甲状腺肿瘤课件

甲状腺肿瘤甲状腺乳腺血管外科徐波1甲状腺肿瘤甲状腺乳腺血管外科徐波1有关甲状腺的事和故事1、甲状腺的部位及功能2、甲状腺相关的疾病3、甲状腺肿瘤-甲状腺癌2有关甲状腺的事和故事1、甲状腺的部位及功能2甲状腺相关的基础知识解剖：位置、周围毗邻脏器、血供生理：功能及调节机制3甲状腺相关的基础知识解剖：位置、周围毗邻脏器、血供3甲状腺解剖概要位置：甲状软骨下方、气管的两旁，左右两个侧叶、峡部及锥体叶构成-形似蝴蝶；固定：两层被膜，内层-甲状腺固有被膜，外科包绕并固定甲状腺于气管和环状软骨，易于剥离，甲状腺外科薄膜；悬韧带、韧带悬吊于环状软骨和气管，吞咽时，甲状腺亦随之而上、下移动；4甲状腺解剖概要位置：甲状软骨下方、气管的两旁，左右两个侧叶、甲状腺解剖概要血液供应：十分丰富，主要动脉、静脉；神经：喉上神经、喉返神经、迷走神经；周围结构复杂5甲状腺解剖概要血液供应：十分丰富，主要动脉、静脉；5甲状腺位于颈前6甲状腺位于颈前677甲状腺生理概要主要功能：合成、贮存和分泌甲状腺素；甲状腺素的功能：1、增加组织细胞的氧消耗及热量产生；2、促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解；3、促进人体的生长发育及组织分化8甲状腺生理概要主要功能：合成、贮存和分泌甲状腺素；8甲状腺疾病分类炎症：急性甲状腺炎、亚甲炎、自身免疫性甲状腺炎等肿瘤：良性：甲状腺腺瘤恶性：乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌、未分化癌、淋巴瘤、肉瘤、鳞癌功能性疾病：甲亢、甲减9甲状腺疾病分类炎症：急性甲状腺炎、亚甲炎、自身免疫性甲状101011111212131314141515甲状腺癌（thyroidcarcinoma）概论：近年来，甲状腺癌的发病率呈明显上升趋势，目前国内一些省市统计的结果显示，甲状腺癌在女性恶性肿瘤当中，已经排到第一到第八位，而邻国韩国女性排到第一位。尤其好发于中青年女性，女性和男性比例为3：1；因此甲状腺癌已经逐步跨入常见恶性肿瘤的行列，也越来越引起我们业内，甚至普通老百姓的关注。16甲状腺癌（thyroidcarcinoma）概论：16目前除北欧、英国、日本、印度等少数地区较低外，各大洲主要城市发病率均高韩国、夏威夷：发病率最高，接近100/10万17目前除北欧、英国、日本、印度等少数地区较低外，各大洲主要城市我国许多恶性肿瘤分布特点：有一定地域性18我国许多恶性肿瘤分布特点：有一定地域性18背景-国内甲状腺癌在飙升19背景-国内甲状腺癌在飙升19甲状腺癌

----防治任务更为艰巨20甲状腺癌----防治任务更为艰巨20甲状腺癌分类A乳头状癌B滤泡状癌C髓样癌D未分化癌A、B称为分化型甲状腺癌-DTCA约80%B约15%A+B>95%且总体预后好C+D<5%

预后较差21甲状腺癌分类A乳头状癌21青年歌手姚贝娜因为乳腺癌匆匆走到了人生终点，让人惋惜，也瞬间拉高了全社会对乳腺癌的关注度，原来乳腺癌这么可怕！甲状腺癌呢22青年歌手姚贝娜因为乳腺癌匆匆走到了人生终点，让人惋惜，也瞬间分化型甲状腺癌DTC绝大多数的甲状腺癌为DTC，起源于甲状腺滤泡上皮细胞，主要包括甲状腺乳头状癌和甲状腺滤泡状癌；大部分DTC进展缓慢，近似良性病程，10年生存率很高；但是部分亚型预后差，且有小癌早转移或大转移现象，大癌不转移现象23分化型甲状腺癌DTC绝大多数的甲状腺癌为DTC，起源于甲状腺病因与危险因素病人最想知道的事情-医生最难回答的问题；电离辐射：核辐射、儿童时候结束过放疗、X线、手机电脑等等；碘：缺碘-滤泡状癌，高碘-乳头状癌；食盐加碘后我们缺碘吗遗传、家族史、基因改变（BRAF）其余的肥胖、吸烟等都未有定论24病因与危险因素病人最想知道的事情-医生最难回答的问题；24临床表现多见于中年妇女和儿童；早期缺乏特征性临床表现；常常以颈部肿块和结节就诊；在侵犯周围脏器之后出现相关的各种症状：声音嘶哑、呼吸或吞咽困难、远处转移的相应症状等等；目前相对多的病人无临床表现，超声检查发现25临床表现多见于中年妇女和儿童；25一个让我难忘的病例老年女性；股骨非创伤性骨折；细胞穿刺提示“腺癌”；医生查体：全面、仔细26一个让我难忘的病例老年女性；26甲状腺癌的相关辅助检查实验室：甲状腺功能五项、甲状腺球蛋白TG、、降钙素、缺乏类似AFP\CEA的肿瘤标志物甲状腺超声、CT、MRI核素扫描27甲状腺癌的相关辅助检查实验室：甲状腺功能五项、甲状腺球蛋白T甲状腺癌的相关辅助检查甲状腺超声-最重要的评估手段；近年来甲状腺癌发现率升高的直接因素；超声在甲状腺癌的功与过，数十年来后评价28甲状腺癌的相关辅助检查甲状腺超声-最重要的评估手段；28292930303131甲状腺癌的超声特征低回声；微小钙化灶-针尖样-砂砾样等；结节内血流丰富；边缘模糊；实性；纵横比>1；弹性评分高；伴有颈部区域病理性淋巴结增大32甲状腺癌的超声特征低回声；32CT、MR

观察肿瘤是否侵犯腺体外血管、气管、食道，以及颈部淋巴结的评估等有价值33CT、MR

观察肿瘤是否侵犯腺体外血管、气管、食道，以及颈部甲状腺癌核素扫描根据甲状腺结节摄取核素的多寡，划分为“热结节”“温结节”“凉结节”“冷结节”；由于大多数良性结节和甲状腺癌一样吸收核素较少；所以“凉结节”“冷结节”对诊断甲状腺癌价值不大34甲状腺癌核素扫描根据甲状腺结节摄取核素的多寡，划分为“热结节甲状腺细针穿刺活检FNA诊断甲状腺癌的金标准；判断甲状腺结节性质和决定治疗方案至关重要；美国国立综合癌症网（NCCN）指南中将其作为甲状腺结节的首先检查35甲状腺细针穿刺活检FNA诊断甲状腺癌的金标准；35诊断临床表现；影像学检查，首推彩超；缺乏特异性的实验室检测指标；FNA细针穿刺细胞学检查36诊断临床表现；36甲状腺癌的扩散与转移甲状腺内扩散：甲状腺有丰富的淋巴网，可在腺体内扩散；甲状腺外侵犯：突破甲状腺包膜，侵犯周围组织；淋巴结转移：一般先中央组淋巴结，逐渐颈部淋巴结；远处转移：肺转移多见，其次为骨转移37甲状腺癌的扩散与转移甲状腺内扩散：甲状腺有丰富的淋巴网，可在治疗方法手术治疗；内分泌治疗；放射性核素治疗；放疗；分子靶向治疗38治疗方法手术治疗；38手术治疗最重要手段-外科医生（一刀走遍天下的时代一去不复返）；对于肿瘤直径≤1cm的微小癌，最小的手术范围是腺叶+峡部切除+中央组淋巴结清扫；非微小癌-全切+淋巴结清扫；颈部淋巴结清扫；39手术治疗最重要手段-外科医生（一刀走遍天下的时代一去不复返）404041414242手术治疗对于肿瘤直径≤1cm的微小癌，对侧没有结节，全切还是腺叶切除+峡部切除呢？利弊衡量；利-有观点认为甲状腺是一个整体，而且乳头状癌常呈多灶性生长，全切之后有利于131I治疗甲状腺以外的复发转移灶、也能用TG来观察有无复发；弊-全切并发症增加，且终生替代治疗；所以要衡量，根据具体情况，合理选择手术方式43手术治疗对于肿瘤直径≤1cm的微小癌，对侧没有结节，全切还是手术治疗根治性与功能性的统一，规范化的基础上-个体化治疗原则；在确保疗效同时，兼顾生活质量；术前沟通，结合术中冰冻病理结果；除恶务尽，珍惜有腺！44手术治疗根治性与功能性的统一，规范化的基础上-个体化治疗原则有关手术方式传统开放手术；腔镜手术-腋窝路径、胸乳路径、经口路径；颈部无疤痕、无疤痕；微创手术？美容手术？心理创伤不容忽视；疗效第一，结合病人的意愿45有关手术方式传统开放手术；45传统开放手术46传统开放手术4647474848放射性核素治疗放射性碘131I是具有摄碘功能的分化型甲状腺癌术后治疗的重要手段；包括两个层次：一、采用131I清除DTC术后残留的甲状腺组织，简称131I清甲；二、主要目的是杀死残余的甲状腺癌细胞灶和转移灶，简称131I清灶，有效性依赖肿瘤的特性-癌组织中含滤泡结构越多，其聚碘能力越高，滤泡状癌较多，其次是乳头状癌，未分化癌几乎不吸碘；所以治疗前要：戒碘、禁碘；也是术后随访的重要手段49放射性核素治疗放射性碘131I是具有摄碘功能的分化型甲状腺癌甲状腺癌术后双侧颈部淋巴结、双肺转移131碘治疗前后对比131碘治疗前131碘治疗后甲状腺残留组织及颈部淋巴结转移灶双肺转移灶50甲状腺癌术后双侧颈部淋巴结、双肺转移131碘治疗前后对比13131碘治疗前甲状腺残留组织及转移淋巴结131碘治疗后甲状腺残留组织及转移淋巴结均消失51131碘治疗前131碘治疗后51内分泌治疗甲状腺癌术后功能减退的患者必须终身服用甲状腺素治疗；选择甲状腺素的药物是-L-T4；与甲减治疗不一样的是甲状腺癌术后需要更多的剂量，将TSH抑制到更低的水平（<0.10mU/L）；目的是抑制TSH对甲状腺癌细胞增殖的调控，减少复发52内分泌治疗甲状腺癌术后功能减退的患者必须终身服用甲状腺素治疗内分泌治疗的相关问题服用方式-每天早餐前一次服用-维持稳定的波动小的TSH；注意不同包装的药物剂量规格：50微克、100微克；大剂量的甲状腺素抑制TSH治疗有利于控制肿瘤复发；但是面临大量问题：亚甲亢或甲亢症状，病人难受，过度抑制导致的心脏和骨骼问题不容忽视；心脏病、骨质疏松；平衡；一般稳定后3-6个月监控甲功及TSH水平53内分泌治疗的相关问题服用方式-每天早餐前一次服用-维持稳定的长期随访绝大多数DTC预后良好，其5年10年30年的生存率分别为97%、93%、76%；但大约5%~20%的DTC发生局部复发，10%~18%发生远处转移，多见于术后1~3年，少数病例发生在术后多年之后；甲状腺癌术后需要终生随访；需要注意的是-甲状腺癌相对胰腺癌、乳腺癌、肺癌是疗效较好，但是也是恶性肿瘤，部分病例疗效也很差；必须强调患者提高长期随访和观察的依从性54长期随访绝大多数DTC预后良好，其5年10年30年的生存率分长期随访临床评估-定随访方案、时间、评估身体多系统的状况；监测血清甲状腺球蛋白TG水平-从131I

清甲治疗后6个月开始，TG仅仅只有甲状腺滤泡细胞和分化型甲状腺癌细胞合成和分泌，所以它是评估肿瘤残余、复发或转移的很好的生化指标；核素扫描-发现吸碘灶-肿瘤灶；局部解剖结构的影像学检查-超声等、频率55长期随访临床评估-定随访方案、时间、评估身体多系统的状况；5复发和转移的治疗颈部病灶复发-再次手术、局部射频消融治疗等；远处转移-最常见的转移，发生频率高低依次为：肺、骨骼和其他软组织；多种治疗方式提倡-甲状腺癌的多学科诊治模式MDT涉及学科：甲状腺外科、耳鼻喉科、内分泌科、核医学科、影像科、肿瘤科、血管外科、呼吸科等56复发和转移的治疗颈部病灶复发-再次手术、局部射频消融治疗等；临床上甲状腺癌是如何发现的颈部肿物、外形改变就诊；颈部疼痛、声音嘶哑、吞咽或呼吸困难等不适就诊；体检发现：查体及超声检查发现甲状腺结节57临床上甲状腺癌是如何发现的颈部肿物、外形改变就诊；57甲状腺结节定义：是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的影像学可见且的病变；甲状腺结节发生率远比你想象的高；超声的广泛应用导致甲状腺结节的发现率升高；绝大多数甲状腺结节是良性，但是要经过专业医生的临床评估，筛查出恶性病例58甲状腺结节定义：是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的影像学可5959甲状腺癌手术的并发症术后出血、呼吸困难已经不多见；喉返神经损伤和甲状旁腺功能低下时有发生，一旦发生基本上无法补救，后果很严重，预防为主；经常有以牺牲肿瘤根治性为代价的手术方式来确保手术安全性的情况发生；的确手术的安全性第一位，但是需要提高水平，肿瘤的根治性非常重要60甲状腺癌手术的并发症术后出血、呼吸困难已经不多见；606161迷走神经在颈部的分支62迷走神经在颈部的分支6263636464甲状旁腺功能减退或低下术后低血钙症状-麻木、抽搐；血清-甲状旁腺激素低、血钙低；术中损伤甲状旁腺损伤或未能保护血液供应；甲状旁腺数目1~6个，4个最常见，两个上旁腺位置相对固定，两个下旁腺位置多变且与周围淋巴结及脂肪组织难以鉴别；策略：把每一个甲状旁腺都当做最后一个来慎重对待、确保原位保留上旁腺并保护血供，下旁腺确认之后移植更专业-新技术65甲状旁腺功能减退或低下术后低血钙症状-麻木、抽搐；65纳米碳示踪剂在甲状腺及甲状旁腺手术中的应用66纳米碳示踪剂在甲状腺及甲状旁腺手术中的应用66背景目前由于超声检查的普及等多种因素，甲状腺疾病（甲状腺结节为主）的发现率明显增高；甲状腺癌的发病率直线上升甲状腺外科手术成倍增加甲状腺外科存在的问题-良性疾病过度治疗恶性疾病治疗不足67背景目前由于超声检查的普及等多种因素，甲状腺疾病（甲状腺结节甲状腺癌术中常需进行淋巴结清扫。因中央区淋巴结清扫（尤其是腔镜手术）易伤及甲状旁腺，故而甲状旁腺功能减退是该类手术最常见的并发症之一；如何更准确、完整的清扫区域淋巴结同时保护甲状旁腺一直是甲状腺外科领域关注的难点和热点；纳米碳淋巴示踪剂应用于甲状腺手术中不仅能显示淋巴引流情况，减少了淋巴组织残留，而且降低了甲状旁腺组织误切率，对甲状腺手术具有“增效”，“降危”的意义背景68甲状腺癌术中常需进行淋巴结清扫。因中央区淋巴结清扫（尤其是腔项目的原理纳米炭团粒（Φ150nm）毛细血管壁内皮细胞间隙（30～50nm）组织间隙（静水压力>毛细淋巴管）毛细淋巴管壁内皮细胞间隙（120～500nm）巨噬细胞吞噬缓慢移行淋巴结

*毛细淋巴管的基膜是不完整的，而毛细血管有完整的基膜69项目的原理纳米炭团粒（Φ150nm）毛细血甲状旁腺70甲状旁腺70除恶务尽同时珍惜正常组织淋巴组织71除恶务尽同时珍惜正常组织淋巴组织71

术中神经监测在甲状腺手术中的应用72术中神经监测在甲状腺手术中的应用7273近年甲状腺疾病检出率大幅提高，每年新发甲状腺癌100,000人

甲状腺肿瘤已经成为最常见的肿瘤之一*以往防止喉返神经损伤完全依赖于手术者的经验，

就算受过最好培训的外科医师，甲状腺手术出现喉返神经损伤的发生率：1-14％由于担心神经损伤，甲状腺切除不彻底，增加了肿瘤局部的复发患者不断增加手术例数增加喉返神经保护关注度提高喉返神经损伤的风险增加神经监测是必需的7373患者不断增加手术例数增加喉返神经保护关注度提高喉返神经损74喉返神经变异大，保护困难神经监测是必需的7474喉返神经变异大，保护困难神经监测是必需的7475因为解剖结构的变异、二次手术、肿瘤包裹及侵蚀，神经很容易在剥离中受损神经解剖结构完整并不意味着功能完整神经损伤的后果将严重影响到患者的生活质量神经损伤很多时候是不可逆的喉返神经(RLN)单侧损伤:导致声带紧张度减低双侧损害:

导致发音的严重损害和/或不能用力吸气（可能需要气管切开术）Nerve喉上神经外支(EBSLN)影响声音的音高产生高音调和音乐频率当受伤时，说话的声音可能不受影响，但有音量的损失Description神经监测是必需的7575因为解剖结构的变异、二次手术、肿瘤包裹及侵蚀，神经很容易76神经监测的好处取得更好治疗效果1、术中实时探查神经、准确定位2、降低外科手术中医源性神经损伤风险3、术后评估神经完整性4、避免不可逆的神经损伤5、提供客观资料避免潜在的医疗纠纷

1、在内分泌医疗纠纷的诉讼中，50％都与甲状腺手术有关，其中70％与RLN损伤有关

2、研究表明在甲状腺切除术中喉返神经麻痹的发生率在1-23％的范围

3、国外因喉返神经损伤判决最高获赔250万美元甲状腺手术中神经监测是必需的7676神经监测的好处甲状腺手术中神经监测是必需的7677项目开展的科学性（理论依据）什么是EMG（肌电图）反应?应用肌电仪记录肌肉在放松和收缩时的生物电活动同时监听声音变化，结合神经传导速度测定，可确定神经、肌肉功能状态的检查方法肌电图主要检测肌肉细胞所产生的动作电位7777项目开展的科学性（理论依据）什么是EMG（肌电图）反78神经细胞肌肉神经监护的原理NIM-Response记录EMG反应并报警刺激源真实反映神经状态所有的运动神经都可以实时保护7878神经细胞肌肉神经监护的原理NIM-Response记录E国内外观点2013年中国医师协会甲状腺外科医师委员会制定甲状腺手术中神经电生理监测临床指南，指南认为，在IONM（术中神经监测）的辅助下进一步降低喉返神经损伤发生率，提高手术安全性和彻底性，将成为甲状腺手术中喉神经保护新的趋势。在欧美国家，甲状腺术中神经监测普及率达到60-90%。目前美国内分泌外科协会把术中使用喉返神经监测仪作为指南加以推广。美国的行业标准中明确提出在甲状腺手术中要求使用神经监护仪。79国内外观点2013年中国医师协会甲状腺外科医师委员会制定甲状项目的科学性（技术方案）IONM标准化步骤1)术前准备:术前常规喉镜检查声带运动情况；2)术中麻醉管理及设备连接；3)术中RLN监测四步法；4)术后判断神经功能：术后复查喉镜80项目的科学性（技术方案）IONM标准化步骤80喉返神经监护设置及注意事项

术前沟通电极安放参数设置注意事项81喉返神经监护设置及注意事项

8182插管尺寸选择及注意事项气管插管式电极管壁上安装了一对记录电极左右电极安装在管侧的外侧壁只有3cm的电极暴露在外，与声带接触麻醉是手术成功的重要一环使用中效非去极化肌松药肌松肌使用1倍ED95剂量，术中避免追加不能用麻醉润滑剂气管插管电极比普通插管粗女性常用6号，男性7号固定插管尽量在电极测试后注意头部垫高后的插管移位8282插管尺寸选择及注意事项气管插管式电极8283电极安放麻醉诱导后插管麻醉师安放取代普通的麻醉插管插管固定于口的正中线如何判断插管方向：蓝色线左嘴角红色线右嘴角如何判断电极接触：3cm的蓝色部位与声带接触接地电极（绿色）和刺激电极回路（白色）插入左右两侧肩上皮下，用胶布粘住固定8383电极安放麻醉诱导后插管8384LR8484LR8485电极定位188585电极定位1885接地和回路电极的安放86接地和回路电极的安放86开始监测87开始监测8788术中实时监护8888术中实时监护88术毕检测神经89术毕检测神经89个人简介徐波广州市第一人民医院甲状腺乳腺血管外科主任；医学博士主任医师教授；广州医科大学硕导、暨南大学博导；广东省医师协会甲状腺专业副主任委员；主要从事甲状腺肿瘤、乳腺疾病临床诊疗工作90个人简介徐波广州市第一人民医院甲状腺乳腺血管外科主任；90个人简介广州市科普专家-主持广州市科普项目，牵头负责建立了广州市科普基地；致力于医学科普工作，在《健康报》、《广州日报》、《南方日报》、《羊城晚报》、《新快报》、《家庭医生杂志》发表科普文章30多篇；在广东电台及家庭医生在线媒体、社区学校等讲座20余次；乐于从事科普宣传工作，正在学习现代医学公众平台的诊疗模式；希望成为跟上潮流资讯时代的医生91个人简介广州市科普专家-主持广州市科普项目，牵头负责建立了广希望能通过媒体让医学知识更普及，希望能通过资讯平台让医患交流更通畅！92希望能通过媒体让医学知识更普及，希望能通过资讯平台让医患交流谢谢您的聆听！93谢谢您的聆听！93

甲状腺肿瘤甲状腺乳腺血管外科徐波94甲状腺肿瘤甲状腺乳腺血管外科徐波1有关甲状腺的事和故事1、甲状腺的部位及功能2、甲状腺相关的疾病3、甲状腺肿瘤-甲状腺癌95有关甲状腺的事和故事1、甲状腺的部位及功能2甲状腺相关的基础知识解剖：位置、周围毗邻脏器、血供生理：功能及调节机制96甲状腺相关的基础知识解剖：位置、周围毗邻脏器、血供3甲状腺解剖概要位置：甲状软骨下方、气管的两旁，左右两个侧叶、峡部及锥体叶构成-形似蝴蝶；固定：两层被膜，内层-甲状腺固有被膜，外科包绕并固定甲状腺于气管和环状软骨，易于剥离，甲状腺外科薄膜；悬韧带、韧带悬吊于环状软骨和气管，吞咽时，甲状腺亦随之而上、下移动；97甲状腺解剖概要位置：甲状软骨下方、气管的两旁，左右两个侧叶、甲状腺解剖概要血液供应：十分丰富，主要动脉、静脉；神经：喉上神经、喉返神经、迷走神经；周围结构复杂98甲状腺解剖概要血液供应：十分丰富，主要动脉、静脉；5甲状腺位于颈前99甲状腺位于颈前61007甲状腺生理概要主要功能：合成、贮存和分泌甲状腺素；甲状腺素的功能：1、增加组织细胞的氧消耗及热量产生；2、促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解；3、促进人体的生长发育及组织分化101甲状腺生理概要主要功能：合成、贮存和分泌甲状腺素；8甲状腺疾病分类炎症：急性甲状腺炎、亚甲炎、自身免疫性甲状腺炎等肿瘤：良性：甲状腺腺瘤恶性：乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌、未分化癌、淋巴瘤、肉瘤、鳞癌功能性疾病：甲亢、甲减102甲状腺疾病分类炎症：急性甲状腺炎、亚甲炎、自身免疫性甲状103101041110512106131071410815甲状腺癌（thyroidcarcinoma）概论：近年来，甲状腺癌的发病率呈明显上升趋势，目前国内一些省市统计的结果显示，甲状腺癌在女性恶性肿瘤当中，已经排到第一到第八位，而邻国韩国女性排到第一位。尤其好发于中青年女性，女性和男性比例为3：1；因此甲状腺癌已经逐步跨入常见恶性肿瘤的行列，也越来越引起我们业内，甚至普通老百姓的关注。109甲状腺癌（thyroidcarcinoma）概论：16目前除北欧、英国、日本、印度等少数地区较低外，各大洲主要城市发病率均高韩国、夏威夷：发病率最高，接近100/10万110目前除北欧、英国、日本、印度等少数地区较低外，各大洲主要城市我国许多恶性肿瘤分布特点：有一定地域性111我国许多恶性肿瘤分布特点：有一定地域性18背景-国内甲状腺癌在飙升112背景-国内甲状腺癌在飙升19甲状腺癌

----防治任务更为艰巨113甲状腺癌----防治任务更为艰巨20甲状腺癌分类A乳头状癌B滤泡状癌C髓样癌D未分化癌A、B称为分化型甲状腺癌-DTCA约80%B约15%A+B>95%且总体预后好C+D<5%

预后较差114甲状腺癌分类A乳头状癌21青年歌手姚贝娜因为乳腺癌匆匆走到了人生终点，让人惋惜，也瞬间拉高了全社会对乳腺癌的关注度，原来乳腺癌这么可怕！甲状腺癌呢115青年歌手姚贝娜因为乳腺癌匆匆走到了人生终点，让人惋惜，也瞬间分化型甲状腺癌DTC绝大多数的甲状腺癌为DTC，起源于甲状腺滤泡上皮细胞，主要包括甲状腺乳头状癌和甲状腺滤泡状癌；大部分DTC进展缓慢，近似良性病程，10年生存率很高；但是部分亚型预后差，且有小癌早转移或大转移现象，大癌不转移现象116分化型甲状腺癌DTC绝大多数的甲状腺癌为DTC，起源于甲状腺病因与危险因素病人最想知道的事情-医生最难回答的问题；电离辐射：核辐射、儿童时候结束过放疗、X线、手机电脑等等；碘：缺碘-滤泡状癌，高碘-乳头状癌；食盐加碘后我们缺碘吗遗传、家族史、基因改变（BRAF）其余的肥胖、吸烟等都未有定论117病因与危险因素病人最想知道的事情-医生最难回答的问题；24临床表现多见于中年妇女和儿童；早期缺乏特征性临床表现；常常以颈部肿块和结节就诊；在侵犯周围脏器之后出现相关的各种症状：声音嘶哑、呼吸或吞咽困难、远处转移的相应症状等等；目前相对多的病人无临床表现，超声检查发现118临床表现多见于中年妇女和儿童；25一个让我难忘的病例老年女性；股骨非创伤性骨折；细胞穿刺提示“腺癌”；医生查体：全面、仔细119一个让我难忘的病例老年女性；26甲状腺癌的相关辅助检查实验室：甲状腺功能五项、甲状腺球蛋白TG、、降钙素、缺乏类似AFP\CEA的肿瘤标志物甲状腺超声、CT、MRI核素扫描120甲状腺癌的相关辅助检查实验室：甲状腺功能五项、甲状腺球蛋白T甲状腺癌的相关辅助检查甲状腺超声-最重要的评估手段；近年来甲状腺癌发现率升高的直接因素；超声在甲状腺癌的功与过，数十年来后评价121甲状腺癌的相关辅助检查甲状腺超声-最重要的评估手段；28122291233012431甲状腺癌的超声特征低回声；微小钙化灶-针尖样-砂砾样等；结节内血流丰富；边缘模糊；实性；纵横比>1；弹性评分高；伴有颈部区域病理性淋巴结增大125甲状腺癌的超声特征低回声；32CT、MR

观察肿瘤是否侵犯腺体外血管、气管、食道，以及颈部淋巴结的评估等有价值126CT、MR

观察肿瘤是否侵犯腺体外血管、气管、食道，以及颈部甲状腺癌核素扫描根据甲状腺结节摄取核素的多寡，划分为“热结节”“温结节”“凉结节”“冷结节”；由于大多数良性结节和甲状腺癌一样吸收核素较少；所以“凉结节”“冷结节”对诊断甲状腺癌价值不大127甲状腺癌核素扫描根据甲状腺结节摄取核素的多寡，划分为“热结节甲状腺细针穿刺活检FNA诊断甲状腺癌的金标准；判断甲状腺结节性质和决定治疗方案至关重要；美国国立综合癌症网（NCCN）指南中将其作为甲状腺结节的首先检查128甲状腺细针穿刺活检FNA诊断甲状腺癌的金标准；35诊断临床表现；影像学检查，首推彩超；缺乏特异性的实验室检测指标；FNA细针穿刺细胞学检查129诊断临床表现；36甲状腺癌的扩散与转移甲状腺内扩散：甲状腺有丰富的淋巴网，可在腺体内扩散；甲状腺外侵犯：突破甲状腺包膜，侵犯周围组织；淋巴结转移：一般先中央组淋巴结，逐渐颈部淋巴结；远处转移：肺转移多见，其次为骨转移130甲状腺癌的扩散与转移甲状腺内扩散：甲状腺有丰富的淋巴网，可在治疗方法手术治疗；内分泌治疗；放射性核素治疗；放疗；分子靶向治疗131治疗方法手术治疗；38手术治疗最重要手段-外科医生（一刀走遍天下的时代一去不复返）；对于肿瘤直径≤1cm的微小癌，最小的手术范围是腺叶+峡部切除+中央组淋巴结清扫；非微小癌-全切+淋巴结清扫；颈部淋巴结清扫；132手术治疗最重要手段-外科医生（一刀走遍天下的时代一去不复返）133401344113542手术治疗对于肿瘤直径≤1cm的微小癌，对侧没有结节，全切还是腺叶切除+峡部切除呢？利弊衡量；利-有观点认为甲状腺是一个整体，而且乳头状癌常呈多灶性生长，全切之后有利于131I治疗甲状腺以外的复发转移灶、也能用TG来观察有无复发；弊-全切并发症增加，且终生替代治疗；所以要衡量，根据具体情况，合理选择手术方式136手术治疗对于肿瘤直径≤1cm的微小癌，对侧没有结节，全切还是手术治疗根治性与功能性的统一，规范化的基础上-个体化治疗原则；在确保疗效同时，兼顾生活质量；术前沟通，结合术中冰冻病理结果；除恶务尽，珍惜有腺！137手术治疗根治性与功能性的统一，规范化的基础上-个体化治疗原则有关手术方式传统开放手术；腔镜手术-腋窝路径、胸乳路径、经口路径；颈部无疤痕、无疤痕；微创手术？美容手术？心理创伤不容忽视；疗效第一，结合病人的意愿138有关手术方式传统开放手术；45传统开放手术139传统开放手术461404714148放射性核素治疗放射性碘131I是具有摄碘功能的分化型甲状腺癌术后治疗的重要手段；包括两个层次：一、采用131I清除DTC术后残留的甲状腺组织，简称131I清甲；二、主要目的是杀死残余的甲状腺癌细胞灶和转移灶，简称131I清灶，有效性依赖肿瘤的特性-癌组织中含滤泡结构越多，其聚碘能力越高，滤泡状癌较多，其次是乳头状癌，未分化癌几乎不吸碘；所以治疗前要：戒碘、禁碘；也是术后随访的重要手段142放射性核素治疗放射性碘131I是具有摄碘功能的分化型甲状腺癌甲状腺癌术后双侧颈部淋巴结、双肺转移131碘治疗前后对比131碘治疗前131碘治疗后甲状腺残留组织及颈部淋巴结转移灶双肺转移灶143甲状腺癌术后双侧颈部淋巴结、双肺转移131碘治疗前后对比13131碘治疗前甲状腺残留组织及转移淋巴结131碘治疗后甲状腺残留组织及转移淋巴结均消失144131碘治疗前131碘治疗后51内分泌治疗甲状腺癌术后功能减退的患者必须终身服用甲状腺素治疗；选择甲状腺素的药物是-L-T4；与甲减治疗不一样的是甲状腺癌术后需要更多的剂量，将TSH抑制到更低的水平（<0.10mU/L）；目的是抑制TSH对甲状腺癌细胞增殖的调控，减少复发145内分泌治疗甲状腺癌术后功能减退的患者必须终身服用甲状腺素治疗内分泌治疗的相关问题服用方式-每天早餐前一次服用-维持稳定的波动小的TSH；注意不同包装的药物剂量规格：50微克、100微克；大剂量的甲状腺素抑制TSH治疗有利于控制肿瘤复发；但是面临大量问题：亚甲亢或甲亢症状，病人难受，过度抑制导致的心脏和骨骼问题不容忽视；心脏病、骨质疏松；平衡；一般稳定后3-6个月监控甲功及TSH水平146内分泌治疗的相关问题服用方式-每天早餐前一次服用-维持稳定的长期随访绝大多数DTC预后良好，其5年10年30年的生存率分别为97%、93%、76%；但大约5%~20%的DTC发生局部复发，10%~18%发生远处转移，多见于术后1~3年，少数病例发生在术后多年之后；甲状腺癌术后需要终生随访；需要注意的是-甲状腺癌相对胰腺癌、乳腺癌、肺癌是疗效较好，但是也是恶性肿瘤，部分病例疗效也很差；必须强调患者提高长期随访和观察的依从性147长期随访绝大多数DTC预后良好，其5年10年30年的生存率分长期随访临床评估-定随访方案、时间、评估身体多系统的状况；监测血清甲状腺球蛋白TG水平-从131I

清甲治疗后6个月开始，TG仅仅只有甲状腺滤泡细胞和分化型甲状腺癌细胞合成和分泌，所以它是评估肿瘤残余、复发或转移的很好的生化指标；核素扫描-发现吸碘灶-肿瘤灶；局部解剖结构的影像学检查-超声等、频率148长期随访临床评估-定随访方案、时间、评估身体多系统的状况；5复发和转移的治疗颈部病灶复发-再次手术、局部射频消融治疗等；远处转移-最常见的转移，发生频率高低依次为：肺、骨骼和其他软组织；多种治疗方式提倡-甲状腺癌的多学科诊治模式MDT涉及学科：甲状腺外科、耳鼻喉科、内分泌科、核医学科、影像科、肿瘤科、血管外科、呼吸科等149复发和转移的治疗颈部病灶复发-再次手术、局部射频消融治疗等；临床上甲状腺癌是如何发现的颈部肿物、外形改变就诊；颈部疼痛、声音嘶哑、吞咽或呼吸困难等不适就诊；体检发现：查体及超声检查发现甲状腺结节150临床上甲状腺癌是如何发现的颈部肿物、外形改变就诊；57甲状腺结节定义：是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的影像学可见且的病变；甲状腺结节发生率远比你想象的高；超声的广泛应用导致甲状腺结节的发现率升高；绝大多数甲状腺结节是良性，但是要经过专业医生的临床评估，筛查出恶性病例151甲状腺结节定义：是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的影像学可15259甲状腺癌手术的并发症术后出血、呼吸困难已经不多见；喉返神经损伤和甲状旁腺功能低下时有发生，一旦发生基本上无法补救，后果很严重，预防为主；经常有以牺牲肿瘤根治性为代价的手术方式来确保手术安全性的情况发生；的确手术的安全性第一位，但是需要提高水平，肿瘤的根治性非常重要153甲状腺癌手术的并发症术后出血、呼吸困难已经不多见；6015461迷走神经在颈部的分支155迷走神经在颈部的分支621566315764甲状旁腺功能减退或低下术后低血钙症状-麻木、抽搐；血清-甲状旁腺激素低、血钙低；术中损伤甲状旁腺损伤或未能保护血液供应；甲状旁腺数目1~6个，4个最常见，两个上旁腺位置相对固定，两个下旁腺位置多变且与周围淋巴结及脂肪组织难以鉴别；策略：把每一个甲状旁腺都当做最后一个来慎重对待、确保原位保留上旁腺并保护血供，下旁腺确认之后移植更专业-新技术158甲状旁腺功能减退或低下术后低血钙症状-麻木、抽搐；65纳米碳示踪剂在甲状腺及甲状旁腺手术中的应用159纳米碳示踪剂在甲状腺及甲状旁腺手术中的应用66背景目前由于超声检查的普及等多种因素，甲状腺疾病（甲状腺结节为主）的发现率明显增高；甲状腺癌的发病率直线上升甲状腺外科手术成倍增加甲状腺外科存在的问题-良性疾病过度治疗恶性疾病治疗不足160背景目前由于超声检查的普及等多种因素，甲状腺疾病（甲状腺结节甲状腺癌术中常需进行淋巴结清扫。因中央区淋巴结清扫（尤其是腔镜手术）易伤及甲状旁腺，故而甲状旁腺功能减退是该类手术最常见的并发症之一；如何更准确、完整的清扫区域淋巴结同时保护甲状旁腺一直是甲状腺外科领域关注的难点和热点；纳米碳淋巴示踪剂应用于甲状腺手术中不仅能显示淋巴引流情况，减少了淋巴组织残留，而且降低了甲状旁腺组织误切率，对甲状腺手术具有“增效”，“降危”的意义背景161甲状腺癌术中常需进行淋巴结清扫。因中央区淋巴结清扫（尤其是腔项目的原理纳米炭团粒（Φ150nm）毛细血管壁内皮细胞间隙（30～50nm）组织间隙（静水压力>毛细淋巴管）毛细淋巴管壁内皮细胞间隙（120～500nm）巨噬细胞吞噬缓慢移行淋巴结

*毛细淋巴管的基膜是不完整的，而毛细血管有完整的基膜162项目的原理纳米炭团粒（Φ150nm）毛细血甲状旁腺163甲状旁腺70除恶务尽同时珍惜正常组织淋巴组织164除恶务尽同时珍惜正常组织淋巴组织71

术中神经监测在甲状腺手术中的应用165术中神经监测在甲状腺手术中的应用72166近年甲状腺疾病检出率大幅提高，每年新发甲状腺癌100,000人

甲状腺肿瘤已经成为最常见的肿瘤之一*以往防止喉返神经损伤完全依赖于手术者的经验，

就算受过最好培训的外科医师，甲状腺手术出现喉返神经损伤的发生率：1-14％由于担心神经损伤，甲状腺切除不彻底，增加了肿瘤局部的复发患者不断增加手术例数增加喉返神经保护关注度提高喉返神经损伤的风险增加神经监测是必需的16673患者不断增加手术例数增加喉返神经保护关注度提高喉返神经损167喉返神经变异大，保护困难神经监测是必需的16774喉返神经变异大，保护困难神经监测是必需的74168因为解剖结构的变异、二次手术、肿瘤包裹及侵蚀，神经很容易在剥离中受损神经解剖结构完整并不意味着功能完整神经损伤的后果将严重影响到患者的生活质量神经损伤很多时候是不可逆的喉返神经(RLN)单侧损伤:导致声带紧张度减低双侧损害:

导致发音的严重损害和/或不能用力吸气（可能需要气管切开术）Nerve喉上神经外支(EBSLN)影响声音的音高产生高音调和音乐频率当受伤时，说话的声音可能不受影响，但有音量的损失Description神经监测是必需的16875因为解剖结构的变异、二次手术、肿瘤包裹及侵蚀，神经很容易169神经监测的好处取得更好治疗效果1、术中实时探查神经、准确定位2、降低外科手术中医源性神经损伤风险3、术后评估神经完整性4、避免不可逆的神经损伤5、提供客观资料避免潜在的医疗纠纷

1、在内分泌医疗纠纷的诉讼中，50％都与甲状腺手术有关，其中70％与RLN损伤有关

2、研究表明在甲状腺切除术中喉返神经麻痹的发生