新生儿黄疸的诊治课件

新生儿黄疸的诊治宁德市闽东医院陈东亮新生儿黄疸的诊治宁德市闽东医院陈东亮1病因胆红素生成过多肝脏胆红素代谢障碍胆汁排泄障碍病因胆红素生成过多2胆红素生成过多红细胞增多症血管外溶血同族免疫性溶血感染肠肝循环增加红细胞酶缺陷、形态异常、血红蛋白病等胆红素生成过多3肝脏胆红素代谢障碍缺氧和感染遗传代谢综合征药物其他如甲状腺功能低下、垂体功能低下等肝脏胆红素代谢障碍4胆汁排泄障碍新生儿肝炎：多种病毒感染引起的宫内感染先天性代谢性疾病胆管阻塞胆汁排泄障碍575~80%20~25%

1gHb34mgUDPGTUDPGD肠道菌群RBC多胎粪100mg75~80%20~25%1gHb34mgUDPGT肠道菌6新生儿黄疸的诊治课件7红细胞数量代偿性升高过多的红细胞破坏新生儿红细胞寿命短（早产儿＜70天，足月儿约80天）血红蛋白的分解速度是成人的2倍肝脏和其他组织中的血红素及骨髓红细胞前体较多出生后血氧分压升高胎儿期血氧分压低1、胆红素生成过多2、血浆白蛋白联结胆红素的能力不足3、肝细胞处理胆红素能力差胆红素+白蛋白胆红素与白蛋白连结减少早产儿胎龄越小，白蛋白含量越低酸中毒未结合胆红素UDPGT+Y、Z蛋白结合胆红素结合胆红素生成少Y蛋白少UDPGT含量低、活性差肝细胞排泄结合胆红素到肠道的能力暂时低下红细胞数量代偿性升高过多的红细胞破坏新生儿红细胞寿命短（早产84.肠肝循环特点尿胆原及其氧化产物随粪便排出结肠肾脏排泄肝脏：变成结合胆红素细菌未结合胆红素增加肠肝循环增加排泄延迟肠道：结合胆红素葡萄糖醛酸苷酶细菌缺乏4.肠肝循环特点尿胆原及其氧化产物随粪便排出结肠肾脏排泄肝脏9诊断判断黄疸程度进一步完善病史，家族史，体格检查诊断判断黄疸程度10正常直接胆红素升高黄疸总胆红素足月儿＜12.9mg/dl早产儿＜15mg/dl或每日升高＜5mg/dl（生理性黄疸）足月儿＞12.9mg/dl早产儿＞15mg/dl或每日升高＞5mg/dl（病理性黄疸）改良Coombs试验阳性阴性Rh、ABO及其他血型不合直接胆红素RBC压积正常或降低升高RBC形态网织RBC感染、胎胎输血母胎输血、SGALGA、脐带延迟结扎异常红细胞形态异常、红细胞酶缺乏、血红蛋白病、药物性溶血、感染、DIC窒息、感染、头颅血肿、IDM幽门狭窄、小肠闭锁、Lucey-Driscoll综合征Grigler-Najiar综合征Gilbert综合征、甲低母乳性黄疸细菌或TORCH感染、肝炎、半乳糖血症、酪氨酸血症、囊性纤维化、胆总管囊肿、胆道闭锁α1抗胰蛋白酶缺乏间接胆红素升高正常直接胆红素升高黄疸总胆红素足月儿＜12.9mg/dl11判断黄疸程度胆红素换算1mg/dl=17.1mol/L判断黄疸程度胆红素换算12判断黄疸的程度DiscussandRepeatCallMDnowNoconcerns判断黄疸的程度DiscussandCallMDnow13相关病史家族史父母或兄弟姐妹有黄疸或贫血兄弟姐妹新生儿黄疸史兄弟姐妹肝病史，如囊性纤维化，半乳糖血症，络氨酸血症，高蛋氨酸血症，Crigler-Najjar等母孕史孕期不明原因疾病怀孕期用药相关病史家族史14发动和分娩史

吸引产出胎膜早破Apgar评分婴儿病史胎粪排出延迟或便次减少热卡摄入呕吐发动和分娩史15黄疸检测血清胆红素生理性黄疸①生后2~3d出现3~5d加重2~3周消退②总胆红素＜220.6(256.5)μmol/L每日增加＜85μmol/L③一般状况良好，无其他临床表现病理性黄疸①生后24h内出现的黄疸②总胆红素＞220.6(256.5)μmol/L③胆红素每日增加＞85μmol/L血清结合胆红素＞34μmol/L④黄疸持续时间＞2周(早产儿4周)或黄疸退而复现临床观察动态随访进一步分析黄疸原因黄疸检测血清胆红素生理性黄疸病理性黄疸临床观察动态随访进16胆红素脑病及其预防

胆红素脑病又名核黄疸（晚期最后阶段）（一）临床：神经综合征（分四期）

1.警告期（0-12hr）：黄疸明显加重，嗜睡，吸吮减弱，肌张力减低

2.痉挛期（12-24hr）：凝视，高热，哭声高尖，抽搐，角弓反张，呼衰，肺出血，死亡

3.恢复期（2天后）：逐渐恢复

4.后遗症期（2月后）：智力低下，脑瘫，四联症（手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍、牙釉质发育不全）胆红素脑病及其预防胆红素脑病又名核黄疸（晚期最后阶段）17（二）病理脑组织的特定区域（海马、苍白球、基底节）被未结合的胆红素黄染、引起神经毒性作用。

胆红素脑病及其预防

（三）预防积极治疗高胆红素血症

聚集结合沉积（核黄疸）（可逆）（治疗后可逆）（不可逆）（二）病理胆红素脑病及其预防（三）预防聚集结合沉积（核黄疸18讨论患儿A：足月，第3天，13mg/dl患儿B：早产，第2天，8mg/dl患儿C：足月，第6天，14mg/dl患儿D：足月，第1天，5mg/dl

ABCD谁需要干预？讨论患儿A：足月，第3天，13mg/dl19足月儿干预胆红素µmol/L(mg/dl)时龄考虑光疗光疗光疗失败换血换血~24≥103(≥6)≥154(≥9)≥205(≥12)≥257(≥15)~48≥154(≥9)≥205(≥12)≥291(≥17)≥342(≥20)~72≥205(≥12)≥257(≥15)≥342(≥20)≥428(≥25)＞72≥257(≥15)≥291(≥17)≥376(≥22)≥428(≥25)足月儿干预20早产儿干预胎龄出生体重胆红素≥µmol/L(mg/dl)出生~24h~48h~72h光疗换血光疗换血光疗换血~28w17~8686~12086~120120~154120154~171

~1000g(1~5)(5~7)(5~7)(7~9)(7)(9~10)~31w17~10386~154103~154137~152154188~257

~1500g(1~6)(5~9)(6~9)(8~13)(9)(11~15)~34w17~10386~171103~171171~257171~205257~291

~2000g(1~6)(5~10)(6~10)(10~15)(10~12)(15~17)~36w17~12086~188120~205205~291205~239274~308

~2500g(1~7)(5~11)(7~12)(12~17)(12~14)(16~18)早产儿干预21新生儿黄疸的诊治课件222004年美国儿科学会提出小时胆红素值超过第95百分位即为异常，应给予干预，并列出光疗与换血的小时胆红素列线图，便于临床使用。2004年美国儿科学会提出小时胆红素值超过第95百分位即为异23“Bhutani曲线”“Bhutani曲线”24AAP新生儿黄疸光疗干预曲线该曲线水平开始光疗AAP新生儿黄疸光疗干预曲线该曲线水平开始光疗25AAP新生儿黄疸换血干预曲线AAP新生儿黄疸换血干预曲线26危险因素新生儿溶血(自身免疫性溶血)、G-6PD缺陷、窒息、缺氧、酸中毒(尤其高碳酸血症)、败血症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖、清蛋白<30g／L危险因素新生儿溶血(自身免疫性溶血)、G-6PD缺陷、窒息、27新生儿黄疸的诊治课件28治疗一般以血清总胆红素＞205.2(或220.6)μmol/L，间接胆红素增高为主，进行光疗，＞342.0μmol/L为换血标准。近年来发现按总胆红素标准存在过度治疗和治疗不足的情况。治疗一般以血清总胆红素＞205.2(或220.6)μmol/29治疗手段光疗换血疗法药物治疗治疗手段光疗30新生儿黄疸的诊治课件31新生儿黄疸的诊治课件32光疗光、氧胆汁、尿液排出4Z，15Z-胆红素4Z，15E+光红素光疗光、氧胆汁、尿液排出4Z，15Z-胆红素4Z，15E+光33当胆红素水平超过225μ

mol/L时，24小时光疗能降低50%血清浓度。当胆红素低于100μ

mol/L时，已达“饱和点”，不能进一步降低胆红素。当胆红素水平超过225μ

mol/L时，34光疗副作用发热：荧光灯产热腹泻：光疗代谢产物经肠道排出时刺激肠壁皮疹：原因不明核黄素缺乏与溶血：核黄素吸收高峰在450nm，蓝光治疗时与胆红素同时分解，光疗超过24h可造成体内核黄素缺乏。而核黄素缺乏影响黄素腺嘌呤二核苷酸的合成，使红细胞谷胱甘肽还原酶活性降低，导致溶血加重青铜症：胆汁郁积，光疗阻止胆管对胆红素光氧化物的排泄光疗副作用发热：荧光灯产热35适应症:①产前已明确诊断为新生儿溶血病，出生后脐血Hb<120g/l，或脐血胆红素>4.5mg/dl(76.9μmol/l)及胎儿水肿者②足月儿血清总胆红素>20mg/dl(342μmol/L)或出生12小时内胆红素上升>12μmol/小时③出现胆红素脑病的早期表现（警告期）④早产儿及上一胎溶血严重者放宽指征

换血疗法换血疗法36血源：Rh不合溶血症；传统选用：Rh系统同母亲、ABO系统与新生儿相同的血液。

近年来可选用与患儿同型的血液

ABO不合溶血症：传统选用：AB型血浆和O型红细胞混合血。

近年来可选用与患儿同型的血液换血量：150-180ml/kg血源：Rh不合溶血症；37方法：种类换血途径特点单管交替

脐静脉

较慢，不同步

脐动脉较慢，不同步

中心静脉最慢，不同步

脐静脉与脐动脉最快，同步双管同步

桡动脉与脐静脉

较快，同步

桡动脉与周围静脉较慢，同步

脐静脉与周围静脉

较慢，同步方法：种类换血途径特点单管交38治疗药物白蛋白(1g/kg)或血浆(10ml/kg)

增加胆红素与白蛋白的结合苯巴比妥(5mg/kg/d)

葡萄糖醛酸转移酶诱导剂5%碳酸氢钠(3~5ml/kg)

提高pH值有利于胆红素与白蛋白结合静脉丙种球蛋白(0.4~1g/kg/d)

封闭网状内皮系统巨噬细胞上FC受体治疗药物白蛋白(1g/kg)或血浆(10ml/kg)39锡原卟啉(1~6µmol/kg,im)血红素加氧酶抑制剂微生态制剂降低β-GD活性，减少肠肝循环刺激肠蠕动，促排便，增加胆红素的排泄使结合胆红素还原成尿胆原粪胆原随粪便排出中成药茵栀黄清热利湿，保肝利胆，增加胆汁排泄抑制β-GD活性(茵陈蒿)，减少肠肝循环锡原卟啉(1~6µmol/kg,im)40随访出院后随访应根据出院时龄和危险因素评估而有所不同出生24h内出院，应在生后72h随访；出生24～48h出院，应在生后96h随访；出生48～72h出院者，生后120h随访。随访出院后随访应根据出院时龄和危险因素评估而有所不同41总结不能用一个固定的界值作为新生儿黄疸的干预标准高危因素的评估避免过度治疗或是延误治疗密切随访，适时干预总结不能用一个固定的界值作为新生儿黄疸的干预标准42谢谢！谢谢！43新生儿黄疸的诊治宁德市闽东医院陈东亮新生儿黄疸的诊治宁德市闽东医院陈东亮44病因胆红素生成过多肝脏胆红素代谢障碍胆汁排泄障碍病因胆红素生成过多45胆红素生成过多红细胞增多症血管外溶血同族免疫性溶血感染肠肝循环增加红细胞酶缺陷、形态异常、血红蛋白病等胆红素生成过多46肝脏胆红素代谢障碍缺氧和感染遗传代谢综合征药物其他如甲状腺功能低下、垂体功能低下等肝脏胆红素代谢障碍47胆汁排泄障碍新生儿肝炎：多种病毒感染引起的宫内感染先天性代谢性疾病胆管阻塞胆汁排泄障碍4875~80%20~25%

1gHb34mgUDPGTUDPGD肠道菌群RBC多胎粪100mg75~80%20~25%1gHb34mgUDPGT肠道菌49新生儿黄疸的诊治课件50红细胞数量代偿性升高过多的红细胞破坏新生儿红细胞寿命短（早产儿＜70天，足月儿约80天）血红蛋白的分解速度是成人的2倍肝脏和其他组织中的血红素及骨髓红细胞前体较多出生后血氧分压升高胎儿期血氧分压低1、胆红素生成过多2、血浆白蛋白联结胆红素的能力不足3、肝细胞处理胆红素能力差胆红素+白蛋白胆红素与白蛋白连结减少早产儿胎龄越小，白蛋白含量越低酸中毒未结合胆红素UDPGT+Y、Z蛋白结合胆红素结合胆红素生成少Y蛋白少UDPGT含量低、活性差肝细胞排泄结合胆红素到肠道的能力暂时低下红细胞数量代偿性升高过多的红细胞破坏新生儿红细胞寿命短（早产514.肠肝循环特点尿胆原及其氧化产物随粪便排出结肠肾脏排泄肝脏：变成结合胆红素细菌未结合胆红素增加肠肝循环增加排泄延迟肠道：结合胆红素葡萄糖醛酸苷酶细菌缺乏4.肠肝循环特点尿胆原及其氧化产物随粪便排出结肠肾脏排泄肝脏52诊断判断黄疸程度进一步完善病史，家族史，体格检查诊断判断黄疸程度53正常直接胆红素升高黄疸总胆红素足月儿＜12.9mg/dl早产儿＜15mg/dl或每日升高＜5mg/dl（生理性黄疸）足月儿＞12.9mg/dl早产儿＞15mg/dl或每日升高＞5mg/dl（病理性黄疸）改良Coombs试验阳性阴性Rh、ABO及其他血型不合直接胆红素RBC压积正常或降低升高RBC形态网织RBC感染、胎胎输血母胎输血、SGALGA、脐带延迟结扎异常红细胞形态异常、红细胞酶缺乏、血红蛋白病、药物性溶血、感染、DIC窒息、感染、头颅血肿、IDM幽门狭窄、小肠闭锁、Lucey-Driscoll综合征Grigler-Najiar综合征Gilbert综合征、甲低母乳性黄疸细菌或TORCH感染、肝炎、半乳糖血症、酪氨酸血症、囊性纤维化、胆总管囊肿、胆道闭锁α1抗胰蛋白酶缺乏间接胆红素升高正常直接胆红素升高黄疸总胆红素足月儿＜12.9mg/dl54判断黄疸程度胆红素换算1mg/dl=17.1mol/L判断黄疸程度胆红素换算55判断黄疸的程度DiscussandRepeatCallMDnowNoconcerns判断黄疸的程度DiscussandCallMDnow56相关病史家族史父母或兄弟姐妹有黄疸或贫血兄弟姐妹新生儿黄疸史兄弟姐妹肝病史，如囊性纤维化，半乳糖血症，络氨酸血症，高蛋氨酸血症，Crigler-Najjar等母孕史孕期不明原因疾病怀孕期用药相关病史家族史57发动和分娩史

吸引产出胎膜早破Apgar评分婴儿病史胎粪排出延迟或便次减少热卡摄入呕吐发动和分娩史58黄疸检测血清胆红素生理性黄疸①生后2~3d出现3~5d加重2~3周消退②总胆红素＜220.6(256.5)μmol/L每日增加＜85μmol/L③一般状况良好，无其他临床表现病理性黄疸①生后24h内出现的黄疸②总胆红素＞220.6(256.5)μmol/L③胆红素每日增加＞85μmol/L血清结合胆红素＞34μmol/L④黄疸持续时间＞2周(早产儿4周)或黄疸退而复现临床观察动态随访进一步分析黄疸原因黄疸检测血清胆红素生理性黄疸病理性黄疸临床观察动态随访进59胆红素脑病及其预防

胆红素脑病又名核黄疸（晚期最后阶段）（一）临床：神经综合征（分四期）

1.警告期（0-12hr）：黄疸明显加重，嗜睡，吸吮减弱，肌张力减低

2.痉挛期（12-24hr）：凝视，高热，哭声高尖，抽搐，角弓反张，呼衰，肺出血，死亡

3.恢复期（2天后）：逐渐恢复

4.后遗症期（2月后）：智力低下，脑瘫，四联症（手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍、牙釉质发育不全）胆红素脑病及其预防胆红素脑病又名核黄疸（晚期最后阶段）60（二）病理脑组织的特定区域（海马、苍白球、基底节）被未结合的胆红素黄染、引起神经毒性作用。

胆红素脑病及其预防

（三）预防积极治疗高胆红素血症

聚集结合沉积（核黄疸）（可逆）（治疗后可逆）（不可逆）（二）病理胆红素脑病及其预防（三）预防聚集结合沉积（核黄疸61讨论患儿A：足月，第3天，13mg/dl患儿B：早产，第2天，8mg/dl患儿C：足月，第6天，14mg/dl患儿D：足月，第1天，5mg/dl

ABCD谁需要干预？讨论患儿A：足月，第3天，13mg/dl62足月儿干预胆红素µmol/L(mg/dl)时龄考虑光疗光疗光疗失败换血换血~24≥103(≥6)≥154(≥9)≥205(≥12)≥257(≥15)~48≥154(≥9)≥205(≥12)≥291(≥17)≥342(≥20)~72≥205(≥12)≥257(≥15)≥342(≥20)≥428(≥25)＞72≥257(≥15)≥291(≥17)≥376(≥22)≥428(≥25)足月儿干预63早产儿干预胎龄出生体重胆红素≥µmol/L(mg/dl)出生~24h~48h~72h光疗换血光疗换血光疗换血~28w17~8686~12086~120120~154120154~171

~1000g(1~5)(5~7)(5~7)(7~9)(7)(9~10)~31w17~10386~154103~154137~152154188~257

~1500g(1~6)(5~9)(6~9)(8~13)(9)(11~15)~34w17~10386~171103~171171~257171~205257~291

~2000g(1~6)(5~10)(6~10)(10~15)(10~12)(15~17)~36w17~12086~188120~205205~291205~239274~308

~2500g(1~7)(5~11)(7~12)(12~17)(12~14)(16~18)早产儿干预64新生儿黄疸的诊治课件652004年美国儿科学会提出小时胆红素值超过第95百分位即为异常，应给予干预，并列出光疗与换血的小时胆红素列线图，便于临床使用。2004年美国儿科学会提出小时胆红素值超过第95百分位即为异66“Bhutani曲线”“Bhutani曲线”67AAP新生儿黄疸光疗干预曲线该曲线水平开始光疗AAP新生儿黄疸光疗干预曲线该曲线水平开始光疗68AAP新生儿黄疸换血干预曲线AAP新生儿黄疸换血干预曲线69危险因素新生儿溶血(自身免疫性溶血)、G-6PD缺陷、窒息、缺氧、酸中毒(尤其高碳酸血症)、败血症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖、清蛋白<30g／L危险因素新生儿溶血(自身免疫性溶血)、G-6PD缺陷、窒息、70新生儿黄疸的诊治课件71治疗一般以血清总胆红素＞205.2(或220.6)μmol/L，间接胆红素增高为主，进行光疗，＞342.0μmol/L为换血标准。近年来发现按总胆红素标准存在过度治疗和治疗不足的情况。治疗一般以血清总胆红素＞205.2(或220.6)μmol/72治疗手段光疗换血疗法药物治疗治疗手段光疗73新生儿黄疸的诊治课件74新生儿黄疸的诊治课件75光疗光、氧胆汁、尿液排出4Z，15Z-胆红素4Z，15E+光红素光疗光、氧胆汁、尿液排出4Z，15Z-胆红素4Z，15E+光76当胆红素水平超过225μ

mol/L时，24小时光疗能降低50%血清浓度。当胆红素低于100μ

mol/L时，已达“饱和点”，不能进一步降低胆红素。当胆红素水平超过225μ

mol/L时，77光疗副作用发热：荧光灯产热腹泻：光疗代谢产物经肠道排出时刺激肠壁皮疹：原因不明核黄素缺乏与溶血：核黄素吸收高峰在450nm，蓝光治疗时与胆红素同时分解，光疗超过24h可造成体内核黄素缺乏。而核黄素缺乏影响黄素腺嘌呤二核苷酸的合成，使红细胞谷胱甘肽还原酶活性降低，导致溶血加重青铜症：胆汁郁积，光疗阻止胆管对胆红素光氧化物的排泄光疗副作用发热：荧光灯产热78适应症:①产前已明确诊断为新生儿溶血病，出生后脐血Hb<120g/l，或脐血胆红素>4.5mg/dl(76.9μmol/l)及胎儿水肿者②足月儿血清总胆红素>20mg/dl(342μmol/L)或出生12小时内胆红素上升>12μmol/小时③出现胆红素脑病的早期表现（警告期）④早产儿及上一胎溶血严重者放宽指征

换血疗法换血疗法79血源：Rh不合溶血症；传统选用：Rh系统同母亲、ABO系统与新生儿相同的血液。

近年来可选用与患儿同型的血液

ABO不合溶血症：传统选用：