心律失常介入治疗

心律失常的介入治疗天津市胸科医院许静

心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系统。所谓心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常，几乎见于所有人。有心脏疾病者更易出现心律失常的定义

心脏起搏及传导系统心脏的传导系统有负责正常心电冲动形成与传导的特殊心肌组成。心律失常病变部位分类1.窦性心律失常2.房性心律失常3.房室结性心律失常4.室性心律失常：5.传导障碍6.预激综合征心律失常分类

按发生时心率快慢分类快速心律失常缓慢性心律失常按心律失常发生原理分类冲动起源异常冲动传导异常分类外科治疗经导管消融（射频/冷冻/激光）植入装置ICD心脏起搏器心动过速心动过缓心律失常非药物治疗介入性治疗血管迷走性晕厥治疗缓慢性心律失常缓慢性心律失常窦性缓慢性心律失常:

窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏传导阻滞：窦房阻滞，房内阻滞，房室传导阻滞及室内传导阻滞治疗缓慢性心律失常药物少、疗效差缓慢性心律失常疾病简介心动过缓的症状、诊断及治疗方法起搏疗法起搏适应证缓慢性心律失常传导系统心肌细胞的自律性自动除极一般情况:窦房结60-100次/分房室结40-60次/分浦肯野氏纤维网20–40次/分缓慢性心律失常的分类激动形成异常

病态房结功能障碍（病窦综合征）

窦性心动过缓窦性停搏慢/快综合征窦房结变时性功能不全激动传导异常窦房阻滞

I°房室传导阻滞

II°房室传导阻滞

莫氏I型（文氏阻滞）莫氏II型

III°房室传导阻滞双/三束支阻滞窦房结产生激动非常缓慢窦性心动过缓窦性停搏窦房结没有发放激动无心房除极周期性心跳暂停慢/快综合征来自窦房结或心房的节律忽快忽慢慢﹤60BPM快﹥100BPM变时性功能不全最大静止心率时间开始活动停止活动快不稳慢正常变化不正常变化定义：

患者在日常活动、运动或情绪改变等情况下，不能作出正常的心率反应，即心率不能随着机体的代谢活动的增加而增加诊断标准：运动时最快心率<预测值(220－年龄)的80%运动时最大心率<120bpm(轻)<110bpm(中)<100bpm(重)24小时Holter报告最高心率<100bpm变时性功能不全的四种表现Lau,CP.,

RateAdaptiveCardiacPacing,1993窦房阻滞来自窦房结的激动被短暂阻滞通过P-P间期关系识别房室传导阻滞和束支阻滞Iº房室传导阻滞IIº房室传导阻滞莫氏I型（文氏现象）莫氏II型

IIIº房室传导阻滞双束支和三束支阻滞I°房室传导阻滞

PR间期﹥200ms

通过房室结传导延迟（上图显示PR间期＝320ms）II°I型房室传导阻滞

PR间期逐渐延长，直至一P波未能下传，一个室性搏动脱落II°II型房室传导阻滞有规律地脱落室性搏动

如：2:1阻滞（2个P波，1个QRS波）心房率＝75bpm

心室率＝42bpmIII°房室传导阻滞没有激动从心房传到心室心室率＝37bpm

心房率＝130bpmPR间期＝变化不等III°房室传导阻滞心电图

P波与QRS波之间没有关系

QRS波形态增宽，说明心室激动起源于浦肯野系统心室率为22bpm

P波与QRS波之间没有关系

QRS波形态正常，说明心室激动起源于希氏束内心室率为30bpm房室结以下至少两条传导路径发生完全和不完全阻滞标志：宽QRS波双束支阻滞三束支阻滞完全性右束支阻滞合并完全性或不完全性左束支阻滞需经电生理检查确诊缓慢性心律失常疾病简介心动过缓的症状、诊断及治疗方法起搏疗法起搏适应证缓慢性心律失常心动过缓的常见症状脑供血不足:

头晕眼花、眩晕、黑朦、近似晕厥、晕厥、癫痫样抽搐、精神错乱等周身供血不足:

疲乏、气短、活动耐量降低、

心悸、胸闷等心动过缓的诊断

病史体格检查发现心律失常：12导联ECG；24-48小时动态心电图监测(Holter)植入式Holter

辅助检查：活动平板试验,电生理检查,

神经学检查，食道调搏等单靠心电图检查够吗？很多有症状的病人会被送去做心电图，但是：普通心电图只能抓住很少的病例对于有症状而普通心电图阴性的病人应进行24～48小时Holter检查反复晕厥且原因不明的患者，建议安装植入式Holter必要时进行电生理检查植入式HolterMedtronicCareLink®Programmer

PatientActivatorandReveal®PlusILRPatientActivatorandReveal®PlusILR心动过缓的治疗方法

药物治疗起搏器治疗其它疗法药物治疗及其局限性药物治疗只能用于紧急情况或临时挽救生命药物治疗不适于长期治疗(不能持久、也不可靠)有些心律失常不适宜用药物治疗心动过缓不能完全通过药物治疗起搏器植入后的疗效无起搏治疗起搏治疗正常人生存率%寿命线种类有起搏治疗适应证、而未予起搏治疗的完全性房室传导阻滞病人，一年死亡率50-60%!40506070809010001年2年早在两个世纪前，人们就已经认识到心脏激动形成和传导异常可以引起症状，并且有可能是心血管性死亡的原因之一 G.B.Morgagni.Desedibus,etcausismorborumperanatomenindagatislibriquinque.Venetis,typ.Remondiniana.ReprintedinEnglishtranslationinWillius&Keys,CardiacClassics,1941,pp.177-1821761;1:70OslerW.Slowpulseandsyncopalattacks.Lancet1897;1:623

到目前为止，心脏起搏是治疗因窦房结功能障（SND）或房室传导阻滞（AVB）引起的症状性心动过缓的唯一有效的方法起搏治疗的历史起搏治疗的历史

ArneLarsson

，出生于1915年5月。1958年，40岁左右患了III度房室传导阻滞，有严重的阿斯发作，当时意味着等死。他的妻子一心要拯救他的丈夫。她听说卡罗林卡医院实验室正在进行心脏起搏的动物实验，她坚信这种机器可以拯救他的丈夫。于是凭借她出色的说服能力说服了胸外科医生和工程师于1958年10月8日，在瑞典为他丈夫植入了世界上第一台植入式人工心脏起搏器。第一台起搏器只工作了3小时，随后换上第二台同样的起搏器。他一生共更换了22台起搏器和5套电极系统，一直活到2001年86岁才因为与心脏无关的恶性肿瘤去世。ArneLarsson的动人故事1958年 全球第一例永久植入型心脏起搏器植入手术在瑞典完成1967年 按须型起搏器问世VVI/VVT1977年 双腔技术标志着进入生理性起搏时代1978年 开发并应用可程控技术1982年 频率适应性技术应用于临床1997年 自动化技术应用于临床1998年 三腔技术应用于临床2003年 起搏器全数字化技术开发成功起搏治疗的历史起搏治疗在全球的使用全球共有三百多万患者已经接受心脏起搏治疗全球每年约有四十多万患者新植入起搏器在中国已经累计有十多万的患者植入了起搏器中国每年新植入起搏器患者超过两万名起搏治疗的安全性和有效性得到全球医生和患者的认可!缓慢性心律失常疾病简介心动过缓的症状、诊断及治疗方法起搏疗法起搏适应证缓慢性心律失常脉冲发生器：电源或电池电极导线阴极（负电极）阳极（正电极）人体组织起搏器-人体组织系统脉冲发生器电极导线阳极阴极起搏器的种类单腔起搏器双腔起搏器单腔ICD双腔ICDCRT-DACC/AHA/HRS2008年心脏节律异常器械治疗指南窦房结功能不全的永久起搏建议类别适应证

I记录到症状性心动过缓的窦房结功能障碍者，包括经常出现导致症状的窦性停搏。

有症状的变时性不佳者。由于某些疾病必须使用某类药物，而这些药物又可引起窦性心动过缓并产生症状者。IIa窦房结功能障碍导致心率<40bpm，症状与心动过缓之间存在明确的证据，但无论是否记录到心动过缓。有不明原因晕厥者，临床上发现或电生理检查诱发窦房结功能障碍者。IIb清醒状态下心率长期<40bpm，但症状轻微。Ⅲ

无症状的窦房结功能障碍。虽有心动过缓症状，但已证实并非由窦性心动过缓引起者。由于服用非必须应用的药物导致的窦性心动过缓。

房室传导阻滞的治疗建议

类别适应证I任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，并发有症状的心动过缓（包括心力衰竭）或有继发于AVB的室性心律失常。长期服用治疗其他心律失常或其他疾病的药物，而该药物又可导致Ⅲ

度AVB和高度AVB（无论阻滞部位），并发有症状的心动过缓者。清醒状态下任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB且无症状的患者，被记录到有3秒或更长的心脏停搏，或逸搏心率低于40bpm，或逸搏心律起搏点在房室结以下者。清醒状态下任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，无症状的心房颤动。和心动过缓者有一个或更多至少5秒的长间歇。导管消融房室结后出现的任何阻滞部位的III度AVB和高度AVB。心脏外科手术后没有可能恢复的任何阻滞部位的III度AVB和高度AVB。伴有心动过缓的症状II度AVB，无论分型或阻滞部位。任何阻滞部位的无症状III度房室阻滞平均心室率<40次/分或>40次/分伴有心脏增大或左室功能异常或阻滞在房室结以下者。无心肌缺血下运动时的I度或III度AVB。房室传导阻滞的治疗建议类别适应证IIa成人无症状的持续性III度AVB，逸搏心率低于40bpm不伴有心脏增大。电生理检查发现在His束内或以下水平的无症状性II度AVB。Ⅰ度或Ⅱ度AVB伴有类似起搏器综合征的血流动力学表现无症状的Ⅱ度Ⅱ型AVB，且为窄QRS波者。但当Ⅱ度Ⅱ型AVB伴有宽QRS波者，包括右束支阻滞，则适应证升级为Ⅰ类（见2.1.3节，“慢性双分支阻滞”）IIb神经肌肉病，如肌强直性肌营养不良、假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者，导致的任何程度AVB（包括Ⅰ度AVB）有或没有相关症状，不能确定AVB会进一步进展者某种药物或药物中毒导致的AVB，但停药后可改善者Ⅲ无症状的一度AVB。发生于希氏束以上或未确定阻滞部位是在希氏束内或以下的二度AVB。可以自行恢复且不会再发生的AVB。慢性双分支阻滞的起搏建议类别适应证I伴有高度AVB或一过性III度。伴有IIºII型AVB。伴有交替出现的束支传导阻滞IIa虽未证实晕厥是由AVB引起,但可排除其它原因（尤其是室性心动过速）所引起。无症状患者，恰好于电生理检查中发现HV间期显著延长。（≥100ms）恰好于电生理检查中发现有调搏诱发的非生理性希氏束下阻滞。IIb

神经肌肉病如肌强直性肌营养不良、假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者，导致的双分支阻滞或任何分支阻滞，有或没有相关症状Ⅲ不伴AVB和症状的分支阻滞。伴有一度AVB的分支阻滞，但无临床症状者。心肌梗死急性期后的起搏建议类别适应证IST段抬高型心肌梗死后持续存在的希浦系统内的II度房室阻滞伴交替性束支阻滞，或希浦系统内或其远端的III度房室阻滞。房室结以下的一过性高II度或III度房室阻滞，伴有束支阻滞。若阻滞部位不明确应行电生理检查持续存在和有症状的IIº或IIIº房室阻滞。IIa无IIb即使没有症状的房室结水平的持续II度或III度房室阻滞Ⅲ无房室传导障碍或无症状的束支阻滞。束支阻滞伴有无症状的一度AVB。颈动脉窦过敏综合征起搏建议类别适应证I反复发作的晕厥，是由不经意的颈动脉压迫导致，并且可通过颈动脉窦按摩诱发，伴随超过三秒的心室停搏。IIa反复发作的无法解释的晕厥，不能肯定由不经意的颈动脉压迫导致，但可通过颈动脉窦按摩诱发，伴随超过三秒的心室停搏。IIb有明显症状的神经心源性晕厥，伴有自发的或直立倾斜试验时出现明显的心动过缓Ⅲ颈动脉窦刺激诱发高敏感的心脏抑制反应，但无症状或有轻微症状者。情景性血管迷走性晕厥，且回避行为有效者。禁忌症心脏急性活动性病变合并全身急性感染性疾病射频消融术治疗快速性心律失常

射频消融术治疗快速性心律失常RFCA自1987年首次应用于临床我国于1990年应用于临床，至今已有100万人次接受RFCARFCA治疗室上速的手术成功率在98%以上射频消融治疗的机制高频交流电电极头与组织界面电热效应，使组织发生凝固性坏死温度可人为控制，有效的温度为50-80℃射频消融治疗的机制一般程序与方法高位心房电极-股静脉希氏束电极-股静脉右室尖部电极-股静脉冠状窦电极-头静脉或左锁骨下静脉消融电极-股动、静脉

HALO电极-股静脉导管放置心动过速的标测原理RVACSHISHRA阵发性室上性心动过速的标测原理常见的快速性心律失常：阵发性室上性心动过速（PSVT）室性心动过速（VT）心房扑动（AFL）心房颤动（AFIB）早搏（PVC，PAC）SVT房室旁路房室结双径路房性心动过速不适当窦速首选治疗成功率高并发症低RFCA室上性心动过速阵发性室上性心动过速（PSVT）房室折返性心动过速（AVRT）房室结折返性心动过速（AVNRT）房性心动过速（AT）预激综合征伴房室折返性心动过速AVRT的启动

由适时的房早(PAC)启动冲动经房室结传导冲动沿旁道逆传，ECG可见逆行P波AccessorypathwayAAVNVHAP房室折返性心动过速（AVRT）**AVRT:WPW:12-LeadECG预激综合征射频消融治疗治疗前后心电图对比阵发性室上性心动过速（PSVT）房室折返性心动过速（AVRT）房室结折返性心动过速（AVNRT）房性心动过速（AT）环路(去路、回路）单相阻滞（前传或逆传）传导延缓（足够的传导时间）

AVN心房心室房室结双径路及其折返机制形成折返的3个必要条件房室结双径理象及折返房室结折返性心动过速（AVNRT）

分类：普通型（慢快型）、非普通型（快慢型、慢慢型）消融途径：经静脉途径心房侧消融标测与消融：

消融电极位于CS口与HIS电极之间的中下区

纪录到碎裂低幅的小A波和大V波

发放射频电流时有交界区反应

消融后慢径传导阻断分类、标测、消融房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速（AVNRT）消融靶点多采用解剖定位；应结合心内点激动定位CSRVRAOHRAHISABLLAO

消融电极位于CS口与HIS电极之间的中下区RFCA房室结折返性心动过速新型三维标测系统心腔三维重建准确率高三维标测技术下心律失常的消融房性心动过速房扑房颤室速室性早搏房性心动过速

指规律而快速的房性节律，可来自心房任一部位，约占室上性心动过速的10-15%。临床上可表现为阵发性的，或持续性的。心室率多在140-240BPM。部分患者可为持续性发作-发展为“心肌病”。局造性房速：起源于非窦房结或房室结的心房肌病灶可为1个或多个,它们均可快速自动除极局灶性房速心房肌界嵴(31%)房间隔(11.6%)心耳(1.2%)房室瓣环(26%)腔静脉(心肌延伸部)上下腔静脉冠状窦(10%)肺静脉(19%)动脉窦(近期报道)房速的好发位置约占室上性心动过速的10-15%房性心动过速房速:病灶的标测、消融房速病灶定义为心房最早除极的部位。图中显示消融（ABL）导管确定的位点较高位右房(HRA)早35ms.因在所有标测点中最早，从而认定为消融点。（）房速三维标测：寻找最早点（）RAOLLCDPALLABL室上速消融治疗的效果AVRT的消融成功率99%，复发率5%，大多再次消融成功AVNRT的消融成功率99%以上，复发率低于2%AT的消融成功率可超过90%，复发率5%并发症可有：心包填塞、房室传导阻滞、出血、血栓栓塞、冠状动脉损害等；重者有死亡的报道；我国统计总的并发症发生为1.8%对于室上述治疗，首选射频消融术常见的快速性心律失常阵发性室上性心动过速（PSVT）室性心动过速（VT）心房扑动（AFL）心房颤动（AFIB）早搏（PVC，PAC）围绕三尖瓣大折返房扑机制为右房大折返心动过速顺钟向房扑逆钟向房扑典型房扑的消融方法:峡部线消融消融终点:双向传导阻滞峡部传导确切被阻断:方法简便，指标明确，成功率高，复发率低

心房扑动消融前CS口S1S1刺激示右房内双向传导消融后CS口S1S1刺激示右房内单向逆钟向传导

方法成熟、机理明确、疗效确切、首选疗法公认机理：右房内逆钟向环形折返；缓慢传导区： 右房后下、IVC开口、CS口和TV后间隔区峡部线性消融为目前标准方法总成功率95％,复发率：<10％总体评价

心房扑动心房颤动

房颤机制－几种AF机制假说示意图多发子波折返假说局灶电兴奋假说主导折返环（母环）伴颤动样传导假说AtrialtriggersRotorsFibrillatoryconductionAtrialtriggers局灶性触发因素导致折返（转子）的形成。最后，心房重构导致新的触发灶和永久性折返形成HaissaguerreMetal.NEnglJMed1998;339:659-666起源于肺静脉的异位激动触发房颤的发生

房颤机制-肺静脉触发肺静脉隔离是主要术式房颤的发作多与肺静脉内的肌束异常放电密切相关故目前最基本的术式为肺静脉前庭隔离成功率：可达70％;复发率：30％严重并发症：1-5％（心包填塞等）消融难点：肺静脉恢复传导的比例较高，非肺静脉驱动灶诊断困难总体评价心房颤动常见的快速性心律失常阵发性室上性心动过速（PSVT）室性心动过速（VT）心房扑动（AFL）心房颤动（AFIB）早搏（PVC，PAC）室速心电图特征连续三个以上的室早QRS宽大畸形，常超过0.12秒心室率为100～250次/分，节律规则P波与QRS无关系（室房分离）心室夺获与室性融合