尿毒症继发性甲旁亢-课件

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重度甲旁亢的诊疗尿毒症继发性重度甲旁亢一、定义二、流行病学三、发病机制四、临床表现五、实验室检查及影像学检查五、治疗写作能力作为一种语文教学综合成果和学生语文综合素养的体现，无论教育教学如何改革一直以来都是每一位一线语文教育工作者最关注的话题。写作能力的提升也就自然而然的成为了语文教学的重中之重。那么如何达到提高写作能力的目的呢，老师们在教学实践中都积累并总结许多宝贵的经验。今天我就如何提高学生的创新写作能力谈谈我的个人观点及做法。1观察积累是基础《全日制几年义务教育语文课程标准（2011）》中关于初中阶段写作教学的目标指出：“写作要有真情实感，力求表达自己对自然、社会、人生的感受、体验和思考。”因为，当前学生写作中普遍存在两种倾向：第一缺乏独特的情感体验。比如：在教学中为避免为文造情指导学生加深对生活体验后很多同学作文中出现夜里母亲为我盖被子，目送我上学等老师列举过的生活细节，而且叙述过程中没有细致的描写和抒情。第二是堆砌辞藻。很多孩子的文章读来如霓虹灯般炫丽闪烁，而洗尽铅华后只剩下一张白纸。究其原因主要是学生缺少日常的观察和生活的积累。没有体验自然也谈不上感悟和思考。因此，写作首先要注意观察与积累。1.1留心积累，夯实基础俗话说：“巧妇难为无米之炊”没有好的材料自然写不出好的文章。生活的积累是写作的源泉，就像罗丹所说的“生活中缺少的不是美，而是一双发现美的眼睛。”只有对生活充满热情，对观察的事物充满浓厚兴趣，不怕费力，不避艰辛的人才能真正有所收获。因此，我们要培养学生做生活的有心人，善于留心观察身边的事物，到大自然中去陶冶美的性情，到社会生活中去发现美的事物。生活中的点点滴滴的美如一粒粒细沙，让我们通过不断的积累在心中将它们打磨成一颗颗美丽的珍珠。1.2留心观察，抓住特征“世界上没有两片完全相同的叶子”其实何止是叶子，只要你留心观察任何事物都有其独有特征。而这些特征需要我们通过留心的观察才能把握。观察意味着对现实的尊重，对写作规律的尊重。莫泊桑初学写作的时候他的老师就要求他描写大剧院门前上百辆马车中的一辆，并让老师能够通过他的文章一目了然就可以找到那辆马车。因此，我们要注意培养学生细心观察的习惯，使他们在细心观察的基础上善于找出同类事物千差万别的个性和特征。要极力避免学生自己的主观片面性，避免“想当然”。2分析提炼是关键没有材料或材料不足，自然写不好文章。但有了材料如果不精心选材，仍然写不出好的文章。目前，有很多作文中出现许多偏离题意或内容庞杂的现象，其主要原因在于学生审题不清或缺乏准确选材的能力。2.1审明题意，选取材料材料是为主题服务的，因此，在选择材料前，必须要明确文章的体裁及文章所要表达的中心思想。针对中心思想准确选材。而我们有些学生选材缺乏针对性，有用没用一起上，结果造成“下笔千言，离题万里”的结果。其次，要选取典型材料，有些同学在写作过程中对所积累的材料难于割舍造成文章冗长杂沓，甚至偏离了主题。因此，写作过程中要训练学生忍痛割爱，选择那些反映事物本质、有代表性有说服力的材料。同时，还应注意材料的真实性和可信性。2.2立意深刻，创意新颖无论何种体裁的文章，都需要通过材料烘托主题。因此，看一篇文章是否成功，首先就要看作者是否是透过现象，抓住本质，对生活是否有深刻的认识和独到的见地，即立意要深刻。其次，在立意深刻的基础上，还要看作者的创意是否新颖，即作者在文章中所提出的见解，所抒发的感受，不落俗套，否则人云亦云，则没有新意。因此，在写作训练中，应拓宽学生视野，鼓励学生大胆想象，在文章中体现自己的独特性，这样就会抓住读者，给人一种新鲜醒目的感觉。3表达能力是重点作文能力应包括认识生活和反映生活两方面的能力。认识生活需要敏锐的观察力和深刻的分析能力，而反映生活则需要准确的表达能力。人类情感的表达方式有很多，这里我只谈口头表达和书面表达两种。3.1口头表达能力训练常规化学生表达能力的体现，首先表现在是否有敏捷的思维和准确的语言表达能力，口头表达能力的训练不容忽视的。因此要把表达能力的训练作为课堂教学中的常规训练。在课堂教学中训练口头表达能力的方法是多种多样的。例如讲提纲，可让学生口述自己作文的提纲大意，这样不仅可以提高学生的构思能力，而且可以了解学生的逻辑思维能力。3.2书面表达能力训练多样化写作训练的方法是多种多样的，但无论哪种方法，其最终目的都是要付诸笔端，以书面的形式展现在读者面前。因此，训练学生的书面写作能力才是我们语文课堂教学的主要目的。首先，让学生养成写日记和记笔记的好习惯。这样有益于学生积累作文的素材，有效地解决作文时感到“无话可说”的问题。同时，培养学生写真事、说实话的好文风，以及快速准确的文字表达能力。因此，它一向是中学语文教师作为提高学生写作能力的一项重要的经常性的工作。其次，选取经典文章进行仿写训练。因为我们的课文就是很好的范文，在学习了文章的写作技法、特点后，可以让学生模仿范文自行命题。如，学习了叙事散文《背影》可让学生模仿其笔法，通过生活中的小事赞美温暖的亲情。我们深谙写作是人类须臾不能离开的重要的交际工具，良好的写作是修养是高质量生活的基本条件。这是一道生活的大菜，没有良好的胃口，就不能达到酣畅淋漓的境界。因此，我们努力探寻写作过程中素材积累与提炼、主题的分析与确定、表达技巧的训练方法，不断稳固作文大厦的根基。《初中英语课标》中明确指出“对初中毕业生在词汇方面要求能熟练地运用基本拼读规则拼写单词；能根据所学的构词法判断和记忆派生词和合成词的词义和词类，能掌握800个左右单词，200条左右习惯用语及固定搭配，能够在笔头实际中运用。此外，还要求扩大400-500个左右的认读词汇。”词汇教学是英语教学的基础，是培养学生听、说、读、写四项基本技能的根本条件，学生不掌握一定的词汇量，就无法进行英语交际。然而，有些教师不重视词汇教学，认为只要教会学生读单词，知道他的汉语意思，课后去背，然后能听写出来就完成了词汇教学。这样使得学生也就简单地理解为学习英语就是背单词。他们花在记忆单词的时间非常多，在课后，在早读时间，在考试前，认真观察一下学生，他们大部分都是在背单词。单调的记忆使得缺少兴趣，记忆疲劳，遗忘得快。学生对词汇老是念不出。拼写易错，一个词换个场合和搭配就不懂了。在听写训练时，常因不认识单词而听不明白，说不好英语；在阅读训练时，遇到生词就无计可施，不会运用词汇知识去猜词义，有的甚至查了字典也弄不明白，影响阅读速度，又影响理解；在看图写话时，看图能理解故事大意，但由于词汇知识的缺乏，一提笔却抓破头皮也写不出一个词来。因此，教师如何在英语教学中克服种种的不便，科学地、系统地把单词教给学生，“激发培养学生学习英语的兴趣。使学生树立自信心，养成良好的学习习惯和形成有效的学习策略”。笔者几年的初中英语教学中，探索总结了以下几种适用于农村中学的词汇教学方法。一、直观教学法直观教学法，就是利用实物、图片、玩具以及手势、动作、表情开展的教学方法，生动活泼，容易引起学生兴趣，给学生留下深刻印象，不易忘记。爱因斯坦说过“兴趣和爱好是最好的教师。”兴趣是学生学好英语不可缺少的内在动力。学生只有体会到学习英语是一种乐趣，而不是枯燥无味的苦役。他的积极性和主动性就能充分调动起来，学起词汇来也就事半功倍。因此，在初学阶段，词汇教学就应以培养兴趣为主进行教学。这其中首推直观教学法。如教学BookI(A)Lesson15时，我就带了一袋水果到教室。我拿出一个苹果，教室里出现又大又红的苹果，学生注意力马上集中，来了兴趣。我问：“What'sthis?It'sanapple.”自问自答，再展开教师问学生答，学生问学生答，反复操练，学生就掌握apple这个词了。然后我再拿出一个香蕉教学，学生兴趣越来越高，因为他们都想着学好了这一个就可以学下一个，都想着我袋子里还有哪些东西。结果这一节课我不但教了apple，orange，banana，pear，cake，egg这6个本课的生词，还教了peach这个认读词。而且学生也会自己说："What'sthis?It'sapeach."后来，我把苹果奖给了班里讲得最好的那个学生，课堂气氛达到了最高潮，学生的积极参与性就更高了。有的时候，没办法运用实物来教学。比如，boat这个词就采用简笔画来教学。简笔画是简单实用的教具，当然，这要求教师教师简笔画功底要扎实，掌握基本绘画技能，能够画得又快又清楚又能表达出所要表达的事物。不能画一个圈来表示一个苹果，画一个正方形来表示一个盒子。学生看不懂图，自然也就谈不上用英语表达了。用手势、动作配合一定的教具来教一些代词、副词，也具有很好的效果。比如，指着近处的书本说thisbook，把书本放远一些，指着说thatbook，学生很容易就记住this，that，并能区分其中的不同。动词用手势，动作就更容易让学生接受。象BookI(B)Unit20中，大多数的动词，我都是用动作来教的，做一个划水的动作，说“swim”，做一个跳高的动作，说“jump”。把动作跟词汇联在一起。学生就可以眼观、耳听，把新单词记住了。也可以请学生做动作，教师配合教新词，学生的参与让课堂气氛更活跃、教师，学生的教学就更融治，更能收到事半功倍事半功倍的效果了。二、情景教学法只是学习一个一个的词汇，而不把它放在语境里使用，那么任何的词汇也将变得没有意义。语言学家吕叔湘说过：“词语要嵌在上下文里头才有生命，才容易记住，才知道用法。”英语词汇也一样，学习词汇一定要放在某个语境里学习，使学生通过语境更加深刻地理解单词的用法和多种意义，从而对单词的记忆更加牢固。设置模拟情景来教单词。情景虽然是模拟的，并不是真实的，但至少也像置身于真正的交际情景中，学生兴致勃勃地参与，既能说，也能听，不但可以学知识，还能真正地交际呢。比如BookI(B)Uint19Lesson74，我先把教室一角布置成了一个小柜台，放一些食品和饮料，请学生来买卖。买卖进行中告诉学生应怎么用英语来表达。顾客来了，售货员说："CanIhelpyou?Whatwouldyoulike?"顾客要买东西说："I'dlike－."等等。让学生一边演示一边教学。很快就把购物的日常用语教学完成。然后再请学生表演几次，买卖不同的东西，纠正其中出现的错误，到后来不再有大的错误出现时，说明教学已取得良好的效果，学生能够掌握了购物的用语并能进行交际了。情景教学法主要在教学交际用语中使用较多，除了购物外还有打电话(用两部电话机模拟)，借东西、问路、邀请、看病等。三、利用课文现成图示教学现行的教材都有大量的插图。如果既没有实物，也不能设置情景，那么就可以直接利用插图来教学。如BookI(B)Unit18Lesson71，先让学生观察图，我用英语来描述图：Thereisakite.kitetree.It'sKate's.Katewantsherkite，Sheasksforhelp.Davidhelpshergetthekitedown.Thekiteisn'tbroken，ButDavidesn'tgetdown.KateasksLiLeitohelphim.LiLeitellsDavid:"Comethisway,tothewall."ThenDavidcangetdown，Davidthanksgoodness.ButKatetellshim:"Don'tthankgoodness,thankLiLei."学生把我的描述与插图相对照，很快就知道这些新词的意思和用法了，那么教课文就毫不费劲。教完后再复述整个故事，再次巩固。这种方法教单词，学生在复习巩固时只要把整个故事情节回忆起来，就能把新词一并回忆并牢牢记住。四、利用构词法知识教学词汇在学生积累了一定的词汇量的基础上，可以利用构词法知识来教学词汇。比如利用同根词教学care，careful，carefully，分析前后缀教学happy-unhappy，分析合成词的构成教学bed，room-bedroom.五、利用多种方法复习巩固词汇教学后，必须用多种的方法进行系统的复习巩固。复习的目的是防止遗忘和恢复遗忘的单词。为避免学生的厌烦心理，可采用听写，单词游戏，单词比赛等方法进行词汇复习巩固。总之，英语词汇教学方法有许多，不能一一列举。在农村中学。因条件所限，我认为以上教学方法是比较适用，且实用有效的，能让学生产生学习的兴趣，调动学生学习的积极性，在英语教学中收到良好的教学效果。尿毒症继发性甲旁亢ppt课件尿毒症继发性甲旁亢ppt课件1尿毒症继发性甲旁亢-课件2尿毒症继发性甲旁亢-课件3尿毒症继发性甲旁亢-课件4尿毒症继发性甲旁亢-课件5发病机制

发病机制6(1)低钙血症及钙受体的下调(2)磷潴留(3)维生素D及其受体减少(4)靶器官对PTH反应下降(5)甲状旁腺自主性增生(6)PTH降解改变(7)酸中毒(8)尿毒症毒素等(1)低钙血症及钙受体的下调7血钙及钙受体慢性肾衰1,25(OH)2D3↓血Ca2+↓磷潴留

胃肠道钙吸收↓血钙及钙受体慢性肾衰1,25(OH)2D3↓血Ca2+↓8Ca2+细胞膜钙通道

细胞外钙敏感受体(Ca2+sensingreceptorCaR)

PTH分泌Ca2+细胞膜钙通道细胞外钙敏感受体PTH分泌9

CaR:G蛋白偶联细胞表面受体超家族

G-protein-sensingreceptorGPR

血Ca2+↑CaR激活磷酸脂酶C激活三磷酸肌醇IP3↑二乙酰甘油DG↑细胞内Ca2+↑胞内钙动员↑胞外钙内流↑CaR:G蛋白偶联细胞表面受体超家族血Ca2+↑CaR10CaR主要作用1.介导细胞外钙对PTH分泌的调节2.参与机体“钙调定点”的设置，调节PTH合成及组织增生3.影响肾脏钙的排泄调节肾脏活性维生素D的合成介导氨基糖苷类抗生素的肾脏毒性作用介导高镁血症的病理作用等CaR主要作用11低钙血症引起血PTH↑血Ca2+↓

（数分钟内）（数小时或数天后）1.PTH释放↑2.PTH降解↓3.降解片断再利用↑PTHmRNA表达

↑1.PTH基因上游2315kb处负性钙反应元件介导2.转录后调节机制PTHmRNA降解↓（数周或数月后）DNA复制↑细胞分裂↑组织增生↑PTH合成增多，释放增加CaR细胞内Ca2+↓低钙血症引起血PTH↑血Ca2+↓（数分钟内）（数小时或12新近研究发现

1.尿毒症甲状旁腺CaR基因和蛋白质合成↓，在结节性增生部位比弥漫性增生部位更明显。

2.甲状旁腺中增殖细胞核抗原的表达与CaR存在明显负相关，提示CaR的下调可能参与了甲状旁腺细胞的增生，并导致细胞外钙变化对PTH正常的抑制能力下降，致使PTH分泌增加。

3.磷潴留可能是引起CaR下调的重要原因，高磷饮食的尿毒症大鼠甲状旁腺CaR基因和蛋白表达显著减少，而低磷饮食可使其完全纠正。

新近研究发现13磷潴留

“矫枉失衡Tradeoff”

学说1.胃肠道吸收的磷(约1120mg/d)90%经肾脏排泄(约910mg/d)。2.肾脏病变时极易造成磷潴留，当肾小球滤过率下降到30ml/min时，从肾排出的磷就会在体内蓄积引起高磷血症，刺激PTH合成及释放。3.磷潴留主要通过降低血钙、抑制肾脏活性维生素D合成、引起骨骼抵抗等途径间接发挥作用。磷潴留“矫枉失衡Tradeoff”学说1.胃肠道14新近研究

血磷升高可直接刺激PTH合成，并参与甲状旁腺组织的增生，而低血磷具有相反作用。

磷还可以不依赖血钙和1,25(OH)2D3

的作用，直接刺激PTH的分泌，其机制可能与c-fos、c-jun和PRAD-1（甲状旁腺腺瘤1）等原癌基因表达有关。新近研究血磷升高可直接刺激PTH合成，并参与甲状旁腺15甲状旁腺细胞感受细胞外磷的机制1.钠磷同向转运体PiT-12.甲状旁腺上磷受体（或磷敏感分子）甲状旁腺细胞感受细胞外磷的机制1.钠磷同向转运体PiT-116甲状旁腺细胞有丝分裂细胞周期蛋白细胞周期素依赖性激酶cdk促进cdk抑制物如cdk抑制因子p21抑制促有丝分裂因素抗有丝分裂因素高血磷TGFα↑限磷DussoAS等，2001甲状旁腺细胞有丝分裂细胞周期蛋白细胞周期素依赖性激酶cdk171.高磷培养液(218mmol/L)，PTH分泌↑，6倍于低磷培养液

(12mmol/L)。（AlmadenY等，1996）

2.大鼠，低磷饮食，PTHmRNA结合力↓，PTHmRNA降解↑大鼠，低钙饮食，PTHmRNA结合力↑,PTHmRNA稳定性↑

（MoallemE等，1998）

3.尿毒症大鼠，高磷饮食，数天内，甲状旁腺重量、蛋白、

DNA含量↑

低磷饮食能直接抑制有丝分裂原，从而影响细胞增生。（SlatopolskyE等，1999）1.高磷培养液(218mmol/L)，PTH分泌↑，6倍184.尿毒症动物低磷饮食两天，甲状旁腺细胞细胞周期调节蛋白p21及其RNA水平↑，表明低磷饮食可通过p21抑制甲状旁腺细胞增生。（DussoA等，1998）4.尿毒症动物低磷饮食两天，甲状旁腺细胞细胞周期调节蛋19磷与钙调控阈值磷使钙调控阈值上移，血磷越高，PTH的基础分泌量和最大分泌量也就越高。（LlachF等，1999）3.54.04.55.05.5磷与钙调控阈值3.54.020高磷血症骨骼对PTH抵抗低钙血症↓1,25(OH)2D3↓肠钙吸收甲旁腺细胞生长↑甲旁腺对VD3抵抗PTH分泌↑磷潴留引起继发性甲旁亢机制高磷血症骨骼对低钙血症↓1,25(OH)2D3↓肠钙吸收甲旁21VitD3及维生素D受体VDR肾组织破坏近曲小管上皮细胞线粒体内的1-α羟化作用↓1，25(OH)2D3

生成↓，钙调控阈值↑VitD3及维生素D受体VDR肾组织破坏近曲小管上皮细胞22

位于甲状旁腺细胞中的胞浆和胞核上类固醇/甲状腺超家族核受体视黄酸X受体RetinoidXreceptor1,25(OH)2D3受体VDR1,25(OH)2D3VDR+VDR-RXR异二聚体RNA聚合酶Ⅱ介导PTH转录↓PTHmRNA↓甲状旁腺细胞的增生↓（SlatopolskyE等，1999）维生素D反应元件VDRE位于甲状旁腺细胞中的胞浆和胞核上视黄酸X受体Re23活性VitD原癌基因c-myc表达周期蛋白激酶抑制剂p21抑制激活甲状旁腺细胞增生抑制活性VitD原癌基因c-myc表达周期蛋白激酶抑制剂p2241,25(OH)2D3↓直接作用抑制PTH基因转录作用↓甲旁腺VitD受体↓抑制甲旁腺细胞增殖作用↓钙受体表达↓调节PTH分泌钙定点↓间接作用肠吸收钙↓骨骼对PTH作用抵抗甲状旁腺功能异常低钙血症甲状旁腺功能亢进1,25(OH)2D3降低引起继发性甲旁亢机制1,25(OH)2D3↓直接作用抑制PTH基因转录作用↓间25慢性肾衰甲状旁腺异常甲状旁腺增生：弥漫、结节维生素D受体表达降低钙受体表达降低调节PTH分泌钙调点增高慢性肾衰甲状旁腺异常甲状旁腺增生：弥漫、结节26

临床表现尿毒症继发性甲旁亢-课件27皮肤：瘙痒

1.皮肤钙沉积

2.高PTH血症

肌肉：肌肉软弱、无力、肌病。

关节：急性关节炎和假性痛风，如肩周炎，影响上肢抬举。皮肤：瘙痒

1.皮肤钙沉积

2.28骨骼

骨痛、骨骼畸形。骨痛常见，多见于承重骨、足跟、髋骨。胸廓畸形（胸骨前凸、胸椎后凸）、身高缩短，甚至脊柱压缩性骨折，骨盆、下肢骨折。

BrownTumor棕色瘤：甲旁亢所致囊状纤维性骨炎时在骨内发生并取代骨质的一种巨细胞肉芽肿。骨骼骨痛、骨骼畸形。29转移性钙化血管：透析血管瘘容易栓塞，血管腔狭窄，严重者引起肢端缺血坏死。心脏：严重时可加重瓣膜关闭不全或狭窄，出现明显心脏杂音；心肌钙化可加重心肌病变、心力衰竭；传导束钙化可导致Ⅰ度、Ⅱ度甚至Ⅲ度传导阻滞，严重者致阿－斯综合征。肺：致肺间质病，肺部易感染，肺功能减退。胃：顽固性食欲减退，严重者可致胃出血。脑：出现性格变态、脾气古怪，脑功能障碍，脑电图有相应改变。骨髓：呈顽固性贫血，对促红细胞生成素治疗抵抗，血小板功能下降。转移性钙化30英式橄榄球球衫样脊柱Rugger－Jerseyspine英式橄榄球球衫样脊柱31英式橄榄球球衫样脊柱Rugger－Jerseyspine英式橄榄球球衫样脊柱32BrownTumorBrownTumor33BrownTumorBrownTumor34多发BrownTumors多发BrownTumors35治疗前VitD治疗后BrownTumor

治疗前VitD治疗后BrownTumor36尿毒症继发性甲旁亢-课件37假性骨折假性骨折38假性骨折假性骨折39治疗前活性维生素D治疗后假性骨折治疗前活性维生素D治疗后假性骨折40胫骨远端畸形胫骨远端畸形41股骨颈病理性骨折股骨颈病理性骨折42骨膜下吸收骨膜下吸收43尿毒症继发性甲旁亢-课件44尿毒症继发性甲旁亢-课件45尿毒症继发性甲旁亢-课件46慢性肾衰骨骼外钙化——关节周围钙化慢性肾衰骨骼外钙化——关节周围钙化47肺钙化肺钙化48严重血管钙化、缺血性坏死严重血管钙化、缺血性坏死49动脉钙化局部组织缺血坏死（calciplylaxis)动脉钙化局部组织缺血坏死（calciplylaxis)50动脉钙化动脉钙化51动脉钙化局部组织缺血坏死（calciplylaxis)皮肤活检示：血管钙化，血栓形成动脉钙化局部组织缺血坏死（calciplylaxis)52Technetium-99m骨扫描

肺显影头颅骨显影Technetium-99m骨扫描肺显影头颅骨显影53实验室检查1.钙、磷、镁水平：重度甲旁亢呈高钙、高磷，血镁通常升高。2.血PTH：iPTH＞600（pg/ml），大于正常值6倍。3.血1,25(OH)2D3

、1－α（OH）D3

：浓度下降。实验室检查1.钙、磷、镁水平：重度甲旁亢呈高钙、高磷，血镁543.骨形成的生物学标记物（1）骨钙素（BGP）：由骨细胞产生和分泌的一种具生物活性的非胶原蛋白，是骨形成的一个灵敏的生化指标，在甲旁亢时血BGP升高。

（2）Ⅰ型前胶原羧基前肽（PICP）：由Ⅰ型前胶原肽链形成Ⅰ型胶原分子过程中，在前胶原羧基蛋白酶的作用下修剪所得。其分子量为100000D，不通过肾小球基底膜，由肝脏代谢清除，可反映骨形成情况。

血清碱性磷酸酶总活力骨特异性碱性酸酶(BAP)和I型前胶原C端肽升高3.骨吸收的生物学标记物：血清胶原分解产物和酸性磷酸酶升高4.血清PTH升高5.血浆1,25(OH)2D3水平降低3.骨形成的生物学标记物554.骨吸收的生物学标记物：（1）骨特异性碱性酸酶(ALP-BAP)：反映PTH对骨的作用及成骨细胞活性，和I型前胶原C端肽升高。（2）Ⅰ型胶原羧基调聚肽（ICTP）：Ⅰ型胶原分解代谢产物，可反映骨吸收情况。（3）吡啶酚（PYD）和脱氧吡啶酚（DPD）：成熟Ⅰ型胶原的交联物，在骨吸收、胶原降解时释放到血中，不经代谢，经尿排出，在尿中含量不受饮食影响，能较好反映骨吸收，但肾衰竭患者尿PYD、DPD变化及其与骨组织形态学的相关性尚需进一步研究。

4.骨吸收的生物学标记物：56B型超声1.腺体增大，形态多样，以卵圆形及不规则型多见。

2.下甲状旁腺增生常多于上甲状旁腺，左、右侧增生的数量无明显差异。

3.增生的甲状旁腺与周围组织界限清晰。

4.腺体内部回声低，部分可有液化，液化区PTH水平明显高于正常。

5.可见钙化灶，在10mm以上者可有环形钙化灶。

B型超声1.腺体增大，形态多样，以卵圆形及不规则型多571.腺体周围有血管包绕，与甲状腺及周围组织形成显界限。2.腺体内有丰富的动静脉血流，较大腺体内可呈网状分布，轻度增大的腺体内仅见点状血流。彩色多普勒

在腺体内能引出典型的单峰低阻动脉血流频谱和平稳的静脉血流频谱。脉冲多普勒1.腺体周围有血管包绕，与甲状腺及周围组织形成彩色多普勒58

彩色多普勒增生的甲状旁腺内呈低回声显示其内有丰富的动静脉血流

59

典型的单峰状低速低阻动脉频谱

60超声检查鉴别一、与结节性甲状腺肿的鉴别

另：1.穿刺细胞学检查或穿刺液做生化检查：鉴别异位于甲状腺内的甲状旁腺、甲状腺腺瘤和甲状腺癌，因后2者多为单发,且内多有丰富血流信号。

2.99mTc-MIBI和99mTc-4核素检查：敏感性及特异性均明显优于超声及磁共振成像，有助于鉴别诊断。结节性甲状腺肿继发性甲旁亢甲状腺形态不对称增大结节间组织回声不均不影响正常甲状腺形态与回声结节形态多个、边界不清、大小不等、高强度回声单个、边界清楚均匀、低回声血流血流少血流丰富超声检查鉴别一、与结节性甲状腺肿的鉴别另：1.穿刺细胞学检61二、与颈部淋巴结的鉴别

颈部淋巴结继发性甲旁亢运动形态血管随吞咽动作上下移动不随吞咽动作移动卵圆形、不规则型为主长短径差异不大扁圆形、扁条形为主长径﹥短径外有血管环绕分支进入腺体外无血管环绕淋巴门处见血管进入血流血流丰富网状、彩球状、排列无序血流较少以淋巴门为中心呈放射状另：注意与食管、血管及颈长肌等鉴别。

二、与颈部淋巴结的鉴别颈部淋巴结继发性甲旁亢运动形态血管随62X线检查1.骨皮质变薄2.全身骨骼普遍脱钙3.骨硬化4.假性囊性病变

有研究发现，手指骨的骨膜下骨吸收与iPTH水平正相关，是反映甲旁亢骨病溶骨的特征性X线表现。另有作者用DEXA（双能X线吸收术）技术发现，头颅骨局部骨密度与iPTH水平存在负相关。X线检查1.骨皮质变薄有研究发现，手指骨的骨膜下骨吸63核医学检查1.1989年，Coakley等首次报道将MIBI用于甲状旁腺显像

2.99mTc-MIBI双时相技术：利用在甲状腺组织和亢进的甲状旁腺组织中的代谢速率不同，即在甲状腺中清除较快，而在功能亢进的甲状旁腺中清除较慢，并用延迟相与早期相比较，可以诊断功能亢进的甲状旁腺组织。

3.文献报道99mTc-MIBI诊断甲旁腺腺瘤的敏感性和特异性均>90%,甚至达到100%。（SoffermanRA等，1996）一、99mTc-甲氧基异丁基异晴(MIBI)99mTc-MIBI

核医学检查1.1989年，Coakley等首次6415分钟甲状腺显影清晰，右叶下极见圆形放射性浓聚灶，与周围正常甲状腺放射性比值为1.34

。120分钟延迟相甲状腺影像显著淡退，右叶下极浓聚灶更为清晰，与甲状腺比值上升为1.58。15分钟120分钟延迟相65

具有重要定位诊断价值，在严重的晚期甲旁亢呈现腺体增生明显时，扫描时可见同位素腺体内浓聚。二、ECT同位素扫描甲状旁腺具有重要定位诊断价值，在严重的晚期甲旁亢呈现腺体增生66骨活检及鉴别诊断纤维性骨炎：成骨细胞和破骨细胞数量和活性增加，类骨质增多，小梁周围纤维化。骨软化：类骨质缝增宽，四环素标记骨矿化降。混合性骨病：纤维性骨炎和骨软化同时存在。铝相关性骨病：铝染色超过骨小梁表面积15%，骨形成率<220μm2/mm2.d非动力性骨病：类骨质正常或降低，骨形成率降低。骨活检及鉴别诊断纤维性骨炎：成骨细胞和破骨细胞数量和活性增67正常骨切片正常骨切片68正常骨偏振光切片：只有层状胶原正常骨69正常骨四环素标记(未染色荧光显微镜检)正常骨四环素标记(未染色荧光显微镜检)70轻度甲旁亢未矿化类骨质长度增加，类骨质缝宽及矿化骨量正常轻度甲旁亢71纤维性骨炎类骨质是网状和板层胶原混合物存在大量成骨细胞、破骨细胞和纤维化纤维性骨炎72纤维性骨炎偏振光切片：网状和层状胶原纤维性骨炎73严重纤维性骨炎四环素双标记：标记之间的距离和双标记总长度增加证明高骨形成率(未染色荧光显微镜检)严重纤维性骨炎74骨硬化矿化骨量增加骨硬化75骨软化骨膜下吸收，充以未矿化的类骨质骨软化76骨软化未矿化类骨质宽度和总量增加骨软化77骨软化偏振光切片：胶原定向层状排列骨软化78骨软化四环素单标记：缺乏双标记表明骨形成异常低(未染色荧光显微镜检)骨软化79发育不良性骨病未矿化类骨质量显著降低，成骨细胞扁平发育不良性骨病80发育不良性骨病四环素双标记：四环素摄取总量降低，数量也降低，双标记比率短，表明骨形成降低。发育不良性骨病81铝中毒性骨病矿化物表面铝染色阳性铝中毒性骨病82混合性骨病

未矿化类骨质宽度和总量增加，成骨细胞数也增加骨髓腔内存在纤维化混合性骨病83诊断

诊断84

根据病史、临床表现、实验室检查、相关影像学检查及骨活检等不难确诊。

除外其他原因如维生素D中毒、骨肿瘤、特发性血钙增多症、结节病、家族性良性高血钙、甲亢、维生素A过多症等，以及低血磷抗D佝偻病及肾小管酸中毒等疾病。根据病史、临床表现、实验室检查、相关影像学检查及骨活85治疗治疗86一、内科治疗

一、内科治疗871、控制高血磷（1）限制磷的摄入

a.限制蛋白质摄入，0.6g/(kg·d)b.透析患者，蛋白质摄入1～1.5g/(kg·d)c.饮食磷摄入控制在600～1200mg/dd.限制含镁饮食1、控制高血磷（1）限制磷的摄入88（2）磷结合剂

a．铝磷结合剂：存在招致血铝升高危险，骨、中枢神经毒性现不主张使用。

b.钙磷结合剂碳酸钙：含钙元素40％，可降血磷、升血钙，抑制PTH分泌，不增加钙磷乘积，纠正酸中毒，剂量3-10g/d，注意高钙血症。醋酸钙：含钙元素25％。快速溶解，有效结合磷，有研究证明醋酸钙效率高且钙吸收少。酮酸钙：控制血磷在45～55mg/l。（2）磷结合剂a．铝磷结合剂：存在招致血铝升高危险89钙磷结合剂胃肠道结合磷磷吸收↓血钙↑钙磷骨沉积钙磷软组织沉积PTH↓骨释放磷↓血磷↓钙磷结合剂胃肠道结合磷磷吸收↓血钙↑钙磷骨沉积PTH↓骨释放90磷结合剂加含314mg磷试验餐的比较结合剂元素钙净磷吸收率净钙吸收率安慰剂263±942±17醋酸钙1000mg89±17190±17碳酸钙1000mg151±14251±27碳酸铝450mg(铝)61±17磷结合剂加含314mg磷试验餐的比较结合剂元素钙91c．新型磷结合剂

Ⅰ.聚丙烯胺-盐酸盐renagel：不含钙、铝，轻中度降磷，具有降脂作用，不易引起高钙血症

Ⅱ.镧磷结合剂：组织吸收少，毒性小

Ⅲ.铁磷结合剂：补充铁剂同时结合磷，如葡萄聚糖铁、麦芽糖铁、右旋糖苷铁、枸橼酸铵铁、氯化铁等

c．新型磷结合剂92（3）磷转运体阻断剂烟酰胺及其类似物钠磷同向转运体Ⅱb表达影响粪便排磷增加膦甲酸钠磷同向转运体Ⅲ（3）磷转运体阻断剂烟酰胺及其类似物钠磷同向转运体Ⅱb表93（4）加强磷清除a.通过弥散、对流、两室模型进行b.透析始1-2小时清除效果好，以后渐差故认为日间短时透析能改善高血磷c.清除量取决于血磷浓度、透析膜面积、超滤率和血透频次d.腹透不比血透清除磷更具优势。

传统血透4小时，血流速300ml/min，透析液流速500ml/min，大约除磷500-600mg。（4）加强磷清除a.通过弥散、对流、两室模型进行942.维持血钙水平及钙受体激动剂a.防止低钙b.预防高钙和异位钙化补钙1～1.5g降磷活性维生素D监测血钙服用钙磷结合剂活性维生素D及其他钙剂目的：维持轻度正钙平衡严重软组织钙化透析液钙1.5mEq/L(LlachF等，1996)低钙透析1.0-1.5mEq/L（FernandezE等，1994）2.维持血钙水平及钙受体激动剂a.防止低钙b.95钙受体激动剂calcimimetics1.苯烷基胺类化合物2.模仿、增强细胞外Ca2+作用3.以NPSR-467和NPSR-568为代表，后者的效力是前者的2倍；美国安进AMG-073钙受体激动剂calcimimetics1.苯烷基胺类化合物96降钙素分泌↑甲状旁腺组织增生↓钙受体激动剂治疗肾性骨病血PTH↓钙浓度↓减少成骨活性↓破骨细胞活性↓破骨细胞活性↓骨骼重吸收↓甲状旁腺组织增生↓钙受体激动剂治疗肾性骨病血PTH↓钙浓度973.活性维生素D3及其衍生物活性维生素D3肠道吸收Ca↑血钙↑PTH↓甲状旁腺前PTH原基因转录↓前PTH原mRNA↓细胞内Ca2+浓度甲状旁腺细胞增生↓3.活性维生素D3及其衍生物活性维生素D3肠道吸收Ca↑血钙98使用1,25(OH)2D3的指征重度甲旁亢

PTH>600pg/dl正常值5倍以上口服冲击或静脉注射极重度甲旁亢

PTH>1200pg/dl正常值10倍以上药物治疗往往无效使用1,25(OH)2D3的指征重度甲旁亢99重度甲旁亢1,25(OH)2D3使用方法1.口服冲击疗法：PTH>600pg/dl2-4μg/次

腹透2次/周血透2~3次/周PTH>1200pg/dl4-6μg/次2.静脉注射疗法：适用于血透患者PTH>600pg/dl2-4μg/次

PTH>1200pg/dl4-6μg/次血透时重度甲旁亢1,25(OH)2D3使用方法1.口服冲击疗法100静脉注射1,25(OH)2D3的禁忌征1.中重度高钙血症或有高钙血症症状，血钙﹥3.0mmol/l2.血磷﹥2.3mmol/l3.钙磷乘积﹥70上述情况经治疗纠正后可以静脉使用。静脉注射1,25(OH)2D3的禁忌征1.中重度高钙血症或有1011,25(OH)2D3治疗的副作用及治疗失败1.高磷血症降磷治疗2.高钙血症低钙透析口服1,25(OH)2D3高磷和高钙发生率分为70%和75%。静脉用药发生率相对较低。1,25(OH)2D3治疗的副作用及治疗失败1.高磷血症102新型VitD3衍生物特点：

1.显著降低PTH合成及释放，无高血钙

2.保留活性维生素D参与VDR结合的A环

3.修改D环和侧链新型VitD3衍生物特点：103新型VitD衍生物改变VitD结合蛋白DBP的亲和力与其他载体如脂蛋白结合改变细胞摄取活性代谢产物细胞内聚集独特的膜结合受体mVDR激活非基因途径不同的降解灭活速度改变VDR-RXR性状新型VitD衍生物改变VitD结合与其他载改变细活性代谢独特104几种新型VitD衍生物1.1-α羟维生素D2：Hectoral，肝内代谢，不引起血钙升高，使用时不需调整钙磷结合剂剂量。（GoodmanWG等，2001）2.22－oxa－1,25（OH）2D3：OCT，短暂刺激肠道对钙吸收，很少产生高钙血症，主要聚积在甲状旁腺细胞内，通过抑制甲状旁腺细胞的生长减少PTH分泌。（SchroederNJ等，2000）3.19－nor－1,25（OH）2D2：Paricalcitol，抑制尿毒症甲状旁腺生长和分泌，上调肠道VDR表达作用弱，不易引起高血钙、高血磷。（TakahasihF等，1997；MartinKJ等，1998）4.2β－1,25（OH）2D3：ED71，增加骨形成，降低骨吸收，增加骨密度。5.24,25（OH）2D3：可不依赖血钙水平而直接抑制PTH对骨的作用。几种新型VitD衍生物1.1-α羟维生素D2：Hecto105化学性甲状旁腺切除化学性甲状旁腺切除106选择性经皮乙醇注射注射适应征1.血清钙浓度正常，但血清PTH>400pg/ml2.血清学指标、影响学检查或骨活检诊断高转换型骨病3.超声证实穿刺针至少可达一个增大的甲状旁腺4.对药物治疗抵抗5.病人接受6.排除铝中毒性骨病FukagawaM等，1999选择性经皮乙醇注射注射适应征1.血清钙浓度正常，但血清PT1071.增生甲状旁腺腺体数量>3个

iPTH>2000pg/dl，疗效差2.部分难治性继发性甲旁亢外科手术疗效优于乙醇注射3.有些患者需配合活性维生素D3冲击4.定期检查iPTH及生化指标，合理调整药物以巩固疗效需要注意1.增生甲状旁腺腺体数量>3个需要注意108甲状旁腺手术切除甲状旁腺手术切除109手术方案1.甲状旁腺次全切除：4枚甲状旁腺切除3枚，术后易复发（>30%）2.甲状旁腺全切：易出现术后甲状旁腺功能减退3.甲状旁腺全切+前臂种植：经富永芳博证实，复发率<5%，疗效获国际公认手术方案1.甲状旁腺次全切除：4枚甲状旁腺切除3枚，术后易复110甲状旁腺手术切除适应征有明确的继发性甲旁亢证据，排除铝中毒有下列任何一项者1.持续高钙血症，血钙>11.5mg/dl2.严重高PTH：iPTH﹥300pg/ml，高AKP3.Ca×P

>70，伴异位钙化证据4.难治性瘙痒5.进行性骨骼、关节疼痛，骨折或畸形6.甲状旁腺肿大7.对内科治疗抵抗；甲状旁腺手术切除适应征有明确的继发性甲旁亢证据，排除铝中毒111继发性甲旁亢对内科治疗抵抗指标（1）高血钙﹥2.88mmol/l；（2）高PTH﹥5倍正常值；（3）持续高AKP；（4）不能控制的高磷血症；（5）Ca×P﹥70～80（以mg/dl计）；（6）严重的骨痛、瘙痒、肌无力；（7）异位钙化。继发性甲旁亢对内科治疗抵抗指标112手术及术后并发症1.喉返神经损伤2.甲状旁腺功能减退3.移植物为新生物4.复发5.骨饥饿：术前及术后充足补充骨化三醇，术后补充钙剂手术及术后并发症1.喉返神经损伤113PTH过度分泌、甲状旁腺增生肥大、程度限制磷摄入磷结合剂口服维生素D

早期1,25(OH)2D3冲击CaR激动剂新型活性维生素D

中期选择性乙醇注射甲状旁腺切除1,25(OH)2D3直接注射中晚期晚期PTH过度分泌、甲状旁腺增生肥大、程度限制磷摄入1,25(O114尿毒症继发性甲旁亢-课件115非动力性骨病的治疗避免过早或过多使用1,25(OH)2D3降低透析液钙浓度避免服用含铝磷结合剂或其他来源的铝非动力性骨病的治疗避免过早或过多使用1,25(OH)2D3116轻度肾衰(Ccr80~50ml/min)肾性骨病的治疗1.限制磷的摄入：600~900mg/日2.给磷结合剂：碳酸钙或醋酸钙0.5~1.0g/餐3.监测血PTH肾性骨病的序贯治疗轻度肾衰(Ccr80~50ml/min)肾性骨病的治疗1117中度肾衰(Ccr50~25ml/min)肾性骨病的治疗1.限制磷的摄入2.给磷结合剂3.监测血PTH4.纠正酸中毒5.罗钙全0.25μg/d，口服肾性骨病的序贯治疗中度肾衰(Ccr50~25ml/min)肾性骨病的治疗1.1181.限制磷的摄入2.给磷结合剂3.监测钙、磷、PTH4.纠正酸中毒、碳酸氢钠5.罗钙全口服0.5~1.0μg/d，或2~4μg/d，2/w6.溉醇0.5~3.0μg，每次血透后静注7.低钙透析液1.25~1.5mmol/L8.选择高通量，生物相容性好的透析器9.甲状旁腺切除术10.骨活检重度肾衰(Ccr<25ml/min)及ESRD肾性骨病的治疗肾性骨病的序贯治疗1.限制磷的摄入重度肾衰(Ccr<25ml/min)及119上海长征医院外景上海长征医院外景120上海长征医院楼顶停机坪上海长征医院楼顶停机坪121

谢谢谢谢122β2-MG淀粉样变引起骨囊性变和侵蚀β2-MG淀粉样变引起骨囊性变和侵蚀123透析病人英式橄榄球球衫样脊柱“Ruggerjersey”spineinapatientreceivingdialysis透析病人英式橄榄球球衫样脊柱124透析病人股骨假性骨折透析病人股骨假性骨折125甲旁亢时骨膜下侵蚀甲旁亢时骨膜下侵蚀126尿毒症继发性甲旁亢-课件127谢谢46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基

47、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游

48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。——史美尔斯

49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。——孙洙

50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。——莫扎特谢谢46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基128尿毒症继发性甲旁亢ppt课件尿毒症继发性甲旁亢ppt课件尿毒症继发性甲旁亢ppt课件尿毒症继发性

重度甲旁亢的诊疗尿毒症继发性重度甲旁亢一、定义二、流行病学三、发病机制四、临床表现五、实验室检查及影像学检查五、治疗写作能力作为一种语文教学综合成果和学生语文综合素养的体现，无论教育教学如何改革一直以来都是每一位一线语文教育工作者最关注的话题。写作能力的提升也就自然而然的成为了语文教学的重中之重。那么如何达到提高写作能力的目的呢，老师们在教学实践中都积累并总结许多宝贵的经验。今天我就如何提高学生的创新写作能力谈谈我的个人观点及做法。1观察积累是基础《全日制几年义务教育语文课程标准（2011）》中关于初中阶段写作教学的目标指出：“写作要有真情实感，力求表达自己对自然、社会、人生的感受、体验和思考。”因为，当前学生写作中普遍存在两种倾向：第一缺乏独特的情感体验。比如：在教学中为避免为文造情指导学生加深对生活体验后很多同学作文中出现夜里母亲为我盖被子，目送我上学等老师列举过的生活细节，而且叙述过程中没有细致的描写和抒情。第二是堆砌辞藻。很多孩子的文章读来如霓虹灯般炫丽闪烁，而洗尽铅华后只剩下一张白纸。究其原因主要是学生缺少日常的观察和生活的积累。没有体验自然也谈不上感悟和思考。因此，写作首先要注意观察与积累。1.1留心积累，夯实基础俗话说：“巧妇难为无米之炊”没有好的材料自然写不出好的文章。生活的积累是写作的源泉，就像罗丹所说的“生活中缺少的不是美，而是一双发现美的眼睛。”只有对生活充满热情，对观察的事物充满浓厚兴趣，不怕费力，不避艰辛的人才能真正有所收获。因此，我们要培养学生做生活的有心人，善于留心观察身边的事物，到大自然中去陶冶美的性情，到社会生活中去发现美的事物。生活中的点点滴滴的美如一粒粒细沙，让我们通过不断的积累在心中将它们打磨成一颗颗美丽的珍珠。1.2留心观察，抓住特征“世界上没有两片完全相同的叶子”其实何止是叶子，只要你留心观察任何事物都有其独有特征。而这些特征需要我们通过留心的观察才能把握。观察意味着对现实的尊重，对写作规律的尊重。莫泊桑初学写作的时候他的老师就要求他描写大剧院门前上百辆马车中的一辆，并让老师能够通过他的文章一目了然就可以找到那辆马车。因此，我们要注意培养学生细心观察的习惯，使他们在细心观察的基础上善于找出同类事物千差万别的个性和特征。要极力避免学生自己的主观片面性，避免“想当然”。2分析提炼是关键没有材料或材料不足，自然写不好文章。但有了材料如果不精心选材，仍然写不出好的文章。目前，有很多作文中出现许多偏离题意或内容庞杂的现象，其主要原因在于学生审题不清或缺乏准确选材的能力。2.1审明题意，选取材料材料是为主题服务的，因此，在选择材料前，必须要明确文章的体裁及文章所要表达的中心思想。针对中心思想准确选材。而我们有些学生选材缺乏针对性，有用没用一起上，结果造成“下笔千言，离题万里”的结果。其次，要选取典型材料，有些同学在写作过程中对所积累的材料难于割舍造成文章冗长杂沓，甚至偏离了主题。因此，写作过程中要训练学生忍痛割爱，选择那些反映事物本质、有代表性有说服力的材料。同时，还应注意材料的真实性和可信性。2.2立意深刻，创意新颖无论何种体裁的文章，都需要通过材料烘托主题。因此，看一篇文章是否成功，首先就要看作者是否是透过现象，抓住本质，对生活是否有深刻的认识和独到的见地，即立意要深刻。其次，在立意深刻的基础上，还要看作者的创意是否新颖，即作者在文章中所提出的见解，所抒发的感受，不落俗套，否则人云亦云，则没有新意。因此，在写作训练中，应拓宽学生视野，鼓励学生大胆想象，在文章中体现自己的独特性，这样就会抓住读者，给人一种新鲜醒目的感觉。3表达能力是重点作文能力应包括认识生活和反映生活两方面的能力。认识生活需要敏锐的观察力和深刻的分析能力，而反映生活则需要准确的表达能力。人类情感的表达方式有很多，这里我只谈口头表达和书面表达两种。3.1口头表达能力训练常规化学生表达能力的体现，首先表现在是否有敏捷的思维和准确的语言表达能力，口头表达能力的训练不容忽视的。因此要把表达能力的训练作为课堂教学中的常规训练。在课堂教学中训练口头表达能力的方法是多种多样的。例如讲提纲，可让学生口述自己作文的提纲大意，这样不仅可以提高学生的构思能力，而且可以了解学生的逻辑思维能力。3.2书面表达能力训练多样化写作训练的方法是多种多样的，但无论哪种方法，其最终目的都是要付诸笔端，以书面的形式展现在读者面前。因此，训练学生的书面写作能力才是我们语文课堂教学的主要目的。首先，让学生养成写日记和记笔记的好习惯。这样有益于学生积累作文的素材，有效地解决作文时感到“无话可说”的问题。同时，培养学生写真事、说实话的好文风，以及快速准确的文字表达能力。因此，它一向是中学语文教师作为提高学生写作能力的一项重要的经常性的工作。其次，选取经典文章进行仿写训练。因为我们的课文就是很好的范文，在学习了文章的写作技法、特点后，可以让学生模仿范文自行命题。如，学习了叙事散文《背影》可让学生模仿其笔法，通过生活中的小事赞美温暖的亲情。我们深谙写作是人类须臾不能离开的重要的交际工具，良好的写作是修养是高质量生活的基本条件。这是一道生活的大菜，没有良好的胃口，就不能达到酣畅淋漓的境界。因此，我们努力探寻写作过程中素材积累与提炼、主题的分析与确定、表达技巧的训练方法，不断稳固作文大厦的根基。《初中英语课标》中明确指出“对初中毕业生在词汇方面要求能熟练地运用基本拼读规则拼写单词；能根据所学的构词法判断和记忆派生词和合成词的词义和词类，能掌握800个左右单词，200条左右习惯用语及固定搭配，能够在笔头实际中运用。此外，还要求扩大400-500个左右的认读词汇。”词汇教学是英语教学的基础，是培养学生听、说、读、写四项基本技能的根本条件，学生不掌握一定的词汇量，就无法进行英语交际。然而，有些教师不重视词汇教学，认为只要教会学生读单词，知道他的汉语意思，课后去背，然后能听写出来就完成了词汇教学。这样使得学生也就简单地理解为学习英语就是背单词。他们花在记忆单词的时间非常多，在课后，在早读时间，在考试前，认真观察一下学生，他们大部分都是在背单词。单调的记忆使得缺少兴趣，记忆疲劳，遗忘得快。学生对词汇老是念不出。拼写易错，一个词换个场合和搭配就不懂了。在听写训练时，常因不认识单词而听不明白，说不好英语；在阅读训练时，遇到生词就无计可施，不会运用词汇知识去猜词义，有的甚至查了字典也弄不明白，影响阅读速度，又影响理解；在看图写话时，看图能理解故事大意，但由于词汇知识的缺乏，一提笔却抓破头皮也写不出一个词来。因此，教师如何在英语教学中克服种种的不便，科学地、系统地把单词教给学生，“激发培养学生学习英语的兴趣。使学生树立自信心，养成良好的学习习惯和形成有效的学习策略”。笔者几年的初中英语教学中，探索总结了以下几种适用于农村中学的词汇教学方法。一、直观教学法直观教学法，就是利用实物、图片、玩具以及手势、动作、表情开展的教学方法，生动活泼，容易引起学生兴趣，给学生留下深刻印象，不易忘记。爱因斯坦说过“兴趣和爱好是最好的教师。”兴趣是学生学好英语不可缺少的内在动力。学生只有体会到学习英语是一种乐趣，而不是枯燥无味的苦役。他的积极性和主动性就能充分调动起来，学起词汇来也就事半功倍。因此，在初学阶段，词汇教学就应以培养兴趣为主进行教学。这其中首推直观教学法。如教学BookI(A)Lesson15时，我就带了一袋水果到教室。我拿出一个苹果，教室里出现又大又红的苹果，学生注意力马上集中，来了兴趣。我问：“What'sthis?It'sanapple.”自问自答，再展开教师问学生答，学生问学生答，反复操练，学生就掌握apple这个词了。然后我再拿出一个香蕉教学，学生兴趣越来越高，因为他们都想着学好了这一个就可以学下一个，都想着我袋子里还有哪些东西。结果这一节课我不但教了apple，orange，banana，pear，cake，egg这6个本课的生词，还教了peach这个认读词。而且学生也会自己说："What'sthis?It'sapeach."后来，我把苹果奖给了班里讲得最好的那个学生，课堂气氛达到了最高潮，学生的积极参与性就更高了。有的时候，没办法运用实物来教学。比如，boat这个词就采用简笔画来教学。简笔画是简单实用的教具，当然，这要求教师教师简笔画功底要扎实，掌握基本绘画技能，能够画得又快又清楚又能表达出所要表达的事物。不能画一个圈来表示一个苹果，画一个正方形来表示一个盒子。学生看不懂图，自然也就谈不上用英语表达了。用手势、动作配合一定的教具来教一些代词、副词，也具有很好的效果。比如，指着近处的书本说thisbook，把书本放远一些，指着说thatbook，学生很容易就记住this，that，并能区分其中的不同。动词用手势，动作就更容易让学生接受。象BookI(B)Unit20中，大多数的动词，我都是用动作来教的，做一个划水的动作，说“swim”，做一个跳高的动作，说“jump”。把动作跟词汇联在一起。学生就可以眼观、耳听，把新单词记住了。也可以请学生做动作，教师配合教新词，学生的参与让课堂气氛更活跃、教师，学生的教学就更融治，更能收到事半功倍事半功倍的效果了。二、情景教学法只是学习一个一个的词汇，而不把它放在语境里使用，那么任何的词汇也将变得没有意义。语言学家吕叔湘说过：“词语要嵌在上下文里头才有生命，才容易记住，才知道用法。”英语词汇也一样，学习词汇一定要放在某个语境里学习，使学生通过语境更加深刻地理解单词的用法和多种意义，从而对单词的记忆更加牢固。设置模拟情景来教单词。情景虽然是模拟的，并不是真实的，但至少也像置身于真正的交际情景中，学生兴致勃勃地参与，既能说，也能听，不但可以学知识，还能真正地交际呢。比如BookI(B)Uint19Lesson74，我先把教室一角布置成了一个小柜台，放一些食品和饮料，请学生来买卖。买卖进行中告诉学生应怎么用英语来表达。顾客来了，售货员说："CanIhelpyou?Whatwouldyoulike?"顾客要买东西说："I'dlike－."等等。让学生一边演示一边教学。很快就把购物的日常用语教学完成。然后再请学生表演几次，买卖不同的东西，纠正其中出现的错误，到后来不再有大的错误出现时，说明教学已取得良好的效果，学生能够掌握了购物的用语并能进行交际了。情景教学法主要在教学交际用语中使用较多，除了购物外还有打电话(用两部电话机模拟)，借东西、问路、邀请、看病等。三、利用课文现成图示教学现行的教材都有大量的插图。如果既没有实物，也不能设置情景，那么就可以直接利用插图来教学。如BookI(B)Unit18Lesson71，先让学生观察图，我用英语来描述图：Thereisakite.kitetree.It'sKate's.Katewantsherkite，Sheasksforhelp.Davidhelpshergetthekitedown.Thekiteisn'tbroken，ButDavidesn'tgetdown.KateasksLiLeitohelphim.LiLeitellsDavid:"Comethisway,tothewall."ThenDavidcangetdown，Davidthanksgoodness.ButKatetellshim:"Don'tthankgoodness,thankLiLei."学生把我的描述与插图相对照，很快就知道这些新词的意思和用法了，那么教课文就毫不费劲。教完后再复述整个故事，再次巩固。这种方法教单词，学生在复习巩固时只要把整个故事情节回忆起来，就能把新词一并回忆并牢牢记住。四、利用构词法知识教学词汇在学生积累了一定的词汇量的基础上，可以利用构词法知识来教学词汇。比如利用同根词教学care，careful，carefully，分析前后缀教学happy-unhappy，分析合成词的构成教学bed，room-bedroom.五、利用多种方法复习巩固词汇教学后，必须用多种的方法进行系统的复习巩固。复习的目的是防止遗忘和恢复遗忘的单词。为避免学生的厌烦心理，可采用听写，单词游戏，单词比赛等方法进行词汇复习巩固。总之，英语词汇教学方法有许多，不能一一列举。在农村中学。因条件所限，我认为以上教学方法是比较适用，且实用有效的，能让学生产生学习的兴趣，调动学生学习的积极性，在英语教学中收到良好的教学效果。尿毒症继发性甲旁亢ppt课件尿毒症继发性甲旁亢ppt课件129尿毒症继发性甲旁亢-课件130尿毒症继发性甲旁亢-课件131尿毒症继发性甲旁亢-课件132尿毒症继发性甲旁亢-课件133发病机制

发病机制134(1)低钙血症及钙受体的下调(2)磷潴留(3)维生素D及其受体减少(4)靶器官对PTH反应下降(5)甲状旁腺自主性增生(6)PTH降解改变(7)酸中毒(8)尿毒症毒素等(1)低钙血症及钙受体的下调135血钙及钙受体慢性肾衰1,25(OH)2D3↓血Ca2+↓磷潴留

胃肠道钙吸收↓血钙及钙受体慢性肾衰1,25(OH)2D3↓血Ca2+↓136Ca2+细胞膜钙通道

细胞外钙敏感受体(Ca2+sensingreceptorCaR)

PTH分泌Ca2+细胞膜钙通道细胞外钙敏感受体PTH分泌137

CaR:G蛋白偶联细胞表面受体超家族

G-protein-sensingreceptorGPR

血Ca2+↑CaR激活磷酸脂酶C激活三磷酸肌醇IP3↑二乙酰甘油DG↑细胞内Ca2+↑胞内钙动员↑胞外钙内流↑CaR:G蛋白偶联细胞表面受体超家族血Ca2+↑CaR138CaR主要作用1.介导细胞外钙对PTH分泌的调节2.参与机体“钙调定点”的设置，调节PTH合成及组织增生3.影响肾脏钙的排泄调节肾脏活性维生素D的合成介导氨基糖苷类抗生素的肾脏毒性作用介导高镁血症的病理作用等CaR主要作用139低钙血症引起血PTH↑血Ca2+↓

（数分钟内）（数小时或数天后）1.PTH释放↑2.PTH降解↓3.降解片断再利用↑PTHmRNA表达

↑1.PTH基因上游2315kb处负性钙反应元件介导2.转录后调节机制PTHmRNA降解↓（数周或数月后）DNA复制↑细胞分裂↑组织增生↑PTH合成增多，释放增加CaR细胞内Ca2+↓低钙血症引起血PTH↑血Ca2+↓（数分钟内）（数小时或140新近研究发现

1.尿毒症甲状旁腺CaR基因和蛋白质合成↓，在结节性增生部位比弥漫性增生部位更明显。

2.甲状旁腺中增殖细胞核抗原的表达与CaR存在明显负相关，提示CaR的下调可能参与了甲状旁腺细胞的增生，并导致细胞外钙变化对PTH正常的抑制能力下降，致使PTH分泌增加。

3.磷潴留可能是引起CaR下调的重要原因，高磷饮食的尿毒症大鼠甲状旁腺CaR基因和蛋白表达显著减少，而低磷饮食可使其完全纠正。

新近研究发现141磷潴留

“矫枉失衡Tradeoff”

学说1.胃肠道吸收的磷(约1120mg/d)90%经肾脏排泄(约910mg/d)。2.