探索人伤专业化处理模式课件

突破、创新、回归-----探索人伤专业化处理模式车险部理赔管理处2013年4月深圳突破、创新、回归车险部理赔管理处1

背景&现状

3万20万205.7亿2012年全系统人伤任务核损数量不完全统计，2012年全系统新发诉讼案件数量2012年车险保费规模

2012年全系统医疗审核岗位专职人员87人，人均任务8.8件/日，诉讼案件1.3件/日。2013年，推算人均任务10.8件，诉讼案件将达到4万件。

背景&现状

3万20万205.7亿202背景&现状

轻伤重伤主动介入提交资料法院判决等待案件分类传统模式改进模式80%20%背景&现状

轻伤重伤主动介入提交资料法院判决等待案件3背景&现状

84.05件均定损金额不足万元的轻伤人伤平均定损时效9642012年遗留2009年人伤案件，总估损金额3500万193.5人伤事故案件实际结案周期背景&现状

84.05件均定损金额不足万元的轻伤人伤4背景&现状

现状如何改变？车损案件产品设计：指定汽车专修厂特约条款、发动机特别损失险、玻璃单独破碎、车身划痕损失流程控制：报价平台、定核损管理工具模式创新：自助理赔、远程定损合作资源：4s店、修理厂、零配件厂商、培训基地背景&现状

现状如何改变？车损案件5背景&现状

国外国内人伤赔偿限额不同三者人员伤亡赔偿限额一般都很高，有地甚至没有上限。条款都是有明确限额的，而且限额都比较低，往往有些大的伤亡损会超过保险公司的赔偿限额。人伤赔偿范围不同赔偿范围比较宽泛，基本上被保险人依法对受害人应承担的赔偿责任，保险人都可以承担。赔偿范围相对较小，有的损失在法律上应该是车主承担的，但从保险条款来说不在其约定赔范围内。索赔的主体不同受害人的所有损失可以直接向保险公司索赔的，如有纠纷三者可只直接通过法律手段起诉保险公司。保险公司一般是不受理第三者直接索赔，因为保险人与第三者没有直接法律关系。赔偿处理方式不同理赔人员到现场直接代表车主与受害人协商赔偿事宜。保险公司一般是不负责处理事故的，有时去医院看望伤者也是为调查事故的真实性并告知赔付范围而已，车主一般需先自己垫付各种费用。背景&现状

国外国内人伤赔偿限额不同三者人员伤亡赔6背景&现状

诉讼应对户籍认定剔除非医保药物人伤调解医疗审核损失金额计算确定碰撞位置、方向，确定事故损失范围审核各部位变形痕迹的关联性确定损伤修复原则工时、配件项目审核车辆核损指导查勘、定损人员调查处理一路行远程定损报价平台定核损辅助系统背景&现状

诉讼应对户籍认定剔除非医保药物人伤调解医7背景&现状

人伤案件处理与医学专业的关系在哪里？背景&现状

人伤案件处理与医学专业的关系在哪里8外部形势

根据《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）和《中共北京市委北京市人民政府关于印发<北京市2010-2011年深化医药卫生体制改革实施方案>的通知》（京发〔2010〕8号）。为减轻参保人员医药费负担，参保人员使用《北京市基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）内药品，按报销限制内容执行，但不再区分甲类药品和乙类药品，均按医保甲类药品纳入报销范围；使用医疗保险报销范围内的诊疗项目，不再区分甲、乙类，均按甲类项目纳入报销范围。外部形势

根据《关于进一步推进医疗保险付费方式改革9外部形势

据国家统计局数据显示，2012年城镇居民人均可支配收入24565元，同比增长12.6％，全国农村居民人均纯收入7917元，同比增长13.5％。

“积极稳妥推进城镇化，解决收入贫富差距”是中国经济体制改革的重要任务，城镇化改革是中国经济增长的需要，中国每年有1000多万农民进入城镇，农民市民化已成为城镇化的指标和目的。随着农村城镇化水平逐步推进，逐步形成城乡一体化格局，未来一段时间农转非不是问题。外部形势

据国家统计局数据显示，201210内部形势

内部形势

11内部形势

人伤通道员工层：明确能力标准等级明确发展晋升途径知识技能能力现状领导层：人员队伍能力和数量配置内部形势

人伤通道员工层：明确能力标准等级12管控思路

报案事故查勘后续处理调查预估定损核损治疗评残索赔诉讼获得赔偿人伤理赔流程伤者索赔流程理赔前移管控思路

报案事故查勘后续处理调查预估定损核损治疗评13专业管控

流程控制损失确定防范风险数据积累专业能力专业管控

流程控制损失确定防范风险数据积累专业能力14专业管控

流程控制1结合伤者病情和诊疗情况，指导制定人伤跟踪计划并监督落实情况，及时有效完成人伤调解工作。专业管控

流程控制1结合伤者病情和诊疗情况，指导15探索人伤专业化处理模式课件16流程控制

规范操作时效控制调查时点首次调查、二次调查、后续调查调查时效调查完成、报告提交、修改补充调查内容一般情况年龄、户籍、工作单位、家庭情况伤情医院、诊断、病情程度、预估费用、预后理赔服务单证收集病历、医疗发票、误工证明、护理证明理赔指引伤残鉴定、残疾辅助器具配置人伤调解制定方案、调解处理、诉讼对接

流程控制

规范操作时效控制调查时点首次调查、二次调查17流程控制

伤者哪些问题需要重点调查？病情哪些情况需要重点掌握？客户哪些困难需要解决？调查重点伤重等级手术方式、术前状态病情变化

户籍认定被扶养人工资收入预付费用理赔指引事故处理流程控制

伤者病情客户调查伤重等级户籍认定预付费用18流程控制

3日内10-14天出院治疗终结急性期突发、不确定性稳定期病情趋于稳定恢复期康复临床效果稳定初步诊断手术or保守治疗确定诊断对症、康复出院治疗康复、休息治疗结束首次调查二次调查后续跟踪评残流程控制

急性期稳定期恢复期临床效果稳定初步诊断确定19专业管控

损失确定2人伤案件处理过程中，根据伤者病情变化及时调整损失金额，动态体现人伤损失确定过程；结合医疗专业知识和伤者医疗资料，专业、合理预估伤者损失，合理控制理赔费用成本。专业管控

损失确定2人伤案件处理过程中，根据伤者20损失确定

人伤损失是一个动态发展过程：1、病情变化在不同时期产生不同赔偿项目；2、不同处理周期产生不同的赔付周期、不同处理时点应用赔付标准不同。损失确定

人伤损失是一个动态发展过程：1、病情变21损失确定

23伤残费用死亡费用其他费用41医疗费用死亡补偿费、丧葬费、受害人亲属办理丧葬事、宜支出的交通费用被抚养人生活费、交通费、住宿费、精神抚慰金残疾赔偿金、护理费、误工费、康复费、残疾辅助器具费医疗费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费、必要的、合理的后续治疗费、整容费、营养费损失确定

23伤残费用死亡费用其他费用41医疗费用死22损失确定

能够提供医学诊断证明和完整病历资料，医疗诊断与伤残鉴定标准内容一致，不需进行身体检查和特殊仪器检查，以标准等级为限，可直接推定伤者伤残等级。伤残等级评定1举例：

腹部损伤胃肠消化腺等部分切除，消化吸收功能障碍；胃肠消化腺等部分切除，严重影响消化吸收功能。诊断标准伤残等级脾切除Ⅷ级8肋以上骨折或4肋以上缺失Ⅸ级颅骨缺损6平方厘米以上Ⅹ级损失确定

能够提供医学诊断证明和完整病历资料，医23损失确定

诊断明确、病历资料完整，能够以此为据确定原发性损伤及后果、治疗方法和效果，可依据《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》，以相应标准规定损失日为限推定损失天数。误工期限2特殊说明：1、二处以上损伤的误工损失日不能简单相加，一般应以较长的损伤情况确定。2、对损伤后经治疗未达到人身损害受伤人员误工损失日既已治愈的，应按实际治疗天数计算。3、“根据临床治疗情况确定”原发损伤较重，预后变化很大，出现严重感染、并发症等情况，不能单纯根据损伤就能确定预后恢复的情况，需要结合临床治疗情况明确，应做三期鉴定。损失确定

诊断明确、病历资料完整，能够以此为24损失确定

医疗诊断明确确需护理、病历资料完整，可依据《人身损害人身损害护理依赖程度评定》，以相应标准规定推定护理依赖程度。护理依赖程度3说明：护理期限参照《人身损害受伤人员误工期、营养期、护理期评定准则》，此标准为地方性标准。按生活自理范围5项指标①进食；②翻身；③大、小便；④穿衣、洗漱；⑤自我移动，判定其护理依赖程度：（1）完全护理依赖指生活不能自理，上述五项均需护理者；（2）大部分护理依赖指生活大部分不能自理，上述五项中三至四项需要护理者；（3）部分护理依赖指部分生活不能自理，上述五项一至二项需要护理者。损失确定

医疗诊断明确确需护理、病历资料完整25损失确定

现场快速流程：系统内多家机构已经开始推行小额人伤案件的快速处理，在人伤平台建设完成前，总公司鼓励但不强制，缺少流程控制，人员技术能力不足，无法做出专业准确的判断。具备人员配置条件和专业技术能力的公司，可逐渐试行，但必须制定完善的稽核机制，决不允许牺牲理赔成本来提升理赔效率。不考虑外部因素影响，首次调查后能够结合伤者伤情，准确预估伤者的损失费用。理想状态损失确定

现场快速流程：系统内多家机构已经开26防范风险

防范风险3在系统刚性约束有效控制人为操作风险，医疗审核提前介入识别医疗专业技术特殊风险的基础上，建立风险数据库，逐步提升风险管理手段。防范风险

防范风险3在系统刚性约束有效控制人为操27专业管控

风险控制风险流程控制针对调查、核损的各个时间节点进行分析、管控和预警。赔付金额定损总金额、特定赔偿项目金额进行管控。赔偿项目结合标准和实际，对不合理定损项目和赔偿期间进行管控。案件资料对于信息资料完整性、逻辑性进行判断审核。防欺诈对于同一伤者反复住院、同一标的多次出险等进行审核。识别风险提示风险专业管控

风险控制风险流程控制针对调查、核损的各个时28

防范风险

防范风险

29

防范风险

防范风险

30

防范风险

3000万

经核查共发现可疑案件52笔，涉及浙江等11家分公司，其中已赔付案件32笔，金额557640.46元，未赔付案件20笔。1%防范风险

3000万经核查共发现可疑案31专业管控

数据积累4统一录入标准规范，保持与相关专业一致性，逐步建立合作资源管理机制；记录人员操作轨迹信息，科学评价岗位人员工作质量。专业管控

数据积累4统一录入标准规范，保持与相关专业32数据积累

国际疾病ICD编码的应用：一、标准化：ICD使得疾病名称标准化、格式化。这是医学信息化等临床信息系统的应用基础。二、共享性：ICD使得疾病信息得到最大范围的共享。数据积累

国际疾病ICD编码的应用：33数据积累

临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。数据积累

临床路径是指针对某一疾病建立34数据积累

多年来，我国普遍实行的是按服务项目付费的后付制度，即患者就医后根据服务项目的多少进行结算，具有操作简单、便于管理的优点。伴随着按病种分组（DRGs）付费在国外的研究、应用日趋成熟，近年来国内也加强了对DRGs付费的研究，但由于受医院信息化程度、管理水平等因素的制约,医疗保险经办机构和医疗机构采用了相对简单的单病种付费，选择常见病、多发病并且诊疗过程相对明确的病种，对其进行限价从而达到控制医疗费用的目的。数据积累

多年来，我国普遍实行的是按服务35数据积累

合作资源工作机制技术平台管理应用产品开发设计流程差异化控制数据积累岗位人员考核评价数据积累

合作资源技术平台产品流程数据积累岗位人员36管控目标

突破惯有思维，创新流程模式，回归医疗专业，确保实现“有效防范案件风险，合理控制赔付成本，确保车险经营效益”。管控目标

突破惯有思维，创新流程模式，回归医疗37谢谢！谢谢！38突破、创新、回归-----探索人伤专业化处理模式车险部理赔管理处2013年4月深圳突破、创新、回归车险部理赔管理处39

背景&现状

3万20万205.7亿2012年全系统人伤任务核损数量不完全统计，2012年全系统新发诉讼案件数量2012年车险保费规模

2012年全系统医疗审核岗位专职人员87人，人均任务8.8件/日，诉讼案件1.3件/日。2013年，推算人均任务10.8件，诉讼案件将达到4万件。

背景&现状

3万20万205.7亿2040背景&现状

轻伤重伤主动介入提交资料法院判决等待案件分类传统模式改进模式80%20%背景&现状

轻伤重伤主动介入提交资料法院判决等待案件41背景&现状

84.05件均定损金额不足万元的轻伤人伤平均定损时效9642012年遗留2009年人伤案件，总估损金额3500万193.5人伤事故案件实际结案周期背景&现状

84.05件均定损金额不足万元的轻伤人伤42背景&现状

现状如何改变？车损案件产品设计：指定汽车专修厂特约条款、发动机特别损失险、玻璃单独破碎、车身划痕损失流程控制：报价平台、定核损管理工具模式创新：自助理赔、远程定损合作资源：4s店、修理厂、零配件厂商、培训基地背景&现状

现状如何改变？车损案件43背景&现状

国外国内人伤赔偿限额不同三者人员伤亡赔偿限额一般都很高，有地甚至没有上限。条款都是有明确限额的，而且限额都比较低，往往有些大的伤亡损会超过保险公司的赔偿限额。人伤赔偿范围不同赔偿范围比较宽泛，基本上被保险人依法对受害人应承担的赔偿责任，保险人都可以承担。赔偿范围相对较小，有的损失在法律上应该是车主承担的，但从保险条款来说不在其约定赔范围内。索赔的主体不同受害人的所有损失可以直接向保险公司索赔的，如有纠纷三者可只直接通过法律手段起诉保险公司。保险公司一般是不受理第三者直接索赔，因为保险人与第三者没有直接法律关系。赔偿处理方式不同理赔人员到现场直接代表车主与受害人协商赔偿事宜。保险公司一般是不负责处理事故的，有时去医院看望伤者也是为调查事故的真实性并告知赔付范围而已，车主一般需先自己垫付各种费用。背景&现状

国外国内人伤赔偿限额不同三者人员伤亡赔44背景&现状

诉讼应对户籍认定剔除非医保药物人伤调解医疗审核损失金额计算确定碰撞位置、方向，确定事故损失范围审核各部位变形痕迹的关联性确定损伤修复原则工时、配件项目审核车辆核损指导查勘、定损人员调查处理一路行远程定损报价平台定核损辅助系统背景&现状

诉讼应对户籍认定剔除非医保药物人伤调解医45背景&现状

人伤案件处理与医学专业的关系在哪里？背景&现状

人伤案件处理与医学专业的关系在哪里46外部形势

根据《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）和《中共北京市委北京市人民政府关于印发<北京市2010-2011年深化医药卫生体制改革实施方案>的通知》（京发〔2010〕8号）。为减轻参保人员医药费负担，参保人员使用《北京市基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）内药品，按报销限制内容执行，但不再区分甲类药品和乙类药品，均按医保甲类药品纳入报销范围；使用医疗保险报销范围内的诊疗项目，不再区分甲、乙类，均按甲类项目纳入报销范围。外部形势

根据《关于进一步推进医疗保险付费方式改革47外部形势

据国家统计局数据显示，2012年城镇居民人均可支配收入24565元，同比增长12.6％，全国农村居民人均纯收入7917元，同比增长13.5％。

“积极稳妥推进城镇化，解决收入贫富差距”是中国经济体制改革的重要任务，城镇化改革是中国经济增长的需要，中国每年有1000多万农民进入城镇，农民市民化已成为城镇化的指标和目的。随着农村城镇化水平逐步推进，逐步形成城乡一体化格局，未来一段时间农转非不是问题。外部形势

据国家统计局数据显示，201248内部形势

内部形势

49内部形势

人伤通道员工层：明确能力标准等级明确发展晋升途径知识技能能力现状领导层：人员队伍能力和数量配置内部形势

人伤通道员工层：明确能力标准等级50管控思路

报案事故查勘后续处理调查预估定损核损治疗评残索赔诉讼获得赔偿人伤理赔流程伤者索赔流程理赔前移管控思路

报案事故查勘后续处理调查预估定损核损治疗评51专业管控

流程控制损失确定防范风险数据积累专业能力专业管控

流程控制损失确定防范风险数据积累专业能力52专业管控

流程控制1结合伤者病情和诊疗情况，指导制定人伤跟踪计划并监督落实情况，及时有效完成人伤调解工作。专业管控

流程控制1结合伤者病情和诊疗情况，指导53探索人伤专业化处理模式课件54流程控制

规范操作时效控制调查时点首次调查、二次调查、后续调查调查时效调查完成、报告提交、修改补充调查内容一般情况年龄、户籍、工作单位、家庭情况伤情医院、诊断、病情程度、预估费用、预后理赔服务单证收集病历、医疗发票、误工证明、护理证明理赔指引伤残鉴定、残疾辅助器具配置人伤调解制定方案、调解处理、诉讼对接

流程控制

规范操作时效控制调查时点首次调查、二次调查55流程控制

伤者哪些问题需要重点调查？病情哪些情况需要重点掌握？客户哪些困难需要解决？调查重点伤重等级手术方式、术前状态病情变化

户籍认定被扶养人工资收入预付费用理赔指引事故处理流程控制

伤者病情客户调查伤重等级户籍认定预付费用56流程控制

3日内10-14天出院治疗终结急性期突发、不确定性稳定期病情趋于稳定恢复期康复临床效果稳定初步诊断手术or保守治疗确定诊断对症、康复出院治疗康复、休息治疗结束首次调查二次调查后续跟踪评残流程控制

急性期稳定期恢复期临床效果稳定初步诊断确定57专业管控

损失确定2人伤案件处理过程中，根据伤者病情变化及时调整损失金额，动态体现人伤损失确定过程；结合医疗专业知识和伤者医疗资料，专业、合理预估伤者损失，合理控制理赔费用成本。专业管控

损失确定2人伤案件处理过程中，根据伤者58损失确定

人伤损失是一个动态发展过程：1、病情变化在不同时期产生不同赔偿项目；2、不同处理周期产生不同的赔付周期、不同处理时点应用赔付标准不同。损失确定

人伤损失是一个动态发展过程：1、病情变59损失确定

23伤残费用死亡费用其他费用41医疗费用死亡补偿费、丧葬费、受害人亲属办理丧葬事、宜支出的交通费用被抚养人生活费、交通费、住宿费、精神抚慰金残疾赔偿金、护理费、误工费、康复费、残疾辅助器具费医疗费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费、必要的、合理的后续治疗费、整容费、营养费损失确定

23伤残费用死亡费用其他费用41医疗费用死60损失确定

能够提供医学诊断证明和完整病历资料，医疗诊断与伤残鉴定标准内容一致，不需进行身体检查和特殊仪器检查，以标准等级为限，可直接推定伤者伤残等级。伤残等级评定1举例：

腹部损伤胃肠消化腺等部分切除，消化吸收功能障碍；胃肠消化腺等部分切除，严重影响消化吸收功能。诊断标准伤残等级脾切除Ⅷ级8肋以上骨折或4肋以上缺失Ⅸ级颅骨缺损6平方厘米以上Ⅹ级损失确定

能够提供医学诊断证明和完整病历资料，医61损失确定

诊断明确、病历资料完整，能够以此为据确定原发性损伤及后果、治疗方法和效果，可依据《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》，以相应标准规定损失日为限推定损失天数。误工期限2特殊说明：1、二处以上损伤的误工损失日不能简单相加，一般应以较长的损伤情况确定。2、对损伤后经治疗未达到人身损害受伤人员误工损失日既已治愈的，应按实际治疗天数计算。3、“根据临床治疗情况确定”原发损伤较重，预后变化很大，出现严重感染、并发症等情况，不能单纯根据损伤就能确定预后恢复的情况，需要结合临床治疗情况明确，应做三期鉴定。损失确定

诊断明确、病历资料完整，能够以此为62损失确定

医疗诊断明确确需护理、病历资料完整，可依据《人身损害人身损害护理依赖程度评定》，以相应标准规定推定护理依赖程度。护理依赖程度3说明：护理期限参照《人身损害受伤人员误工期、营养期、护理期评定准则》，此标准为地方性标准。按生活自理范围5项指标①进食；②翻身；③大、小便；④穿衣、洗漱；⑤自我移动，判定其护理依赖程度：（1）完全护理依赖指生活不能自理，上述五项均需护理者；（2）大部分护理依赖指生活大部分不能自理，上述五项中三至四项需要护理者；（3）部分护理依赖指部分生活不能自理，上述五项一至二项需要护理者。损失确定

医疗诊断明确确需护理、病历资料完整63损失确定

现场快速流程：系统内多家机构已经开始推行小额人伤案件的快速处理，在人伤平台建设完成前，总公司鼓励但不强制，缺少流程控制，人员技术能力不足，无法做出专业准确的判断。具备人员配置条件和专业技术能力的公司，可逐渐试行，但必须制定完善的稽核机制，决不允许牺牲理赔成本来提升理赔效率。不考虑外部因素影响，首次调查后能够结合伤者伤情，准确预估伤者的损失费用。理想状态损失确定

现场快速流程：系统内多家机构已经开64防范风险

防范风险3在系统刚性约束有效控制人为操作风险，医疗审核提前介入识别医疗专业技术特殊风险的基础上，建立风险数据库，逐步提升风险管理手段。防范风险

防范风险3在系统刚性约束有效控制人为操65专业管控

风险控制风险流程控制针对调查、核损的各个时间节点进行分析、管控和预警。赔付金额定损总金额、特定赔偿项目金额进行管控。赔偿项目结合标准和实际，对不合理定损项目和赔偿期间进行管控。