原发性腹膜炎课件

自发性细菌性腹膜炎

民勤县人民医院赵伯元1自发性细菌性腹膜炎

民勤县人民医院1定义自发性细菌性腹膜炎（SpontaneousBacterialPeritonitis,SBP）指无腹腔脏器穿孔，炎症而发生的腹膜急性细菌性感染，是肝硬化门脉高压的常见并发症之一。典型临床表现为发热、腹痛和腹部压痛，血白细胞增高。2定义自发性细菌性腹膜炎（SpontaneousBacteSpontaneousbacterialperitonitis(SBP)isafrequentandseverecomplicationofcirrhoticpatientswithascites.AlthoughSBPhasbeendescribedasoccurringindifferentsettings,suchasnephroticsyndrome,heartfailure;mostSBPepisodesdevelopinpatientswithendstageliverdiseaseasamanifestationofliverfailure.Asciticfluidinfectionisblood-borneandin90%ofcasesismonomicrobial.3SpontaneousbacterialperitoniSBP分三个亚型：1.细菌培养阳性+腹水多形核白细胞增加；2.细菌培养阴性的白细胞性腹水（culture-negativeneutrocyticascites,CNNA）；3.细菌性腹水（bacterialascites,BA）指腹水培养阳性而PMN不升高。4SBP分三个亚型：4PrevalenceofSBPAllcirrhoticpatientswithascitescandevelopSBPItiscomprising31%ofallbacterialinfectionIthasbeenestimatedtobebetween10-30%ApproximatelyhalftheepisodesofSBParepresentatthetimeofhospitaladmissionandtheremainderareacquiredduringhospitalization5PrevalenceofSBPAllcirrhotic发生率SBP最常发生于失代偿期肝硬化患者，也可见于其他腹水患者。占住院肝硬化患者的10%~30%无腹水者约10%有腹水者20%合并肝性脑病者高达36%。6发生率SBP最常发生于失代偿期肝硬化患者，也可见于其他腹水患病原学腹水感染细菌主要来自胃肠道90%以上为单一菌种感染主要为需氧G—杆菌大肠杆菌所致的SBP约占40%~50%。7病原学腹水感染细菌主要来自胃肠道7SBP的病原学（n=263）致病菌 病例数 % 大肠杆菌 121 46 链球菌属 80 30 肺炎克雷伯菌 24 9 G—需氧阴性菌 22 8 厌氧菌 2 <1 其他 15 6 8SBP的病原学（n=263）8Althoughthefloraofthelargeintestineismostfrequentlyanaerobic,theirisolationasacausativebacteriaofSBPisaninfrequentevent.WHY?InabilityofanaerobestotranslocateacrosstheintestinalmucosaThehighO2contentoftheintestinalwall9Althoughthefloraofthelarg发病机理SBP患者腹水中分离出来的细菌多为胃肠道细菌，表明细菌来自胃肠道，但细菌经过什么途径进入腹水目前尚不清楚。可能的途径如下：10发病机理SBP患者腹水中分离出来的细菌多为胃肠道细菌，表明细一，胃肠道细菌迁移细菌通过肠壁直接到达腹腔肝硬化时胃肠道内菌群失调，菌群上移。回肠末端、空回肠均有大肠杆菌生长。酒精性肝硬化30.3%有小肠细菌过度生长，健康者无有腹水者37.1%有小肠细菌过度生长，无腹水者5.3%小肠细菌过度生长者30.7%发生SBP，高于不伴者（9.09%）。但SBP大多为单一细菌感染，提示这一途径仅是SBP形成的可能原因之一。11一，胃肠道细菌迁移11淋巴液引流异常肝硬化动物模型中肠系膜淋巴结细菌迁移（Bacterialtranslocation,BT）发生率达69%，合并营养不良者达95%，有SBP者达100%，而无SBP者仅为57%。肠系膜淋巴结培养与SBP腹水中的致病菌是一致的。肠系膜缺血；出血性休克；肠道细菌过度生长及内毒素血症均可促进BT的发生。12淋巴液引流异常12侧枝循环开放肝脏对清除门静脉血中的细菌起着十分重要的作用，侧枝循环可使门脉中细菌直接进入体循环形成菌血症。菌血症是SBP发生的一个重要环节。SBP时至少约50%患者，可在血液中分离出与腹水相同的致病菌，约1/3SBP为非肠源性。13侧枝循环开放13PathogenesisofSBPBacterialovergrowthPortalhypertensionTranslocationtolymphnodeMotilitydecreasesCongestionedemaIncreasesthepermeabilityandfacilitatestranslocation14PathogenesisofSBPBacterialPoTranslocationSubmucosaBloodstreamLymphnodeTranslocationhasbeenobservedinhealthyindividualsatthetimeoflaparatomy.Incirrhosis,severalformsofimmunedeficiencyfavorthespreadofbacteriatothebloodstream15TranslocationSubmucosaBloodstr二，免疫缺陷机体防御功能低下是SBP发生的促进因素肝内单核巨噬细胞系统，特别是Kuffer细胞功能低下免疫系统功能低下营养不良腹水抗菌活力低下16二，免疫缺陷16三，易患因素严重肝功能不全腹水低蛋白消化道出血SBP存活者侵袭性操作内窥镜、硬化剂、腹穿、导管、导尿等其他17三，易患因素17Patientsrecoveringfromthefirstepisodeareathighriskofrecurrence:At6months43%At1year69%At2years72%18Patientsrecoveringfromthef临床表现压痛、反跳痛和肠鸣音减弱。可有休克和肝昏迷。腹痛、发热为最常SBP临床表现差异很大，典型者为畏寒发热、腹痛、腹部见的症状。19临床表现压痛、反跳痛和肠鸣音减弱。可有休克和肝昏迷。腹痛、发普通型最常见，急性起病。腹痛，继而发热、腹膜刺激症、腹水迅速增加、血WBC升高，核左移、腹水为急性炎症。休克型腹痛或急性发热后几小时或一天内迅速出现周围循环衰竭，占SBP8%。20普通型20肝昏迷型常无发热或腹痛，早期出现神经精神症状，迅速进入昏迷顽固性腹水型腹水进行性增多，利尿剂治疗无效无症状型21肝昏迷型21DiagnosisSuspicionofSBPisbasedonclinicalPictureThediagnosismustbebasedonAFanalysis22Diagnosis22诊断腹水细菌培养和WBC计数是最重要和最有意义的检查细菌培养阳性率27％－60％腹水白细胞和PMN计数是诊断SBP最快捷、最可靠的指标腹水WBC≥0.5x109/L,PMN≥0.25x109/L为标准。培养阴性白细胞性腹水（CNNA）为SBP的一种亚型。23诊断腹水细菌培养和WBC计数是最重要和最有意义的检查23诊断标准如下腹水PMN≥0.5x109/L(血腹－1/250RBC)腹水培养阴性腹腔内无感染源30天内未使用抗生素排除其他原因造成腹水PMN升高腹水糖/血糖比值由1.30±0.20降至0.96±0.2424诊断标准如下24腹水LDHSBP时腹水LDH明显升高，以120u/L为标准，诊断SBP的敏感性为63%，特异性97%。腹水乳酸盐（LA）腹水PH常降至7.32—7.35之间血与腹水PH梯度亦可用作诊断SBP指标以>0.10为界鲎试验多项指标联合检测25腹水LDH251988年我国腹水会议制定的肝硬化腹水合并SBP诊断参考标准：1.出现发热、腹痛及腹部压痛、反跳痛等腹膜刺激症。2.腹水WBC>0.3x109/L,PMN>50%，腹水培养有致病菌生长或涂片阳性者可确诊为SBP。3.凡腹水WBC>0.3x109/L,PMN>50%，结合临床可诊断为SBP。261988年我国腹水会议制定的肝硬化腹水合并SBP诊断参考标准4.凡腹水WBC>0.3x109/L,PMN>25%，即使无临床表现，应高度怀疑SBP，并按SBP治疗。5.如腹水检查不能达到上述标准，下列试验阳性者也可诊断为SBP：（1）腹水PH<7.30,或血清-腹水PH梯度>0.10(注不得超过30min)；（2）腹水乳酸盐>0.63mmol/l，但需排除恶性腹水。（3）腹水试验阳性，腹水ADA>6ku/L、排除结核如恶性肿瘤。274.凡腹水WBC>0.3x109/L,PMN>25%，即Diagnosticparacentesis

incirrhoticswithascitesAthospitaladmissionWheneverpatientsdevelopanyofthefollowing:Localsignsofperitonitis(pain,vomiting,diarrhea,ileus)Systemicsignsofinfectin(fever,leukocytosis,septicshock)HepaticencephalopathywithoutanyclearprecipitatingfactorRapidrenalfunctionimpairmentwithoutanapparentcausePriortoantibioticprophylaxis,ifgastrointestinalbleeding28Diagnosticparacentesis

inci鉴别诊断1.继发性腹膜炎指标 SBP 继发性腹膜炎 发生率 1-15% 0.4-2.3% WBC>10x109/L少见 常见 气腹症 少见 常见 细菌学 单个菌种常见 多种细菌 29鉴别诊断1.继发性腹膜炎29SecondaryPeritonitisUnresponsivetoantibiotictreatmentTwoormoremicroorganismsisolatedGlucose<50mg/dlProtein>10g/lLDH>upperlimitoftheserumlevelWhensuspected:RadiologicinvestigationUseantibioticagainstanaerobe30SecondaryPeritonitis302.结核性腹膜炎3.其他感染所致的发热312.结核性腹膜炎31TreatmentofSBPThirdgenerationcephalosporin:cefotaxime2gIVbidfor5-7daysAmoxycillin-clavulanicacidisaseffectiveascefotaximeIVciprofloxacinfollowedbyoraltreatmentisanothereffectiveregimenThesearefortheinitialempiricaltherapy32TreatmentofSBPThirdgeneratiTreatment(continues…)TheantibioticchoiceshouldbereviewedaccordingtotheresultsofAFcultureandbacterialsensitivityDiuretictreatmentParacentesisLivertransplation33Treatment(continues…)Theanti预后住院病死率原为50%-90%，现约40%。与预后有关的因素。（1）肝肾功能；（2）腹水蛋白含量；（3）腹水PH；（4）腹水LDH；（5）WBC计数；（6）48小时内对治疗反应SBP易复发，6个月为43%，1年为69%，2年为74%。1年生存率为38%，死亡原因31%为SBP复发。34预后住院病死率原为50%-90%，现约40%。与预后有关的因SBP预防积极治疗基础疾病避免各种创伤性检查和侵入性治疗积极治疗腹水预防性应用抗生素其他药物35SBP预防积极治疗基础疾病35ProphylaxisathighriskgroupPatientswithbleeding:Norfloxacine400mgbidPOorN/Gtube(7days)Patientswithascitesandprotein<1g/dl400mgnorfloxacinePOduringhospitalizationAfterfirstepisodeofSBP:Norfloxacine400mgindefinitely,reduceSBPfrom68%to20%36ProphylaxisathighriskgroupConclusionBacterialtranslocationhasbeenreducedbyPOnorfloxacineTheuseofempiricalAbshouldbestartedinallthosewith>250/mm3PMNAnaerobicbacteriaarerarelyfoundOpportunisticorganismsareisolatedinimmunesuppressedpatients37ConclusionBacterialtranslocat自发性细菌性腹膜炎

民勤县人民医院赵伯元38自发性细菌性腹膜炎

民勤县人民医院1定义自发性细菌性腹膜炎（SpontaneousBacterialPeritonitis,SBP）指无腹腔脏器穿孔，炎症而发生的腹膜急性细菌性感染，是肝硬化门脉高压的常见并发症之一。典型临床表现为发热、腹痛和腹部压痛，血白细胞增高。39定义自发性细菌性腹膜炎（SpontaneousBacteSpontaneousbacterialperitonitis(SBP)isafrequentandseverecomplicationofcirrhoticpatientswithascites.AlthoughSBPhasbeendescribedasoccurringindifferentsettings,suchasnephroticsyndrome,heartfailure;mostSBPepisodesdevelopinpatientswithendstageliverdiseaseasamanifestationofliverfailure.Asciticfluidinfectionisblood-borneandin90%ofcasesismonomicrobial.40SpontaneousbacterialperitoniSBP分三个亚型：1.细菌培养阳性+腹水多形核白细胞增加；2.细菌培养阴性的白细胞性腹水（culture-negativeneutrocyticascites,CNNA）；3.细菌性腹水（bacterialascites,BA）指腹水培养阳性而PMN不升高。41SBP分三个亚型：4PrevalenceofSBPAllcirrhoticpatientswithascitescandevelopSBPItiscomprising31%ofallbacterialinfectionIthasbeenestimatedtobebetween10-30%ApproximatelyhalftheepisodesofSBParepresentatthetimeofhospitaladmissionandtheremainderareacquiredduringhospitalization42PrevalenceofSBPAllcirrhotic发生率SBP最常发生于失代偿期肝硬化患者，也可见于其他腹水患者。占住院肝硬化患者的10%~30%无腹水者约10%有腹水者20%合并肝性脑病者高达36%。43发生率SBP最常发生于失代偿期肝硬化患者，也可见于其他腹水患病原学腹水感染细菌主要来自胃肠道90%以上为单一菌种感染主要为需氧G—杆菌大肠杆菌所致的SBP约占40%~50%。44病原学腹水感染细菌主要来自胃肠道7SBP的病原学（n=263）致病菌 病例数 % 大肠杆菌 121 46 链球菌属 80 30 肺炎克雷伯菌 24 9 G—需氧阴性菌 22 8 厌氧菌 2 <1 其他 15 6 45SBP的病原学（n=263）8Althoughthefloraofthelargeintestineismostfrequentlyanaerobic,theirisolationasacausativebacteriaofSBPisaninfrequentevent.WHY?InabilityofanaerobestotranslocateacrosstheintestinalmucosaThehighO2contentoftheintestinalwall46Althoughthefloraofthelarg发病机理SBP患者腹水中分离出来的细菌多为胃肠道细菌，表明细菌来自胃肠道，但细菌经过什么途径进入腹水目前尚不清楚。可能的途径如下：47发病机理SBP患者腹水中分离出来的细菌多为胃肠道细菌，表明细一，胃肠道细菌迁移细菌通过肠壁直接到达腹腔肝硬化时胃肠道内菌群失调，菌群上移。回肠末端、空回肠均有大肠杆菌生长。酒精性肝硬化30.3%有小肠细菌过度生长，健康者无有腹水者37.1%有小肠细菌过度生长，无腹水者5.3%小肠细菌过度生长者30.7%发生SBP，高于不伴者（9.09%）。但SBP大多为单一细菌感染，提示这一途径仅是SBP形成的可能原因之一。48一，胃肠道细菌迁移11淋巴液引流异常肝硬化动物模型中肠系膜淋巴结细菌迁移（Bacterialtranslocation,BT）发生率达69%，合并营养不良者达95%，有SBP者达100%，而无SBP者仅为57%。肠系膜淋巴结培养与SBP腹水中的致病菌是一致的。肠系膜缺血；出血性休克；肠道细菌过度生长及内毒素血症均可促进BT的发生。49淋巴液引流异常12侧枝循环开放肝脏对清除门静脉血中的细菌起着十分重要的作用，侧枝循环可使门脉中细菌直接进入体循环形成菌血症。菌血症是SBP发生的一个重要环节。SBP时至少约50%患者，可在血液中分离出与腹水相同的致病菌，约1/3SBP为非肠源性。50侧枝循环开放13PathogenesisofSBPBacterialovergrowthPortalhypertensionTranslocationtolymphnodeMotilitydecreasesCongestionedemaIncreasesthepermeabilityandfacilitatestranslocation51PathogenesisofSBPBacterialPoTranslocationSubmucosaBloodstreamLymphnodeTranslocationhasbeenobservedinhealthyindividualsatthetimeoflaparatomy.Incirrhosis,severalformsofimmunedeficiencyfavorthespreadofbacteriatothebloodstream52TranslocationSubmucosaBloodstr二，免疫缺陷机体防御功能低下是SBP发生的促进因素肝内单核巨噬细胞系统，特别是Kuffer细胞功能低下免疫系统功能低下营养不良腹水抗菌活力低下53二，免疫缺陷16三，易患因素严重肝功能不全腹水低蛋白消化道出血SBP存活者侵袭性操作内窥镜、硬化剂、腹穿、导管、导尿等其他54三，易患因素17Patientsrecoveringfromthefirstepisodeareathighriskofrecurrence:At6months43%At1year69%At2years72%55Patientsrecoveringfromthef临床表现压痛、反跳痛和肠鸣音减弱。可有休克和肝昏迷。腹痛、发热为最常SBP临床表现差异很大，典型者为畏寒发热、腹痛、腹部见的症状。56临床表现压痛、反跳痛和肠鸣音减弱。可有休克和肝昏迷。腹痛、发普通型最常见，急性起病。腹痛，继而发热、腹膜刺激症、腹水迅速增加、血WBC升高，核左移、腹水为急性炎症。休克型腹痛或急性发热后几小时或一天内迅速出现周围循环衰竭，占SBP8%。57普通型20肝昏迷型常无发热或腹痛，早期出现神经精神症状，迅速进入昏迷顽固性腹水型腹水进行性增多，利尿剂治疗无效无症状型58肝昏迷型21DiagnosisSuspicionofSBPisbasedonclinicalPictureThediagnosismustbebasedonAFanalysis59Diagnosis22诊断腹水细菌培养和WBC计数是最重要和最有意义的检查细菌培养阳性率27％－60％腹水白细胞和PMN计数是诊断SBP最快捷、最可靠的指标腹水WBC≥0.5x109/L,PMN≥0.25x109/L为标准。培养阴性白细胞性腹水（CNNA）为SBP的一种亚型。60诊断腹水细菌培养和WBC计数是最重要和最有意义的检查23诊断标准如下腹水PMN≥0.5x109/L(血腹－1/250RBC)腹水培养阴性腹腔内无感染源30天内未使用抗生素排除其他原因造成腹水PMN升高腹水糖/血糖比值由1.30±0.20降至0.96±0.2461诊断标准如下24腹水LDHSBP时腹水LDH明显升高，以120u/L为标准，诊断SBP的敏感性为63%，特异性97%。腹水乳酸盐（LA）腹水PH常降至7.32—7.35之间血与腹水PH梯度亦可用作诊断SBP指标以>0.10为界鲎试验多项指标联合检测62腹水LDH251988年我国腹水会议制定的肝硬化腹水合并SBP诊断参考标准：1.出现发热、腹痛及腹部压痛、反跳痛等腹膜刺激症。2.腹水WBC>0.3x109/L,PMN>50%，腹水培养有致病菌生长或涂片阳性者可确诊为SBP。3.凡腹水WBC>0.3x109/L,PMN>50%，结合临床可诊断为SBP。631988年我国腹水会议制定的肝硬化腹水合并SBP诊断参考标准4.凡腹水WBC>0.3x109/L,PMN>25%，即使无临床表现，应高度怀疑SBP，并按SBP治疗。5.如腹水检查不能达到上述标准，下列试验阳性者也可诊断为SBP：（1）腹水PH<7.30,或血清-腹水PH梯度>0.10(注不得超过30min)；（2）腹水乳酸盐>0.63mmol/l，但需排除恶性腹水。（3）腹水试验阳性，腹水ADA>6ku/L、排除结核如恶性肿瘤。644.凡腹水WBC>0.3x109/L,PMN>25%，即Diagnosticparacentesis

incirrhoticswithascitesAthospitaladmissionWheneverpatientsdevelopanyofthefollowing:Localsignsofperitonitis(pain,vomiting,diarrhea,ileus)Systemicsignsofinfectin(fever,leukocytosis,septicshock)HepaticencephalopathywithoutanyclearprecipitatingfactorRapidrenalfunctionimpairmentwithoutanapparentcausePriortoantibioticprophylaxis,ifgastrointestinalbleeding65Diagnosticparacentesis

inci鉴别诊断1.继发性腹膜炎指标 SBP 继发性腹膜炎 发生率 1-15% 0.4-2.3% WBC>10x109/L少见 常见 气腹症 少见 常见 细菌学 单个菌种常见 多种细菌 66鉴别诊断1.继发性腹膜炎29SecondaryPeritonitisUnresponsivetoantibiotictreatmentTwoormoremicroorganismsisolatedGlucose<50mg/dlProtein>10g/lLDH>upperlimitoftheserumlevelWhensuspected:RadiologicinvestigationUseantibioticagainstanaerobe67SecondaryPeritonitis302.结