危重病人的观察及护理张敬涛课件

急诊科张敬涛危重病人的观察与护理二、危重病人支持性护理一、危重病人的病情观察评估学习的内容重点邢台市人民医院什么是危重病人是指病情危重随时可发生生命危险的病人。例如：大失血的病人大手术后的病人心血管疾病的病人邢台市人民医院分类年老体弱型神志不清型高热谵妄型休克型邢台市人民医院共同特征①病情重、身体虚弱。②病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。③多有不同程度的意识障碍。④一般都是卧床病人。⑤一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。⑥多有食欲不振或不能进食。邢台市人民医院病情观察病情观察是通过视、听、触、嗅觉等感觉器官及辅助工具来获得患者资料的过程。触觉：测知患者身体某部的结构功能是否正常。嗅觉：辨别患者呼吸气味、排泄物的特殊气味及周围环境的气味等。医疗仪器等辅助工具的应用：获取患者临床监测指标。触觉：脉搏过速或过缓皮肤湿冷或干热因此病情观察是护理人员应掌握的一种技巧，是一切科学工作的基础。它要求护理人员具有高度的责任感、扎实的科学知识、敏锐的观察能力，为危重患者的抢救赢得时间。结合日常工作随时观察通过经常巡视病房主动观察对重点观察对象重点观察二、病情观察1.直接法：

利用感官观察病人2.间接法：

与医生、家属交流、阅读病历等

借助仪器㈠观察意义㈡观察方法㈢观察内容一般情况生命体征意识状态一、危重病人的病情观察评估

心理反应瞳孔邢台市人民医院呕吐与排泄表情与面容皮肤与黏膜姿势与体位饮食与营养（一）一般情况邢台市人民医院1.表情与面容急性病容:高热、急性感染性疾病常表现为面颊潮红、烦躁、表情痛苦、呼吸急促等；慢性病容:面色苍白、灰暗、目光黯淡、憔悴、精神萎靡等。失血性休克：面色苍白、呼吸急促、烦躁等。邢台市人民医院3.姿势与体位

观察病人的姿势与体位变化对病情的判断具有一定的意义。如破伤风病人可出现角弓反张，急性腹痛常呈强迫体位，昏迷及极度衰竭的病人常呈被动体位。

邢台市人民医院4.饮食与营养

危重病人分解代谢增强,摄入量减少，消化、吸收功能减退。应观察病人进食、饮水情况，准确记录出入液体量，评估营养、水分能否满足机体的基本需要。

邢台市人民医院（二）生命体征体温脉搏呼吸血压邢台市人民医院1.体温

体温低于35℃，多见于休克及衰竭的病人；体温突然升高，多见于急性感染；体温持续不升、持续高热均提示病情严重。手术后吸收热一般不超过38℃。邢台市人民医院3.呼吸

应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸音、呼吸困难和伴随气味。呼吸频率＞40次/分或＜8次/分，都是病情危重的征象。邢台市人民医院4.血压

血压的观察对危重病人的病情观察具有重要意义，如血压过高、过低或不稳定均为病情严重的表现。

注意脉压差

30——40mmhg.邢台市人民医院昏迷（三）意识状态嗜睡意识模糊昏睡

意识障碍是指个体对内外环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。按其程度可分为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷。邢台市人民医院2.意识模糊

其程度较嗜睡重。表现为思维、语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力全部或部分障碍，可有错觉、幻觉、谵妄或精神错乱。邢台市人民医院3.昏睡

病人处于熟睡状态，不易被唤醒，强刺激可唤醒，醒后答非所问，停止刺激后又进入熟睡状态。

邢台市人民医院4.昏迷

是最严重的意识障碍。按其程度又可分为浅昏迷和深昏迷。（1）浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动。瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在。生命体征无明显变化，可有大小便失禁或潴留。（2）深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激无反应。全身肌肉松弛，四肢瘫软，深浅反射均消失，偶有深反射亢进和病理反射出现，机体仅能维持呼吸、循环，但生命体征不稳定，大小便失禁或潴留。邢台市人民医院形状、大小和对称性对光反应瞳孔的大小、形态变化及对光反应是许多疾病病情变化的一个重要指标。四、瞳孔1.形状、大小和对称性

正常人瞳孔双侧等大，呈圆形居中，边缘整齐，在自然光线下直径约为2～5mm。瞳孔散大（直径＞5mm），常见于颠茄类药物反应、颅内压增高及濒死期病人；瞳孔缩小（直径＜2mm），常见于有机磷农药、巴比妥及吗啡类药物中毒等；一侧瞳孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫一侧动眼神经等。邢台市人民医院（四）瞳孔的观察

形状

圆形对称性

对称、居中

边缘

整齐

大小

2-5mm对光反应

灵敏

<2mm—瞳孔缩小

<1mm—针尖样瞳孔

>5mm—瞳孔散大邢台市人民医院

异常瞳孔见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等药物中毒双侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早期。

单侧瞳孔缩小（1）瞳孔缩小：

双侧瞳孔扩大

见于颅内压增高、颅脑损伤颠茄类药物中毒及濒死状态。

单侧瞳孔扩大

提示同侧硬脑膜下血肿或脑肿瘤所致的小脑幕裂孔疝的发生。（2）瞳孔散大﹥5mm异常瞳孔2.对光反应

正常人瞳孔对光反应灵敏，若瞳孔大小不随光线刺激而变化，称瞳孔对光反应消失，常见于深度昏迷或濒死期病人。邢台市人民医院危重病人昏迷病人颅脑病症头部外伤病人药物中毒病人瞳孔的观察应列为重点！邢台市人民医院

（五）心理反应

对病人心理状态的观察应从病人对健康的理解，对疾病的认识，处理和解决问题的能力，对疾病和住院的反应、价值观、信念等方面来观察其语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况等是否处于正常。危重病人常会产生恐惧、焦虑、绝望、抑郁、猜疑等心理反应。（六）特殊检查或药物治疗的观察

-特殊检查后的观察（造影、穿刺）

-使用某些治疗方法时对患者的观察（插管、吸氧、锁穿）

-特殊药物治疗患者的观察（利尿剂、胰岛素、青霉素、血制品）病情观察与记录１保持呼吸道通畅2确保病人安全35二、危重病人支持性护理4提供心理护理加强临床护理邢台市人民医院（一）病情观察与记录

及时观察、准确判断危重病人的病情变化，是抢救危重病人的重要环节。要注意病人病情及生命体征的动态变化，准确及时做好各项护理记录。如病人出现呼吸、心跳停止等危急情况，要立即报告医生，并做好应急处理。邢台市人民医院（二）保持呼吸道通畅

昏迷病人头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物，防止误吸；舌后坠者，用舌钳拉出，保持功能位；人工气道者应及时雾化、吸痰；如病情允许，及时为病人翻身、叩背，促进病人咳嗽、排痰，改善通气，预防继发感染。邢台市人民医院（三）确保病人安全

对意识丧失、谵妄或昏迷的病人要保证其安全，必要时可使用保护具。对牙关紧闭、抽搐的病人，可用压舌板裹上数层纱布，放于上下臼齿之间，以免咬伤舌。室内光线宜柔和，工作人员动作要轻稳，避免引起病人抽搐。及时、准确执行医嘱，确保医疗安全。

邢台市人民医院加强临床护理25341注意眼、口、鼻及皮肤的护理补充营养及水分维持排泄功能维持肢体功能保持各种导管通畅（四）加强临床护理

邢台市人民医院1.注意眼、口、鼻及皮肤的护理

危重病人眼、口、鼻常出现分泌物，应及时用湿棉球或纱布擦拭。眼睑不能自行闭合者易发生角膜干燥，导致结膜炎或并发角膜溃疡，可涂抗生素眼膏、覆盖凡士林纱布保护。做好口腔护理，每日2～3次。注意保持床褥、内衣整洁、舒适，防止压疮的发生。邢台市人民医院2.补充营养及水分

应设法增进病人的食欲，帮助自理缺陷的病人进食。对不能进食者，给予鼻饲或胃肠外营养。对液体不足的病人，应补充足够的水分。邢台市人民医院3.维持排泄功能

保持二便通畅，尿潴留或尿失禁者，可采取相应措施，必要时实施留置导尿。便秘者可酌情给予缓泻药物或灌肠；大便失禁者要保持床褥整洁，做好皮肤护理。邢台市人民医院4.保持各种导管通畅

危重病人身上常安置多种导管，如输液管、输血管、吸氧管、导尿管、术后引流管等，要妥善固定，安全放置，防止导管扭曲、受压、堵塞、脱落，确保通畅。

邢台市人民医院5.维持肢体功能

要保持关节功能位，病情允许者，可协助病人做肢体被动活动、按摩，每日2～3次，以促进血液循环，增加肌肉张力，预防肌肉萎缩或静脉血栓形成。邢台市人民医院（五）提供心理护理