深静脉穿刺置管术20141208课件

中心静脉置管术2014.12.8急诊创伤中心学术活动一、前言

1.自1952年Aubaniac首次介绍锁骨下静脉穿刺置管以来，经皮中心静脉置管术（PCVP）应用于临床已经有50多年历史。穿刺置管进路和方法不断改进，临床应用范围不断拓展：重症病人和围术期监测、输血输液和容量治疗、长期全肠道外营养、心血管介入治疗、恶性肿瘤化疗、血液透析和造血干细胞治疗中具有不可取代的地位。

2.PCVC有一定的意外和并发症。严重者可导致心跳骤停和死亡。因此，提高一次试穿成功率，提高安全性仍是需要不断研究和实践的问题。3.对PCVC的相关研究和技术改进从不间断。如锁骨下静脉置管病人体位的研究，对外周静脉置管术（PICC）的重视和技术改进等。看了会给你信心的图

二、颈内静脉穿刺置管术解剖特征起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖

上段位于SCM内侧，颈内动脉后方

中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧

下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉前外方

在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉右侧颈内静脉优于左侧

a.RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线

b.右侧胸膜顶低于左侧

c.右侧无胸导管颈内静脉穿刺技巧监测

a危重病人抢救和大手术期行CVP监测

bSwan-Ganz导管监测

cPiCC监测dPiCCO●禁忌证

广泛上腔静脉系统血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障碍不合作，燥动不安的病人准备工作谈话签字患者的血小板计数、凝血功能、感染指标选择合适的穿刺点，标记体位锁骨下静脉穿刺需要垫肩？颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位股静脉需要平卧颈内静脉穿刺定位(中路)胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点约在环状软骨水平，颈动脉外侧针干与皮肤呈45°角，直指同侧乳头体位：去枕平卧，头转向对侧肩背部垫一薄枕，取头低位10°-15°

穿刺步骤（seldinger法）

1、消毒、铺巾、局麻、定位

a.2%利多卡因2mlb.试穿，探明位置、方位和深度3、封管回抽血顺畅，先以NS5-10ml脉冲式推入，再以肝素盐水1-2ml推入4、固定缝合、敷贴注意事项

a.进针深度:

一般1.5~3cm，肥胖者2~4cmb.注意病人体位和局部解剖标志

c.进针方向与角度不合适，静脉张力过低，被推扁后贯穿

d.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁

e.导丝的刻度、弯头置管深度

a.男13~15cm，女12~14cm，小儿5~8cmb.过深，心律失常、影响监测结果胸片确认管的位置

主动脉弓水平三、颈内静脉置管术的进展颈内静脉置管进路近10年进路无创新：高位前路：成功率高，特别安全高位后路高位中央进路低位后路低位中央进路：有作者推荐婴幼儿首选进路进针定位进针方向高位中路（1）胸锁乳突肌两个头与锁骨形成的三角之顶点或稍下方指向胸锁乳突肌三角下方、针体与冠状面成20°~30°低位中路（1）胸锁乳突肌三角之中央与中线平行指向下向后,或向内与矢状线成10°~15°低位中路（1）锁骨结节、锁骨上缘处与中线平行指向下,向后,与冠状面成30°~40°四、锁骨下静脉穿刺置管术1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低2）并发症的发生率较高，特别是气胸3）特别适用于颈动脉手术；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。锁骨下静脉穿刺特点锁骨下静脉穿刺传统方法

锁骨下径路锁骨上径路锁骨下径路(传统方法)△体位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15°,肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧△穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm先用2%利多卡因作穿刺点局麻，试穿大多穿不到右手持穿刺针，保持针尖斜面向足侧，针干与皮肤平面呈15-25°，针尖指向胸骨上凹诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；进针时可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨。

五、锁骨下静脉置管术的进展1.穿刺置管路的发展锁骨上进路Yoffa(1967):锁骨与胸锁乳突肌外缘夹角处.James(1973):锁骨与胸锁乳突后缘夹角等分线。Haapaniemi(1974):胸锁乳突肌锁骨头后缘,锁骨上处黄纪坚等（1993）：右锁骨上缘中、内1/3交点谭冠先等：改进锁上进路锁骨中点外侧0.5~2cm上缘谭冠先等：胸锁乳突肌锁骨头后缘，锁骨上0.5~1cm处1.穿刺置管路的发展锁骨下进路Aubaniac（1952），wilson(1962)：锁骨中点下缘。Morgil(1967):锁骨中、内1/3交点处下缘。Tofield(1969):改进锁骨下进路锁骨中点外侧下缘。张海波，等（2002）：第2前肋与锁骨中线交点。方机，等（2002）锁骨中点外侧0.5～1cm，锁骨下1～2cm。2.锁骨下静脉置管相关研究进展肩部不同位置对锁骨下静脉与锁骨位置关系的影响（尸解研究）▲肩部正常位:锁骨下静脉与锁骨中1/3段前后重叠▲轻度放低肩部:增加锁骨下静脉与锁骨重叠范围▲抬高肩部:减少锁骨下静脉与锁骨重叠区

TanBK:JTrauma2000,48(1):82-63.锁骨下进路的技术改进病人体位：平仰卧、肩后不垫枕，自然头位或头稍偏向置管一侧（传统：肩后垫枕、头偏向对侧、头后仰）进针点：

正常或偏瘦型：锁骨中点，下1cm

肥胖型：锁骨中点外侧1~2cm,下2cm进针方向：

▲指向胸锁乳突肌锁骨头内缘与锁骨夹角后方(推荐)▲指向胸锁乳突肌胸骨头外缘与锁骨夹角上缘(方机)▲传统方法：指向胸锁关节、胸骨角、胸骨上窝、喉结穿刺技巧：左手拇指压于进针点，食指轻按于针尖拟刺进锁骨下静脉部位的体表投影处。同时针尖斜坡朝向下方。置管体位：头偏向穿刺一侧，使颈内静脉与锁骨下静脉夹角变小，减少导管误入颈内静脉。置管深度：▲上腔静脉与右心房交界：第3肋软骨与胸骨连结部的水平。▲穿刺点至胸锁关节距离+5～6cm▲王宏志等：13~15cm（右侧）▲方机等：11~14cm▲Chalkiadis等：11.5~15cm三中点法：锁骨中点下缘为A点，胸壁和上臂形成的腋窝皱褶为B点，也可以用该处胸大肌肌腱定位。

进针点：A点与B点的连线中点为穿刺进针点(C点)。穿刺方向：与胸壁呈30°的角(有人15°角)，朝锁骨中点方向进针(或：针尖方向指向胸锁关节后上角)4.锁骨下进路的建议高度肺气肿，呼吸困难病人慎用选择进针点合理（不推荐锁骨中、内1/3交点）穿刺针与冠状面夹角不宜>30°穿刺针靠近(不是紧贴)锁骨后面进行进针向上不超过锁骨上缘、向内不超过同侧胸锁关节六、PCVC的安全问题1.主要并发症

穿刺并发症置管并发症

误穿动脉导管错位血肿

心包填塞气胸血栓形成血胸导管相关感染液胸导管断裂心律失常空气栓塞其它组织器官损伤空气栓塞并发症比较并发症不同穿刺部位颈内静脉锁骨下静脉股静脉气胸（%）<0.1-0.21.5-3.1NA血胸（%）NA0.4-0.6NA感染（‰）8.6415.3血栓形成（‰）1.2-30-138-34误穿动脉（%）30.56.25异位风险低风险（穿过右心房，至下腔静脉）高风险（上行至颈内静脉，甚至穿至对侧锁骨下静脉）极低风险（腰静脉丛）不同途径PCVC成功率及并发症比较组别总成功例（%）一次性成功例（%）失败例（%）误穿动脉例（%）气胸例（%）血胸例（%）插管困难例（%）锁骨上(n=60)60(100)*52(86.67)**0**0*000*锁骨下(n=60)55(91.67)31(51.67)△5(8.33)2(3.3)004(5)颈内(n=60)56(93.33)35(58.33)4(6.67)3(5.0)000谭宪湖.中华麻醉学杂志,2003,10（7）：43-5最担心的----气胸进针部位较低或进针过深，0.5--5%表现：

a.

局限气胸，病人可无症状，自行闭合

b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸片确诊处理：

胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗最可怕的----气栓100ml空气即可致命表现：

a.突发呼吸困难

b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧诊断：

a.应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别：

b.心尖部可闻及水轮样杂音

c.超声波检查有助于诊断

处理

a.左侧头低位，通过导管抽吸空气

b.经皮行右室穿刺抽气

c.急诊行体外循环最扰心的---导管相关血流感染（CRBSI）明确的导管相关性血行性感染:

导管培养阳性(半定量或定量)拔除导管前外周血培养阳性两者为相同微生物可能的导管相关性血行性感染:菌血症+插管部位脓性分泌物导管接头培养阳性导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间大于2小时非菌血症导管相关性感染导管培养阳性,且为感染来源没有发生菌血症为排除诊断(没有其他能够解释感染的明显病灶,且拔除导管48小时内感染表现缓解)导管局部感染导管培养(半定量或定量)(不)伴局部症状(红,痛)没有全身炎症反应导管定植与感染:插管部位的影响LorenteL,VillegasJ,MartinMM,JimenezA,MoraML.Catheter-relatedinfectionincriticallyillpatients.IntensiveCareMed.2004Aug;30(8):1681-4.Epub2004May25.CRBSI——致病菌致病菌N凝固酶阴性葡萄球菌27肠球菌4阴沟肠杆菌1肺炎克氏菌1洋葱伯克霍尔德菌1念珠菌属1三腔CVC应当从哪个腔取血在CRBSI，40%的CVC仅一个导管腔有细菌的明显定植随机从一个导管腔留取血培养,阴性结果的可能性为66%(2/3)DobbinsBM,CattonJA,KiteP,McMahonMJ,WilcoxMH.Eachlumenisapotentialsourceofcentralvenouscatheter-relatedbloodstreaminfection.CritCareMed2003;31:1688–1690最不想进的----误穿动脉常见于颈动脉及锁骨下动脉原因：穿刺不熟练，解剖结构毗邻关系不清表现：血色鲜红，喷出或快速流出处理：a.立即拔针，指压5~10min，否则可发生血肿

b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人