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文档简介

肾功：尿素氮 肌肝：1、心电图

医师签名：

附4四川省教师资格申请人员体格检查表2、B超3X光片

医师签名：姓名姓名籍贯过去病史：性别出生年月联系电话婚否（相片）民族现住址2冠彩照1.你是否患过下列疾病：患过∨没有患过×1.1肝炎、肺结核、其他传染病□ 1.2精神神经疾病□1.3心脏血管疾病□ 1.4消化系统疾病□1.5肾炎、其他泌尿系统疾病□ 1.6贫血及血液系统疾病□1.7糖尿病及内分泌疾病□ 1.8恶性肿瘤□1.9其他慢性病□2.请详细写出所患疾病的病名及目前情况3.你是否有口吃、听力或其他生理上的缺陷？我特此申明保证：以上我所填写的内容正确无误。签 名年 月 日4、其他医师签名：体检结论：负责医师签名：体检医院意见：

体检医院盖年 月 以上内容由受检者如实填写。填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚。过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。一、内科血压： mmHg 心率： 次/营养状况

其他三、五官科：1三、五官科：1、眼：裸眼视力：右左矫正视力：右矫正度数左 矫正度数心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神其它二、外科

医师签名

色觉检查：彩色图案及编码 单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄2、耳：听力： 右 米 左 耳疾3、鼻：嗅觉：身高： 公分 体重： 公浅表淋巴脊柱

鼻及鼻窦疾病4、其他外貌异常 口吃四肢关节平趾足皮肤颈部外生殖器

化验检查血常规 小便常规血糖： 总

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