腰椎手术失败原因和再手术选择课件

腰椎手术失败原因和再手术选择解放军总医院骨科1腰椎手术失败原因和再手术选择解放军总医院骨科1腰椎手术美国每年30万椎板切除和70万脊柱融合15%患者初次手术后症状没有完全缓解初次手术症状缓解率85%二次手术症状缓解率50%多次手术症状改善率持续下滑2腰椎手术美国每年30万椎板切除和70万脊柱融合2腰椎手术失败再手术极具挑战性治疗失败和仍有疼痛病史长而且复杂大部头的病历记录和影像学资料缺乏客观的体征与正常的退变区别十分困难病人的期望值心理障碍和社会问题3腰椎手术失败再手术极具挑战性治疗失败和仍有疼痛3腰椎手术失败原因与再手术选择腰椎手术失败原因分析术前术中术后评估：脊柱评估，非脊柱评估病史体格检查影像学检查其它检查再手术选择后路前路前后路4腰椎手术失败原因与再手术选择腰椎手术失败原因分析4腰椎手术失败原因

1.术前：适应症选择不当手术失败最常见的原因错误诊断：腰腿疼症状的真正病因???腰围、椎间盘造影、椎小关节封闭患者术前评估不充分节段或侧别选择错误完整的病史、查体、影像学资料其他因素心理问题社会问题法律纠纷经济困难5腰椎手术失败原因

1.术前：适应症选择不当手术失败最常见的适应症选择不当：董**，男，62岁主诉：双足自觉持续发胀不适，行走加重L4-5腰椎管狭窄 症状？6适应症选择不当：董**，男，62岁主诉：双足自觉持续发胀不适适应症选择不当：董**，男，62岁2003在一家医院行L4-5椎管减压，椎弓根螺钉内固定椎间融合术后症状无任何改善7适应症选择不当：董**，男，62岁2003在一家医院行L4-适应症选择不当：董**，男，62岁术后CT显示椎管无明显狭窄内固定器械位置良好8适应症选择不当：董**，男，62岁术后CT显示椎管无明显狭窄适应症选择不当：董**，男，62岁术后MRI显示神经无明显受压内固定器械位置良好9适应症选择不当：董**，男，62岁术后MRI显示神经无明显受适应症选择不当：董**，男，62岁下肢动脉硬化伴斑块形成10适应症选择不当：董**，男，62岁下肢动脉硬化伴斑块形成10腰椎手术失败原因分析

2.术中：早期失败术后症状未缓解或者短时间内出现新的症状操作失误神经损伤，血管损伤节段错误手术不彻底残留游离的椎间盘、骨块减压不充分硬膜外血肿其它：血管源性脊髓损伤，再灌注损伤11腰椎手术失败原因分析

2.术中：早期失败术后症状未缓解或者节段错误男，32岁L1骨折主诉：腰疼节段错误：L1术后出现大小便失禁操作失误？12节段错误男，32岁12腰椎手术失败原因分析

3.术后：中晚期失败椎间盘突出复发内固定失败融合手术失败腰椎不稳定腰椎管狭窄晚期感染硬膜外纤维化蛛网膜炎13腰椎手术失败原因分析

3.术后：中晚期失败椎间盘突出复发1腰椎滑脱术后融合失败李**，男，45岁主诉：腰腿疼L5前方滑移14腰椎滑脱术后融合失败李**，男，45岁14腰椎滑脱术后融合失败术后随访 术后半年随访15腰椎滑脱术后融合失败术后随访 术后半年随访15评估腰椎手术失败原因评估脊柱评估非脊柱评估腿疼评估腰疼评估社会心理方面多学科的综合性疼痛门诊明尼苏达多项人格测验（MMPI）手术保守1椎间盘突出复发2内固定器械失败3融合手术失败4腰椎不稳5椎间盘退行性疾病6腰椎管狭窄7感染8硬膜外纤维化9蛛网膜炎16评估腰椎手术失败原因评估脊柱评估非脊柱评估腿疼评估腰疼评估社评估

1.病史第一次手术前完整、详尽的病史最初的主诉原始的影像学资料手术记录围手术期病史：全身情况，症状改善初次术后病史每次疼痛缓解间歇期情况腰腿疼程度17评估

1.病史第一次手术前17评估

1.病史：疼痛消失间隔持续时间不存在疼痛缓解期或术后症状加重诊断错误、手术选择错误、适应症错误最初症状缓解，然后逐渐出现疼痛、麻木或肌力减退提示瘢痕形成症状缓解持续时间较长并有功能恢复复发性椎间盘突出可能性大隐匿性症状发作提示晚期的退变过程18评估

1.病史：疼痛消失间隔持续时间不存在疼痛缓解期或术评估

2.体格检查详尽的体格检查确定病因是否存在与影像学一致的神经缺陷特别注意第一次手术前体格检查出现新的神经缺陷术后曾缓解的神经缺陷重新出现第一次手术后没有缓解的神经缺陷？手术失败率高（Waddell）：癔病，皮肤压疼，疼觉过敏，套状神经功能障碍，注意力不集中19评估

2.体格检查详尽的体格检查确定病因19评估

3.影像学检查：X线前次手术椎板切除范围前次手术节段前次手术融合情况内固定失败：螺钉拔出，钉棒断裂解剖结构异常（腰椎骶化，骶椎腰化）屈伸位：脊柱稳定情况斜位：峡部裂20评估

3.影像学检查：X线前次手术椎板切除范围20评估

3.影像学检查：CT判断椎管狭窄情况内固定器械位置融合情况（三维重建）前次手术切除范围小关节退变情况脊髓造影后CT（CTM）椎间盘造影后CT21评估

3.影像学检查：CT判断椎管狭窄情况21评估

3.影像学检查：MRI直接显示神经结构具有良好的对比脊柱退行性疾病缺点：骨赘、黄韧带、瘢痕、椎间盘等分辨率差增强MRI（Gd-DTPA）区分复发性椎间盘和瘢痕复发椎间盘边缘只有薄层增强瘢痕的肉芽组织被增强22评估

3.影像学检查：MRI直接显示神经结构22评估

4.其它检查脊髓造影核素骨扫描椎间盘造影肌电图和诱发电位选择性神经根封闭小关节封闭围腰23评估

4.其它检查脊髓造影23椎间盘摘除术后：病例，全面评估任**，男，42岁1997年出现腰及双下肢疼2002年行腰椎间盘摘除手术术后症状缓解2005年7月：右小腿后外侧和足背麻木查体：右小腿外侧及右足背感觉减退，肌力正常，腱反射正常，病理反射未引出24椎间盘摘除术后：病例，全面评估任**，男，42岁24椎间盘摘除术后：病例，全面评估25椎间盘摘除术后：病例，全面评估25椎间盘摘除术后：病例，全面评估长T1长T226椎间盘摘除术后：病例，全面评估长T126椎间盘摘除术后：病例，全面评估27椎间盘摘除术后：病例，全面评估27椎间盘摘除术后：全面评估MRI报告：T12、L5水平髓外硬膜内多发占位，考虑神经鞘瘤可能性大，L4-5节段椎间盘突出神经外科会诊：神经鞘瘤患者：转神经外科治疗最终结果？手术，病理28椎间盘摘除术后：全面评估MRI报告：T12、L5水平髓外硬膜椎间盘摘除术后：全面评估病理报告（腰5骶1椎管内）神经鞘瘤检查所见：灰褐色组织1块，大小1.7×1.5×1.2cm，包膜完整，切面呈灰红色，质软29椎间盘摘除术后：全面评估病理报告（腰5骶1椎管内）神经鞘瘤2再手术选择

严格保守治疗方案腰椎手术失败评估手术可治疗病变更改药物封闭围腰功能锻炼NSAID肌松药理疗腰背肌锻炼按摩手术4-6周否改善可以工作加强康复恢复工作否8-12周否抗抑郁抗惊厥心理针刺改善〉12周疼痛综合治疗门诊否30再手术选择

严格保守治疗方案腰椎手术失败评估手术可治疗病变更再手术选择

手术治疗：入路后方：可同时进行后方减压PLIF：瘢痕易于剥离TLIF：硬膜粘连较重后外侧融合前方：不能后方减压ALIF：二期手术或者翻身手术禁忌：广泛腹部手术、放疗、肥胖前后路360度融合31再手术选择

手术治疗：入路后方：可同时进行后方减压31脊柱膜防止硬膜粘连：膨体聚四氟乙烯32脊柱膜防止硬膜粘连：膨体聚四氟乙烯32再手术选择1

椎间盘突出复发（RDH）复发率2%~19%症状缓解6个月以上无症状缓解期提示残留的椎间盘碎片症状：同一节段复发不同节段再突出影像：增强MRI，椎间盘造影后CT，CTM33再手术选择1

椎间盘突出复发（RDH）复发率2%~19%33再手术选择1

复发性椎间盘突出（RDH）保守治疗：症状较轻再次单纯间盘摘除硬膜外粘连轻脊柱稳定再次间盘摘除+器械内固定+融合硬膜外粘连较多关节突切除稳定性多次手术34再手术选择1

复发性椎间盘突出（RDH）保守治疗：症状较轻3再手术选择1

复发性椎间盘突出（RDH）：病例孙*，男，39岁2002年出现左下肢疼痛2002年左侧半椎板切除，椎间盘摘除术后症状缓解3年再次出现右下肢疼痛查右小腿外侧感觉减退，伸拇肌力差35再手术选择1

复发性椎间盘突出（RDH）：病例孙*，男，39再手术选择1

复发性椎间盘突出（RDH）：病例CT显示L4-5椎间盘突出偏右侧36再手术选择1

复发性椎间盘突出（RDH）：病例CT显示L4-再手术选择1

复发性椎间盘突出（RDH）：病例37再手术选择1

复发性椎间盘突出（RDH）：病例37再手术选择1

复发性椎间盘突出（RDH）：病例后路椎板切除椎管神经根探查椎间盘摘除椎弓根螺钉内固定椎间植骨融合38再手术选择1

复发性椎间盘突出（RDH）：病例后路椎板切除3再手术选择2

内固定器械失败早期脱钩，脱棒，椎板骨折，螺钉拔出螺钉位置错误晚期断钉，断棒假关节形成内固定器械撞击保守治疗 手术？39再手术选择2

内固定器械失败早期39再手术选择2

内固定器械失败：内固定器械撞击根性症状由内固定器械对神经根撞击造成诊断：神经根阻滞保守治疗休息、药物、封闭手术治疗内固定器械调整假关节、椎管狭窄、器械失败40再手术选择2

内固定器械失败：内固定器械撞击根性症状由内固定再手术选择2

内固定器械失败：病例1位置错误门诊病人腰椎滑脱椎弓根螺钉复位内固定术后CT显示椎弓根螺钉进入椎管41再手术选择2

内固定器械失败：病例1位置错误门诊病人41再手术选择2

内固定器械失败：病例1位置错误术后无神经症状后外侧牢固骨性融合处理：观察42再手术选择2

内固定器械失败：病例1位置错误术后无神经症状4再手术选择2

内固定器械失败：病例2脱棒主诉腰疼第一次手术腰椎管减压L1椎体后缘 占位症状未缓解椎体后缘占位43再手术选择2

内固定器械失败：病例2脱棒主诉腰疼43再手术选择2

内固定器械失败：病例2脱棒第二次手术肿瘤切除，脊柱稳定性重建术后第5天X线显示脱棒44再手术选择2

内固定器械失败：病例2脱棒第二次手术肿瘤切除，再手术选择2

内固定器械失败：病例2脱棒第三次手术再次调整术后第3天X线脱棒45再手术选择2

内固定器械失败：病例2脱棒第三次手术再次调整4再手术选择2

内固定器械失败：病例2脱棒第四次手术延长节段，痊愈46再手术选择2

内固定器械失败：病例2脱棒第四次手术延长节段，再手术选择3

融合手术失败Hibbs和Albee首次描述脊柱融合（1911）单美国每年70万例植骨床、植骨材料、内固定、血运融合失败假关节形成内固定系统断裂内固定器械拔出47再手术选择3

融合手术失败Hibbs和Albee首次描述脊柱再手术选择3

融合手术失败：假关节影像学诊断X线连续骨小梁通过植骨节段表明牢固融合屈伸位滑移>4mm，角度>10度断层CT断层容易遗漏，三位CT准确性高MRI：不确定稳定性融合：临近终板区域T1呈高信号不稳定融合：临近终板区域T1呈低信号改变SPECT：准确性差48再手术选择3

融合手术失败：假关节影像学诊断X线48融合手术失败：假关节影像学诊断ALIF骨性融合 假关节形成49融合手术失败：假关节影像学诊断ALIF骨性融合 假关节形成再手术选择3

融合手术失败：假关节发生率

方法 假关节发生率后外侧融合 3%~25.5%后路椎体间融合 6%~27%前方椎体间融合 4%~68%与融合节段成反比坚强融合的标准存在争议，各种报道差异较大50再手术选择3

融合手术失败：假关节发生率50再手术选择3

融合手术失败：假关节形成功能性融合：影像学显示未融合，但是无不稳定、疼痛等症状大部分功能性融合出现在椎体间融合可定期观察牢固的后外侧融合与临床效果关系密切失败早期：轻度或残疾性下腰疼晚期：内固定失败和矫正丢失同时存在内固定失败和进展性不稳定，尽早再次手术51再手术选择3

融合手术失败：假关节形成功能性融合：影像学显示再手术选择3

融合手术失败：假关节翻修结果Kim：55%翻修患者疼痛和功能有改善内固定器械（Zdeblick）不用内固定融合率：65%半坚强内固定器械：77%坚强内固定融合率：95%翻修手术主张使用内固定器械提高融合率52再手术选择3

融合手术失败：假关节翻修结果Kim：55%翻修再手术选择3

融合手术失败：植骨材料选择自体骨：目前植骨材料金标准，翻修手术建议使用自体骨BMP：诱导成骨活性，无力学强度DBM：诱导成骨活性，无力学强度异体骨：力学强度，诱导活性差人工骨：力学强度，无诱导活性53再手术选择3

融合手术失败：植骨材料选择自体骨：目前植骨材料再手术选择3

融合手术失败：病例11994年术前，腰腿疼54再手术选择3

融合手术失败：病例11994年术前，腰腿疼54再手术选择3

融合手术失败：病例11994年第一次手术 2005年复查哈氏棒 L4滑脱不稳55再手术选择3

融合手术失败：病例11994年第一次手术 2再手术选择3

融合手术失败：病例1复位，内固定，融合，减压56再手术选择3

融合手术失败：病例1复位，内固定，融合，减压5再手术选择3

融合手术失败：病例2门诊病人男，30岁L1骨折Harriton内固定术后脱钩进行性后凸57再手术选择3

融合手术失败：病例2门诊病人57再手术选择3

融合手术失败：病例2第二次手术后路椎弓根螺钉融合失败进行性后凸严重腰背痛58再手术选择3

融合手术失败：病例2第二次手术58再手术选择3

融合手术失败：病例2假关节形成59再手术选择3

融合手术失败：病例2假关节形成59再手术选择3

融合手术失败：病例2翻修方案？前路后凸矫形后路椎体间假关节形成前后路前后路松解、矫形、内固定、可靠融合60再手术选择3

融合手术失败：病例2翻修方案？60再手术选择4

腰椎不稳主要症状为腰疼主诉：“腰部突然卡住”，“腰部瘫塌”标准：屈伸位成角>20度屈伸位X线显示滑移>4mm正位X线椎弓根不对称：旋转，侧弯病因分类：融合节段上出现退变性不稳定脊柱减压后出现不稳定椎间盘切除后出现不稳定61再手术选择4

腰椎不稳主要症状为腰疼61再手术选择4

腰椎不稳：退行性不稳定原因融合节段的相邻节段退变加速相邻节段关节突的损伤手术造成去神经作用后外侧融合后的头侧未融合关节突关节应力增加椎体间融合后上下相邻节段椎间盘承受应力增加62再手术选择4

腰椎不稳：退行性不稳定原因62再手术选择4

腰椎不稳：脊柱减压后的不稳定关节突关节对于稳定具有重要意义减压切除单侧关节突全部或者双侧关节突一半以上有可能造成不稳定关节突关节的直径和方向具有重要意义63再手术选择4

腰椎不稳：脊柱减压后的不稳定关节突关节对于稳定再手术选择4

腰椎不稳：椎间盘切除后不稳定患者症状在消失一段时间后重新出现屈伸位X线不一定存在过度活动硬膜外粘连引起的硬膜及神经根牵拉主张融合体力劳动椎间盘突出术后大块椎间盘突出、软骨终板脱出体重较大椎间隙高度明显减低64再手术选择4

腰椎不稳：椎间盘切除后不稳定患者症状在消失一段再手术选择4

腰椎不稳：病例1巴**，女，60岁，腰疼伴间歇性跛行腰椎间盘切除术后13年65再手术选择4

腰椎不稳：病例1巴**，女，60岁，腰疼伴间歇再手术选择4

腰椎不稳：病例1屈伸和旋转不稳定66再手术选择4

腰椎不稳：病例1屈伸和旋转不稳定66再手术选择4

腰椎不稳：病例1MRI显示椎间盘 退行性改变67再手术选择4

腰椎不稳：病例1MRI显示椎间盘67再手术选择4

腰椎不稳：病例1L3-5减压椎弓根螺钉内固定椎体间融合后外侧融合68再手术选择4

腰椎不稳：病例1L3-5减压68再手术选择5

腰椎间盘退行性疾病（DDD）主诉：严重腰疼病因：术后椎间盘炎椎间盘退变影像学诊断X线：椎间隙变窄，终板侵蚀MRI：终板信号改变69再手术选择5

腰椎间盘退行性疾病（DDD）主诉：严重腰疼69再手术选择5

腰椎间盘退行性疾病（DDD）MRI分型：RossJS,ModicMT.CurrentassessmentofspinaldegenerativediseasewithMRI.CORR,1992,279:68-81.Ⅰ型长T1长T2炎症反应70再手术选择5

腰椎间盘退行性疾病（DDD）MRI分型：Ros再手术选择5

腰椎间盘退行性疾病（DDD）Ⅱ型短T1长T2脂肪增多黄骨髓71再手术选择5

腰椎间盘退行性疾病（DDD）Ⅱ型71再手术选择5

腰椎间盘退行性疾病（DDD）Ⅲ型长T1短T2终板硬化72再手术选择5

腰椎间盘退行性疾病（DDD）Ⅲ型72再手术选择5

DDD：患者主诉严重腰背疼第一次术前X线 第二次术前73再手术选择5

DDD：患者主诉严重腰背疼第一次术前X线 第再手术选择5

DDD：患者主诉严重腰背疼74再手术选择5

DDD：患者主诉严重腰背疼74再手术选择5

DDD：患者主诉严重腰背疼无神经缺陷症状，脊髓神经根无明显受压Ⅱ型终板变性75再手术选择5

DDD：患者主诉严重腰背疼无神经缺陷症状，脊髓再手术选择5

DDD：患者主诉严重腰背疼TLIF

后正中切口 到筋膜层向两侧暴露76再手术选择5

DDD：患者主诉严重腰背疼TLIF76再手术选择5

DDD：患者主诉严重腰背疼TLIF

肌肉间隙暴露 从两侧显露椎间孔77再手术选择5

DDD：患者主诉严重腰背疼TLIF77再手术选择5

DDD：患者主诉严重腰背疼TLIF正侧位透视定位 到筋膜层向两侧暴露 置入椎弓根螺钉78再手术选择5

DDD：患者主诉严重腰背疼TLIF78再手术选择5

DDD：患者主诉严重腰背疼TLIF经椎间孔处理椎间隙79再手术选择5

DDD：患者主诉严重腰背疼TLIF79再手术选择6

腰椎管狭窄：病因神经源性跛行充分减压后再度发生椎管狭窄退行性疾病加重术后长时间缓解后再度出现症状骨赘过度增生腰椎不稳黄韧带增生融合失败最常见于后方融合患者植骨过度增生，关节突肥大，骨赘形成术中未充分减压术后没有症状缓解期80再手术选择6

腰椎管狭窄：病因神经源性跛行80再手术选择6

腰椎管狭窄：诊断病史：是否存在症状缓解期查体：可能无阳性体征影像：X线：小关节面退变，椎弓根内聚，骨赘CT，CTM：侧隐窝，神经根管MRI，增强：瘢痕，软组织增生，椎间盘81再手术选择6

腰椎管狭窄：诊断病史：是否存在症状缓解期81再手术选择6

腰椎管狭窄：减压失败多数椎管狭窄手术失败由于减压不充分减压时未认识到侧隐窝及椎间孔狭窄术后即刻或早期即出现持续性腰腿疼手术顺序：中央管减压侧隐窝椎间孔椎间孔顺利放入5mm神经剥离子内固定器械安装后再次核实82再手术选择6

腰椎管狭窄：减压失败多数椎管狭窄手术失败由于减再手术选择6

腰椎管狭窄：病例1范**，男，47间歇性性跛行L4-5间盘切除术后8年双下肢感觉肌力正常83再手术选择6

腰椎管狭窄：病例1范**，男，4783再手术选择6

腰椎管狭窄：病例1X线屈伸位和双斜显示稳定，无峡部裂84再手术选择6

腰椎管狭窄：病例1X线屈伸位和双斜显示稳定，无再手术选择6

腰椎管狭窄：病例1MRI：L4-5椎间盘切除术后，腰椎管狭窄85再手术选择6

腰椎管狭窄：病例1MRI：L4-5椎间盘切除术再手术选择6

腰椎管狭窄：病例1L4-5减压，固定，融合86再手术选择6

腰椎管狭窄：病例1L4-5减压，固定，融合86再手术选择7

感染单纯椎间盘切除手术发病率：1%后路内固定器械手术发病率：3.2%~7.2%再手术感染危险性显著增大手术时间暴露范围纤维瘢痕组织血运87再手术选择7

感染单纯椎间盘切除手术发病率：1%87再手术选择8

硬膜外纤维化：瘢痕形成术后3个月缓解期后再次出现症状起病缓慢，活动后疼痛加重，体检无特异发现少数压迫神经组织产生症状诊断：与临床症状的因果关系未确立MRI增强T1相显示血管肉芽组织被增强治疗保守治疗：药物，封闭，理疗不宜采用手术方法切除硬膜外瘢痕预防：术中仔细分离，双极电凝确切止血88再手术选择8

硬膜外纤维化：瘢痕形成术后3个月缓解期后再次出再手术选择9

蛛网膜炎蛛网膜以纤维性渗出为主的炎症蛛网膜轻度增厚乃至形成严重的粘连危险因素：感染，硬膜撕裂，油性脊髓造影脊髓造影分型：神经根突起型无神经根影的均匀型蛛网膜的充盈缺损诊断：增强MRI，CTM治疗：非手术治疗89再手术选择9

蛛网膜炎蛛网膜以纤维性渗出为主的炎症89再手术风险瘢痕形成手术显露感染神经损伤硬膜破裂疗效90再手术风险瘢痕形成90各种术式翻修疗效翻修术式 病例 随访(月) 优良率%单纯腰椎减压 Jonsson(1993) 91 24 45.1Herron(1994) 46 54 69Ozgen(1999) 114 41.2 69.2腰椎融合+减压 Lehmann(1981) 36 36 56Biondi(1990) 45 29 47Carpenter(1996) 72 51 26所有方式的翻修Bernard(1993) 45 28.2 82Stewart(1996) 39 48 72Curylo(2000) 63 88 8991各种术式翻修疗效翻修术式 病例 随访(月)各种术式翻修疗效椎间盘突出等机械性因素疗效优于瘢痕形成、椎管狭窄或者蛛网膜炎等非机械性因素诉讼期间或与工作相关损伤患者疗效较差再次翻修间隔18个月以上优于小于18月融合优于单纯减压正面影响因素年龄小，初期症状改善，恢复工作负面影响因素吸烟，诉讼，工作补偿92各种术式翻修疗效椎间盘突出等机械性因素疗效优于瘢痕形成、椎管再手术选择：慎重再次手术的效果与既往手术次数成反比第二次手术有50%的成功机会再次手术感染率明显增加再次手术脊髓和神经损伤机会明显增加多次手术更易使症状加重，而不是更好93再手术选择：慎重再次手术的效果与既往手术次数成反比93谢谢大家！94谢谢大家！94谢谢！放映结束感谢各位批评指导！让我们共同进步95谢谢！放映结束感谢各位批评指导！让我们共同进步95腰椎手术失败原因和再手术选择解放军总医院骨科96腰椎手术失败原因和再手术选择解放军总医院骨科1腰椎手术美国每年30万椎板切除和70万脊柱融合15%患者初次手术后症状没有完全缓解初次手术症状缓解率85%二次手术症状缓解率50%多次手术症状改善率持续下滑97腰椎手术美国每年30万椎板切除和70万脊柱融合2腰椎手术失败再手术极具挑战性治疗失败和仍有疼痛病史长而且复杂大部头的病历记录和影像学资料缺乏客观的体征与正常的退变区别十分困难病人的期望值心理障碍和社会问题98腰椎手术失败再手术极具挑战性治疗失败和仍有疼痛3腰椎手术失败原因与再手术选择腰椎手术失败原因分析术前术中术后评估：脊柱评估，非脊柱评估病史体格检查影像学检查其它检查再手术选择后路前路前后路99腰椎手术失败原因与再手术选择腰椎手术失败原因分析4腰椎手术失败原因

1.术前：适应症选择不当手术失败最常见的原因错误诊断：腰腿疼症状的真正病因???腰围、椎间盘造影、椎小关节封闭患者术前评估不充分节段或侧别选择错误完整的病史、查体、影像学资料其他因素心理问题社会问题法律纠纷经济困难100腰椎手术失败原因

1.术前：适应症选择不当手术失败最常见的适应症选择不当：董**，男，62岁主诉：双足自觉持续发胀不适，行走加重L4-5腰椎管狭窄 症状？101适应症选择不当：董**，男，62岁主诉：双足自觉持续发胀不适适应症选择不当：董**，男，62岁2003在一家医院行L4-5椎管减压，椎弓根螺钉内固定椎间融合术后症状无任何改善102适应症选择不当：董**，男，62岁2003在一家医院行L4-适应症选择不当：董**，男，62岁术后CT显示椎管无明显狭窄内固定器械位置良好103适应症选择不当：董**，男，62岁术后CT显示椎管无明显狭窄适应症选择不当：董**，男，62岁术后MRI显示神经无明显受压内固定器械位置良好104适应症选择不当：董**，男，62岁术后MRI显示神经无明显受适应症选择不当：董**，男，62岁下肢动脉硬化伴斑块形成105适应症选择不当：董**，男，62岁下肢动脉硬化伴斑块形成10腰椎手术失败原因分析

2.术中：早期失败术后症状未缓解或者短时间内出现新的症状操作失误神经损伤，血管损伤节段错误手术不彻底残留游离的椎间盘、骨块减压不充分硬膜外血肿其它：血管源性脊髓损伤，再灌注损伤106腰椎手术失败原因分析

2.术中：早期失败术后症状未缓解或者节段错误男，32岁L1骨折主诉：腰疼节段错误：L1术后出现大小便失禁操作失误？107节段错误男，32岁12腰椎手术失败原因分析

3.术后：中晚期失败椎间盘突出复发内固定失败融合手术失败腰椎不稳定腰椎管狭窄晚期感染硬膜外纤维化蛛网膜炎108腰椎手术失败原因分析

3.术后：中晚期失败椎间盘突出复发1腰椎滑脱术后融合失败李**，男，45岁主诉：腰腿疼L5前方滑移109腰椎滑脱术后融合失败李**，男，45岁14腰椎滑脱术后融合失败术后随访 术后半年随访110腰椎滑脱术后融合失败术后随访 术后半年随访15评估腰椎手术失败原因评估脊柱评估非脊柱评估腿疼评估腰疼评估社会心理方面多学科的综合性疼痛门诊明尼苏达多项人格测验（MMPI）手术保守1椎间盘突出复发2内固定器械失败3融合手术失败4腰椎不稳5椎间盘退行性疾病6腰椎管狭窄7感染8硬膜外纤维化9蛛网膜炎111评估腰椎手术失败原因评估脊柱评估非脊柱评估腿疼评估腰疼评估社评估

1.病史第一次手术前完整、详尽的病史最初的主诉原始的影像学资料手术记录围手术期病史：全身情况，症状改善初次术后病史每次疼痛缓解间歇期情况腰腿疼程度112评估

1.病史第一次手术前17评估

1.病史：疼痛消失间隔持续时间不存在疼痛缓解期或术后症状加重诊断错误、手术选择错误、适应症错误最初症状缓解，然后逐渐出现疼痛、麻木或肌力减退提示瘢痕形成症状缓解持续时间较长并有功能恢复复发性椎间盘突出可能性大隐匿性症状发作提示晚期的退变过程113评估

1.病史：疼痛消失间隔持续时间不存在疼痛缓解期或术评估

2.体格检查详尽的体格检查确定病因是否存在与影像学一致的神经缺陷特别注意第一次手术前体格检查出现新的神经缺陷术后曾缓解的神经缺陷重新出现第一次手术后没有缓解的神经缺陷？手术失败率高（Waddell）：癔病，皮肤压疼，疼觉过敏，套状神经功能障碍，注意力不集中114评估

2.体格检查详尽的体格检查确定病因19评估

3.影像学检查：X线前次手术椎板切除范围前次手术节段前次手术融合情况内固定失败：螺钉拔出，钉棒断裂解剖结构异常（腰椎骶化，骶椎腰化）屈伸位：脊柱稳定情况斜位：峡部裂115评估

3.影像学检查：X线前次手术椎板切除范围20评估

3.影像学检查：CT判断椎管狭窄情况内固定器械位置融合情况（三维重建）前次手术切除范围小关节退变情况脊髓造影后CT（CTM）椎间盘造影后CT116评估

3.影像学检查：CT判断椎管狭窄情况21评估

3.影像学检查：MRI直接显示神经结构具有良好的对比脊柱退行性疾病缺点：骨赘、黄韧带、瘢痕、椎间盘等分辨率差增强MRI（Gd-DTPA）区分复发性椎间盘和瘢痕复发椎间盘边缘只有薄层增强瘢痕的肉芽组织被增强117评估

3.影像学检查：MRI直接显示神经结构22评估

4.其它检查脊髓造影核素骨扫描椎间盘造影肌电图和诱发电位选择性神经根封闭小关节封闭围腰118评估

4.其它检查脊髓造影23椎间盘摘除术后：病例，全面评估任**，男，42岁1997年出现腰及双下肢疼2002年行腰椎间盘摘除手术术后症状缓解2005年7月：右小腿后外侧和足背麻木查体：右小腿外侧及右足背感觉减退，肌力正常，腱反射正常，病理反射未引出119椎间盘摘除术后：病例，全面评估任**，男，42岁24椎间盘摘除术后：病例，全面评估120椎间盘摘除术后：病例，全面评估25椎间盘摘除术后：病例，全面评估长T1长T2121椎间盘摘除术后：病例，全面评估长T126椎间盘摘除术后：病例，全面评估122椎间盘摘除术后：病例，全面评估27椎间盘摘除术后：全面评估MRI报告：T12、L5水平髓外硬膜内多发占位，考虑神经鞘瘤可能性大，L4-5节段椎间盘突出神经外科会诊：神经鞘瘤患者：转神经外科治疗最终结果？手术，病理123椎间盘摘除术后：全面评估MRI报告：T12、L5水平髓外硬膜椎间盘摘除术后：全面评估病理报告（腰5骶1椎管内）神经鞘瘤检查所见：灰褐色组织1块，大小1.7×1.5×1.2cm，包膜完整，切面呈灰红色，质软124椎间盘摘除术后：全面评估病理报告（腰5骶1椎管内）神经鞘瘤2再手术选择

严格保守治疗方案腰椎手术失败评估手术可治疗病变更改药物封闭围腰功能锻炼NSAID肌松药理疗腰背肌锻炼按摩手术4-6周否改善可以工作加强康复恢复工作否8-12周否抗抑郁抗惊厥心理针刺改善〉12周疼痛综合治疗门诊否125再手术选择

严格保守治疗方案腰椎手术失败评估手术可治疗病变更再手术选择

手术治疗：入路后方：可同时进行后方减压PLIF：瘢痕易于剥离TLIF：硬膜粘连较重后外侧融合前方：不能后方减压ALIF：二期手术或者翻身手术禁忌：广泛腹部手术、放疗、肥胖前后路360度融合126再手术选择

手术治疗：入路后方：可同时进行后方减压31脊柱膜防止硬膜粘连：膨体聚四氟乙烯127脊柱膜防止硬膜粘连：膨体聚四氟乙烯32再手术选择1

椎间盘突出复发（RDH）复发率2%~19%症状缓解6个月以上无症状缓解期提示残留的椎间盘碎片症状：同一节段复发不同节段再突出影像：增强MRI，椎间盘造影后CT，CTM128再手术选择1

椎间盘突出复发（RDH）复发率2%~19%33再手术选择1

复发性椎间盘突出（RDH）保守治疗：症状较轻再次单纯间盘摘除硬膜外粘连轻脊柱稳定再次间盘摘除+器械内固定+融合硬膜外粘连较多关节突切除稳定性多次手术129再手术选择1

复发性椎间盘突出（RDH）保守治疗：症状较轻3再手术选择1

复发性椎间盘突出（RDH）：病例孙*，男，39岁2002年出现左下肢疼痛2002年左侧半椎板切除，椎间盘摘除术后症状缓解3年再次出现右下肢疼痛查右小腿外侧感觉减退，伸拇肌力差130再手术选择1

复发性椎间盘突出（RDH）：病例孙*，男，39再手术选择1

复发性椎间盘突出（RDH）：病例CT显示L4-5椎间盘突出偏右侧131再手术选择1

复发性椎间盘突出（RDH）：病例CT显示L4-再手术选择1

复发性椎间盘突出（RDH）：病例132再手术选择1

复发性椎间盘突出（RDH）：病例37再手术选择1

复发性椎间盘突出（RDH）：病例后路椎板切除椎管神经根探查椎间盘摘除椎弓根螺钉内固定椎间植骨融合133再手术选择1

复发性椎间盘突出（RDH）：病例后路椎板切除3再手术选择2

内固定器械失败早期脱钩，脱棒，椎板骨折，螺钉拔出螺钉位置错误晚期断钉，断棒假关节形成内固定器械撞击保守治疗 手术？134再手术选择2

内固定器械失败早期39再手术选择2

内固定器械失败：内固定器械撞击根性症状由内固定器械对神经根撞击造成诊断：神经根阻滞保守治疗休息、药物、封闭手术治疗内固定器械调整假关节、椎管狭窄、器械失败135再手术选择2

内固定器械失败：内固定器械撞击根性症状由内固定再手术选择2

内固定器械失败：病例1位置错误门诊病人腰椎滑脱椎弓根螺钉复位内固定术后CT显示椎弓根螺钉进入椎管136再手术选择2

内固定器械失败：病例1位置错误门诊病人41再手术选择2

内固定器械失败：病例1位置错误术后无神经症状后外侧牢固骨性融合处理：观察137再手术选择2

内固定器械失败：病例1位置错误术后无神经症状4再手术选择2

内固定器械失败：病例2脱棒主诉腰疼第一次手术腰椎管减压L1椎体后缘 占位症状未缓解椎体后缘占位138再手术选择2

内固定器械失败：病例2脱棒主诉腰疼43再手术选择2

内固定器械失败：病例2脱棒第二次手术肿瘤切除，脊柱稳定性重建术后第5天X线显示脱棒139再手术选择2

内固定器械失败：病例2脱棒第二次手术肿瘤切除，再手术选择2

内固定器械失败：病例2脱棒第三次手术再次调整术后第3天X线脱棒140再手术选择2

内固定器械失败：病例2脱棒第三次手术再次调整4再手术选择2

内固定器械失败：病例2脱棒第四次手术延长节段，痊愈141再手术选择2

内固定器械失败：病例2脱棒第四次手术延长节段，再手术选择3

融合手术失败Hibbs和Albee首次描述脊柱融合（1911）单美国每年70万例植骨床、植骨材料、内固定、血运融合失败假关节形成内固定系统断裂内固定器械拔出142再手术选择3

融合手术失败Hibbs和Albee首次描述脊柱再手术选择3

融合手术失败：假关节影像学诊断X线连续骨小梁通过植骨节段表明牢固融合屈伸位滑移>4mm，角度>10度断层CT断层容易遗漏，三位CT准确性高MRI：不确定稳定性融合：临近终板区域T1呈高信号不稳定融合：临近终板区域T1呈低信号改变SPECT：准确性差143再手术选择3

融合手术失败：假关节影像学诊断X线48融合手术失败：假关节影像学诊断ALIF骨性融合 假关节形成144融合手术失败：假关节影像学诊断ALIF骨性融合 假关节形成再手术选择3

融合手术失败：假关节发生率

方法 假关节发生率后外侧融合 3%~25.5%后路椎体间融合 6%~27%前方椎体间融合 4%~68%与融合节段成反比坚强融合的标准存在争议，各种报道差异较大145再手术选择3

融合手术失败：假关节发生率50再手术选择3

融合手术失败：假关节形成功能性融合：影像学显示未融合，但是无不稳定、疼痛等症状大部分功能性融合出现在椎体间融合可定期观察牢固的后外侧融合与临床效果关系密切失败早期：轻度或残疾性下腰疼晚期：内固定失败和矫正丢失同时存在内固定失败和进展性不稳定，尽早再次手术146再手术选择3

融合手术失败：假关节形成功能性融合：影像学显示再手术选择3

融合手术失败：假关节翻修结果Kim：55%翻修患者疼痛和功能有改善内固定器械（Zdeblick）不用内固定融合率：65%半坚强内固定器械：77%坚强内固定融合率：95%翻修手术主张使用内固定器械提高融合率147再手术选择3

融合手术失败：假关节翻修结果Kim：55%翻修再手术选择3

融合手术失败：植骨材料选择自体骨：目前植骨材料金标准，翻修手术建议使用自体骨BMP：诱导成骨活性，无力学强度DBM：诱导成骨活性，无力学强度异体骨：力学强度，诱导活性差人工骨：力学强度，无诱导活性148再手术选择3

融合手术失败：植骨材料选择自体骨：目前植骨材料再手术选择3

融合手术失败：病例11994年术前，腰腿疼149再手术选择3

融合手术失败：病例11994年术前，腰腿疼54再手术选择3

融合手术失败：病例11994年第一次手术 2005年复查哈氏棒 L4滑脱不稳150再手术选择3

融合手术失败：病例11994年第一次手术 2再手术选择3

融合手术失败：病例1复位，内固定，融合，减压151再手术选择3

融合手术失败：病例1复位，内固定，融合，减压5再手术选择3

融合手术失败：病例2门诊病人男，30岁L1骨折Harriton内固定术后脱钩进行性后凸152再手术选择3

融合手术失败：病例2门诊病人57再手术选择3

融合手术失败：病例2第二次手术后路椎弓根螺钉融合失败进行性后凸严重腰背痛153再手术选择3

融合手术失败：病例2第二次手术58再手术选择3

融合手术失败：病例2假关节形成154再手术选择3

融合手术失败：病例2假关节形成59再手术选择3

融合手术失败：病例2翻修方案？前路后凸矫形后路椎体间假关节形成前后路前后路松解、矫形、内固定、可靠融合155再手术选择3

融合手术失败：病例2翻修方案？60再手术选择4

腰椎不稳主要症状为腰疼主诉：“腰部突然卡住”，“腰部瘫塌”标准：屈伸位成角>20度屈伸位X线显示滑移>4mm正位X线椎弓根不对称：旋转，侧弯病因分类：融合节段上出现退变性不稳定脊柱减压后出现不稳定椎间盘切除后出现不稳定156再手术选择4

腰椎不稳主要症状为腰疼61再手术选择4

腰椎不稳：退行性不稳定原因融合节段的相邻节段退变加速相邻节段关节突的损伤手术造成去神经作用后外侧融合后的头侧未融合关节突关节应力增加椎体间融合后上下相邻节段椎间盘承受应力增加157再手术选择4

腰椎不稳：退行性不稳定原因62再手术选择4

腰椎不稳：脊柱减压后的不稳定关节突关节对于稳定具有重要意义减压切除单侧关节突全部或者双侧关节突一半以上有可能造成不稳定关节突关节的直径和方向具有重要意义158再手术选择4

腰椎不稳：脊柱减压后的不稳定关节突关节对于稳定再手术选择4

腰椎不稳：椎间盘切除后不稳定患者症状在消失一段时间后重新出现屈伸位X线不一定存在过度活动硬膜外粘连引起的硬膜及神经根牵拉主张融合体力劳动椎间盘突出术后大块椎间盘突出、软骨终板脱出体重较大椎间隙高度明显减低159再手术选择4

腰椎不稳：椎间盘切除后不稳定患者症状在消失一段再手术选择4

腰椎不稳：病例1巴**，女，60岁，腰疼伴间歇性跛行腰椎间盘切除术后13年160再手术选择4

腰椎不稳：病例1巴**，女，60岁，腰疼伴间歇再手术选择4

腰椎不稳：病例1屈伸和旋转不稳定161再手术选择4

腰椎不稳：病例1屈伸和旋转不稳定66再手术选择4

腰椎不稳：病例1MRI显示椎间盘 退行性改变162再手术选择4

腰椎不稳：病例1MRI显示椎间盘67再手术选择4

腰椎不稳：病例1L3-5减压椎弓根螺钉内固定椎体间融合后外侧融合163再手术选择4

腰椎不稳：病例1L3-5减压68再手术选择5

腰椎间盘退行性疾病（DDD）主诉：严重腰疼病因：术后椎间盘炎椎间盘退变影像学诊断X线：椎间隙变窄，终板侵蚀MRI：终板信号改变164再手术选择5

腰椎间盘退行性疾病（DDD）主诉：严重腰疼69再手术选择5

腰椎间盘退行性疾病（DDD）MRI分型：RossJS,ModicMT.CurrentassessmentofspinaldegenerativediseasewithMRI.CORR,1992,279:68-81.Ⅰ型长T1长T2炎症反应165再手术选择5

腰椎间盘退行性疾病（DDD）MRI分型：Ros再手术选择5

腰椎间盘退行性疾病（DDD）Ⅱ型短T1长T2脂肪增多黄骨髓166再手术选择5

腰椎间盘退行性疾病（DDD）Ⅱ型71再手术选择5

腰椎间盘退行性疾病（DDD）Ⅲ型长T1短T2终板硬化167再手术选择5

腰椎间盘退行性疾病（DDD）Ⅲ型72再手术选择5

DDD：患者主诉严重腰背疼第一次术前X线 第二次术前168再手术选择5

DDD：患者主诉严重腰背疼第一次术前X线 第再手术选择5

DDD：患者主诉严重腰背疼169再手术选择5

DDD：患者主诉严重腰背疼74再手术选择5

DDD：患者主诉严重腰背疼无神经缺陷症状，脊髓神经根无明显受压Ⅱ型终板变性170再手术选择5

DDD：患者主诉严重腰背疼无神经缺陷症状，脊髓再手术选择5

DDD：患者主诉严重腰背疼TLIF

后正中切口 到筋膜层向两侧暴露171再手术选择5

DDD：患者主诉严重腰背疼TLIF76再手术选择5

DDD：患者主诉严重腰背疼TLIF

肌肉间隙暴露 从两侧显露椎间孔172再手术选择5

DDD：患者主诉严重腰背疼TLIF77再手术选择5

DDD：患者主诉严重腰背疼TLIF正侧位透视定位 到筋膜层向两侧暴露 置入椎弓根螺钉173再手术选择5

DDD：患者主诉严重腰背疼TLIF78再手术选择5

DDD：患者主诉严重腰背疼TLIF经椎间孔处