生素、低渣饮食。12效果评价：患者恢复正常饮食，各项检验指标趋于正常。

（2017.8.1513:00）护理问题33118医院外一科83护理问题:营养失调（低于机体需要量）-与疾病消耗、禁食、

护理问题:语言沟通障碍—与缺乏知识，高龄有关

（2017.7.3108:39）护理措施：（1）该患者系温州本地高龄患者，不会说普通话，责任护士可以寻求懂该方言的护士帮助，使患者了解自己的病情变化。（2）尽量使用简单易懂的语言与患者交流，尽量不说专业术语。（3）借助手势、表情、点头或摇头实物等非语言沟通方式进行交流以满足病人之所需。12效果评价：患者可以很好配合责任护士的相关治疗。

（2017.8.313:00）护理问题43118医院外一科84护理问题:语言沟通障碍—与缺乏知识，高龄有关12效果评价2.各引流管的护理及拔管？

118医院外一科852.各引流管的护理及拔管？118医院外一科28期间应禁食、禁饮，补液，加强营养，维持水、电解质的平衡维持有效负压，按时冲洗胃管，以保持管腔通畅13胃肠减压管

观察胃液颜色、性质和量，并记录，引流装置每日应更换一次4

观察胃肠减压后的肠功能恢复情况，胃管通常在术后肠鸣音恢复，肛门排气后可拔除6

胃管固定要牢固，防止移位或脱出2

加强口腔护理：预防口腔感染和呼吸道感染5置管时间：2017.8.3-2017.8.8118医院外一科86期间应禁食、禁饮，补液，加强营养，维持水、电解质的平衡维持有引流管应做好标识，注明引流管的名称和放置时间确保引流管固定有效，将引流管用安全白夹固定于床旁，活动时避免牵拉、折叠，引流袋高度不超过引流口处，防止逆行感染1

3腹腔引流管定时更换引流袋，以每周更换1次为宜，更换时要求严格执行无菌操作原则4

拔管24h内应指导患者健侧卧位，注意观察敷料是否清洁、干燥，观察局部有无渗出、出血、血肿等，发现异常及时报告医生进行处置5保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质、量，强调每次观察时都需挤捏引流管2置管时间：2017.8.3-2017.8.8118医院外一科87引流管应做好标识，注明引流管的名称和放置时间确保引流管固定有Quincke三联征：右上腹痛、上消化道出血、黄疸留置导尿管

固定稳妥，防止打折受压1

每日至少给予2次会阴护理2

密切观察尿液量、色、性质3

采用间歇性夹管方式，训练膀胱反射功能。4

置管时间：2017.8.3-2017.8.17118医院外一科88Quincke三联征：右上腹痛、上消化道出血、黄疸留置导尿管向患者及家属宣教T管引流的意义及重要性并黏贴红色标识，妥善固定，勿打折、受压、及自行拔出，防止牵拉致引流管脱落。

保持有效引流：活动时引流袋的位置应低于腹部切口的高度，平卧时不高于腋中线，保持通畅，避免打折、受压，术后24小时每30min挤压引流管一次，以后每1-2小时挤压一次。

每周更换引流袋，注意严格无菌操作，防止逆行感染。1

23

T管护理要点

置管时间：2017.8.3-2017.8.31118医院外一科89向患者及家属宣教T管引流的意义及重要性并黏贴红色标识，妥善固观察色、质、量：正常肝细胞每日分泌胆汁800-1000ml，呈黄褐色或者黄绿色，清亮，有一定粘性。术后1-2天，颜色可呈淡黄色混浊液，以后逐渐恢复正常颜色。术后24小时引流量约300-500ml，恢复饮食后，逐渐减少至每日约200ml。临床观察：有无黄疸、腹胀、发热、食欲及大便颜色的变化4

5T管护理要点若T管引流引出的胆汁色泽正常，且体温正常、黄疸减退、引流量逐渐减少至每日200-300ml，术后10-14天，可考虑拔管。对于长期使用激素、低蛋白血症及营养不良、老年人或一般情况较差者，应延迟拔管。118医院外一科90观察色、质、量：正常肝细胞每日分泌胆汁800-1000ml，拔管前：先在饭前、饭后各夹管1小时，观察有无腹痛、饱胀、发热、黄疸的出现，1-2日后全日夹管，观察患者反应，拔管前行T管造影，若胆道通畅、无残留结石，开放引流充分排出造影剂，1-2天后拔管。造影发现仍有结石残留，需保留T管6周以上，待纤维窦道形成坚固后，再拔出T管经窦道胆道镜取石。临床观察：有无黄疸、腹胀、发热、食欲及大便颜色的变化67T管拔管拔管后：观察有无腹痛、腹胀等胆汁性腹膜炎表现；残留窦道可用凡士林纱布填塞，1-2日可自行闭合；如管口局部有胆汁流出，应右侧卧位，及时更换敷料，周围皮肤涂氧化锌保护。118医院外一科91拔管前：先在饭前、饭后各夹管1小时，观察有无腹痛、饱胀、发热

3.针对该老年患者的护理及潜在并发症的预防？

118医院外一科92

3.针对该老年患者的护理及潜在并发症的预防？

118医一般护理观察生命体征、尿量、神志及腹部情况常规吸氧2-4L/min，各引流管的护理，切口护理加强基础护理，预防跌倒/坠床、压疮等

按外科常规护理加强引流管护理，预防引流管滑脱118医院外一科93一般观察生命体征、尿量、神志及腹部情况按外科常规护理加强引118医院外一科防导管滑脱安全小白夹94118医院外一科防导管滑脱安全小白夹37

预防深静脉血栓低盐、低钠、清淡、易消化饮食，少量多餐，保持大便通畅1强化足踝运动，促进下肢静脉血液回流3勤变换体位，术后尽早下床活动2避免或禁止在下肢静脉输液4118医院外一科95预防深静脉血栓低盐、低钠、清淡预防肺部感染、腹腔感染

密切监测血氧饱和度、动脉血气分析及体温变化1半卧位，保持各引流管在位、通畅3

鼓励正确有效地咳嗽、咳痰2适当补充白蛋白、血浆，加强营养，纠

正低蛋白血症4118医院外一科96预防肺部感染、腹腔感染密切监测血氧饱和度、动脉血气分析及预防肺部感染、腹腔感染

观察痰液及各引流液的颜色、性质变化，必要时留取培养5病情允许时，鼓励患者早日下床活动7动态观察患者的血象变化，合理使用抗生素6必要时复查B超等，及时发现积液，予穿刺引流8118医院外一科97预防肺部感染、腹腔感染观察痰液及各引流液的颜色、性质57

输液速度过快或输入晶体液过多，是老年人和心功能较差患者发生心衰的常见原因

控制输液速度和输液种类，监测CVP、BP记录出入量、合理指导补液预防循环负荷过重

118医院外一科98输液速度过快或输入晶体液过多，是老年人和心功能较差患者

适当休息限制活动；监测脉率、心率、心律变化；予低盐饮食，严重水肿者应限制入量等

观察病人胸痛的部位、性质、持续时间及缓解方式；监测生命体征及心电图变化；按时服药；专人陪护预防心血管并发症

118医院外一科99适当休息限制活动；观察病人胸痛的部位、性质、持续心理护理患者年龄大、全身营养差、思想负担较重，易出现焦虑、抑郁、烦躁、甚至绝望等情绪变化PART1注意观察患者的情绪变化，及时开导和鼓励患者，热情主动与其交谈，耐心、合理地解释，增强其战胜疾病的信心PART2118医院外一科100心理护理患者年龄大、全身营养差、思想负担较重，易出现焦虑、抑Part04

检验及引流液情况

118医院外一科101Part04检验及引流液情况

24H出入量TAE第二次手术ml术后第1天术后第15天118医院外一科10224H出24H尿量术后第1天术后第15天118医院外一科10324H尿量术后第1天术后第15天118医院外一科

术后腹腔引流液术后第1天术后第5天118医院外一科104术后腹腔引流液术后第1天术后第5天118医院外一科47

术后胃肠减压管术后第1天术后第5天118医院外一科105术后胃肠减压管术后第1天术后第5天118医院外一科48

术后T管引流液术后第29天术后第1天118医院外一科106术后T管引流液术后第29天术后第1天118医院外一科4日期日期项目WBC(10^9/L)RBC(10^12/L)HB(g/L)PLT(10^9/L)NEUT%(%)7月31日（入院）12.31↑4.08125344↑77.0↑8月1日6.134.25127346↑83↑8月4日9.793.56108↓29493.9↑8月5日14.95↑3.63108↓367↑86.46↑8月7日14.23↑3.90115456↑79.3↑8月12日12.03↑3.73109↓411↑78↑8月17日9.343.80109↓401↑75.6↑8月21日6.833.68105↓27272.1↑8月2